Ruptura Prematura De Membranas:

Diagnóstico Y Manejo
Programa de residencia de medicina familiar de hospital de Florida, Orlando, Florida
TANYA M. MEDINA, M.D. y D. ASHLEY HILL, M.D.,

Recién nacidos prematuro es la ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas gestación
durante el embarazo. Se produce en 3 por ciento de los embarazos y es la causa de
aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a una morbilidad perinatal
significativa, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, la sepsis neonatal, el prolapso de
cordón umbilical, placenta y muerte fetal. Una evaluación apropiada y manejo son importantes para
mejorar los resultados neonatales. El examen por espéculo para determinar la dilatación cervical es
preferido porque examen digital está asociada con un disminución del período latente y con el
potencial de las secuelas adversas. El tratamiento varía dependiendo de la edad gestacional y incluye
la consideración del nacimiento cuando la ruptura de membranas se produce en o después de las 34
semanas de gestación. Los corticosteroides pueden reducir muchas complicaciones neonatales,
hemorragia intraventricular particularmente y síndrome de dificultad respiratoria, y los antibióticos
son eficaces para aumentar el período de latencia.

L
 Información al paciente: una a ruptura prematura de membranas período de cuatro semanas de latente.
hoja informativa sobre (PROM) es la ruptura de las membranas Cuando PROM ocurre demasiado
prematuro ruptura prematura fetales antes del comienzo del trabajo temprano, sobreviviendo de recién nacidos
de membranas, escrito por los de parto. En la mayoría de los casos, esto puede desarrollar secuelas como
autores de este artículo, se ocurre cerca de término, pero cuando la obstrucción o compresión de la médula,
proporciona en la página 665. ruptura de la membrana se produce antes de oligohidramnios, enterocolitis necrotizante,
las 37 semanas de gestación, es conocida deterioro neurológico, hemorragia
como prematura PROM. PROM prematurao intraventricular y síndrome de dificultad
complica aproximadamente el 3 por ciento respiratoria. Las complicaciones de parto
de los embarazos y conduce a un tercio de prematuro PROM se enumeran en la tabla
los nacimientos prematuros.1 Aumenta el 1. 2 , 5 – 10

riesgo de prematuridad y conduce a un

número de otras complicaciones perinatales Factores de riesgo y fisiopatología
y neonatales, incluyendo un riesgo de 1 a 2 Numerosos factores de riesgo están
por ciento de muerte fetal.2 Los médicos al asociados con el parto prematuro por
cuidando pacientes embarazadas deben ser PROM. pacientes de raza negra están en
sabios en el manejo de PROM prematuro mayor riesgo de parto prematuro PROM
porque un diagnóstico rápido y el manejo en comparación con los pacientes
apropiado pueden producir mejores blancos.11 Otros pacientes en alto riesgo
resultados. La figura 1 es un algoritmo para incluyen aquellos con estado
la gestión de PROM prematuro. socioeconómico inferior, son fumadores,
tienen un historial de infecciones de
Complicaciones transmisión sexual, han tenido un parto
Una de las complicaciones más comunes de prematuro anterior, tienen sangrado
PROM prematuro es pronto naciemiento. El vaginal o tienen distensión uterina (p. ej.,
período latente, que es el momento de la polihidramnios, embarazo multifetal).5
ruptura de la membrana hasta el Procedimientos que puedan resultar en
naciemiento, por lo general es inversamente prematuro PROM incluyen cerclaje y
proporcional a la edad gestacional en que se amniocentesis. Parece no ser solo etiología
produce la PROM. Por ejemplo, una gran de PROM prematuro. Choriodecidual
estudio3 de los pacientes a término reveló infección o inflamación puede causar parto
que el 95 por ciento de los pacientes prematuro PROM.12 Ha sugerido una
nacieran dentro de aproximadamente un día disminución en el contenido de colágeno
de PROM, Considerando que un análisis de de las membranas que predisponen a los
estudios de evaluación pacientes4 con PROM pacientes a PROM prematuro.13 Es
prematuro entre 16 y 26 semanas de probable que múltiples factores
gestación de determinan que el 57 por predisponen a ciertos pacientes a PROM
ciento de los pacientes entregados dentro de prematuro.
una semana y el 22 por ciento tiene un

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Recomendación clínico Calificación de Referencias
pruebas
Deben administrar antibióticos a los pacientes con PROM prematuro porque prolongar el período latente y A 2 , 24 , 25
mejorar los resultados.
Los corticosteroides deben darse a los pacientes con PROM prematuro entre 24 y 32 semanas gestación para A 21
disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante.
Los médicos no deben realizar exámenes cervicales digitales en los pacientes con PROM prematuro porque ellos A 17
disminuyen el período latente. Examen de espéculo es preferido.
Tocólisis a largo plazo no está indicado para pacientes con PROM prematuro, aunque pueden considerarse tocólisis C 30
a corto plazo para facilitar el transporte materno y la administración de corticosteroides y antibióticos.
No se recomiendan varios cursos de corticosteroides y el uso de corticosteroides después de gestación 34 semanas B 22 , 23
de.

PROM = ruptura prematura de membranas.

A = pruebas consistentes y de buena calidad orientadas al paciente; B = evidencia inconsistente o limitada-calidad orientadas al paciente; C =
consenso, pruebas de enfermedad, práctica habitual, opinión de los expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de
calificación de pruebas SORT, consulte la página 573 o http://www.aafp.org/afpsort.xml.

Diagnóstico (por ejemplo, sangre, semen, antisépticos alcalinos)

El diagnóstico de PROM requiere una historia completa, contaminantes también puede causar que el papel
examen físico y seleccionaron los estudios de nitrazine se active azul, dando un resultado falso
laboratorio. Los pacientes a menudo informan aparición positivo. La vaginosis bacteriana puede producir un
repentina de fluido con filtración continua. Los médicos resultado similar. Un hisopo independiente debe
deben preguntar si el paciente contiene, sangrado por utilizarse para obtener el líquido desde el fornix
vía vaginal, ha tenido relaciones sexuales recientemente posterior o las paredes vaginales. Una vez que el líquido
o tiene fiebre. Es importante verificar la estimación del se ha secado en la diapositiva, el médico puede
paciente debido a que esta información dirigirá el comprobar ferning (arborización) bajo un microscopio
tratamiento posterior de fecha de término. de bajo consumo de energía. La presencia de ferning
indica PROM. Es importante señalar que la sangre
El médico debe realizar un examen de espéculo para vaginal puede oscurecer la presencia de helechos, y ese
evaluar si cualquier de dilatación cervical o borramiento moco cervical puede producir un resultado falso positivo
están presentes. Cuando se sospecha de PROM si el os cervical externo ha sido intercambiado. Durante
prematuro, es importante evitar la realización de un el examen de espéculo, una sonda de ADN o examen
examen cervical digital; tales exámenes han demostrado cervical para clamidia y gonorrea debe realizarse,
incrementar la morbilidad y la mortalidad.14 , 15 Los debido a que las mujeres con estas infecciones tienen
exámenes cervicales digital también causan una siete veces más probabilidades de tener PROM. 19
disminución promedio de nueve días en el período Después de que se retira el espéculo, un limpiado
latente.16 El acortamiento del período latente puede vaginal y perianal (o anal) para examen de estreptococo
conducir a mayor morbilidad infecciosa y las secuelas del de grupo B debe ser obtenida.
trabajo de parto prematuro. Algunos médicos están
preocupados de que no realiza un examen digital puede En casos poco frecuentes en la que la historia del
conducir a los diagnósticos incorrectos de avanzado paciente sugiere PROM prematuro, pero cuando los
parto prematuro con nacimiento inminente, lo cual resultados del examen físico fracasan en confirmar el
tiene implicaciones importantes para los pacientes que diagnóstico, una ecografía puede ser útil. En ocasiones,
requieren la transferencia a un centro de atención los pacientes presentan con conclusiones contradictorias
terciaria; sin embargo, una comparación prospectiva17 de historia y examen físico (por ejemplo, una historia
encontró que la diferencia entre exámenes digital y muy sospechosa por rotura de membranas con una
espéculo no fue clínicamente significativa. Los médicos prueba normal helecho pero prueba positiva de
deben asegurar una cuidadosa inspección visual a través nitrazine). Cuando la ecografía no es concluyente o la
de un examen de espéculo es el método más seguro situación clínica depende de un diagnóstico preciso (por
para determinar si se ha producido la dilatación después ejemplo, cuando contemplando el transporte a una
de PROM prematuro. instalación de atención terciaria), una amniocentesis
puede ayudar a determinar si las membranas está rota.
Pruebas del líquido reunido en la vagina o fugas de la os El médico debe iniciar 1 mL de índigo carmine mezclado
cervical cuando el paciente tose o cuando se aplica en 9 mL de solución salina estéril. Si las membranas esta
presión fundal, ayudará a determinar la PROM. Los rota, el tinte azul debe pasar en un tampón vaginal
métodos de diagnóstico mediante el papel de nitrazine y dentro de 30 minutos de la instilación. El azul de
la determinación de ferning tienen sensibilidades metileno un tinte no debe utilizarse porque se ha
acercarse a 90 por ciento.18 El pH vaginal normal es asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en
entre 4,5 y 6.0, mientras que el líquido amniótico es los bebés.20 Incluso cuando no es necesario para
más alcalino, con un pH de 7.1 a 7.3. El papel de confirmar la PROM de ultrasonografía, puede ayudar a
Nitrazine se convertirá azul cuando el pH está por determinar la posición del feto, ubicación de la placenta,
encima de 6.0; sin embargo, la presencia de sustancias peso fetal estimado y presencia de cualquier anomalía.

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Manejo de PROM prematuro
Historia que sugieran la presencia de PROM prematura
Gush repentina de fluido o continuadas fugas de líquido
Feeling húmedo, sensación de incapacidad para detener la
micción

Examen físico.
Compruebe la puesta en común de líquido amniótico.
Compruebe el papel de nitrazine para el nivel de pH y diapositivas para ferning.
Compruebe si hay fugas de la os cervical con presión de tos o fundal.
Realizar examen de espéculo de dilatación.
Realizar ecografía para índice de líquido y la instilación de índigo carmín, si se
indica

No PROM. PROM prematuro confirmado.

Descarga de inicio si seguimiento A instalación terciario de transporte si es posible,
cardíaco fetal tranquilizador y no considere la posibilidad de consulta con el obstetra o
hay pruebas de trabajo de parto perinatologist y el neonatólogo.
prematuro. Entregar si prolapso de evidencia de infección intra-
amniótico, seguimiento de corazón fetal
desalentador, significativo desprendimiento, cordón,
o trabajo de parto activo

24 a 31 semanas de gestación. 32 a 33 semanas de gestación. 34 a 36 semanas de gestación.

Administrar corticosteroides. Administrar corticosteroides. Administrar antibióticos para la
Administrar antibióticos. Administrar antibióticos. profilaxis de estreptococo de
Nacimiento a 34 semanas de gestación, o Considere la amniocentesis o grupo B; a continuación,
en 32 a 33 semanas de gestación si nacimiento a 34 semanas de nacimiento.
madurez pulmonar se indica mediante gestación.
una amniocentesis.

La figura 1. Algoritmo para el manejo de pacientes con PROM prematuro. (PROM = ruptura prematura de membranas.)

LA TABLA 1 Complicaciones de la PROM prematura neonato. Debido a que los corticosteroides son eficaces
en la reducción de la mortalidad y morbilidad perinatal,
Complicaciones Incidencia (%) todos los médicos al cuidado de las mujeres
En el plazo de una semana de entrega 50 a 75 embarazadas deben entender la dosis y las indicaciones
Síndrome de dificultad respiratoria 35 para la administración de corticosteroides durante el
Compresión de la médula 32 a 76 embarazo. El regímenes más ampliamente utilizado y
Corioamnionitis 13 a 60 recomendados incluyen betametasona intramuscular
Placentas de desprendimiento 4 a 12 (Celestone) 12 mg cada 24 horas durante dos días, o
Muerte fetal cardiaca 1a2 dexametasona intramuscular (Decadron) 6 mg cada 12
PROM = ruptura prematura de membranas. horas durante dos días.22 Los institutos nacionales de la
Información de referencias 2 y de 5 a 10. salud recomienda la administración de corticosteroides
antes de 30 a 32 semanas de gestación, asumiendo la
Medicamentos viabilidad fetal y ninguna evidencia de infección intra-
CORTICOSTEROIDES amniótico. El uso de corticosteroides entre 32 y 34
Los corticosteroides disminuyen la mortalidad y semanas es controvertido. La administración de
morbilidad perinatal después de PROM prematura. 21 Un corticosteroides después de las 34 semanas de gestación
meta-análisis reciente21 encontró que la administración no se recomienda a menos que haya evidencia de
de corticosteroides después de PROM prematuro, versus inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. Varias
la no administración, redujo el riesgo de síndrome de dosis no son recomendables porque los estudios han
dificultad respiratoria (20 frente a 35,4%), hemorragia demostrado que dos o más cursos pueden resultar en
intraventricular (7.5 versus 15,9 por ciento) y disminución del peso infantil al nacer, la circunferencia
enterocolitis necrotizante (0,8 versus 4,6 por ciento) sin de la cabeza y la longitud de cuerpo.23
un aumento en el riesgo de infección de la madre y

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ANTIBIÓTICOS gestacional resultó en un aumento del riesgo de
Dar antibióticos a los pacientes con PROM prematura corioamnionitis y un pH inferior de promedio de
puede reducir las infecciones neonatales y prolongar el cordón umbilical. Otro de estudio29 de 430 mujeres con
período latente. Un meta-análisis2 mostró que los PROM prematura había revelado que no existía ninguna
pacientes que recibieron antibióticos después de PROM mejoría en mayor o menor morbilidad neonatal después
prematura, en comparación con quienes no reciben de 34 semanas de gestación. A pesar de que los
antibióticos experimentaron reducida endometritis corticosteroides no se indicaron después de 34 semanas
postparto, corioamnionitis, sepsis neonatal, neumonía de gestación, los médicos deben prescribir antibióticos
neonatal y hemorragia intraventricular. Otro apropiados para la profilaxis de estreptococo de grupo B
metanálisis24 encontró una disminución en la hemorragia y deberían considerar materna transporte a una
intraventricular neonatal y sepsis. Una serie de instalación especializada en el cuidado de recién nacidos
regímenes de antibióticos es abogó por uso después de prematuros, si es posible. La PROM prematura no es una
PROM prematura. El régimen estudiado por el Instituto contraindicación para el parto vaginal.
Nacional de salud infantil y desarrollo humano prueba 25
la utilización de una combinación intravenosa de 2 32 A 33 SEMANAS
gramos de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada seis Para las pacientes con PROM prematura en 32 o 33
horas durante 48 horas, seguida por 250 mg de semanas de gestación con la madurez pulmonar
amoxicilina y 333 mg de eritromicina cada ocho horas documentada, debe considerarse la inducción del
durante cinco días. Habida cuenta de esta combinación trabajo de parto y transporte a una instalación que
de las mujeres eran más probables que quedarse puede realizar una amniocentesis y cuidado para los
embarazadas durante tres semanas a pesar de la recién nacidos prematuros.30 Prolongar innecesariamente
descontinuación de los antibióticos después de siete días. el embarazo después de la documentación de la
Es aconsejable para administrar antibióticos apropiados madurez pulmonar aumenta la probabilidad de
para la profilaxis amnionitis materna, la compresión del cordón umbilical,
En pacientes con sospecha
intraparto de la hospitalización prolongada y la infección neonatal.6
ruptura prematura de estreptococos Grupo B a
membranas, vaginosis las mujeres que son Hay pocos datos para orientar la atención de pacientes
bacteriana y la presencia de portadores, incluso si sin la madurez pulmonar documentado. No hay estudios
sustancias contaminantes estos pacientes han disponibles que comparan el nacimiento con manejo
recibido previamente un expectante cuando los pacientes reciben terapias basadas
pueden causar nitrazine
curso de antibióticos en pruebas tales como los corticosteroides y antibióticos.
papel activar azul, dando un después de PROM Los médicos deben equilibrar el riesgo de síndrome de
resultado de falsepositive. prematura. dificultad respiratoria y otras secuelas de parto
prematuro con los riesgos de la prolongación del
embarazo, tales como sepsis neonatal y cabo de
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO accidentes. Los médicos deben administrar un curso de
Datos limitados están disponibles para ayudar a corticosteroides y antibióticos a los pacientes sin la
determinar si el tratamiento tocolítico se indica después madurez pulmonar fetal documentadas y considerar la
de PROM prematuro. Como se describió anteriormente, posibilidad de nacimiento en 48 horas más tarde o
los corticosteroides y los antibióticos son beneficiosos realizar una evaluación cuidadosa de bienestar fetal,
cuando se administra a los pacientes con PROM observar para la infección intra-amniótico y naciemiento
prematuro, pero no hay estudios de estas terapias a las 34 semanas, como se describió anteriormente.
combinadas con la tocólisis están disponibles. La terapia Consulta con un médico experimentado en el manejo de
de tocolíticos pueden prolongar el período latente PROM prematura, y puede neonatólogo ser beneficioso.
durante un corto tiempo, pero no parecen mejorar los Los pacientes con amnionitis requieren terapia de
resultados neonatales.26 En la ausencia de datos, no es antibióticos de amplio espectro, y todos los pacientes
irrazonable administrar un curso corto de la tocólisis deben recibir adecuado profilaxi intraparto para
después de PROM prematura para permitir la iniciación estreptococos Grupo B, si se indica.
de antibióticos, la administración de corticosteroides y el
transporte materno,27 aunque esto es controvertido. No 24 A 31 SEMANAS
se recomienda el tratamiento tocolítico a largo plazo en Nacimiento antes de las 32 semanas gestación de puede
pacientes con PROM; examen de esto debería esperar conducir a la mortalidad y la morbilidad neonatal grave.
aún más investigación. En la ausencia de infección intra-amniótico, el médico
debe intentar prolongar el embarazo hasta 34 semanas
Manejo basada en la edad gestacional de gestación. Los médicos deben informar a los pacientes
34 A 36 SEMANAS y miembros de la familia que, a pesar de estos esfuerzos,
Cuando PROM prematura se produce en las 34 a 36 muchos pacientes nacimientos dentro de una semana de
semanas de gestación, los médicos deben evitar el PROM prematuro.4 Contraindicaciones para la terapia
impulso para prolongar el embarazo. Estudios han conservadora incluyen corioamnionitis, y pruebas fetal
demostrado que la inducción del trabajo de parto desalentadoras. Los médicos deben administrar un curso
claramente es beneficiosa en o después de 34 semanas de corticosteroides y antibióticos y realizar una
de gestación. Un estudio28 mostró que el tratamiento evaluación del bienestar fetal por monitoreo fetal o
conservador entre la 34 a 36 semanas de edad ecografía. Después de transporte a una instalación capaz

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de cuidar los pacientes con PROM prematura antes de plazo, incluyendo la enfermedad pulmonar crónica,
las 32 semanas de gestación, los pacientes deben recibir anomalías del desarrollo y neurológicas, hidrocefalia y
diariamente (o continua, si indica) monitoreo fetal para parálisis cerebral. La ruptura de previa de membranas
las contracciones y bienestar fetal. Compresión del también puede provocar el síndrome de Potter, que da
cordón umbilical es común de (32 a 76 por ciento) 7 con como resultado la presión deformidades de las
PROM prematuro antes de las 32 semanas de gestación; extremidades y la cara y la hipoplasia pulmonar. La
por lo tanto, se indica el monitoreo fetal al menos incidencia de este síndrome está relacionada con la edad
diariamente. Además, el médico debe observar de cerca gestacional en qué ruptura se produce y al nivel de
la taquicardia fetal o materna, temperatura oral superior oligohidramnios. Cincuenta por ciento de los bebés con
a 38ºC (100.4ºF), las contracciones regulares, sensibilidad ruptura en 19 semanas de gestación o versiones
anteriores se ven afectado por el síndrome de Potter,
uterina o leucocitosis, que son posibles indicadores de
Considerando que nació en 22 semanas de un 25% y el
amnionitis. La administración de corticosteroides puede
10 por ciento después de 26 semanas de gestación se ven
conducir a un recuento de leucocitos elevados si dentro
afectados.32 Los pacientes deben ser asesorar acerca de
de cinco a siete días de PROM.
los resultados y beneficios y riesgos de manejo
expectante, que no puede continuar el tiempo suficiente
La evidencia sugiere que la latencia prolongada puede para entregar a un bebé que sobrevivirá normalmente.
aumentar el riesgo de infección intra-amniótico. Un
análisis retrospectivo31 de 134 mujeres con PROM
Los médicos cuidar a los pacientes con PROM prematura
prematuro en 24 a 32 semanas de gestación que
antes de viabilidad tal vez desee obtener consulta con
recibieron esteroides y antibióticos encontró una
un perinatologo o un neonatólogo. Esos pacientes, si
tendencia mostraron hacia inflamación intrauterina en
son estables, podrán beneficiarse de transporte a una
pacientes con un período de latencia más de una
instalación terciaria. El manejo en casa de pacientes con
semana. El nacimiento es necesario para los pacientes
PROM prematura es controvertido. Un estudio33 de los
con pruebas de amnionitis. Si el diagnóstico de una
pacientes con PROM prematura asignados al azar al
infección intrauterina es sospechoso pero no establecido,
hogar versus manejo hospitalaria reveló que sólo el 18
puede realizar una amniocentesis para comprobar si hay
por ciento de los pacientes cumplieron con los criterios
un nivel de glucosa disminución o puede realizar una
para el manejo seguro de hogar. Descanso en casa antes
tinción de Gram positiva y recuento diferencial.6 Para los
de viabilidad de la cama (es decir, aproximadamente 24
pacientes que llegan a 32 a 33 semanas de gestación,
semanas de gestación) puede ser aceptable para los
amniocentesis para la madurez pulmonar fetal y entrega
pacientes sin evidencia de infección o trabajo de parto
después de documentación de la madurez pulmonar,
activo, aunque deben recibir educación precisa acerca de
evidencia de infección intra-amniótico o a 34 semanas
los síntomas de la infección y el trabajo de parto
de gestación debe considerarse.
prematuro, y los médicos deberían considerar que
consulta con expertos familiarizados con la el manejo en
ANTES DE LAS 24 SEMANAS casa de PROM prematura. Considere la posibilidad de
La mayoría de los pacientes darán un nacimiento dentro readmisión al hospital para estos pacientes después de
de una semana, cuando se produce la PROM prematuro 24 semanas de gestación para permitir la supervisión
antes de las 24 semanas de gestación, con un período de estrecha materna y fetal.
latencia promedio de seis días.15 Muchos bebés que son
entregados después de la rotura previa de las
membranas fetales sufren numerosos problemas a largo
Los autores

TANYA M. MEDINA, M.D., es en la práctica privada en Kissimmee, FLA. Dr. Medina completó una beca en la práctica de la familia
de obstetricia en el hospital de Florida, Orlando. Ella se graduado de la Universidad de medicina & odontología de Nueva Jersey
Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick y completado una residencia en medicina de familia en el programa de
residencia de Florida Hospital Family Practice, Orlando.

D. ASHLEY HILL, M.D., es director asociado del departamento de obstetricia y ginecología en el programa de residencia de medicina
familiar de hospital de Florida y el director médico del Loch Haven Ob/Gyn grupo, Orlando. El Dr. Hill es un graduado de la escuela
superior de la Universidad del sur de la Florida de la medicina, Tampa. Completó un internado en el hospital de la caridad en Nueva
Orleans y una residencia en obstetricia y ginecología en el Universidad de South Florida College of Medicine.

Dirección de correspondencia a D. Ashley Hill, M.D., 500 East Rollins St, Suite 201, Orlando, FL 32803 (correo electrónico:
dahmd@cfl.rr.com). Reimpresiones no están disponibles en los autores.

Autor revelación: Nothing to disclose.

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