Revista Española de Perfusion 2016 PDF

Revista Española de
Perfusión
NÚMERO 60 PRIMER SEMESTRE 2016
ORIGINAL
Control de la hipoperfusión tisular
durante la Circulación Extracorpóreal
MONOGRÁFICO
Efecto de la heparina en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca con
circulación extracorpórea
PROTOCOLO
Análisis modal de fallos y efectos
(AMFE). Fallo de centrífuga
TRABAJO DE MÁSTER
Cebado de la bomba en C.E.C.
Asociación
Española de
Perfusionistas
Revista Española de
Primer semestre 2016 Perfusión Nº 60
Editorial Opinión
3 Editorial 43 Equipo de perfusionistas
Carmen Luisa Díaz, presidenta de la AEP Lacruz A, García C, Hernández-Francés F
Original In memoriam
5 Control de la hipoperfusión tisular 45 Lucía González Castellanos
durante la Circulación Extracorpórea Pérez MªR, Ramírez B, Zamorano JA,
García C, Arteaga J, Sainz A, Hernández MªV, Conde MªS, Merino E,
Guillén G, Pérez A J, Abellán MJ Rodríguez C, Viedma L
Monográfico de investigación Normas de publicación

9 Efecto de la heparina en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca con
circulación extracorpórea
Parada MA
Protocolos de perfusión
25 Protocolo de protección miocárdica
con cardioplegia de Del Nido en cirugía
mínimamente invasiva del adulto
Blanco J, Sornichero A, Verdú A,
Tormos E, Cánovas S
29 Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
Fallo de centrífuga
García M
Trabajo de máster
35 Cebado de la bomba en C.E.C.
Jurado A, Casado CJ, Elías A, Pérez, A
REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 1 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016
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DIRECTORA EDITA:
Carmen Luisa Díaz Álvarez Asociación Española de Perfusionistas
Presidenta de la AEP Paseo de la Habana, 9 - 11
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Lidia Melcón de la Calzada Abreviatura oficial de la revista: Rev. Esp. Perfusión
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Hospital de León
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Reservados todos los derechos.
COMITÉ CIENTÍFICO Prohibida la reproducción total o parcial, gráfica o escrita, por cualquier medio,
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Comité Científico Zona Cataluña
Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat)
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Hospital de la Defensa (Madrid) ISSN 0211-2167
Benjamín Vázquez Alarcón

Comité Científico Zona Levante
idcsalud Hospital Albacete
Miguel Ángel Parada Nogueiras
Comité Científico Zona Norte
Complejo Asistencial Universitario de León
José Luis Arteaga Soto
Comité Científico Zona Sur DISEÑO Y COMPOSICIÓN
Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla) Disquisicion{es}
COORDINADOR PARA LA INVESTIGACIÓN EN PERFUSIÓN

Juan Carlos Santos Palomino IMPRIME
Hospital Vithas Xanit Internacional (Benalmádena) Área Gráfica Emelar
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Editorial
El orgullo de ser presidenta de la AEP

Dra. Carmen Luisa Díaz
Presidenta de la AEP
U
na vez más tengo el placer de poder dirigirme a to- sión poseen un número reducido de profesionales, lo que
dos los profesionales de la perfusión de este país a supone que hemos de soportar cargas asistenciales eleva-
través de este editorial, el de nuestra revista, un das, pero a pesar de ello de nuevo se demuestra que «hace
medio escrito con excelente acogida en un mundo cada vez más el que quiere que el que puede», y ahí estamos noso-
más virtual. Los éxitos que está cosechando son gracias a tros, los perfusionistas. Enhorabuena a todos los autores de
vuestros continuos esfuerzos, trabajos, investigaciones y las comunicaciones recibidas.
buen hacer; dedicación que además sois capaces de trans- Otro campo de orgullo está en la cara oculta del Congre-
mitir en vuestros artículos. so, donde se encuentran los equipos que llevan meses tra-
En nombre de toda la Junta Directiva quiero haceros bajando y coordinándose para poder ofreceros unas mesas
partícipes del crecimiento de nuestra publicación, de las redondas de alto nivel. Desde la organizada conjuntamente
numerosas valoraciones positivas que estamos recibiendo con la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovas-
tanto de profesionales de otros países como de aquellos con cular, en la que estaremos representados por perfusionistas
los que diariamente compartimos nuestra labor asistencial, de reconocida valía; a la de selección de los tres mejores tra-
los cirujanos cardiacos y los anestesistas. Desde ambos co- bajos fin de Máster de los alumnos —hemos establecido un
lectivos nos están llegando elogios sobre la revista, lo que premio al mejor de ellos— y, cómo no, la del estado actual
alienta nuestra labor. Enhorabuena a todos, este es uno de de la Parada Cardiocirculatoria y Perfusión Cerebral, com-
mis orgullos. puesta y coordinada por experimentados profesionales, en
Es un gran honor poder difundir en este número un re- la que tenemos puestas grandes expectativas de debate y
sumen de la tesis doctoral del perfusionista Dr. Miguel consenso.
Ángel Parada Nogueiras, de la Unidad de Perfusión del Hos- No quiero terminar este editorial sin tener presentes a
pital Universitario de León, quien ha defendido la tesis titu- todos y cada uno de los equipos de perfusión que han de
lada Efecto de la heparina en pacientes sometidos a cirugía mantenerse de guardia en los distintos hospitales del país
cardiaca con circulación extracorpórea. Como comproba- durante los días del Congreso. Sin su esfuerzo no podría-
réis, se trata de un gran trabajo, exigente en horas y sacrifi- mos celebrar tan esperado encuentro y merecen por ello
cio personal y familiar, que supone superar una barrera y nuestro reconocimiento. Desde la Junta Directiva hemos
alcanzar una cota de desarrollo profesional muy importan- adquirido el compromiso de difundir todos y cada uno de
te. Para el ámbito de la Perfusión es un estímulo; supone los acuerdos, de los consensos, de los cambios de protoco-
motivación, amplía objetivos e impulsa a todo el colectivo. los surgidos de las conclusiones de investigación.
Es otro orgullo para toda la organización. Desconozco si lo merezco, pero os aseguro que lo estoy
Hemos trabajado para hacer coincidir la salida del pre- disfrutando. Me siento muy orgullosa de ser la presidenta de
sente número 60 de la revista con la celebración del XIX una organización profesional tan potente, con unos profe-
Congreso Nacional de la AEP Madrid 2016, y así poder dis- sionales que no cesan de dar satisfacciones, de alcanzar ob-
frutar y compartir las experiencias publicadas cara a cara; jetivos, de luchar por su profesión sin escatimar esfuerzos.
eso que, por la distancia que siempre debemos salvar, pocas Gracias a todos. ¡Seguimos avanzando!
veces podemos hacer. Enhorabuena a todos los autores de
los artículos de este número de la revista.
Para el Comité Científico de nuestra organización, y por
supuesto para mí, es asimismo motivo de satisfacción haber
hecho saltar por los aires el listón del número de comunica-
ciones recibidas para este Congreso. El éxito, nuevamente,
es vuestro, y demuestra que el colectivo de perfusionistas
está en plena ebullición, que quiere participar, necesita de-
bate y está muy activo, con muchas ganas de compartir el
desarrollo científico. Sabemos que las unidades de perfu-
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Original
Control de la hipoperfusión tisular durante

la Circulación Extracorpórea
RESUMEN / ABSTRACT
Resumen: La función de la Circulación Extracorpórea es mantener la circulación sistémica y la

oxigenación durante la cirugía a corazón parado. Carlos García Camacho
La hipoperfusión tisular puede llegar a provocar una acidosis láctica durante el procedimiento Perfusionista
teniendo relación directa con la morbimortalidad de los pacientes intervenidos. H.U. Puerta del Mar, Cádiz, España
La monitorización continua de los valores de SVO2, DO2I y del Δ PCO2 nos pueden alertar de
alteraciones durante la perfusión que pueden pasar inadvertidos. J. Arteaga Santiago
Masterando en Técnicas de Perfusión
Palabras clave: hipoperfusión, hiperlactatemia, perfusión. y Oxigenación Extracorpórea
Universidad de Barcelona, España
Control of tissue hypoperfusion during extracorporeal circulation A. Sainz Otero

Profesora
Abstract: The role of Extracorporeal Circulation is to maintain the systemic circulation and Facultad de Enfermería y Fisoterapia, Cádiz, España
oxygenation during heart arrest.
Tissue hypoperfusion may even cause lactic acidosis during the procedure having direct relation to
G. Guillén Romero
morbidity and mortality in patients undergoing surgery. Perfusionista
Continuous monitoring of SvO2 values , DO2I and Δ PCO2 can alert us during perfusion alterations that H.U. Puerta del Mar, Cádiz, España
may go unnoticed.
Keywords: hipoperfusion, hyperlactatemia, perfusion. A. Pérez López
Perfusionista
H.U. Puerta del Mar, Cádiz, España
M. J. Abellán Hervás
INTRODUCCIÓN Profesora
Facultad de Enfermería y Fisoterapia, Cádiz, España
Tradicionalmente, los cálculos de perfusión previos a la entrada en Circula-

ción Extracorpórea (CEC) se realizan conforme al peso y talla del paciente que va
a ser intervenido con la fórmula de Mosteller1 (Tabla I) frente a la de DuBois2
(Tabla II) que subestima la superficie corporal en adultos3, pero ¿es suficiente el
cálculo de la superficie corporal para calcular la perfusión extarcorpórea en in-
dividuos con un Índice de Masa Corporal (IMC) totalmente distintos?
En la actualidad, hay diversos estudios que relacionan directamente la hipo-
Correspondencia:
perfusión tisular a la aparición de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en el posto- Carlos García Camacho
peratorio de Cirugía Cardiaca bajo CEC4, llegando incluso a alcanzar una morta- H. U. Puerta del Mar
lidad del 50% en aquellos pacientes que requieren técnicas de depuración extra U.G.C. de Cirugía Cardiaca
Avda. Ana de Viya 21
renal5, así como a la exacerbación del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sisté- 11009, Cádiz
mica (SRIS) por translocación bacteriana derivada de la hipoperfusión6. carlos.garcia.camacho.sspa@juntadeandalucia.es
La Saturación Venosa Central (SvO2) durante la CEC nos indica la relación Recibido: diciembre de 2015
entre el consumo y el suministro de oxígeno al organismo, estando los valores Aceptado: febrero de 2016
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Original
normales comprendidos entre un 70% y un 80%, siendo La relación del DO2 y el VO2 se denomina extracción de
hasta ahora el mejor indicativo de la perfusión tisular du- oxígeno (O2ER), que evalúa el aporte de oxígeno a los tejidos
rante la CEC. y el consumo por parte de los mismos.
Pero aún en situaciones donde la SvO2 se encuentran en
límites normales, nos encontramos que hay un aumento de ERO2 = VO2/DO2 = CaO2 - CvO2 / CaO2
la concentración de lactato sérico que ocurre generalmente
cuando la demanda de energía por parte de los tejidos es Una fórmula simplificada nos ayuda a calcularlo8.
superior a la que le aportamos.
ERO2 = (Sa02 - Sv02) / Sa02
OBJETIVO
Los valores de referencia se expresan en % y oscilan en-
Evitar y/o disminuir la acidosis láctica durante el proce- tre el 20% y el 30%, esto significa que, si su cálculo supera
so de CEC. el valor máximo el aporte de O2 es inferior a las necesidades
de los tejidos, en caso contrario supone que el aporte de O2
APORTE Y CONSUMO DE OXÍGENO a los tejidos es superior a sus necesidades.
La Sv02 tiene una relación directa con el VO2:
El aporte de oxígeno (DO2) es el volumen de oxígeno
aportado a los tejidos por unidad de tiempo. Se expresa SvO2 = (GC / VO2) x Hb x SaO2
en ml/min y frecuentemente se corrige por masa corpo-
ral (en ml/kg/min) o por el área de superficie corporal A partir de esta fórmula observamos que la SvO2 es di-
(ml/min/m2). rectamente proporcional a la Hb, GC y SaO2 y si estos des-
«La elevación de los niveles de lactato plasmático se ha cienden, también desciende la SvO2, mientras que el VO2 es
asociado tradicionalmente a metabolismo anaeróbico por inversamente proporcional a la Sv02.
un insuficiente DO2 para los requerimientos tisulares, dato Así la Sv02 nos indica el grado de utilización de las re-
que se ha usado para identificar aquellos pacientes que pu- servas de O2, que en valores críticos <40% nos indica una
diesen beneficiarse de una optimización de su DO2.»7 hipoxia tisular severa
El aporte de Oxígeno DO2 es el producto del gasto car- Según esta relación, en casos de detectar una SVO2 < 60%
díaco (GC) y el contenido arterial de oxígeno (CaO2). bastaría con analizar si el déficit es de Hb, GC o SaO2 y corre-
girlos.
DO2 = GC x CaO2
DIFERENCIA ARTERIO-VENOSA DE DIÓXIDO
Dónde el CaO2 es igual a la suma del oxígeno unido a la DE CARBONO (ΔPCO2)
hemoglobina con el oxígeno disuelto en el plasma.
El ΔPCO2 nos podría ayudar a dilucidar el motivo por el
CaO2 = (Hb x 1.39 xSaO2) + (0,003 x PaO2) cual, aun obteniendo valores de SvO2 >70% durante el pro-
ceso de CEC, los niveles de lactato sérico aumentan en algu-
Los valores de referencia del DO2 oscilan entre 850-1050 nos procedimientos.
ml/min El ΔPCO2 es un indicador de hipoperfusión periférica
En CEC empleamos el Índice Cardiaco (IC) en vez del cuando este valor supera los 6 mmHg. Durkin et al. descri-
GC, con lo cual las unidades las expresamos en relación a la bió dos mecanismos que hacen que aumente esa diferencia,
superficie corporal siendo los valores normales entre 520- uno de los cuales es el que relaciona la hipoperfusión peri-
570 ml/min/m² (DO2I) férica con el flujo arterial, a más lentitud de la sangre por el
El consumo de oxígeno (VO2) es la cantidad de oxígeno espacio microvascular, se produce más dióxido de carbono
que es tomada de la microcirculación por los tejidos. Se ex- que se difunde hacia la sangre venosa9.
presa en ml/min y cuando se corrige con el peso corporal se Por todo ello, el ΔPCO2 nos puede indicar hipoxia tisu-
expresa en ml/kg/min. lar, pero como consecuencia de un flujo arterial bajo duran-
te la perfusión extracorpórea.
VO2 = IC x 1.34 x Hb x (SaO2 – SvO2)
RELACIÓN ENTRE EL ΔPCO2 Y EL DO2I
Los valores de referencia del VO2 oscilan entre 110 – 160
ml/ min/m². El mantener el ΔPCO2 por encima de 6 mmHG largo
Los cambios en los niveles de VO2 indican cambios me- tiempo durante la CEC supone una disminución del DO2I,
tabólicos en el paciente. mayor ratio de extracción de oxígeno, aumento de los nive-
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Original
les de lactato y disminución de la función y de la perfusión 2015 Nov 1 [cited 2016 Mar 29];100(5):1697–703. Availa-
esplácnica. ble from: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/
S0003497515008978/fulltext
CONCLUSIONES 5. Vermeer H, Teerenstra S, de Sévaux RGL, van Swieten
HA, Weerwind PW. The effect of hemodilution during
La monitorización continua de la SVO2, DO2I y del ΔPCO2 normothermic cardiac surgery on renal physiology and
nos alerta de alteraciones en la perfusión periférica durante function: a review. Perfusion [Internet]. 2008 Nov [cited
el proceso de CEC. 2016 Mar 29];23(6):329–38. Available from: http://www.
El diagnóstico intraoperatorio, por parte del perfusionis- ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19454561
ta, hace dirigir la perfusión hacia la meta de evitar complica- 6. Fiddian-Green RG. Gut mucosal ischemia during cardiac
ciones post quirúrgicas simplemente transfundiendo, au- surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 1990
mentando el GC o la SaO2. Oct [cited 2016 Mar 22];2(4):389–99. Available from: http://
El uso de anestésicos halogenados (sevofluorano) du- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2091799
rante la CEC10 ayuda al perfusionista a controlar la vasodila- 7. Regueira T, Andresen M. Manipulación del transporte
tación del paciente permitiéndole aumentar el GC a fin de y consumo de oxígeno en la sepsis. Rev Med Chil [In-
mantener el ΔPCO2 <6 mmHg, con la ventaja añadida de su ternet]. Sociedad Médica de Santiago; 2010 Feb [cited
efecto cardioprotector en la disfunción isquémica miocár- 2016 Apr 11];138(2):233–42. Available from: http://www.
dica11. scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872010000200014&lng=en&nrm=iso&tlng=en
REFERENCIAS 8. Duque AG, Fernández G, Gutiérrez ÁA, Montenegro G,
Daza LC, Fernández C, et al. Cálculo de los contenidos
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area. N Engl J Med [Internet]. 1987 Oct 22 [cited 2016 Apr de oxígeno, tasa de extracción tisular de oxígeno y shunt
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2. Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the appro- 9. Durkin R, Gergits MA, Reed JF, Fitzgibbons J. The relation-
ximate surface area if height and weight be known. 1916. ship between the arteriovenous carbon dioxide gradient
Nutrition [Internet]. [cited 2016 Apr 10];5(5):303–11; discus- and cardiac index. J Crit Care. 1993;8(4):217–21.
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3. Verbraecken J, Van De Heyning P, De Backer W, Gaal L Van. corpórea. Rev Bras Anestesiol ARTÍCULOS Divers Rev Bras
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Cardiac Operations. Ann Thorac Surg [Internet]. Elsevier;
Tabla I. Tabla II.
Mosteller Individuo 1 Individuo 2 Mosteller Individuo 1 Individuo 2

Peso 155 Kg 85 Kg Peso 155 Kg 85 Kg
Talla 120 cm 190 cm Talla 120 cm 190 cm
S. C. 2,27 m2 2,12 m2 S. C. 2,13 m2 2,13 m2
IMC 49,9 Kg/m2 23,5 Kg/m2 IMC 49,9 Kg/m2 23,5 Kg/m2
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Monográfico de investigación
Efecto de la heparina en pacientes sometidos a

cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
INTRODUCCIÓN
El concepto de perfusión de sangre a órganos y tejidos para mantenerlos con

vida se remonta a principios del siglo XIX, con trabajos como los de Jean LeGa-
llois y Brown-Sequard que introducían sangre «oxigenada» en órganos aislados. Miguel Ángel Parada Nogueiras
Dr. Perfusionista. Servicio de Cirugía Cardiaca
A partir de 1931 el Dr. John Gibbon Jr. concibe la idea de sacar la sangre venosa de Complejo Asistencial Universitario de León
un paciente, oxigenarla, extraer el dióxido de carbono y reintroducirla de nuevo
en las arterias del paciente. Comienza aquí el desarrollo de lo que hoy entende-
mos por circulación extracorpórea, con todos los progresos llevados a cabo en 85
años de evolución científica y tecnológica sorprendentes. En 1953 el Dr. Gibbon
realiza la primera cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) con éxito,
dando lugar a una intensa actividad y desarrollo en esta área, realizándose el
primer transplante de corazón en humanos en 1967.
La heparina fue descubierta en 1916. En los años 20 se comenzó a utilizar a
nivel clínico y en 1935 se iniciaron ensayos clínicos en desórdenes trombóticos.
En 1937 se descubrió que la protamina neutralizaba los efectos anticoagulantes
de la heparina. Gibbon describió en 1939 la utilización de la heparina para indu-
cir la anticoagulación durante la CEC en sus experimentos con animales, y la
protamina para revertir este efecto.
Desde entonces muchas cosas han cambiado en la práctica de la perfusión,
pero la utilización de heparina y protamina se mantiene vigente en la actualidad.
La dosis de heparina más utilizada para iniciar la CEC es de 3 mg/kg, para
conseguir un tiempo de coagulación activada (TCA) mayor de 480 s, recomenda-
do por Bull en 19751. Actualmente se describen nuevos protocolos de anticoagu-
lación con dosis menores de heparina y su manejo con TCA inferiores, siendo
suficientes para inducir una anticoagulación profunda y disminuir los efectos de
la heparina sobre la activación de la fibrinólisis y las plaquetas.
No existe en la literatura consenso en cuanto a qué dosis de heparina es más
eficaz y segura durante la CEC, en términos de minimización de complicaciones
tromboembólicas y hemorrágicas. El problema bajo el que se fundamenta el es-
tudio es establecer los efectos durante la CEC en cirugía cardiaca de dos dosis
diferentes de heparina, para el mantenimiento de la anticoagulación y sus resul-
Correspondencia:
tados posoperatorios. Miguel Ángel Parada Nogueiras
Complejo Asistencial Universitario de León
OBJETIVOS Quirófano de Cirugía Cardiaca
C/ Altos de Nava S/N
24071, León
Comparar la eficacia y seguridad de dos dosis de heparina, 2 mg/kg y 3 mg/ miguelxinzo@hotmail.com
kg, expresado en términos de: Recibido: noviembre de 2015

• INR y ratio de tromboplastina posoperatorios. Aceptado: febrero de 2016
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• Sangrado posquirúrgico. nas se compararon con la prueba no paramétrica U de

• Necesidad de transfusiones. Mann Whitney. Para el análisis de las variables cualitativas
• Diferencias posquirúrgicas en el recuento de se utilizaron tablas de contingencia y se calculó el estadísti-
plaquetas y fibrinógeno. co Chi-cuadrado de Pearson. Para validar los resultados en
• Tiempo de estancia en el Servicio de Reanimación términos de significación se utilizó un nivel de confianza
Cardiaca (REA) y tiempo de ingreso hospitalario de 95% y se consideró significativo todo valor de p < 0,05.
total.
• Complicaciones neurológicas. VARIABLES
MATERIAL Y MÉTODOS Las variables son recogidas por los facultativos y perfu-
sionistas que atienden al paciente, y fueron retrospectiva-
El estudio es observacional, descriptivo, retrospectivo y mente extraídas a una tabla estandarizada de elaboración
transversal. Está formado por dos grupos, a uno se le admi- específica para este estudio con el programa Microsoft Offi-
nistra una dosis de heparina para anticoagulación durante ce Excel 2007 para Windows (Microsoft Corporation, Red-
CEC de 2 mg/kg, grupo 2 mg, y a otro 3 mg/kg, grupo 3 mg. mon, EEUU). Este programa informático también se utilizó
El estudio se ha realizado en el Servicio de Cirugía Car- para la elaboración de los gráficos expuestos en el apartado
diaca del Complejo Asistencial Universitario de León (CAU- de resultados.
LE), desde enero de 2009 a agosto de 2012. Las variables se almacenaron en una base de datos crea-
El muestreo se realiza recogiendo de forma consecutiva da con el programa estadístico SPSS Statistics 17 para Win-
a todos los pacientes que son intervenidos de cirugía car- dows (IBM, Chicago, EEUU), con el que se realizaron las
diaca en el CAULE, eliminando a los que cumplan los crite- pruebas estadísticas del estudio.
rios de exclusión. Variable independiente: dosis de heparina utilizada, 2
Se establecieron como criterios de exclusión los si- mg/kg y 3 mg/kg.
guientes: Variables demográficas: edad, género, índice de masa
• Cirugía de urgencia. corporal (IMC).
• Cirugía con parada circulatoria. Variables clínicas: diabetes mellitus (DM), hipertensión
• Cirugía cardiaca previa. arterial (HTA), insuficiencia renal aguda prequirúrgica (IRA
• Pacientes a los que no se administra heparina como preq), enfermedad cerebrovascular prequirúrgica (ECV preq),
anticoagulante durante la CEC. tipo de set de CEC, tipo de cirugía, tiempo de CEC, TCA (ba-
El tamaño muestral es de 1205 pacientes, de los cuales 112 sal, posheparina, inicio de CEC, fin de CEC y final) y dosis de
fueron excluidos (7 pacientes por tratarse de cirugías ur- heparina administrada durante la CEC.
gentes, 28 por llevarse a cabo parada circulatoria, 74 por pre- Variables relacionadas con parámetros clínicos: hemog-
sentar cirugías cardiacas previas y 3 por no administrarse lobina, INR, ratio de tromboplastina, plaquetas y fibrinóge-
heparina como anticoagulante durante la CEC). Finalmente no pre y posquirúrgicos, diferencia de plaquetas y diferen-
el grupo 2 mg queda representado por 518 pacientes y el cia de fibrinógeno (diferencia entre pre y posquirúrgicos).
grupo 3 mg por 575. Variables relacionadas con el sangrado posquirúrgico:
La asignación de los pacientes a un grupo u otro depen- sangrado a las 6 horas y final (retirada de drenajes toráci-
dió del perfusionista que realizó la CEC. Un equipo de per- cos).
fusionistas utiliza en su rutina de trabajo de 2 mg/kg de Variables dependientes relacionadas con transfusiones
heparina y otro grupo 3 mg/kg. Los perfusionistas trabaja- de derivados sanguíneos: transfusión de concentrados de
mos en turnos rotatorios aleatorios, con lo que la asigna- hematíes (CH), de plaquetas y de plasma fresco congelado
ción de los pacientes a cada grupo es al azar. (PFC).
Para el estudio estadístico los resultados se expresaron Variables relacionadas con el posoperatorio: reinterven-
en forma de porcentajes para las variables cualitativas. En ción por sangrado posquirúrgico, IRA posquirúrgica (IRA
cuanto a las variables cuantitativas se aplicó el test norma- posq), complicaciones neurológicas (accidente cerebrovas-
lidad de Kolmogorov-Smirnov (Tabla I) y se consideraron cular agudo y/o accidente isquémico transitorio), tiempo de
distribuidas normalmente aquellas variables cuya signifi- estancia en REA y en el Servicio de Cirugía Cardiaca, morta-
cación asintótica bilateral fue mayor o igual de 0,05 y se lidad hospitalaria.
expresaron como media ± desviación estándar. El resto se
expresaron como medianas y amplitud intercuartil (AI). PREPARACIÓN INTRAOPERATORIA
Para comparar las variables cuantitativas con distribu-
ción normal se empleó la prueba paramétrica t de Student Cuando los pacientes llegan al quirófano se confirma la
para muestras independientes, y las variables no gaussia- identidad y se canaliza una vía venosa periférica iniciándo-
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se administración de sueroterapia y antibioterapia profilác- y dosis de mantenimiento de 2 mg/kg/h administradas IV.

tica según protocolo. Se conecta una manta térmica a un Se inicia la dosis de mantenimiento al iniciar la CEC y se
intercambiador de temperatura a 37ºC para evitar hipoter- detiene al finalizar la CEC.
mia y se monitoriza la frecuencia cardiaca y electrocardio- Durante la cirugía, el cirujano indica el momento de an-
grama (ECG) de 5 derivaciones, oximetría de pulso y pre- ticoagular al paciente, instante en que el anestesiólogo in-
sión arterial invasiva, utilizando como acceso de elección la funde la dosis seleccionada por vía venosa central. A los 5
arteria radial izquierda y tomándose una muestra de sangre min se toma una muestra de sangre y se realiza TCA y gaso-
para realizar gasometría y TCA basal. metría de control. Si el valor de TCA es adecuado, superior
La realización de la inducción anestésica está protocoli- a 400 s se inicia la CEC.
zada utilizando midazolam (0,07 mg/kg), fentanilo (4 μg/ Durante el tiempo de CEC se realizarán gasometrías y
kg), etomidato (3,5 mg/kg) y cisatracurio (0,2 mg/kg). Se TCA seriados cada 20 min o antes si los resultados no fue-
procede a la intubación orotraqueal y conexión al equipo de ran los esperados, para mantener al paciente en condicio-
ventilación mecánica. nes óptimas de anticoagulación, oxigenación y perfusión.
A continuación se lleva a cabo la canulación de una vía La temperatura del paciente se mantiene entre 34-36°C y la
venosa central con catéter trilumen, siendo el abordaje elec- presión arterial media (PAM) entre 60-80 mmHg (utilizan-
tivo el de vena yugular derecha interna. Con este mismo do vasoconstrictores o vasodilatadores si fuera necesario).
abordaje se realiza canalización de introductor de 8.5 French, En caso de que el valor de TCA disminuya por debajo del
realizándose monitorización con catéter de arteria pulmo- valor que se establece como objetivo, se administra dosis adi-
nar Swan-Ganz a criterio del anestesiólogo, siendo indica- cional de 25-50 mg de heparina en CEC, repitiendo el control
ciones la hipertensión pulmonar y la disfunción de cavida- a los 5 min. El grupo de 2 mg aplica la dosis adicional si el
des derechas cardiacas. valor de TCA es inferior a 350 s y el grupo 3 mg si es inferior a
El mantenimiento anestésico se realiza con gases anes- 400 s.
tésicos (sevofluorano) y remifentanilo en perfusión conti- Si el hematocrito del paciente fuese inferior al 25% se
nua por vía venosa periférica a las dosis indicadas para cada valorará la necesidad de transfundir CH.
paciente. Como monitorización de la profundidad anestési- Tras el pinzamiento aórtico se inicia la protección mio-
ca se utiliza el índice biespectral (BIS), con valores entre 0 y cárdica integral tipo Buckberg. La cardioplejia usada es he-
100, siendo el rango objetivo de 40 a 60. mática 4:1 y fría (4°C). Se utiliza vía anterógrada y retrógra-
Después se introduce una sonda vesical con sensor de da. La solución cardiopléjica utilizada es Cardi-Braun
temperatura, para control de diuresis y temperatura duran- Mantenimiento®.
te el intra y posoperatorio. Terminada la CEC el perfusionista finaliza sus registros
y calcula la dosis de protamina (Protamina 50 mg sol. Iny.
ROL DEL PERFUSIONISTA Hospira Prod. Farm. y Hosp. S.L. España) para neutralizar el
efecto de la heparina administrada. El cálculo de protamina
Se procede al montaje del set de CEC de Maquet® con se realiza según la curva de Bull teniendo en cuenta los TCA
oxigenador Quadrox-i Adult® y recubrimiento biocompati- basal, TCA posheparina, TCA final de CEC y la dosis de he-
ble Bioline® y de SorinGroup® con oxigenador D-903 Avant parina administrada. Al retirar la cánula aórtica, y por indi-
V® y recubrimiento biocompatible PHISIO®. La distribu- cación del cirujano, el anestesiólogo inicia la administra-
ción de los equipos sigue un criterio temporal. ción de protamina. A los 15 min se realiza gasometría de
El cebado del circuito se realiza con 500 ml solución co- control y TCA. Se espera que el valor del TCA sea similar al
loide, Gelafundina®, 1000 ml de solución cristaloide, Ringer basal. En el caso de obtenerse un valor 20% superior al ba-
Lactato®, 100 ml de Manitol® 20% y 50 mg de heparina (He- sal se administran 25 mg más de protamina, repitiendo el
parina sódica 5%, Hospira Prod. Farm y Hosp S.L. España). proceso de control.
El perfusionista antes de iniciar la CEC valora la historia Con valores normales de TCA y tras una rigurosa hemos-
clínica del paciente y completa el registro y la gráfica de CEC tasia se procede al cierre de la herida quirúrgica y a la prepa-
calculando los parámetros principales que necesita para su ración del paciente para su traslado al servicio de REA.
manejo. Tras el montaje y cebado de la bomba se realiza siste-
máticamente un «check-list» estandarizado de perfusión que REANIMACIÓN POSOPERATORIA
asegura el correcto montaje y funcionamiento de la bomba de
CEC. Así mismo, se calcula la heparina y el antifibrinolítico Terminada la cirugía el paciente es trasladado al servicio
(ácido tranexámico) a administrar, se preparan y se entregan de REA para el seguimiento en el posoperatorio inicial. A su
al anestesiólogo para su administración por vía intravenosa. llegada se procede a continuar la monitorización iniciada
La dosis de ácido tranexámico administrada es de 20 en quirófano. El paciente permanece sedado y analgesiado,
mg/kg dosis de carga antes de iniciar la esternotomía media continuándose la perfusión de remifentanilo, utilizándose
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como hipnótico propofol o gas anestésico (sevoflurano) en el grupo 2 mg fue 27,59±4,11 kg/m² y para el grupo 3 mg
el caso de tratarse de una cirugía de revascularización coro- 27,22±3,97 kg/m². Se procedió al análisis del IMC agrupado
naria. Los controles analíticos rutinarios iniciales serán al por categorías. Debido a que el porcentaje de frecuencias
ingreso, a las 4, 12 y 24 horas de estancia en REA, obtenién- esperadas inferiores a 5 era superior al 20% se procedió a la
dose hemograma, coagulación, bioquímica con control de unión de dos categorías, «delgadez» con «normopeso» por
enzimas de daño miocárdico y gasometría arterial y venosa la anecdótica incidencia de delgadez (0 casos en el grupo 2
con control de valores de lactacidemia. mg y 5 en el grupo 3 mg con unas frecuencias dentro del
Para la extubación se establece protocolo de fast-track. grupo del 0 y 0,5% respectivamente) (Figura 2).
Paciente normotérmico con características de estabilidad Ambos grupos son homogéneos en cuanto a edad, gé-
hemodinámica y débito por los drenajes torácicos inferior a nero e IMC, y por lo tanto comparables, sin presentar dife-
100 ml/h durante 2 horas consecutivas se procede a iniciar rencias significativas (Tabla II).
el proceso de extubación. Previamente se administra bolo
de analgesia y antiemético, y se valoran las funciones neu- VARIABLES CLÍNICAS
rológicas. Dentro del protocolo de paciente sin complica-
ciones, éste es extubado entre 2 y 5 horas después de finali- Se procedió al análisis de las variables clínicas de ambos
zada la cirugía. grupos para confirmar su homogeneidad. Se objetivaron
La tolerancia oral a líquidos se inicia a las 4 horas de la diferencias significativas en los valores de TCA basal, TCA
extubación. Si ésta es adecuada se pauta dieta cardiológica. posheparina, TCA final y en la cantidad de heparina admi-
La movilización del paciente se inicia a las 24 horas de la nistrada en CEC (Tabla III).
cirugía siempre que sea posible. Una vez iniciada la sedes- La frecuencia de las variables relacionadas con antece-
tación, si el débito por los drenajes torácicos es inferior a 20 dentes personales como DM, HTA, IRA preq y ECV preq se
ml durante 4 horas y hay ausencia de fugas aéreas, se proce- exponen en la Tabla III, sin hallarse diferencias significati-
de a la retirada de los mismos. La analgesia con remifenta- vas entre los grupos.
nilo se mantiene hasta este momento, continuándose pos- Se evaluó la distribución del tipo de set de CEC en los pa-
teriormente con antiinflamatorios por vía oral, y opiáceos cientes, comprobando la homogeneidad en la muestra al em-
de rescate si se precisara. Cumpliendo los criterios de esta- plearse el equipo de Maquet® en un 48,9% de los pacientes
bilidad hemodinámica, funciones neurológicas conserva- del grupo 2 mg y en el 51,9% pertenecientes al grupo 3 mg.
das, analíticas en rango de normalidad y tolerancia adecua- La distribución del tipo de cirugía queda reflejada en la
da, el paciente es dado de alta a planta de Cirugía Cardiaca figura 3, sin obtenerse diferencias significativas entre los
para proseguir el posoperatorio. grupos estudiados. Como puede observarse la más frecuente
Las características de los pacientes operados son muy fue la cirugía valvular que supuso un 35,3% de los casos en el
heterogéneas, reflejando lo descrito el protocolo de estan- grupo 2 mg y un 36,7% en el grupo 3 mg (Tabla III).
cia con ausencia de complicaciones posoperatorias. La du- En el tiempo de CEC se halló una mediana (AI) en el gru-
ración de la estancia en REA está condicionada por los so- po 2 mg de 118(59) min versus 124(61) min para el grupo 3
portes extraordinarios y las complicaciones que puedan mg, sin obtenerse diferencias significativas. Al realizar el
aparecer. contraste de hipótesis el grado de significación resultante
Las complicaciones posoperatorias se manejan según (p=0,088) fue cercano al nivel de significación elegido, por
los protocolos del Servicio. lo que se procedió a la agrupación de los tiempos de CEC en
cuatro categorías: ≤60 min, 61-120 min, 121-180 min y >180
RESULTADOS min. Se comprobó que no hubiera diferencias importantes
entre los grupos (Figura 4) y, efectivamente, así se confirmó
Descripción de la muestra: 1205 pacientes, de los cuales (Tabla III).
112 fueron excluidos. El grupo 2 mg queda representado por Los valores de TCA durante el proceso quirúrgico se
518 pacientes y el grupo 3 mg por 575. evaluaron en diferentes momentos. Se observaron diferen-
Los valores obtenidos para la edad fueron en el grupo 2 cias significativas en los valores de TCA basal, posheparina
mg una mediana (AI) de 72(15) años y en el grupo 3 mg de y final (Tabla III). El TCA basal, antes de la administración
73(15) años. Para describir mejor las muestras se realizó la de la heparina, fue en el grupo 2 mg de 125(28,5) s versus
agrupación de la edad por intervalos (Figura 1). 110(21) s en el grupo 3 mg (p=0,001). El TCA posheparina
La distribución según el género fue similar en los gru- fue diferente en ambos grupos consecuencia de la diferen-
pos comparados con un 63,9% de varones en el grupo 2 mg cia en la dosis de heparina administrada, 380(76) s en el
y un 62,1% en el grupo 3 mg. grupo 2 mg versus 434(119) s en el grupo 3 mg (p<0,001). Los
Se examinó el IMC para comprobar que no existieran valores de TCA en CEC no difirieron significativamente en-
diferencias entre los grupos. La media (±SD) calculada para tre los dos grupos, ni al inicio ni al final de CEC. El TCA al
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inicio de la CEC en el grupo 2 mg fue de 429(99) s y para el vas en la IRA, mientras que en el resto de variables no se
grupo 3 mg de 437(108,25) s y el TCA al final de CEC en el hallaron diferencias significativas.
grupo 2 mg fue de 404(78) s, resultando para el grupo 3 mg
408,5(68) s. DISCUSIÓN
El TCA final determinado después de la administración
de la protamina previo a la salida del paciente de quirófano HALLAZGOS REFERENTES A VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS
difiere entre los dos grupos, siendo en el grupo 2 mg de
111(18) s y en el grupo 3 mg 105(14) s (p<0,001). Las características demográficas de ambos grupos son
La cantidad de heparina administrada durante la CEC similares por lo que podemos considerar homogéneos a
para mantener unos valores de TCA adecuados durante el ambos grupos al compararlos.
procedimiento quirúrgico fue también significativamente En cuanto a las variables clínicas, se analizaron en pri-
diferente en ambos grupos (Tabla III) de manera que el gru- mer lugar los datos sobre antecedentes personales de DM,
po al que se había administrado inicialmente más dosis, HTA, IRA y ECV, debido a que todos ellos pueden influir so-
precisó posteriormente más dosis adicionales durante la bre los resultados finales, principalmente sobre el sangrado
CEC. En el grupo 2 mg se administraron 50(100) mg y en el posquirúrgico y con ello sobre las transfusiones de deriva-
grupo 3 mg 75(80) mg (p=0,008). dos sanguíneos y reintervenciones por sangrado excesivo,
sobre la IRA posquirúrgica y complicaciones neurológicas,
VARIABLES RELACIONADAS CON PARÁMETROS ANALÍTICOS influyendo todo ello sobre los tiempos de estancia y morta-
lidad. El número de pacientes intervenidos con alguno de
Se valoran la hemoglobina, plaquetas, fibrinógeno, INR estos antecedentes fue semejante en los dos grupos estu-
y ratio de tromboplastina prequirúrgicos sin hallarse dife- diados sin presentar diferencias significativas.
rencias significativas entre los grupos (Tabla IV). El tipo de cirugía tampoco presenta diferencias entre los
Se valoran los mismos parámetros poscirugía, incluyen- grupos, lo cual podría influir en cuanto a los tiempos de
do el consumo de plaquetas y fibrinógeno, obteniéndose CEC y el sangrado posquirúrgico.
los resultados expresados en la Tabla V. No se obtuvieron Al comparar el tiempo de CEC se obtiene un valor cerca-
diferencias significativas, excepto en la variable de plaque- no a la significación estadística (p=0,088), pero la diferencia
tas (p=0,013) superiores en el grupo 2 mg y ratio de trombo- entre sus medias es de tan sólo 6 min, tiempo clínicamente
plastina (p=0,033) más elevado en el grupo 3 mg. no significativo en el contexto de una perfusión de práctica-
Una vez valorados los resultados analíticos se compro- mente 120 min de duración media en ambos grupos.
bó si presentaban significación clínica relevante. Para ello
se valoró el sangrado posquirúrgico, la cantidad de transfu- HALLAZGOS REFERENTES AL TCA Y DOSIS DE HEPARINA
siones de derivados sanguíneos y las variables posoperato-
rias relevantes que comentaremos a continuación. Como se ha señalado, el TCA basal de ambos grupos es
El sangrado posquirúrgico valorado a las 6 horas y a la diferente. El TCA es una prueba automatizada, con una va-
retirada de los drenajes torácicos fue similar para ambos riabilidad en sus resultados de 4-8%, rango que ha sido su-
grupos (Tabla VI). Se procedió a la categorización de la va- perado en nuestro caso (12%). Las posibles explicaciones de
riable para ver si existían diferencias no observadas en los este hallazgo son el azar (que un grupo tenga de forma ca-
datos absolutos, realizando 4 grupos, 0-500 ml, 501-1000 sual un TCA basal superior al otro grupo) o el hecho de que
ml, 1001-1500 ml y >1500 ml. Los resultados hallados no la asignación de los pacientes para ambos grupos haya de-
mostraron diferencias significativas (Tabla VI, Figura 5). pendido de los perfusionistas que realizan la CEC, y es ese
En cuanto a las transfusiones de derivados sanguíneos, perfusionista el que realiza la medición del TCA durante
en el número de pacientes transfundidos con hematíes así toda la CEC pudiendo existir diferencias en la ejecución de
como en la cantidad de concentrados administrados (Figura la prueba. Al manejar la muestra de sangre, ésta debe intro-
6) no se obtuvieron diferencias significativas. Tampoco en ducirse en el tubo de ensayo que contiene un activador de la
cuanto al porcentaje de pacientes transfundidos con pla- coagulación y un imán que sirve de detector de la forma-
quetas y PFC (Tabla VII). ción del coágulo, y agitarse para conseguir la perfecta diso-
Durante el posoperatorio se valoran la incidencia de in- lución del activador con la sangre. Al mismo tiempo debe
suficiencia renal aguda, reintervención por sangrado exce- activarse el medidor de TCA, dando inicio al cronómetro
sivo, complicaciones neurológicas, mortalidad hospitalaria que medirá el tiempo que tarde en producirse el coágulo. La
y tiempo de estancia hospitalaria en el Servicio de REA y existencia de variabilidad en la realización de esta técnica,
estancia hospitalaria total en el Servicio de Cirugía Cardia- lleva a que el equipo de perfusionistas que maneja el grupo
ca. Se comprobó si existían diferencias entre los grupos es- 2 mg inicie el cronómetro antes de realizar la mezcla en el
tudiados (Tabla VIII), obteniéndose diferencias significati- tubo de ensayo, y el equipo encargado del grupo 3 mg lo ini-
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cie en el momento de finalizar la mezcla, lo que puede su- HALLAZGOS REFERENTES A LA HEPARINIZACIÓN EN CEC
poner una diferencia de 10-15 s. Evidentemente, esta varia-
ción debe estandarizarse en estudios futuros. En los inicios de la cirugía cardiaca los protocolos de he-
Estas diferencias en la determinación del TCA basal in- parinización se realizaban a dosis fijas. Posteriormente se
fluyen también en las medidas obtenidas en el TCA final, fueron modificando a favor de protocolos basados en la mo-
tras la administración de la protamina. Al realizar el cálculo nitorización del TCA, que se mantienen vigentes en la ac-
de la protamina según la curva de respuesta de Bull, el obje- tualidad, quizás más por inercia y tradición que basado en
tivo es revertir el efecto de la heparina medido a través de evidencia científica. Actualmente se puede iniciar una fase
los valores de TCA, que debe retornar a los valores basales. basada en la valoración directa de la concentración de he-
Si en el grupo 2 mg el TCA basal es superior al grupo 3 mg es parina en sangre y apoyada por el TCA, para mantener la con-
normal que tras la protaminización el TCA final continúe centración de heparina constante en sangre durante la CEC.
siendo superior en el grupo 2 mg. Las diferencias encontra- Es sabido que la coagulación microvascular ocurre du-
das en el TCA final pueden ser explicadas a través del mis- rante la CEC y para atenuar este efecto lo mejor es usar dosis
mo razonamiento, pero también pueden reflejar una mayor elevadas de heparina. El trabajo de Shirota et al2 reflejó que
alteración del sistema de la coagulación del grupo 2 mg al los grupos en los que se usó más cantidad de heparina para
administrársele menos dosis de heparina para la CEC y ac- mantener una concentración constante en sangre durante la
tivarse más la coagulación, con el subsiguiente consumo de CEC mostraron unas concentraciones de complejo trombi-
factores. De todas formas, los valores hallados en ambos na-antitrombina pos-CEC significativamente inferiores al
grupos estarían dentro del rango de la normalidad. grupo que utilizó menos cantidad de heparina (170,5±31,5
En las variables intra y posoperatorias relacionadas con μg/l; 424,4±95,3μg/l; p<0,01), lo que muestra una mayor efi-
el TCA, hay diferencias significativas únicamente en el TCA cacia en la supresión de la coagulación al haber una menor
posheparina, siendo mayor en el grupo que recibió la dosis producción de trombina. Raivio et al3 observaron que a me-
de heparina superior, lo que era de esperar al inducir una nor actividad heparínica en CEC, reflejada por menor tiempo
mayor anticoagulación. En los TCA tanto al inicio como al de sangrado inducido por protrombinasa y por cantidades
final de CEC no se hallaron diferencias entre los grupos. Al menores de complejo anti-Xa, tenían consecuentemente ma-
inicio de CEC los resultados se igualan lo suficiente como yores cantidades de fragmento protrombínico 1.2 después de
para no obtenerse diferencias significativas, a pesar de que CEC, reflejando la mayor producción de trombina, y reque-
después de la mayor dosis de heparina administrada antes rían más transfusiones de derivados sanguíneos.
de iniciarse la CEC cabría esperar un resultado diferente, Despotis4 realizó un estudio en el que se evaluó la uti-
superior en el grupo 3 mg. La hemodilución, el recubri- lización de la heparina, mediante la valoración de la anti-
miento biocompatible de los circuitos y la heparina admi- coagulación con el TCA en un grupo y en otro mediante la
nistrada en la solución de cebado pueden explicar esta ten- concentración plasmática de heparina (CPH), y observó la ne-
dencia a igualarse los resultados en ambos grupos. cesidad de una dosis mayor de anticoagulante en el grupo
Al referirnos al TCA final de CEC los valores son seme- de CPH (grupo CPH 678±193 UI/kg; grupo TCA 479±90 UI/
jantes, ya que al acercarse el final de la intervención y la fi- kg; p< 0,001). Los pacientes que recibieron más heparina
nalización de la perfusión se evita la administración de he- reflejaron una mejor atenuación del sistema hemostático
parina y así disminuir la cantidad de protamina necesaria durante la CEC, con menor producción de trombina mani-
para revertir su efecto. festada por la menor cantidad de fibrinopéptido A (p=0,0002)
Hay diferencias significativas en la cantidad de hepari- y una tendencia a valores inferiores de fragmento protrom-
na adicional administrada durante la CEC siendo superior bínico 1.2 y complejo trombina-antitrombina, una menor
en el grupo que recibió la dosis mayor de heparina. En prin- fibrinolisis, expuesta por menor cantidad de dímero-D
cipio debería ser el grupo 2 mg el que necesitara más dosis (p=0,03) y una tendencia a valores inferiores de productos
adicionales durante la perfusión, pero este resultado está de degradación del fibrinógeno (PDF) y de complejos plas-
relacionado con el manejo del TCA durante la CEC. Como se mina-antiplasmina. También se observó un menor consu-
comentó en el apartado de material y métodos, para el gru- mo de AT III, fibrinógeno y de los factores de la coagulación
po 2 mg los TCA que se manejan en bomba oscilan entre V y VIII en el grupo CPH. El grupo de TCA necesitó más
350 y 400 s no administrándose heparina hasta que se su- transfusiones de derivados sanguíneos (p=0,03). También
pera el límite inferior de 350 s, y en el grupo 3 mg los TCA se se indicó que los pacientes que presentaron un sangrado
mantienen entre 400-500 s para mantener una mayor anti- excesivo pos-CEC tenían una mayor activación de la fibri-
coagulación, administrando heparina si el valor es inferior nolisis con mayores cantidades de dímero-D y complejos
a los 400 s. Esto motiva que se necesite más cantidad de plasmina-antiplasmina, menos cantidad de FV, FX y pla-
heparina en el grupo de 3 mg. quetas antes de la administración de la protamina, reflejo
de la activación del sistema hemostático.
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Por otra parte una mayor heparinización puede llevar a horas (HS 680(176) ml; GT 545(122) ml; p=0,0007) superior
un mayor sangrado posquirúrgico. Shuhaibar et al5 realiza- al grupo que recibió la dosis menor, así como mayor necesi-
ron un estudio con cuatro grupos de pacientes a los que ad- dad de transfusiones sanguíneas (HS 32%; GT 15%; p=0,01).
ministraron diferentes dosis de heparina (100, 200, 250 y No hubo eventos tromboembólicos en el circuito de CEC en
300 UI/kg) para alcanzar un TCA objetivo de 480 s. Los gru- ningún grupo, ni diferencias en cuanto a morbilidad y mor-
pos que recibieron 250 y 300 UI/kg presentaban un mayor talidad. Otro dato relevante fue la mayor incidencia de fallo
sangrado posquirúrgico que los que recibían una dosis infe- renal en los pacientes con dosis estándar de heparina (HS
rior a 200 UI/kg (dosis<200 UI/kg 8,44 ml/kg; dosis de 250 18%; GT 4%; p=0,003).
y 300 UI/kg 9,81 y 10,65 ml/kg respectivamente; p=0,046 y Como hemos comentado, nuestros resultados en cuan-
0,0039), sin haber diferencia entre los grupos de 250 y 300 to al sangrado posquirúrgico y necesidad de transfusiones
UI/kg (p= 0,19). Otro estudio6 con 4 grupos, anticoagulados sanguíneas no confirman los obtenidos por Fromes, al no
con 300 UI/kg de heparina (A), 300 UI/kg más una infusión obtenerse diferencias entre los grupos. En referencia al fa-
de 10000 UI/kg hasta el final de la CEC (B), 600 UI/kg (C) y llo renal posquirúrgico obtenemos un resultado dispar, al
600 UI/kg más administración de aprotinina (D), mostró presentar una mayor incidencia de fallo renal el grupo 2 mg.
que los grupos B y C presentaron mayor sangrado posqui- Se comentará con más detenimiento las causas de la IRA
rúrgico a las 5 horas (320, 500, 530 y 260 ml respectivamen- posq en los hallazgos referentes a variables clínicas.
te) y 24 horas poscirugía (700, 1090, 1170 y 590 ml respecti- Ovrum et al10 realizaron un estudio en 5954 pacientes
vamente) y recibieron en las primeras 24 horas mayor intervenidos de revascularización cardiaca con circuitos de
cantidad de derivados sanguíneos (concentrados de hema- CEC con recubrimiento biocompatible heparínico y baja he-
tíes en ml: 1800, 3000, 3300, 1500 y PFC en ml: 1200, 800, parinización sistémica con TCA mínimos en CEC de 250 s y
2400, 800 respectivamente). Khuri et al7 expusieron que la dosis de heparina de 150 UI/kg. Los resultados obtenidos
heparina induce disfunción plaquetaria y fibrinolisis inclu- fueron: transfusión de derivados sanguíneos 7,2%, tiempo
so antes de iniciar la CEC. Tras la administración de hepari- de extubación media 1,7 horas, incidencia de infarto cere-
na se incrementa la concentración de plasmina más de 10 bral del 1% y de infarto de miocardio perioperatorio 1,2%,
veces (11,8±9,7 a 125,4±34,8 U/l; p=0,0001) y de dímero-D mortalidad a los 30 días del 0,9%, sin registrar ninguna in-
(571,3±297,1 a 698,5±358,6 μg/ml; p=0,05) indicando un au- cidencia por coágulos en el circuito de CEC. La media de
mento de la fibrinolisis. También refleja un aumento del TCA obtenida durante la CEC fue inferior a 300 s con un
tiempo de sangrado (6,6±2,1 a 12,6±4,9 min; p=0,00001) y tiempo medio de CEC de 53 min. Realizan autotransfusión
una disminución del nivel de tromboxano B2 (11,5±6,69 a de sangre de drenajes mediastínicos, recuperando y trans-
5,4±1,87 μg/ml; p=0,00002) que indican la disfunción pla- fundiendo una media de 600 ml. El tipo de intervención
quetaria. Palmer et al8 evaluaron la terapia con heparina que llevaron a cabo, sólo revascularización coronaria, no es
durante la CEC en pacientes coronarios y demostraron que comparable con nuestro estudio en el que tan sólo un 30%
TCA menores de 500 s o mayores de 700 s estaban asocia- de pacientes fueron sometidos a esta cirugía. Los tiempos
dos con mayor sangrado posquirúrgico (p=0,001). Valores medios de CEC son inferiores a los obtenidos en este traba-
de TCA por debajo de 500 s se asociaron a coagulopatía de jo, ya que las cirugías valvulares y mixtas suelen requerir
consumo por mayor activación del sistema hemostático y derivaciones cardipulmonares (DCP) más prolongadas, lo
valores superiores a 700 s a mayor sangrado posquirúrgico que está relacionado con una mayor disfunción hemostáti-
por efecto rebote de la heparina. ca11. La técnica de recuperación y autotransfusión del san-
Nuestros resultados no confirman estos hallazgos, ya grado mediastínico no se realiza de forma rutinaria en
que en ambos grupos el sangrado posquirúrgico no fue sig- nuestro hospital, y teniendo en cuenta la cantidad recupe-
nificativamente diferente, ni a las 6 horas (p=0,087) ni a la rada, puede ser un factor decisivo en el bajo índice de trans-
retirada de los drenajes torácicos, aproximadamente a las fusión de derivados sanguíneos.
24 horas (p=0,536), no dando lugar a diferencias entre los El control de la anticoagulación mediante el TCA no es
grupos en cuanto a la transfusión de derivados sanguíneos. la idónea para valorar la cantidad de heparina en sangre, ya
Fromes et al9 publicaron un estudio de pacientes some- que los valores de TCA van aumentando en CEC, mientras
tidos a revascularización cardiaca con mini-CEC, un grupo que la concentración de heparina va disminuyendo, según
(HS; 100 pacientes) fue anticoagulado con dosis de hepari- se comprueba con métodos como el Hepcon® que evalúa la
na estándar 300 UI/kg y un TCA de 429(58) s y en otro gru- concentración plasmática de heparina. La correlación entre
po se buscaba un TCA objetivo de 300 s (GT; 68 pacientes) el TCA y la heparinemia es débil12.
obteniéndose finalmente un TCA de 362(40) s para lo cual Mantener la concentración de heparina estable en san-
fue necesaria una dosis de 145 UI/kg. Sus resultados indica- gre durante la DCP requiere la administración de dosis adi-
ron que el grupo HS presentó un sangrado posquirúrgico a cionales de heparina durante la CEC, a pesar del valor de
las 6 horas (HS 400(140) ml; GT 310(96) ml); p=0,01) y 24 TCA, que puede estar en los rangos deseados. Esta estabili-
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dad en la heparinemia resulta en una menor activación de bina-antitrombina y de fragmento protrombínico 1.2, sin
la coagulación, de la respuesta inflamatoria y del sistema encontrar diferencias significativas entre los grupos.
fibrinolítico, demostrado por una reducción en la genera- Nilsson et al23 utilizaron minicircuitos en pacientes coro-
ción de trombina, dímero-D y elastasa neutrofílica13, un narios y compararon los resultados entre un protocolo de
menor descenso del factor V y VIII, fibrinógeno, AT y me- baja heparinización (BH) y uno con heparinización total
nos transfusiones de productos sanguíneos, lo que lleva a la (HT), con TCA superiores a 250 s y TCA superiores a 420 s res-
hipótesis de menor sangrado posquirúrgico, demostrado en pectivamente, controlados con Hepcon®, administrando
algunos estudios4, 14, 15 pero refutado por otros5. 12740±3490 UI de heparina en el grupo de BH y 29465±6483
Con pruebas que valoran la concentración de heparina UI en el de HT. Se demostró una menor necesidad de trans-
en sangre durante la CEC, como el Hepcon® se administran fusiones de hematíes (p=0,046), menor estancia en la unidad
mayores dosis de heparina durante la CEC y se ha comproba- de reanimación posoperatoria (p=0,02), mejor movilización
do también la necesidad de administrar menores dosis de (evaluada según las actividades que consigue realizar el pa-
protamina para revertir su efecto4, 15, 16, comparado con valo- ciente) con menos dolor (registrado a través de una escala
raciones basadas en el TCA, o en la estrategia de dosis fijas de análoga visual de 100 mm, p=0,019) y menos necesidad de
protamina. La administración de dosis excesivas de protami- aporte de oxígeno en el grupo de BH (p=0,034).
na puede causar inhibición de la coagulación y agregación Hay que considerar que son pacientes coronarios y en
plaquetaria, aumentando el riesgo de sangrado17. este tipo de cirugía no se usan aspiradores de cavidades, el
Considerando las nuevas tendencias en cuanto a CEC y sangrado en el campo quirúrgico es menor que en otras ci-
administración de heparina, se debe prestar atención al rugías, y esta sangre aspirada es tratada mediante el recu-
surgimiento de nuevos protocolos de baja heparinización. perador celular antes de ser administrada de nuevo al pa-
El uso de menos dosis de heparina y TCA de 250 s, no debe ciente. Es importante considerar que la interfase sangre-aire
considerarse como una estrategia «aislada» para conseguir se elimina con el uso de minicircuitos o circuitos cerrados.
mitigar los efectos adversos intrínsecos a la CEC, sino que Parece haber mejores resultados en los pacientes corona-
debe valorarse junto a otros factores relacionados con las rios con baja heparinización, pero no hay estudios suficien-
alteraciones de la coagulación, la reacción inflamatoria o el tes referidos a otro tipo de cirugías, en las que la activación
daño por isquemia y reperfusión. plaquetaria, de la coagulación y la respuesta inflamatoria
Las nuevas estrategias se basan en la unión sinérgica de son más intensas debido al mayor tiempo de CEC, uso de
diferentes factores, que se resumen a continuación18,19, 20,21: circuitos abiertos, mayor sangrado en campo operatorio
• Miniaturización del circuito, con reducción del con aspiración directa al reservorio de cardiotomía y utili-
volumen de cebado y menor superficie de contacto. zación de aspiradores de cavidades, aumentando la interfa-
• Circuito cerrado. se sangre-aire y sometida al traumatismo de las bombas de
• Bomba centrífuga. rodillo.
• Superficies biocompatibles. La valoración de factores como la succión de cardiotomía
• Tratamiento de la sangre aspirada desde el campo puede proporcionar nuevos mecanismos para conseguir me-
quirúrgico (recuperador celular). jores resultados en CEC, disminuyendo la activación de la
• Uso de antifibrinolíticos. coagulación, la formación de trombina, la activación plaque-
• Normotermia durante la CEC. taria, la respuesta inflamatoria y la fibrinolisis, lo que dismi-
• Hemostasia rigurosa por parte del equipo quirúrgico. nuirá el sangrado perioperatorio y la necesidad de transfu-
Estudios como el de Ovrum et al10 demuestran que con siones24.
un circuito biocompatible y una heparinización baja, con
TCA de 250 s en pacientes sometidos a cirugía de revascu- HALLAZGOS REFERENTES A PARÁMETROS ANALÍTICOS
larización coronaria, se obtienen buenos resultados, como
ya se ha comentado. Aldea et al22 compararon 2 grupos de Las estimaciones de variables analíticas sanguíneas antes
pacientes sometidos a cirugía coronaria con circuito bio- de la cirugía no presentan diferencias entre los dos grupos.
compatible, sometidos a anticoagulación total con una do- Al observar estas variables después de la intervención
sis total de heparina de 25150 UI, o reducida utilizando no se obtuvieron diferencias significativas relevantes, ex-
10776 UI, manteniendo TCA superiores a 450 s o TCA supe- cepto en las variables plaquetas y RT (p=0,013 y p=0,033
riores a 250 s respectivamente, usando el Hepcon® para respectivamente).
evaluar la heparinemia. Se observaron mejores resultados El contaje de plaquetas es inferior en el grupo 3 mg lo que
en los pacientes con menor dosis de heparina con una rese puede considerar producido por el efecto de la mayor can-
ducción en las transfusiones de concentrados de hematíes tidad de heparina administrada que activa las plaquetas au-
(p=0,027) y plaquetas (p=0,04) y en la estancia hospitalaria mentando su consumo y grado de disfunción en la forma-
(p=0,05). También obtuvieron los valores de complejo trom- ción del coágulo. Al observar la diferencia de plaquetas entre
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las obtenidas antes y después de la cirugía, para estimar su inferior a 25%, flujo no pulsátil, hemólisis con
consumo, ésta es mayor en el grupo 3 mg pero la diferencia es liberación de hemoglobina, uso de BCIA, mediadores
mínima comparada con el grupo 2 mg (70x10³(60x10³) en el inflamatorios y micro- macroembolismos.
grupo 2 mg. versus 71x10³(59x10³) en el grupo 3 mg). A pesar Los microembolismos pueden ser de partículas
de existir una diferencia significativa en la cantidad de pla- gaseosas o sólidas. Los émbolos de partículas
quetas posquirúrgicas (p=0,013), el número total se mantie- sólidas podrían formarse por una anticoagulación
ne dentro de los valores normales (en el grupo 2 mg es de inadecuada, ya que la agregación plaquetaria y
121x10³(60,5) y en el grupo 3 mg 114x10³(54)) y por lo tanto no de células sanguíneas ocurren durante la CEC,
presenta repercusión para inducir efectos clínicos. por micropartículas lipídicas o por liberación de
El RT también obtiene un valor de p significativo (p=0,033) fragmentos ateroescleróticos durante el pinzamiento/
pero observando el resultado final en el grupo 2 mg 1,05(0,29) despinzamiento aórtico. También se pueden formar
y en el grupo 3 mg 1,10(0,29)) son valores que se encuentran durante el uso de los aspiradores de campo28.
dentro del rango considerado normal (entre 0,8 y 1,2) que • Posoperatorios: estados de hipovolemia, hipotensión,
no aportan relevancia clínica en cuanto al estado de coagu- necesidad de soporte vasopresor, bajo gasto cardiaco,
lación del paciente. presión venosa central disminuida y SRIS.
Basado en estos datos se desarrolló un sistema de pun-
HALLAZGOS REFERENTES A VARIABLES CLÍNICAS tuación para predecir el riesgo de IRA en CEC, presentado
en la tabla IX, demostrando su validez29,30. Los pacientes
En cuanto a las variables clínicas posquirúrgicas no se que presentaban una puntuación entre 0-2 tenían un riesgo
encontraron diferencias en cuanto al sangrado, ni a las 6 de lesión renal aguda, que requería para su tratamiento te-
horas ni total. rapia de reemplazo renal durante el posoperatorio, de 0,4%,
Las transfusiones de derivados sanguíneos (CH, plaque- mientras que los pacientes con puntuaciones entre 913, el
tas y PFC) fueron similares para los dos grupos al igual que riesgo aumentaba al 21,5%.
la necesidad de reintervención por sangrado excesivo, com- Para definir claramente la lesión renal aguda se desarro-
plicaciones neurológicas y mortalidad hospitalaria. Los da- lló la clasificación RIFLE durante la Segunda Conferencia de
tos de estancia en el Servicio de REA, así como la estancia Consenso de ADQI celebrada en Vicenza en 200231. La seve-
hospitalaria total fueron prácticamente iguales en los gru- ridad de disfunción renal así establecida viene definida por:
pos estudiados. • R- Riesgo (Risk): incremento de la creatinina sérica
Cabe mención aparte la variable IRA posquirúrgica, en de 1,5 veces del valor basal o una disminución en el
la que sí se observan diferencias significativas (p=0,006), índice de filtrado glomerular mayor de 25%, con un
con una mayor incidencia en el grupo 2 mg. La IRA después gasto urinario menor a 5 ml/kg/h durante 6 horas.
de la cirugía cardiaca con CEC tiene una incidencia de hasta • I- Lesión (Injury): incremento de la creatinina sérica
el 30%25, siendo muy variable entre los diferentes estudios de 2 veces del valor basal o una disminución en el
fundamentalmente por la gran variabilidad de definiciones índice de filtrado glomerular mayor de 50%, con un
que se han contemplado para este evento. Los principales gasto urinario menor a 5 ml/kg/h durante 12 horas.
factores con los que se relaciona la IRA después de cirugía • F- Fallo (Failure): incremento de 3 veces el valor
cardiaca con CEC los podemos resumir en25, 26, 27, 28: basal de la creatinina sérica o una disminución en el
• Preoperatorios: edad mayor de 65 años, género índice de filtrado glomerular mayor de 75%, o una
femenino, disfunción renal con creatinina sérica creatinina mayor de 4 mg/dl con un gasto urinario
superior a 1,2 mg/dl, uso de diuréticos, diabetes menor a 3 ml/kg/h sostenido durante 24 horas o
mellitus o glucosa capilar mayor de de 140 mg/dl, anuria durante 12 horas. La definición de lesión renal
HTA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica aguda crónica agudizada entra en esta clasificación.
(EPOC), anemia, insuficiencia cardiaca congestiva, • L- Pérdida de función renal (Loss): se considera IRA
disfunción ventricular izquierda, enfermedad persistente durante más de 4 semanas.
vascular periférica, necesidad de soporte vasopresor, • E- Enfermedad renal terminal (End stage kidney
necesidad de balón intraaórtico de contrapulsación disease): es el fallo renal sostenido durante más de 3
(BCIA) y exposición a fármacos neurotóxicos meses.
(contrastes, antibióticos, etc). Esta clasificación ha demostrado ser adecuada para de-
• Intraoperatorios: cirugía urgente o emergente, tipo tectar y estratificar la lesión renal aguda después de la ciru-
de cirugía (con mayor riesgo si es combinada), cirugía gía cardiaca, así como establecer su pronóstico32,33.
cardiaca previa, tiempo de cirugía, tiempo de CEC, En este estudio no se controlaron muchas de las variables
tiempo de pinzamiento aórtico, PAM en CEC, grado relacionadas con la IRA al no ser relevantes para el tema
de hemodilución, grado de hipotermia, hematocrito principal que se trata. Se consideran fundamentales cuestio-
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nes como la presión arterial media, grado de hipotermia, Otros hallazgos relevantes del estudio son:
control de hematocrito durante la CEC, SRIS en el posopera- • Esisten diferencias significativas en el TCA basal y el
torio, necesidad de administrar vasopresores durante y des- final. Las diferencias en el TCA basal son debidas a la
pués de la cirugía, uso de diuréticos o control de la fracción distribución de los pacientes en los grupos de estudio
de eyección del ventrículo izquierdo, para poder establecer la de forma aleatoria y explican las diferencia obtenidas
causa de la diferencia en IRA posq entre los grupos. Este ha- en el TCA final, ya que tras la administración de
llazgo deja una puerta abierta a futuras investigaciones para protamina se pretende recuperar el valor del TCA basal.
conocer mejor los factores que la producen en nuestro medio • Las diferencias significativas obtenidas en IRA
e intentar disminuir su incidencia. En cualquier caso, si la posquirúrgica pueden explicarse por otras variables
causa fundamental de una mayor incidencia de IRA posq más relevantes en cuanto a la protección renal, que
fuera la formación de micro-macroembolismos intravascu- no fueron controladas en esta investigación como son
lares, otros órganos deberían haberse visto afectados tam- la presión arterial media durante la CEC, temperatura
bién por este motivo, fundamentalmente el sistema nervioso de hipotermia del paciente, valor de hematocrito
central, mucho más sensible que el tejido renal a esta cir- intraoperatorio y uso de diuréticos, más que como
cunstancia, y la incidencia de ECV posoperatoria no fue dife- consecuencia de la dosis de heparina utilizada.
rente entre ambos grupos, como ya se ha comentado.
De todo lo expuesto, así como de los resultados de nues- LIMITACIONES DEL ESTUDIO
tro estudio, se puede observar que las diferencias en cuanto
a la cantidad y el manejo de la heparina para anticoagula- Aunque la asignación de cada paciente a los grupos fue
ción en cirugía cardiaca con CEC continúan siendo nota- aleatoria, el hecho de que cada dosis de heparina estuviera
bles, y que tras la realización de este trabajo sigue sin haber ligada a unos perfusionistas concretos puede haber influido
evidencia a favor de alguna de las diferentes dosificaciones en el manejo de los pacientes y, por tanto, en el resultado de
de heparina. ciertas variables que dependen de su toma de decisiones,
como son la transfusión intraoperatoria, o de su forma de
CONCLUSIONES trabajar, como se ha comentado previamente con el manejo
de los tubos en el momento de la realización de los TCA.
En cuanto al objetivo principal del estudio podemos En este estudio se evidencian deficiencias en el control
concluir que: de variables que pueden ser fundamentales para valorar la
• La utilización de una dosis superior de 3 mg/kg anticoagulación y el efecto de la heparina, como es la con-
de heparina en la anticoagulación de los pacientes centración de ATIII de los pacientes. Tampoco se evaluó el
sometidos a cirugía cardiaca con CEC, en uso de terapia antiagregante y/o anticoagulante previa a la
comparación con una dosis inferior de 2 mg/kg no cirugía, pudiendo haber existido diferencias entre los gru-
aporta beneficios en cuanto a una mejor protección pos. Además de evaluar variables clínicas como el sangrado
del sistema de coagulación. posquirúrgico o las pruebas de coagulación, INR y ratio de
• La utilización de 3 mg/kg de heparina o de 2 mg/kg tromboplastina, otras variables como la inhibición del FXa,
no implica diferencias significativas en la cantidad de la formación de complejo trombina-antitrombina o la can-
sangrado posquirúrgico. tidad de fragmentos de protrombina 1.2 hubieran propor-
En cuanto a los objetivos secundarios podemos concluir cionado información sobre la inhibición de la coagulación
que: en los pacientes, o la cantidad de dímero-D proporcionaría
• El uso de una u otra dosis de heparina no información sobre la formación de fibrina como resultado
proporciona diferencias en cuanto a la necesidad de último del proceso coagulatorio y de la fibrinolisis.
transfusiones de derivados sanguíneos. Controlar la temperatura de los pacientes durante y des-
• El recuento de plaquetas y de fibrinógeno después pués de CEC también puede ser considerado en estudios
de la intervención fue parejo en los dos grupos futuros, ya que la hipotermia tiene efectos adversos sobre
estudiados, sin hallarse una mejor protección del la coagulación y la función renal, pudiendo empeorar los
sistema hemostático. resultados clínicos.
• La administración de una u otra dosis de heparina no
implica diferencias clínicamente significativas que REFERENCIAS
disminuyan la estancia posoperatoria en el Servicio
de Reanimación Cardiaca, la estancia hospitalaria 1. Bull BS, Huse WM, Brauer FS, et al. Heparin therapy during
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artery bypass surgery performed with the Resting Heart

System utilizing a low vs a standard dosage of hepa- Figura 1. Distribución de pacientes por edad
rin. Interact Cardiovasc Thorac Surg. England; 2012
y grupo de tratamiento
Nov;15(5):834–9. Grupo 2mg/kg Grupo 3mg/kg
24. Aldea GS, Soltow LO, Chandler WL, Triggs CM, Vocelka 50%
CR, Crockett GI, et al. Limitation of thrombin generation, 46,60%
45%
45%
platelet activation, and inflammation by elimination
40%
of cardiotomy suction in patients undergoing coronary
35%
artery bypass grafting treated with heparin-bonded
30%
circuits. J Thorac Cardiovasc Surg. United States; 2002
25%
Apr;123(4):742–55. 21,20% 20,30%
20%
25. Elahi M, Asopa S, Pflueger A, Hakim N, Matata B. Acute
15%
15%
kidney injury following cardiac surgery: impact of early 13,30%
12%
13,10%
versus late haemofiltration on morbidity and mortality. Eur 10%

7,30%
6,10%
J Cardiothorac Surg 2009 May;35(5):854–63. 5%
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< 50 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años > 79 años
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renal injury. Perfusion 2006 Jul;21(4):209–13.
60% Grupo 2mg/kg Grupo 3mg/kg
29. Thakar C V, Arrigain S, Worley S, Yared J-P, Paganini EP.
55%
A clinical score to predict acute renal failure after cardiac 49,70%
50% 47,50%
surgery. J Am Soc Nephrol 2005 Jan;16(1):162–8.
45%
30. Thakar C V, Liangos O, Yared J-P, Nelson DA, Hariachar 40%
S, Paganini EP. Predicting acute renal failure after cardiac 35%
surgery: validation and re-definition of a risk-stratification 30% 27%
28,70%
25,40%
algorithm. Hemodial Int 2003 Apr 1;7(2):143–7. 25%
21,60%
31. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. 20%
15%
Acute renal failure - definition, outcome measures, animal
10%
models, fluid therapy and information technology needs:
5%
the Second International Consensus Conference of the 0%
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. Normopeso Sobrepeso Obesidad
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Incidence, dynamics, and prognostic value of acute kidney
injury for death after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Figura 3. Distribución de pacientes por tipo
Surg 2014;147(2):800–7. de cirugía y grupo de tratamiento
33. Nina VJ da S, Matias MM, Brito DJ de A, Figueiredo Neto JA
Grupo 2mg/kg Grupo 3mg/kg
de, Coutinho LB, Rodrigues RF, et al. Acute kidney injury 40%
36,70%
after coronary artery bypass grafting: assessment using 35%
35,30%
RIFLE and AKIN criteria. Rev Bras Cir Cardiovasc 2013 31,10%
30% 29,30% 28,80%
Jun;28(2):231–7.
25%
23,10%
20%
15%
10% 9%
6,60%
5%
0%
Valvular Coronaria Mixto Otras
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Figura 4. Distribución de pacientes por tiempo Tabla I. Prueba de Kolmogorov-Smirnov

de CEC y grupo de tratamiento
grupo 2 mg grupo 3 mg
55%
Sig. Asintót. Sig. Asintót.
50% Z de K-S Z de K-S
47,90% (bilateral) (bilateral)
45,20%
45% Edad 3,242 0 3,525 0
40% 38,10%
35%
35,50% IMC 1,17 0,129 0,939 0,341
30% Tiempo de CEC 1,792 0,003 2,029 0,001

25%
HB preQ 1,199 0,113 1,047 0,223
20%
15% 14,80%
12,60% Plaquetas preQ 1,887 0,002 1,883 0,002
10%
Fibrinógeno preQ 1,538 0,018 2,352 0
5% 4,10%
1,90%
0% INR preQ 7,873 0 7,53 0
≤ 60 min 61-120 min 121-180 min > 180 min
Ratio TP preQ 4,271 0 4,247 0
HB posQ 1,19 0,118 1,213 0,105
Figura 5. Distribución de pacientes por Plaquetas posQ 1,947 0,001 2,182 0
sangrado posquirúrgico final Fibrinógeno posQ 1,853 0,002 2,071 0

y grupo de tratamiento
INR posQ 1,689 0,007 2,533 0
45% Ratio TP posQ 2,67 0 3,135 0
42,10%
40,20%
40%
36,90% Diferencia de Plaquetas 1,453 0,029 1,648 0,009
35% 34,30%
Diferencia de Fibrinógeno 1,532 0,018 1,828 0,003
30%
25% TCA basal 1,138 0,15 1,433 0,033
20% TCA posheparina 1,977 0,001 2,114 0

15%
TCA inico de CEC 2,283 0 2,199 0
11%
10,10%
10% 8,10% 8,20%
TCA fin de CEC 2,75 0 2,169 0
5%
TCA final 2,323 0 2,285 0
0%
0-500 ml 501-1000 ml 1001-1500 ml > 1500 ml
Heparina extra en CEC 4,801 0 4,169 0
Sangrado posQ 6 horas 3,738 0 4,105 0
Sangrado posQ total 4,584 0 4,37 0

Figura 6. Distribución de pacientes por
cantidad de CH transfundidos Transfusión de CH 6,206 0 5,655 0
y grupo de tratamiento Tiempo de ingreso REA 6,679 0 6,47 0
70% Estancia hospitalaria total 7,299 0 5,895 0
65% 61,85% 61,13%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25,18%
25% 22,88%
20%
15,99%
15% 12,97%
10%
5%
0%
1-2 CH 3-4 CH > 4 CH
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Tabla II. Variables demográficas
Variables demográficas Grupo 2 mg (n=518) Grupo 3 mg (n=575) Prueba estadística p

Edad (años, mediana; AI) 72,: 15 73; 15 U de Mann- Whitney 0,162
7,3/13,3/21,2/45/ 6,1/12/20,3/46,6/
Edad (%, A/B/C/D/E)1 Chi cuadrado 0,750
13,1 15
Género (%, masc.) 63,9 62,1 Chi cuadrado 0,536
IMC (kg/m2, media±SD) 27,59 ± 4,11 27,22 ± 3,97 T de Student 0,134
IMC (%, F/G/H)2 27/47,5/25,4 28,7/49,7/21,6 Chi cuadrado 0,336
1
A= <50 años, B= 50-59 años, C= 60-69 años, D= 70-79 años, E= >79 años.
2
F= normopeso, G= sobrepeso, H= obesidad.
Tabla III. Variables clínicas
Variables demográficas Grupo 2 mg (n=518) Grupo 3 mg (n=575) Prueba estadística p

Diabetes (%, Sí) 28,4 26,2 Chi cuadrado 0,420
HTA (%, Sí) 61 61 Chi cuadrado 0,989
IRA preq (%, Sí) 19,2 16,6 Chi cuadrado 0,269
ECV preq (%, Sí) 6,9 7,9 Chi cuadrado 0,525
Sets de CEC (%, Maquet®) 48,9 51,9 Chi cuadrado 0,931
Tipo de cirugía (%, A/B/C/D)1 35,3/29,3/28,8/6,6 36,7/31,1/23,1/9,0 Chi cuadrado 0,116
Tiempo de CEC (min, mediana; AI) 118; 59 124; 61 U de Mann- Whitney 0,088
Tiempo de CEC (%, E/F/G/H)2 4,1/47,9/35,5/12,6 1,9/45,2/38,1/14,8 Chi cuadrado 0,103
TCA basal (segundos, mediana; AI) 125; 28,5 110; 21 U de Mann- Whitney 0,001
TCA posheparina (segundos, mediana; AI) 380; 76 434; 119 U de Mann- Whitney 0,001
TCA Inicio CEC (segundos, mediana; AI) 429; 99 437,5; 108,25 U de Mann- Whitney 0,162
TCA fin de CEC (segundos, mediana; AI) 404; 78 408,5; 68 U de Mann- Whitney 0,521
TCA final (segundos, mediana; AI) 111; 18 105; 14 U de Mann- Whitney 0,001
Heparina en CEC (mg, mediana; AI) 50; 100 75; 80 U de Mann- Whitney 0,008
1
A= valvular, B= coronaria, C= mixta, D= otras.
2
E= ≤60 min, F= 61-120 min, G= 121-180 min, H=>180 min.
Tabla IV. Variables dependientes relacionadas con parámetros analíticos prequirúrgicos
Variables analíticas Grupo 2 mg (n=518) Grupo 3 mg (n=575) Prueba estadística p

Hemoglobina (g/dl, media±SD) 13,49 ± 1,68 13,52 ± 1,68 T de Student -0,230
Plaquetas x10³(n/ml, mediana; AI) 196; 75 190; 72 U de Mann- Whitney 0,312
Fibrinógeno (mg/dl, mediana; AI) 453; 137,5 453; 134 U de Mann- Whitney 0,653
INR (mediana; AI) 1,08; 0,21 1,10; 0,39 U de Mann- Whitney 0,292
Ratio de Tromboplastina (mediana; AI) 1,02; 0,20 1,02; 0,27 U de Mann- Whitney 0,818
Tabla VI. Variables dependientes relacionadas con el sangrado posquirúrgico
Variables clínicas Grupo 2 mg (n=518) Grupo 3 mg (n=575) Prueba estadística p

Sangrado 6h (ml, mediana; AI) 220; 160 210;150 U de Mann- Whitney 0,087
Sangrado final (ml, mediana; AI) 565; 512 550; 481,25 U de Mann- Whitney 0,536
Sangrado final (%, A/B/C/D)1 40,2/36,9/11/8,1 42,1/34,3/10,1/8,2 Chi cuadrado 0,670
1
A=<500 ml, B=501-1000 ml, C=1001-1500 ml, D=>1500 ml.
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Tabla V. Variables dependientes relacionadas con parámetros analíticos posquirúrgicos
Variables analíticas Grupo 2 mg (n=518) Grupo 3 mg (n=575) Prueba estadística p

Hemoglobina (g/dl, media±SD) 9,52±1,44 9,42±1,39 T de Student 0,243
Plaquetasx10³ (n/ml, mediana; AI) 121; 60,5 114; 54 U de Mann- Whitney 0,013
Dif plaq (n/ml, mediana; AI) 70x10³; 60x10³ 71x10³; 59x10³ U de Mann- Whitney 0,373
Fibrinógeno (mg/dl, mediana; AI) 319,5; 129 316; 95,5 U de Mann- Whitney 0,774
Dif fibrinog (mg/dl, mediana; AI) 123; 90 128; 83,5 U de Mann- Whitney 0,191
INR (mediana; AI) 1,35; 0,27 1,35; 0,31 U de Mann- Whitney 0,342
Ratio de Tromboplastina (mediana; AI) 1,05; 0,29 1,10; 0,29 U de Mann- Whitney 0,033
Tabla VII. Variables dependientes relacionadas con las transfusiones de derivados sanguíneos

Transfusión CH (%, Sí) 52,1 55,5 Chi cuadrado 0,267
Nº de CH transfundidos (%, A/B/C)1 61,85/25,18/12,97 61,13/22,88/15,99 Chi cuadrado 0,479
Transfusión plaquetas (%, Sí) 7,8 7,3 Chi cuadrado 0,838
Transfusión PFC (%, Sí) 18,7 15,6 Chi cuadrado 0,203
1
A=1-2 CH, B=3-4 CH, C=>4 CH.
Tabla VIII. Variables dependientes relacionadas con el posoperatorio

IRA (Sí, %) 20,3% 14% Chi cuadrado 0,006
Reintervención por sangrado posquirúrgico
4,2% 3,8% Chi cuadrado 0,724
excesivo (Sí, %)
Complicaciones neurológicas (Sí, %) 2,1% 2,3% Chi cuadrado 0,877
Estancia REA (horas, mediana; AI) 29; 27 31; 25 U de Mann- Whitney 0,103
Estancia hospitalaria total (días, mediana; AI) 7; 3 7; 4 U de Mann- Whitney 0,708
Mortalidad hospitalaria (Sí, %) 4,6% 3% Chi cuadrado 0,145
Tabla IX. Sistema de valoración de IRA asociado a cirugía cardiaca de la Cleveland Clinic Foundation26
Factor de riesgo Puntuación
Género femenino 1
Fallo cardiaco congestivo 2
FE* de ventrículo izquierdo < 35% 1
Uso preoperatorio de BIAC 2
EPOC 1
Diabetes insulinodependiente 1
Cirugía cardiaca previa 1
Cirugía urgente 2
Cirugía valvular aislada 1
Cirugía coronaria + valvular 2
Otras cirugías cardiacas 2
Creatinina preoperatoria de 1,2 a 2,1 mg/dl 2
Creatinina preoperatoria > 2,1 mg/dl 5
*
Fracción de eyección.
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Protocolos
Protocolo de protección miocárdica

con cardioplegia de Del Nido en cirugía
mínimamente invasiva del adulto
INTRODUCCIÓN
La mayor parte de procedimientos quirúrgicos en Cirugía Cardiaca (CCV)

ocurren bajo Circulación Extracorpórea (CEC), requiriendo que el corazón del
paciente se encuentre parado y adecuadamente protegido durante el tiempo ne- Juan Blanco Morillo
Perfusionista
cesario para realizar la corrección quirúrgica. Servicio de Cirugía Cardiovascular
La administración de cardioplegia (CPG) persigue inducir y mantener Hospital Universitario de la Arrixaca, Murcia
la quiescencia y protección del músculo cardiaco en diástole, disminuyendo el A. Sornichero Caballero
metabolismo celular a fin de preservarlo durante el periodo de isquemia con las Perfusionista
menores repercusiones posibles1. Servicio de Cirugía Cardiovascular
Hospital Universitario de la Arrixaca, Murcia
Para ello, existen diferentes estrategias en el suministro (fría, caliente o tem-
plada) y método de acción (intracelular o extracelular), teniendo la mayor parte A. Verdú Verdú
Perfusionista
de ellas en común los siguientes aspectos2,3: Servicio de Cirugía Cardiovascular
• Son ricas en K, a fin de impedir el trasporte iónico a través de la Hospital Universitario de la Arrixaca, Murcia
bomba Na-K y minimizar la entrada de Ca al miocito, imposibilitando E. Tormos Ruiz
temporalmente su capacidad contráctil. Perfusionista
• Pretenden reducir el daño isquemia-reperfusión a base de soluciones Servicio de Cirugía Cardiovascular
tampón que contrarresten la acidosis que pudiera generarse en periodos Hospital Universitario de la Arrixaca, Murcia
de duración variable en que el flujo sanguíneo es interrumpido, S. Cánovas López

generándose metabolitos producto del estado anaerobio. Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular
Hospital Universitario de la Arrixaca, Murcia
• Buscan preparar a la célula para una adecuada contractilidad al
producirse la reperfusión tisular por medio de estabilizantes de
membrana y/o moléculas intermedias del ciclo de Krebs que puedan
acelerar la obtención de energía necesaria para una contracción eficiente.
En el caso de la cardioplegia de Del Nido, la proporción empleada es 1:4 (1

parte de sangre; 4 partes de solución cardioplégica), a diferencia de la más exten-
dida, Buckberg 4:1, disminuyendo así la concentración de Ca extracelular, lo que
atenúa su posibilidad de entrada a la célula durante la isquemia y la hipercon-
tractilidad del sarcolema durante la reperfusión y le confiere una menor viscosi-
dad que facilita su distribución homogénea por el árbol vascular. Por otro lado,
la formulación 1:4 presenta una mayor concentración final de K, aumentando el
tiempo que permanece bloqueada la bomba Na-K, lo que posibilita una mayor Correspondencia:
amplitud de la ventana entre dosis. La presencia de lidocaína ocasiona un efecto Juan Blanco Morillo
hiperpolarizante de la membrana bloqueando los canales del Ca, y el Mg actúa Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Ctra. Madrid-Cartagena, S/N
como competidor reduciendo así el daño isquemia-reperfusión2,3,4. 30120 El Palmar, Murcia
Pese a que el origen de su uso se enmarcó en el ámbito de la perfusión pediá- ikaroleon@gmail.com
trica, el avance de las técnicas quirúrgicas hacia procedimientos mínimamente Recibido: diciembre de 2015
invasivos ha hecho extensivo su uso a la población adulta debido al mayor tiem- Aceptado: febrero de 2016
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Protocolos
• 13meq de NaHCO3;
Figura 1. Funcionamiento de la bomba sodio- • 16ml de Manitol 20%;
potasio ante un potencial de membrana • 4ml de Sulfato de Magnesio 50%;
• 6.5ml de Lidocaína 2%
PROCEDIMIENTO
• Una vez cebado el circuito 1000ml de Isofundin, 10000
(UI) de heparina y recirculado el sistema arterio-
venoso, se procede al cebado de la línea de cristaloide
del sistema de CPG con suero fisiológico, que será
descartado previo al inicio de suministro al miocardio.
Dado que la solución requiere conservación en frío,
hasta el momento anterior a la entrada en CEC se
mantiene la fórmula de Del Nido en nevera con el
objetivo de preservar sus propiedades íntegramente.
• Tras realizar el desburbujeado siguiendo las
po de seguridad entre dosis, demostrando una eficacia indicaciones del fabricante del sistema de
igual o mayor que el método Buckberg en aquellas patolo- oxigenación y CPG, efectuamos el vaciado del
gías que permiten una adecuada distribución de la solución remanente en el reservorio a una bolsa y cebado
en el miocito7,8,9. autólogo retrógrado (RAP) del circuito de CEC hasta
reducir la hemodilución a 300-400ml.
OBJETIVO • Revisamos la historia clínica del paciente y
comprobamos la competencia de la válvula
Definir el procedimiento de administración de Cardio- aórtica observando la ecografía transesofágica
plegia de Del Nido de manera fácilmente reproducible a fin intraquirúrgica (ETE) a fin de valorar si es posible
de minimizar los riesgos y establecer una estrategia unifi- suministrar CPG anterógrada indirecta o, por
cada que garantice una correcta protección miocárdica en el contrario, se requerirán cánulas ostiales para
el paciente adulto. garantizar una adecuada distribución de la misma y
evitar fuga a ventrículo izquierdo.
MATERIAL Y MÉTODO • Llegado el momento, en coordinación con el cirujano
cardiovascular y el anestesiólogo, entramos en CEC
CONFIGURACIÓN ESTÁNDAR DE CEC PARA CARDIOPLEGIA 1:4 asistidos por drenaje venoso activo hasta obtener
flujo objetivo, según cálculo de débitos de bomba
Se emplea una bomba de extracorpórea stöckert S5 por la fórmula de DuBois, comprobando la adecuada
con cabezal centrífugo, con 3 aspiradores y rodillo de car- colocación de las cánulas.
dioplegia adaptado a 4:1 o 1:4 y un intercambiador de calor • Tras el clampaje aórtico, se inicia el suministro de la
con dos cubas independientes stöckert, una de ellas de- solución a 4ºC y una presión similar a la sistólica del
dicada a la cardioplegia. Como fungible, se emplea un set paciente antes de la inducción anestésica (100-150
de extracorpórea pre-montado Sorin Inspire 6F o Maquet mmHg, medida a la salida del intercambiador de
Quadrox i (a elegir según superficie del paciente), y el sis- calor de CPG) hasta completar 1L de volumen total
tema de suministro de cardioplegia 1:4 Sorin Vanguard entregado en adultos de más de 50 kg, que permite
con bypass (que permita suministrar sangre continua a hasta 90 minutos de protección miocárdica.
alto flujo en caso de ser necesario). • En caso de suministro por vía anterógrada
indirecta, de registrarse actividad eléctrica, se
COMPOSICIÓN pasará a abrir raíz de aorta y suministrar una
dosis completa por vía ostial.
La cardioplegia de Del Nido ha de ser preparada, bajo • Si la cirugía requiriera más de 90 minutos de
condiciones estrictas de esterilidad, con la siguiente com- clampaje, procederíamos a repetir dosis.
posición3,13: • En caso de cirugía con clampaje previsto
inferior a 30 minutos se administrará la mitad
• 1000ml de Plasma-Lyte A; de dosis, salvo que no sea suficiente (hipertrofia
• 26ml de ClK; ventricular severa).
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Protocolos
especial atención en aquellos pacientes de baja superficie

Figura 2. corporal.
DISCUSIÓN
En nuestro centro se realizan aproximadamente unos

500 procedimientos de adultos al año, entre los cuales se rea-
liza la reparación mitral por minitoracotomia anterior dere-
cha y miniesternotomías en el recambio valvular aórtico
siempre que las condiciones del paciente lo permiten. Debi-
do a ello, y tras observar el éxito de esta técnica y publicacio-
nes al respecto2,3,11,14, comenzamos su aplicación hace un año
en este tipo de procedimientos mínimamente invasivos.
Dado que observamos que supone una alternativa efi-
caz al protocolo de Buckberg, con la ventaja del tiempo se-
guro entre dosis, y que el impacto hemodilucional viene
compensado por el bajo cebado de nuestro circuito, hemos
hecho extensivo su uso a otros procedimientos como susti-
• En pacientes de menos de 50kg, puede emplearse tución de válvula mitral, aneurismas de aorta y disecciones,
la dosis de 20ml/kg de peso. dobles valvulares y coronarios con lesiones no críticas.
• Dependiendo de la duración de la cirugía y del estado Actualmente consideramos esta técnica de suministro de
previo del paciente (tras consultar con el cirujano) una cardioplegia como un estándar, siendo una alternativa válida
vez terminada la corrección quirúrgica, se procede a la siempre que pueda garantizarse su adecuado suministro y
reperfusión con sangre de manera directa por retirada distribución a través del árbol coronario del paciente.
del clamp o por reperfusión controlada con sangre
oxigenada a través del bypass del circuito de CPG, en REFERENCIAS
ambos casos aplicando medidas de anti fibrilación
química con el fin de evitar el choque eléctrico para 1. Gomar M, Mata M, Pomar JL. Fisiopatología y Técnicas de
conseguir un adecuado inotropismo. Circulación Extracorpórea. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2012.
2. Vazquez A, Favieres C, Pérez M, Valera F, Torregrosa S,
OTRAS CONSIDERACIONES Doñate L et al. Cardioplejía Del Nido: una estrategia de pro-
tección miocárdica segura, eficaz y económica. Cir Cardiov.
Dado que el periodo de isquemia caliente en parada car- 2015; 22(6): 287–293. doi: 10.1016/j.circv.2015.05.003
diaca se puede prolongar hasta los 90 minutos, hasta el mo- 3. Kim K, Ball C, Grady P. Mick S. Use of del Nido Cardioplegia
mento, no consideramos la administración por vía retrógra- for Adult Cardiac Surgery at the Cleveland Clinic: Perfu-
da puesto que no se garantiza la correcta distribución por sion Implications. J Extra Corpor Technol. 2014;46(4):317-
todo el miocardio1, aunque no hemos encontrado bibliogra- 323. PMCID: PMC4557478
fía que lo desaconseje como estrategia de apoyo a la vía an- 4. Chambers DJ. Mechanisms and alternative methods
terógrada.5,6,7,8,9 of achieving cardiac arrest. Ann Thorac Surg. 2003
En aquellos pacientes con obstrucción crítica proximal Feb;75(2):S661-6.
de los vasos coronarios resulta importante considerar que 5. Cohen G, Borger MA, Weisel RD, Rao V. Intraoperative
la distribución de la cardioplegia puede no ser uniforme myocardial protection: current trends and future perspec-
para todo el miocardio pudiendo quedar áreas desprotegi- tives. Ann Thorac Surg. 1999 Nov;68(5):1995–2001.
das.1 6. Vinten-Johansen J, Thourani VH. Myocardial protection: An
En todos los casos que la ETE evidencie algún grado de overview. J Extra Corpor Technol. 2000 Mar;32(1):38-48.
insuficiencia, el suministro de Del Nido debe coordinarse 7. Charette K, Gerrah R, Quaegebeur J, Chen J, Riley D, Mon-
con el control del ventrículo izquierdo a fin de evitar su dis- gero L, et al. Single dose myocardial protection utilizing
tensión. del Nido cardioplegia solution during congenital heart
Debe evitarse el suministro de esta cardioplegia en pa- surgery procedures. Perfusion. 2012 Mar;27(2):98-103. doi:
cientes con alergia a la lidocaína. 10.1177/0267659111424788. Epub 2011 Oct 17
En los casos que sea posible, se recomienda el aspirado 8. Matte GS, del Nido PJ. History and use of del Nido car-
de la CPG de Del Nido a través del seno coronario3 para dis- dioplegia solution at Boston Children’s Hospital. J Extra
minuir el impacto hemodilucional que supone, poniendo Corpor Technol. 2012 Sep;44(3):98-103.
Perfu_N_60.indd 27 26/05/2016 9:36:32

Protocolos
9. O’Brien JD, Howlett SE, Burton HJ, O’Blenes SB, Litz DS, Mar;141(3):762-70. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.06.004. Epub
Friesen CL. Pediatric cardioplegia strategy results in 2010 Jul 24.
enhanced calcium metabolism and lower serum troponin 12. Mick SL, Robich MP, Houghtaling PL, Gillinov AM, Soltesz
T. Ann Thorac Surg. 2009 May;87(5):1517-23. doi: 10.1016/j. EG, Johnston DR, et al. Del Nido versus Buckberg cardio-
athoracsur.2009.02.067. plegia in adult isolated valve surgery. J Thorac Cardiovasc
10. Govindapillai A, Hua R, Rose R, Friesen CH, O’Blenes SB. Surg. 2015 Feb;149(2):626-634; discussion 634-6. doi:
Protecting the aged heart during cardiac surgery: use 10.1016/j.jtcvs.2014.10.085. Epub 2014 Oct 22.
of del Nido cardioplegia provides superior functional 13. Buckberg GD. Strategies and logic of cardioplegic delivery
recovery in isolated hearts. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 to prevent, avoid, and reverse ischemic and reperfusion
Oct;146(4):940-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.05.032. Epub damage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Jan;93(1):127-39.
2013 Aug 15 14. Iribarne A, Easterwood R, Chan EY, Yang J, Soni L, Russo
11. O’Blenes SB, Friesen CH, Ali A, Howlett S. Protecting the MJ, et al. The golden age of minimally invasive cardiotho-
aged heart during cardiac surgery: the potential benefits racic surgery: Current and future perspectives. Future
of del Nido cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Cardiol. 2011 May;7(3):333-46. doi: 10.2217/fca.11.23.
Tabla I. Comparación de composición de las soluciones de Buckberg con la Cardioplegia de Del Nido
Protocolo de Buckberg Cardioplegia de Del Nido

Volumen
Inducción 500 ml 1000 ml
Mantenimiento 1000 ml
Reperfusión 1500 ml
Potasio
Inducción 72 meq/L
Mantenimiento 36 meq/L
Reperfusión 30 meq/L 26 meq/L
Trometamina3.M
Inducción 120 mL/L
Mantenimiento 123 mL/L
Reperfusión 112 mL/L
C.P.2.D
Inducción 60 mL/L
Mantenimiento 61 mL/L
NaHCO3 13 meq/L
Manitol 20% 16 mL/L
Lidocaina 2% 6,5 mL/L
Sulfato Mg 50% 4 mL/L
Dextrosa 70% 52 mL/L
Glutamato/Aspartato
Proporción S/C 4a1 1a4
Usos
Anterógrada directa Anterógrada directa
Anterógrada indirecta Anterógrada indirecta
Retroplegia Retroplegia
Refrigerar campo Refrigerar campo
Perfu_N_60.indd 28 26/05/2016 9:36:32

Protocolos
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

Fallo de centrífuga
El análisis modal de fallos y efectos (AMFE), conocido como Failure Mode

and Effects Analysis (FMEA), es un instrumento analítico recomendado por el
Institute of Medicine (IOM) y la Joint Commission on Accreditation of Healthca-
re Organizations (JCAHO) (Standard LD.5.2), como procedimiento idóneo para
lograr la seguridad en los procesos sanitarios. Marisol García Asenjo
Perfusionista
La gran variabilidad de la composición de los distintos equipos, así como la Comisión de Calidad
dotación de los recursos materiales que cada equipo dispone, suponen que el
AMFE propuesto por la Comisión de Calidad de la AEP, debe ser revisado y adap-
tado correctamente de manera particular a cada equipo para que el resultado sea
fiable.1
El objetivo es realizar un análisis sistemático, no solo para averiguar la «cau-
sas reales» del evento adversos o incidencia, sino también para averiguar las
«causas de otras incidencias potenciales» y poder rediseñar nuestros protocolos
actuales y eliminar sus deficiencias, además cuantifica los efectos de los posi-
bles fallos y permite priorizar las acciones que los eliminan o los minimizan.2
El proceso completo consta de varias fases que quedan representadas en la
Tabla I.
A pesar de las limitaciones ya descritas, la comisión de calidad lo propone
como guía y ejemplo de utilización de esta herramienta, siempre considerando
que los resultados de cada equipo irán en función de múltiples factores, además
de considerar otras variables como la factibilidad, los recursos disponibles, etc.
Cada equipo debe considerar la utilización de fuentes de información, los
registros de eventos adversos, tanto de la Asociación Española de Perfusionistas
como de otras organizaciones, además de su experiencia personal y conoci-
mientos.3
PUNTO DE PARTIDA
Declaración voluntaria de fallo de centrífuga.
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
La bomba centrífuga se para estando en Circulación extracorpórea (CEC)

total.
Correspondencia:
Marisol García Asenjo
DESCRIPCIÓN DEL EFECTO Comisión de Calidad
mgarcia@aep.es
Detención de la CEC durante el tiempo de cambio de bomba, hipotensión por Recibido: enero de 2016
drenaje venoso inadvertido antes de clampar la línea arterial y venosa. Aceptado: marzo de 2016
Perfu_N_60.indd 29 26/05/2016 9:36:32

Protocolos
ACCIONES PARA REDUCIR EL EFECTO suficiente para poder llevarlo a cabo) y mantener al
alcance la manivela manual.
1. Clampar la línea venosa y arterial 2. Revisar las posibles desconexiones o deterioro del
2. Notificar al equipo la situación del evento. conector del rotor.
3. Reclamar la ayuda de otro perfusionista o personal 3. Todas las bombas deben disponer de batería.
cualificado que pueda colaborar. 4. Parar la bomba y recolocar el cono en el receptor
4. Poner en marcha la manivela manual, sobre todo magnético.
si el paciente ha drenado el volumen al reservorio 5. En drenaje venoso activo revisar con frecuencia la
venoso, para infundir el volumen e intentar presión negativa.
remontar la hipotensión que se producirá. 6. Revisar línea arterial acodada o clampada.
5. Mientras el 2º perfusionistas o ayudante 7. Retirar válvula unidireccional defectuosa.
cualificado mantiene activa la manivela, 8. Asegurar las RPM adecuadas antes de iniciar la
desconectar las alarmas y comprobar que se CEC.
puede mantener el flujo a través de la línea de 9. Cumplimentar el chequeo antes de iniciar la CEC.
recirculación. 10. Cumplimentar el chequeo antes de iniciar la CEC.
6. Tras revisar todas las conexiones eléctricas y del 11. Cumplimentar el chequeo antes de iniciar la CEC.
rotor intentar reiniciar la CEC. 12. Comprobar que la centrífuga genera flujo contra
7. Si el fallo persiste, conectar la bomba de reserva. una contrapresión (300 mm Hg.) antes de iniciar la
CEC.
DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS CAUSAS Y SUS EFECTOS 13. Todos los equipos y sobre todo los de soporte vital
deben de ser revisados con frecuencia.
CAUSAS 14. Activar todas las alarmas después de iniciar la CEC.
1. Fallo mecánico. NÚMERO DE PRIORIDAD DEL RIESGO

2. Fallo de conexión del rotor o impulsor.
3. Fallo de conexión eléctrica. Para poder ponderar o cuantificar cada uno de los fallos
4. Fallo de acoplamiento magnético. hemos de calcular un índice de prioridad del riesgo (NPR)
5. Presión negativa excesiva en la VAVD. para cada uno, siguiendo las tablas de gravedad, de ocu-
6. Línea arterial ocluida. rrencia y de detección que reflejamos en las Tablas II, III, IV.
7. Válvula unidireccional defectuosa. El número debe de ser seleccionado por cada equipo.
8. RPM demasiado bajas para generar flujo.
9. Colocación incorrecta del sensor de flujo. GRAVEDAD: 8
10. Colocación o configuración inadecuada del clamp
automático. Tiene que ver con el efecto.
11. Rango de límites de alarma de presión demasiado Dado que el efecto en este caso sería la parada cardio-
bajos. respiratoria transitoria, además de la prolongación de la
12. Línea de purga o recirculación abiertas. anestesia y la demora en la cirugía, la gravedad podría ser
un 10, aunque dependiendo del tiempo de demora y de la
EFECTOS disposición de los medios necesarios para la sustitución de
la bomba si fuera necesario.
• Disminución del flujo arterial que puede progresar
a cero lo que podría ocasionar un flujo retrógrado y OCURRENCIA: 8
vaciado del paciente si no se corrige rápidamente o se
clampa la línea arterial y venosa, lo que ocasionaría una Tiene que ver con qué frecuencia se produce el evento.
parada cardio-respiratoria cuya repercusión al paciente Como suele ser un evento poco frecuente y raramente
dependerá de la duración y la temperatura del paciente. se produce, en tanto en cuanto se lleven a cabo las revisio-
• Prolongación del tiempo de anestesia y demora en el nes necesarias y el mantenimiento de los equipos de poco
procedimiento quirúrgico. uso, se asigna el 6.
ACCIONES PARA LA PREVENCIÓN O REDUCCIÓN DETECCIÓN: 6

1. Disponer del necesario equipamiento para poder Se puntúa más alto cuanto más dificultad existe para
sustituir la bomba, (incluido el diseño y la holgura detectarlo, un fallo que se detecta fácilmente puede ser
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Protocolos
subsanado antes de que llegue a producir daño, pero si es REFERENCIAS

difícil de detectar llegará a provocar el daño antes de poder
ser detectado, por lo que si el fallo se detecta con mayor fa- 1. Diaz Alvarez CL. Seguridad del Paciente en Perfusión. 2ª
cilidad recibirá menor puntuación. ed. Fisiopatología y Técnicas de Circulación Extracorpórea.
Un fallo de centrífuga se detecta de inmediato y puede Barcelona 2012.
ser resuelto sin dañar al paciente, pero no puede ser detec- 2. Aibar C, aranaz JM. Seguridad del Paciente y Prevención
tado hasta que no ocurre, por lo que el grado de detección de Efectos Adversos . [CD-ROM] Madrid : Ministerio de
puede ser de 6. Sanidad y Consumo, 2007.
3. Shebl NA, Franklin BD, Barber N. Failure mode and effects
NPR analysis outputs: are they valid? BMC Health Serv Res.
2012 Jun 10;12(1):150.
NPR = G x O x D 4. Wehrli-Veit M, Riley JB, Austin JW. A failure mode effect
NPR = 8 x 8 x 6 = 384 analysis on extracorporeal circuits for cardiopulmonary
bypass. J Extra Corpor Technol. 2004;36(4):351-357.
Cuanto mayor sea el NPR más peligroso será el modo de
fallo.
Aunque en nuestro ejemplo el NPR puede considerarse
bajo, puede ser totalmente evitado con las medidas adecua-
das, de tal forma que si no se dispone de bomba de sustitu-
ción o no se está entrenado y formado en la aplicación de
estas medidas, la gravedad podría pasar de 8 a 10, ocasio-
nando todas las situaciones catastróficas que produce una
parda cardio respiratoria prolongada, pasando el NPR de 384
a 480. Si además no se llevan a cabo las revisiones periódicas Tabla I. Fases del AMFE
recomendadas por el fabricante o con mayor frecuencia si
los equipos son obsoletos o bien son utilizados de manera Establecer el equipo.
aislada, la posibilidad de ocurrencia también será mayor, Definir el proceso.
pudiendo pasar de 6 a 10, lo que nos daría un NPR de 800. Describir cada una de sus fases.
Aunque se pueden identificar discrepancias en las esti- Listar los fallos potenciales para cada subproceso.
maciones de los equipos a la hora de calcular el índice de Describir los efectos de los fallos señalados.
priorización y en las estimaciones de las valoraciones de Señalar las posibles causas que originan los fallos.
incidentes similares, sigue siendo una herramienta útil, que Listar controles que detecten cada fallo.
facilita el análisis y la visualización de las posibles causas Calcular prioridades de los fallos según su gravedad, aparición y detección.
que pueden ser controladas para disminuir la incidencia de Calcular el índice de Prioridad del Riesgo (IPR).
eventos adversos, como se aprecia en las Taba V y VI.
Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
Estos datos nos servirán para priorizar el orden de ac-
tuación en la implantación de las medidas de mejora.
El AMFE es un sistema de gestión de riesgos que no ga-
rantiza que los procesos sean totalmente seguros, pero re-
duce la probabilidad de que los errores ocurran. Se puede
Tabla II. Valoración de la Gravedad del Riesgo
utilizar de forma reactiva (cuando aparece el error) o proac-
Efecto Valoración Criterio
tiva (antes de que aparezca), para mejorar un proceso.
Menor 1-2 No lesiones, no aumento de la estancia, no
Existen tres tipos de AMFE. El AMFE adaptado a proce-
necesidad de incrementar el nivel de atención.
sos de salud, el Healthcare Failure Mode and Effect Analy-
Moderado 3-4 Aumento de la estancia o de la intensidad de la
sis (HAMFE), diseñado en 2001 por la Administración Na- atención.
cional Centro (VA) de los Veteranos de los EE.UU. para la
Mayor 5-8 Pérdida permanente de la función (sensorial,
Seguridad del Paciente (PCN), que aunque tiene muchas motora, fisiológica o intelectual), necesidad de
similitudes en su esencia, valora de manera diferente la de- intervención quirúrgica, aumento de la estancia
tectabilidad y utiliza escalas de 4 puntos en lugar de 10, y el o de la intensidad de la atención.
Failure Mode and Effect Analysis Criticida (FMECA), que Catastrófico 9-10 Muerte o pérdida mayor de la función
utiliza la NASA el cual durante el análisis considera los fac- (sensorial, motora, fisiológica o intelectual):
tores predisponentes utilizados por el Protocolo de Lon- reacción transfusional hemolítica, cirugía en el
dres, dando mayor importancia a los efectos más críticos. paciente equivocado, robo de un niño, etc.
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Protocolos
Tabla III. Valoración de la Frecuencia Tabla IV. Valoración de la Capacidad

de aparición u Ocurrencia de Detección
Efecto Valoración Criterio Efecto Valoración Criterio
Remoto 1-4 Aparición improbable (puede ocurrir una vez en Alta 1-4 Los controles alta capacidad para detectarlo si
un período superior a 5 años) se produce
Infrecuente 5-6 Aparición posible (puede ocurrir en alguna Moderada 5-6 Los controles tienen posibilidades de detectarlo.
ocasión en 2 o 5 años) Ocasional 7-8 Los controles tienen poca posibilidad de
Ocasional 7-8 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 detectarlo
años) Baja 9-10 Es poco probable que los controles los detecten
Frecuente 9-10 Frecuente aparición de forma inmediata o en un
período corto de tiempo (puede ocurrir varias
veces en un años)
Tabla V. Análisis AMFE Fallo de centrífuga
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Protocolos
Figura 1. Gráfico de AMFE Fallo de centrífuga
NPR inicial NPR final
Falta de revisión 360

o motor obsoleto 20
Falta de revisión 210

o desconexión involuntaria 16
Desconexión a red / 80
batería descargada 3
Mala colocación 15
del cono 2
Fallo de control 56
de presión negativa 2
Línea arterial acodada 24

o clamp en la línea 2
Error de fabricación 8
2
Error de utilización / 8
falta de formación 2
Falta de 288
revisiones pre cec 2
Falta de 128
Falta de 128
Falta de 48
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Trabajo de máster
Cebado de la bomba en C.E.C.
RESUMEN / ABSTRACT
Resumen: Basándonos en una revisión bibliográfica describiremos las características,
eficacia y seguridad de los fluidos empleados para el cebado de la bomba, dando una visión
general sobre los cambios realizados a lo largo de los últimos años.
Aurea Jurado Morata
Perfusionista
Conclusiones: El fin primordial del uso de coloides en el cebado de la bomba es mantener Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba
el volumen intravascular y la perfusión tisular evitando la hemodilución excesiva,
preservando en lo posible la presión coloidosmótica del plasma (PCO).
El empleo de coloides en el cebado de la bomba de CEC aporta ventajas adicionales:
estudios recientes indican que el HEA 130/0,4 al 6%, tiene efectos antiinflamatorios.
El uso de cristaloides solos, retrasa la recuperación de la volemia y tiene efectos negativos
sobre la microcirculación, la integridad endotelial y la oxigenación tisular. Carlos J. Casado Sánchez
La American Thoracic Society admite el uso de los HEA de última generación en el Perfusionista
Hospital Vithas Xanit Internacional (Benalmádena)
«priming» de la CEC.
Actualmente, predominan regímenes de cebado que combinan cristaloides y coloides, en
proporción 2:1, de preferencia cristaloides cuya composición sea lo más parecida al plasma
(Ringer Lactado: Plasmalyte) junto HEA 130/0,4 al 6%.
La reducción del volumen de cebado supone un ahorro directo de uso de hemoderivados.
Palabras clave: Albúmina, Coloides, Hemodilución, Circulación extracorpórea. Agustín Elías Fuentes
Perfusionista
Hospital San Juan de Dios de Córdoba
Abstract: Cardiac surgery, and in more detail, perfusion, they have undergone major
changes since 1953 when John Gibbon, made his first heart surgery performed entirely
with a pump system extracorporeal circulation. Based on a literature review describe the
characteristics, efficacy and safety of the fluids used for priming the pump, giving an
overview of the changes made over recent years.
Conclusions: The primary purpose of the use of colloids in priming the pump is to maintain Ana Pérez López
intravascular volume and tissue perfusion avoiding excessive hemodilution, preserving as Perfusionista
much as possible the plasma colloid osmotic pressure (PCO). Hospital Puerta del Mar de Cádiz
The use of colloids in priming pump CEC provides additional advantages: recent studies
indicate that HES 130 / 0.4 6%, has anti-inflammatory effects.
The use of crystalloid alone, delaying recovery of blood volume and has negative effects on
microcirculation, endothelial integrity and tissue oxygenation.
The American Thoracic Society supports the use of the latest generation HEA in the
Correspondencia:
«priming» of the CEC. Aurea Jurado Morata
Currently, they priming dominated regimes that combine crystalloid and colloid, in the Equipo de perfusión. Cirugía Cardiaca
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
ratio 2: 1, preferably crystalloid whose composition is as close to the plasma (lactated
Avda.Menéndez Pidal s/n
Ringer: Plasmalyte) with HEA 130 / 0.4 6%. Telef.: 957 010 000 - 957 010 455
Reducing priming volume is a direct saving use of blood products.
Recibido: octubre de 2015
Keywords: Albumin, Colloids, hemodilution, extracorporeal circulation. Aceptado: enero de 2015
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Trabajo de máster
INTRODUCCIÓN neas, esto redujo en forma importante la necesidad de con-

tar con varios donantes compatibles el día de la operación,
La cirugía cardiaca y, de forma más detallada, la per- el peligro de transmisión de enfermedades y la generación
fusión han experimentado grandes cambios desde 1953. de alto nivel de hemoglobina libre.
en que John Gibbon hizo su primera cirugía de corazón, En 1950, Zuhdi y col. describieron esta teoría y el meca-
realizada en su totalidad con un sistema de bomba de cir- nismo de la misma; en 1961, De Wall y col. confirmaron los
culación extracorpórea. Las nuevas técnicas quirúrgicas y beneficios de la dilución hipotérmica en el circuito cardio-
revisiones bibliográficas, así como la formación relacio- pulmonar; y fue el Prof. Dr. Deton Cooley quien, aprove-
nada con la perfusión, que se hacía en principio de una chando esta teoría, opero a cientos de testigos de Jehová,
forma autodidacta, hasta nuestros días, en la que existe creencia que impedía el uso de sangre o la reutilización de
un máster de perfusión, han favorecido un continuo sangre que haya salido del cuerpo. Fueron muchas las solu-
cambio. ciones presentadas para realizar el cebado de la bomba, si-
Pero el objetivo mayor sigue siendo el mismo, conseguir guiendo esta teoría. La gran mayoría eran ligeramente alca-
reducir al mínimo el impacto que supone la circulación ex- lóticas, hiperosmolares, a las que se les añadía corticoides y
tracorpórea. en ocasiones diuréticos.
Por muy perfecta que pueda ser esta técnica, no se pue- Son muchos los esfuerzos realizados desde los años se-
de negar que la manipulación de la sangre es muy compleja senta para encontrar la solución que garantice un cebado
cuando se altera de una manera tan violenta su equilibrio. adecuado. Hoy día, después de tres décadas de investiga-
La elección de fluidos para la realización del cebado de ción, se han desarrollado varios tipos de cristaloides y co-
la bomba, tanto en adultos como en niños intervenidos con loides, pero aún sigue habiendo una falta de consenso en la
circulación extracorpórea, ha sido estudiada desde los ini- elección de la solución de cebado adecuado para adultos, de
cios de la práctica de la perfusión, sin embargo, aún no hay la misma manera que siguen existiendo numerables con-
un consenso general en relación a la decisión correcta. troversias en la elección de reemplazo volumen otros pa-
Desde los tiempos de la circulación cruzada hasta hoy, cientes quirúrgicos y críticos.
han sido varios los métodos utilizados para el cebado de los
primeros oxigenadores y los tubos para conectar al pacien- CARACTERÍSTICAS DE LAS SOLUCIONES DE CEBADO
te con la máquina.
En primer lugar se utilizaba a un familiar cercano, dan- SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTÓNICAS
do paso después al relleno de todo el circuito con sangre
procedente de donaciones. Glucosa al 5%
A principios de los años 80, dada la escasez de sangre,
costes económicos y ante cirugías de urgencia, sobre todo, En los años 60 se inicia el abandono del cebado con san-
se empezó a utilizar como sustituto de la sangre distintas gre y la Dextrosa fue uno de los primeros cristaloides que se
soluciones, apareciendo entonces la Teoría de Hemodilu- utilizaron. El valor principal de la glucosa es como fuente
ción. Muchas fueron las situaciones de urgencia en las que de calorías.
ante la imposibilidad de obtener sangre para cebar todo el La glucosa al 5% es ligeramente hipotónica y acidótica y
circuito, se utilizaron soluciones cristaloides y coloides, ob- aún más cuando se metaboliza. Sus efectos beneficiosos en
servándose que los pacientes presentaban mejores condi- la reducción del daño mecánico de los eritrocitos sin la he-
ciones. modilución y la mejora de la diuresis intraoperatoria y po-
Reducir al mínimo el impacto que supone para el orga- soperatoria, además de una disminución en los requeri-
nismo la circulación extracorpórea (CEC), es uno de los ob- mientos de fluidos y la reducción de la retención de líquidos
jetivos y mayor preocupación del perfusionista Por ello, las en el posoperatorio, proporcionaron este cambio.
soluciones con que cebamos nuestros circuitos han sido Sin embargo, también tiene importantes desventajas, ya
estudiadas a lo largo de muchos años. puede causar acidosis metabólica sistémica por su efecto so-
Intentamos dejar al paciente en las mejores condiciones bre el bicarbonato plasmático, además del aumento de los
hemodinámicas, manteniendo una oxigenación y hemog- niveles de glucosa en sangre ya elevados por el efecto de la
lobina adecuada, equilibrio ácido-base y osmolaridad lo CEC sobre la insulina y glucosa.
más cercanas al fisiológico. Aunque no hubo una evidencia clínica significativa
también se asociaba a riesgo de complicaciones neurológi-
RECUERDO HISTÓRICO cas relacionadas con la glucosa.
Otro de los inconvenientes para su utilización es que no
Uno de los mayores avances tecnológicos en la perfu- debe administrarse junto con la sangre, debido a la pseu-
sión es el cebado de la bomba con soluciones no sanguí- doaglutinación de eritrocitos, que ocurre cuando se admi-
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Trabajo de máster
nistran soluciones de glucosa libre de electrolitos junto con SOLUCIONES CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS
sangre conservada con anticoagulante ACD (adenin-citra-
to-dextrosa). Manitol
Solución Salina El manitol es un cristaloide hipertónico, de bajo peso

molecular ampliamente utilizado en la práctica clínica para
Estas soluciones suministran los dos principales elec- estimular la diuresis. Como un expansor del volumen, ma-
trólitos del plasma y líquido extracelular: Na y Cl, a una nitol extrae líquido inicialmente a través del capilar en el
concentración de 1/1. Son ligeramente más hipertónicas plasma. Luego se difunde rápidamente en el fluido intersti-
que el líquido extracelular, su pH es un poco más ácido, en- cial y aumenta el volumen de la fase extracelular mediante
tre 5 y 7. La concentración de cloruro que contiene, condi- la retirada de agua de las células. Una ventaja particular de
ciona la pérdida de bicarbonato y aumenta la acidez del manitol es su efecto protector sobre la función renal.
medio. Estarían indicadas en la deshidratación y reemplazo El uso de cristaloides solos en el cebado de la bomba re-
de iones Na y Cl, así como la restauración temporal de la trasa la recuperación de la volemia y tiene efectos negativos
pérdida de volumen sanguíneo, pero no así en, hipopotase- sobre la micro circulación, la integridad endotelial y la oxi-
mia, hipernatremia, insuficiencia cardiaca, descompensa- genación tisular.
ción cardiovascular y edemas.
SOLUCIONES COLOIDES
Plasmalyte A
El nombre coloide proviene del griego kolas, que signifi-
Su pH es de 7,4. Contiene sodio, potasio, magnesio, clo- ca que puede pegarse. Este nombre hace referencia a la pro-
ruro, acetato y gluconato. El acetato y gluconato se metabo- piedad que tienen los coloides a tender a formar coágulos
lizan en dióxido de carbono y agua, para lo que requiere de forma espontánea.
consumo de iones hidrógeno y tiene un ligero efecto alcali- Los coloides son ampliamente utilizados en la sustitu-
nizante. Esta indicado cuando se necesita un aporte de agua ción de volumen de líquido. Sin embargo, persisten las du-
y electrolitos, y estará contraindicado en estados de reten- das en cuanto a qué coloide es mejor. Los diferentes coloi-
ción de Na y K hepatopatías graves, alcalosis, descompen- des varían en su peso molecular y por lo tanto en la longitud
sación cardiovascular y edemas. de tiempo que permanecen en el sistema circulatorio. Debi-
do a esto y a otras características pueden diferir en su segu-
Solución Ringer ridad y eficacia.
Hay varias opciones de coloides y hay un debate en cur-
Tiene la ventaja de aportar los principales iones conteni- so sobre la eficacia relativa de los coloides comparados con
dos en la sangre, sodio, potasio, calcio, compensando altera- los líquidos cristaloides.
ciones que su déficit puede causar. Sus indicaciones son Son soluciones que contienen partículas de alto peso
aporte de agua, potasio y cloruro sódico y acidosis ligeras. molecular que no atraviesan las membranas capilares, au-
Después de una hemorragia moderada aumenta el volumen mentando la presión osmótica plasmática y reteniendo
sanguíneo, ayudando a mantener la presión arterial en lími- agua en el espacio intravascular. Son los llamados expanso-
tes aceptables de normalidad. No se deberían usar en Insufi- res del plasma y las podemos dividir en:
ciencia cardiaca congestiva y ante la existencia de edemas. • Artificiales;
• Naturales.
Ringer lactada
Soluciones coloidales artificiales
Es la modificación de la solución de Ringer a la que se le
ha añadido ion lactato, que se metaboliza a dióxido de car- —Dextranos. Son polisacáridos que tienen la propie-
bono y agua, o a azúcar por el hígado. Produce un efecto dad de aumentar la estabilidad de la suspensión de las cé-
alcalinizante, resultante de la sustitución en el hígado del lulas sanguíneas en el plasma, previniendo y corrigiendo
ion lactato por un ion hidrógeno. Entre sus indicaciones es- la aglomeración intravascular de los hematíes y en conse-
tán la deshidratación e hipotensión durante y después de la cuencia mejorando el flujo sanguíneo capilar. Se elimina
intervención quirúrgica, mejora la diuresis durante el pe- fundamentalmente por vía renal. Entre sus indicaciones
ríodo anestésico favorece su regularidad durante el proce- están la disminución de la circulación capilar, Trombofle-
dimiento quirúrgico. Así mismo está contraindicado en he- bitis y como expansor del plasma. Sus contraindicaciones:
patopatías, insuficiencia cardiaca congestiva, y en desordenes insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal con
metabólicos con niveles elevados de ácido láctico. anuria.
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Trabajo de máster
Los coloides sintéticos pueden interferir en la tipifica- Los hidroxietil-almidones (HEA) de bajo peso molecular
ción y en las reacciones cruzadas de los grupos sanguíneos, (PM) (130) y bajo índice de sustitución (IS) (0,4) han ganado
por tanto las muestras de sangre deben tomarse antes de su mercado en la última década por sus mejores propiedades
infusión. Alteran la agregabilidad plaquetaria y pueden agra- farmacocinéticas y de seguridad (efectos colaterales) en re-
var cualquier trastorno de coagulación. No deben asociarse lación con las formulaciones antiguas. De hecho, los de PM
con la heparina por lo que son poco usados en la CEC. medio-alto y con IS medio-alto dejaron de utilizarse hace
—Gelatinas (Hemoce y Gelafundina). Son sustitutos del años, incluso el HEA 200/0,5 prácticamente no se utiliza en
plasma, derivados de la hidrólisis del colágeno bovino, son España, aunque sí se sigue prescribiendo en Europa. Parece
isooncóticas y ejercen un efecto osmótico inicial muy im- que el mecanismo de lesión renal de los HEA estaría más en
portante, pero rápidamente desaparece de la circulación relación con el PM e IS y su acumulación, tras la administra-
por filtración glomerular. ción de múltiples dosis.
Dos tipos de gelatinas se utilizan como fluido de cebado En los últimos 2 años, diversos documentos de consen-
para la circulación extracorpórea: urea-ligado gelatina y suc- so, ensayos clínicos y metaanálisis han arrojado serias du-
cinil ligada-gelatina. Estas dos formulaciones se diferencian das sobre la seguridad de los HEA y han creado polémica
no solo por las características químicas, sino también por su entre los profesionales que utilizan HEA 130, ajustándose a
capacidad de expansión, composición electrolítica y episo- dosis e indicaciones marcadas en la ficha técnica y con pa-
dios adversos. Tradicionalmente, el efecto adverso más temi- rámetros hemodinámicos definidos. Llama la atención que
do con el empleo de las gelatinas es la posibilidad de reacción en dichas publicaciones que los trabajos se han realizado
anafiláctica, que ocurre en el 1% con la poligelina y aproxi- con HEA de medio-alto PM, con distintos IS, dosis y con-
madamente en el 0,1% con el uso de gelatina succinilada centraciones, con diferentes pautas de tratamiento. El pun-
El peso molecular de la gelatina succinilada es de 35.000 to de máximo interés en esta polémica ha sido la publica-
Dalton, lo que hace que su vida media intravascular sea de 2 ción en junio de 2013 de una nota de la PRAC de la European
a 4 horas en sujetos normales, pero en pacientes con sepsis MedicinesAgency (EMA) recomendando la suspensión de
esta acortada, y a pesar de ello, su capacidad de expansión la comercialización de soluciones de infusión que conten-
es similar a la del hydroxyethyl starch (HES, «hidroxietilal- gan HEA.
midón») 130 (peso molecular 130.000 Da). La gelatina unida Dicha recomendación se basa en los resultados de los
a urea tiene mucha mayor concentración de calcio (6.26 estudios VISEP, 6 S y CHEST, pero la heterogeneidad en la
mmol/L) y potasio (5.1 mmol/L) que la gelatina succinato metodología, en las diferentes poblaciones de pacientes y
(0.4 mmol/L para ambos electrolitos) en las condiciones de utilización del fármaco, con distintos
Recientemente se ha comercializado en España una nue- PM, IS, dosificación y origen, invitan a una revisión en pro-
va presentación con un menor contenido en cloro, que ha fundidad de los mismos.
sido sustituido por acetato. Otros estudios como los de Crystmas22, Muller et al.23 y
Se eliminan por el riñón sin causar insuficiencia renal y Boussekey et al.24, entre otros, demuestran mayor credibili-
favorecen la diuresis osmótica. No afectan a la determina- dad científica y cercanía con la realidad clínica:
ción del grupo sanguíneo, la coagulación o la adhesividad El fin primordial del uso de coloides en el cebado de la
plaquetaria. La administración simultanea de sangre y gela- bomba es mantener el volumen intravascular y la perfusión
tina unida a urea puede provocar la formación de coágulos. tisular evitando la hemodilución excesiva, preservando en
Son los expansores del plasma más económicos. lo posible la presión coloidosmótica del plasma (PCO), y su
—Hidroxietil-almidón (Elo-Hes 6%. Voluven 6%). Son empleo en este, aporta ventajas adicionales. Estudios re-
polímeros formados por polisacáridos naturales modifica- cientes indican que el HEA 130/0,4 al 6%, tiene efectos an-
dos. Se obtiene a partir del almidón de maíz o patata, Su tiinflamatorios atenuando la lesión endotelial mejorando
molécula es similar al glucógeno, lo que reduce de forma la micro perfusión y la oxigenación tisular.
importante la posibilidad de liberación de histamina y de En un pequeño estudio comparativo «in vitro e in vivo»
reacciones anafilácticas. Son soluciones de reposición vo- de Volta et al., se ha descrito un potencial efecto antiinfla-
lémica neutras isooncóticas e isotónicas. matorio del HEA del maíz, medido por el nivel de metalo-
Las primeras generaciones de HES se caracterizaban proteínas circulantes, implicadas en la cicatrización de teji-
por un elevado peso molecular (450.000Da) e índice de sus- dos; y más recientemente, a nivel experimental en ratas, en
titución (0,7), y posteriormente aparecieron con un peso un trabajo de Tian et al., el efecto sobre el pulmón, al dismi-
molecular de 200.000Da y un índice de sustitución de 0,5. nuir la respuesta inflamatoria e inhibir los mediadores deri-
Su larga vida media y su acumulación en los tejidos debida vados de los leucocitos.
a sus características fisicoquímicas explican la elevada tasa Ante la divergencia de resultados es difícil establecer
de efectos adversos, especialmente fracaso renal, asociados conclusiones válidas. Parece obvia la inocuidad de los HEA
con su uso. de tercera generación en los pacientes quirúrgicos y son ne-
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Trabajo de máster
cesarios nuevos estudios de seguridad en los pacientes crí- circuito extracorpóreo, pero tuvo su mayor difusión en la
ticos que decanten la balanza de forma definitiva. época de 1980.
La Hemodilución que se produce con los cebados, dismi-
Soluciones coloidales naturales nuye la concentración de factores de la coagulación, y esto
puede conducir al deterioro de la misma. Otros de los factores
—Albumina humana. Es un producto natural coloide, que deben de ser considerados por el perfusionista en la elec-
obtenida por fraccionamiento según el método de Cohn ción de las soluciones de cebado son la Osmolaridad, electro-
con etanol frío, a partir de un pool de plasma humano. Tie- litos y los efectos causados por la propia hemodilución.
ne un peso molecular de aproximadamente 69.000 Dalton. La disminución del hematocrito es una consecuencia
En circunstancias fisiológicas la albúmina presente en el inevitable de la CEC con cebados no hemáticos, que depen-
plasma es responsable del 75%-80% de la presión oncótica. derá además del hematocrito inicial del paciente y del volu-
Cuando se administran medicamentos derivados de men de cebado.
sangre o plasma humano, no podemos excluir el riesgo de apa- Una de las ventajas de la hemodilución es la reducción
rición de enfermedades de trasmisión de agentes infeccio- de la viscosidad y por consiguiente la mejora de la micro
sos y/o patógenos desconocidos, a pesar de que, se realicen circulación, pero tendremos que considerar que con hemo-
todos los controles y procedimientos de seguridad para re- diluciones excesivas ponemos en riesgo el nivel tisular de
ducir riesgos. NO2 y contribuir a la hipotensión.
La albúmina realiza dos funciones principales, el man-
tenimiento de la presión oncótica y la captación o combina- CEBADO DE LA BOMBA. HEMODILUCIÓN TOTAL-PARCIAL
ción con un gran número de de sustancias diferentes, tanto
biológicas como sintéticas. Puede administrarse en solu- El circuito de CEC debe rellenarse con líquido, para así
ción al 20% (Albúmina humana 20%) y al 5% (PPL 5%). retirar todo el aire del sistema, incluidas, las micro burbu-
Cuando se utiliza como fluido de cebado se usa en combi- jas, al mismo tiempo debe de evitarse el vaciado del paciente,
nación con soluciones cristaloides, para compensar la dis- al derivar su sangre hacia la máquina de CEC. Como ya he-
minución de la presión osmótica coloidal intravascular mos dicho anteriormente, la sangre fue el primer líquido em-
causada por el cristaloide. La controversia de diversos estu- pleado como cebado, con la idea de permanecer lo más cer-
dios sobre sus efectos beneficiosos, la posibilidad de reac- ca posible de la fisiología al mantener la misma capacidad
ciones anafilácticas, unidos a su alto coste, han llevado al de oxigenación y un nivel similar de presión coloidosmóti-
desarrollo de un importante número de fluidos sintéticos ca (PCO), evitándose así el choque brusco con otros líqui-
coloidales. dos de distinto contenido hidroeléctrico y proteico. Pronto
se vio que el cebado del circuito de CEC, con sangre total
HEMODILUCIÓN aportaba más inconvenientes y complicaciones que venta-
jas, como queda reflejado a continuación:
A principios de los años 80, ante la imposibilidad de ob- • Mayor hemólisis.
tener sangre para cebar todo el circuito en situaciones de • Mayor fracaso renal.
urgencia, sobre todo, se empezó a utilizar como sustituto • Peor perfusión tisular (viscosidad).
de la sangre, soluciones cristaloides y coloides, observán- • Mayor incidencia de hepatitis sérica (A pesar de
dose que los pacientes presentaban mejores condiciones. Antígeno Australia- incidencia 6%).
Aparece el concepto de Hemodilución. • Alto consumo de sangre de banco.
La hemodilución es la disminución de la hemoglobina • Mayores complicaciones pulmonares.
en la concentración plasmática, provocada por la adminis- • Mayor incidencia del «síndrome por sangre
tración de fluidos que no contienen hemoglobina, en el to- homóloga» (Debido a hemólisis de dicha sangre).
rrente circulatorio. • Inmunización más frecuente frente a otros antígenos
En cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) (Antígenos secundarios no bien estudiados).
la hemodilución se produce al incorporar, de forma aguda, • Mayor hemorragia postoperatoria.
la solución del cebado del circuito extracorpóreo al torrente • Por el contrario, cuando el circuito se rellenaba
circulatorio, produciéndose unos mecanismos compensa- con soluciones no sanguíneas, se pudo ver que los
dores, como son el aumento y redistribución del gasto car- pacientes presentaban mejores condiciones. Se
diaco, el aumento de la extracción tisular de oxígeno y cam- empezaron a estudiar los efectos beneficiosos de la
bios en la afinidad de la hemoglobina. hemodilución:
La aplicación de hemodilución en cirugía cardiaca, fue • Descenso de la viscosidad sanguínea.
propuesta por Pánico y Neptune a fines de la década de los • Aumento del flujo de perfusión.
cincuenta, para evitar el uso de la sangre en el llenado del • Diminución del riesgo que suponen las trasfusiones.
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Trabajo de máster
• Desaparición del síndrome de sangre homóloga. COMPOSICIÓN DEL CEBADO

• Posibilidad de realizar perfusiones a pacientes con
ciertas creencias religiosas. Las soluciones de cebado para los circuitos de CEC, de-
Pero el uso de la hemodilución, no está libre de cierta ben ser similares al plasma, en cuanto a contenido electro-
controversia por sus efectos adversos: lítico y osmolaridad.
• Alteración de la farmacocinética y farmacodinamia Los factores a tener en cuenta al elegir la solución de ce-
de los fármacos. bado son osmolaridad, electrolitos, volumen, hemodilución
• Disminución de la viscosidad de la sangre en el inicio La osmolaridad debe ser similar a la del plasma huma-
de la CEC, lo que da lugar a la disminución de la no, para preservar el equilibrio de líquidos entre el espacio
presión arterial que en ocasiones puede requerir un intersticial y el espacio intravascular. Se deben utilizar so-
aumento en la presión de perfusión. luciones isotónicas o ligeramente hipertónicas. Las solu-
• La reducción de los niveles de hemoglobina por ciones excesivamente hipertónicas pueden causar la des-
debajo de la normalidad, puede comprometer trucción de los eritrocitos y la sobrecarga de volumen en el
el trasporte de oxígeno si no se compensa espacio intravascular. Por otra parte las soluciones hipotó-
con el aumento del gasto cardiaco. Comparado nicas producen hemólisis y paso del líquido intravascular al
gráficamente con los valores de hematocrito, la espacio intersticial (edemas).
máxima transferencia de oxígeno se produce con El nivel de concentración de electrolitos en el fluido de
hematocrito cercano al 30%. cebado debe ser también lo más cercana a la del plasma,
• Puede disminuir la presión oncótica del plasma por para mantener el equilibrio de los mismos después de la
dilución de sus proteínas y producirse el paso de desconexión de CEC.
líquidos al espacio extravascular favoreciendo la Otro aspecto a tener en cuenta en el cebado de la bomba
formación de edemas. es el tipo de hemodilución que se realiza, ya que cuando se
• Alteración de la coagulación. Durante la CEC, esto utilizan soluciones de cebado sanguíneas, los elementos
es ventajoso pero puede ser causa de sangrado formes de la sangre y las proteínas plasmáticas son diluidos
postoperatorio si no está bien controlado. en proporción al volumen de cebado.
• La vasodilatación que se produce con el
recalentamiento, aumentan las necesidades de CEBADO IDEAL DE LA BOMBA EN EL ADULTO
aporte de líquidos habiendo mayor consumo de
oxígeno. Los niveles de hemoglobina habrá que El cebado ideal será el que consiga una presión coloi-
mantenerlos siempre alrededor de 7-9 g/del, para dosmótica similar al plasma, un pH lo más cercano al fisio-
asegurar un adecuado trasporte de oxígeno. lógico, el uso razonado de coloides y la utilización del míni-
La hemodilución que se utiliza en la actualidad es en la mo volumen total.
mayoría de los procedimientos total (a sanguínea) y puntual- Actualmente no existe clara evidencia en cuanto a la
mente parcial (incluyendo hemoderivados) y su elección vie- disminución de la mortalidad entre el empleo de coloides o
ne condicionada por la superficie corporal del paciente, he- cristaloides, si bien el empleo de coloides en el cebado de la
matocrito preoperatorio, capacidad del oxigenador y circuitos. bomba de circulación extracorpórea pueden reportar una
Las necesidades de aporte de hemoderivados en el ce- serie de ventajas adicionales. El uso de cristaloides solos,
bado se determinaran, en primer lugar calculando la vole- retrasa la recuperación de la volemia y tiene efectos negati-
mia teórica (Vt) del paciente. Para ello multiplicamos el vos sobre la micro circulación, la integridad endotelial y la
peso del paciente por una constante estimada, que va en oxigenación tisular.
relación al peso de este: La revisión bibliográfica sobre los cebados utilizados
• Recién Nacidos a menos de 10 Kg: 85 ml/Kg. actualmente, nos muestra el uso de un cristaloide y de un
• De 10 a 20 Kg: 80 ml/Kg. coloide. De forma más detallada, un mayor uso de Plas-
• De 20 a 30 Kg: 75 ml/Kg. malyte 148 en agua, como cristaloide y la incorporación de
• De 30 a 40 Kg: 70 ml/Kg. un coloide (hidroxietilalmidón).
• De 40 a más Kg: 65 ml/Kg. Para conseguir la presión coloidosmótica similar al
• Vt = peso x constante estimada. plasma, trataremos de encontrar un coloide que además de
Una vez determinada la volemia teórica del paciente se ser un buen expansor del volumen plasmático, produzca
calculara el volumen hemodilucional, mediante la siguien- mínimas reacciones anafilácticas y menos alteraciones en
te fórmula: la coagulación. Los hidroxietilalmidón (HEA) parecen los
más cercanos al coloide ideal. Aunque, como hemos visto
anteriormente, existen estudios contradictorios sobre este
tema.
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Trabajo de máster
El uso de Albúmina como coloide, aún siendo el «ideal», Surg. 2010 Summer;22(2):121-6. doi: 10.1053/j.se-
no demuestra mejores resultados en cuanto a índices de mtcvs.2010.09.010
mortalidad se refiere, Himpe et al.25. 3. Cerro M, Gil Y, Ramos C, Navarro M. Cebado del circuito de
La Sociedad Española de Perfusionistas tras discusión circulación extracorpórea en adultos. Rev. Esp. Perfusión.
en la comisión de cebados y revisión de la literatura, elabo- 2006; 40: 10.
raron lo que se denomino «cebado ideal». En él se reco- 4. Pensa C, Bypass cardiopulmonar, hemodilución normovo-
mienda mantener una relación 2:1 (cristaloide/coloide), en lémica y autotransfusión. Un camino a lo largo del tiempo.
el cebado de la bomba siendo los fluidos utilizados Plas- Rev Argent Cardiol. 2004; 72(3): 174-177.
malyte 148 en agua, como cristaloide y Hidroxietilalmidón 5. Arias P, Aranda F, Reyes X, Pacheco G, Sepúlveda M.
130/0,4, como coloide. La elección del Plasmalyte 148 en Comparación entre hes 6% 130/0,4 en solución electrolí-
agua como cristaloide ideal se debe a que su pH y su com- tica balanceada (hes balanceado) versus hes 6% 130/0,4
posición electrolítica son similares a la del plasma. en solución salina (hes salino), en cirugía cardíaca con
El uso de las nuevas soluciones de cardioplejia, nos hacen circulación extracorpórea. resultados preliminares. Rev
reconsiderar, en ocasiones la composición del cebado de Chil Anest. 2011; 40: 155-164.
CEC, con el uso de Custodiol y Celsior no deberia usarse Ma- 6. Sun P, Ji B, Sun Y, Zhu X, Liu J, Long C, et al. Effects of
nitol, ya que lo llevan en su composición en dosis de 5,46gr retrograde autologous priming on blood transfusion and
(30 mmol/l) el primero y 10,930gr (60 mmol/) el segundo. clinical outcomes in adults: a meta-analysis. Perfusion.
2013 May; 28(3):238-43. Epub 2013 Jan 22.
TÉCNICAS DE AHORRO DE CEBADO 7. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis
andseptic shock: An evidence based review. Crit Care Med.
En los últimos años ha habido muchas mejoras en la ci- 2004 Nov;32(11 Suppl):S451-4.
rugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) en 8. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care
cuanto a técnicas quirúrgicas y funcionamiento y diseños Med. 2006 May;34(5):1333-7.
de materiales, pero a pesar de todo esto, la longitud de los Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystaloids vs.
tubos, el oxigenador y heparina, entre otras, siguen alteran- Colloids in fluid resuscitation: systematic review. Crit Care
do las propiedades de la sangre, induciendo una respuesta Med. 1999 Jan;27(1):200-10.
inflamatoria sistémica. 9. Bellomo R. Fluid resuscitation: Colloids vs. crystalloids.
Para minimizar todos estos efectos así como los efectos Blood Purif. 2002;20(3):239-42.
adversos del cebado, se diseñan circuitos de menor longi- 10. Treib J, Baron JF, Grauer MY, Strauss RG. An international
tud, oxigenadores con mayor capacidad de oxigenar y me- view of hydroxyethyl starches. Intensive Care Med. 1999
nor volumen de cebado, que nos permite una reducción del Mar;25(3):258-68.
mismo. 11. Dellinger RP, Levy MM; Carlet JM, et al. Surviving
La irrupción de la mini CEC parecía que podría ser una Sepsis Campaign: International guidelines for ma-
de las grandes soluciones a estos problemas, pero no se ha nagement of severe sepsis and septic shock: 2008.
impuesto de manera rutinaria siendo actualmente solo el Crit Care Med. 2008;36:296–327. doi: 10.1097/01.
10 % de todas la CEC. CCM.0000298158.12101.41.
El cebado retrógrado autólogo es otra de las técnicas 12. Boldt J. The Good, the Bad, and the Ugly: Should we
empleadas en los casos en los que la hemodilución compro- completely banish human albumin from our intensive care
mete de manera importante la situación del paciente, aun- units? Anesth Analg. 2000 Oct;91(4):887-95.
que tampoco es usada de forma rutinaria. 13. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with co-
Con la sustitución de la cardioplejia cristaloide por car- lloid or crystalloid solutions in critically ill patients: A
dioplejia sanguínea, se logra reducir la hemodilución del systematic review of randomized trials. BMJ. 1998 Mar
paciente y aumentar el nivel del hematocrito. 28;316(7136):961-4.
14. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human
REFERENCIAS albumin administration in critically ill patients: Systema-
tic review of randomized controlled tirals. BMJ. 1998 Jul
1. Vandewiele K, Bove T, De Somer FM, Dujardin D, Vanackere 25;317(7153):235-40.
M, De Smet D, et al. The effect of retrograde autologous 15. Martin GS. Pharmacological aspects of albumin as a niche
priming volume on haemodilution and transfusion requi- product in the intensive care unit. Crit Care Med. 2005
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Surg. 2013 Jun;16(6):778-83. Epub 2013 Mar 12. 16. Dubois MJ, Vincent JL. Use of albumin in the intensive care
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surgery: let's get restrictive. Semin Thorac Cardiovasc
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Trabajo de máster
17. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human safety of 6% hidroxyethylstarch 130/0.4 vs. 09% NaCl fluid
albumin administration. Ann Intern Med. 2001 Aug replacement in patients with severe sepsis: The CRYSST-
7;135(3):149-64. MAS study. Crit Care. 2012 May 24;16(3):R94. doi: 10.1186/
18. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton cc11358.
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Maizel J et al. Assessment of hemodynamic efficacy and Aug;18(4):429-37.
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Opinión
Equipo de perfusionistas
Alejandro Lacruz Urbina

Perfusionista
Hospital Universitario de Canarias
Carmelo García García

Perfusionista
Félix Hernández-Francés González

Perfusionista
En el año 1983 no sospechaba cuál iba a ser mi futuro perfusionistas somos una referencia para el resto de profe-
profesional. En el Hospital Universitario de Canarias, don- sionales con los que desarrollamos nuestro trabajo habi-
de continúo desarrollando mi actividad laboral, se ponía en tualmente, así como en las unidades donde puede ser nece-
marcha un proyecto: el Servicio de Cirugía Cardiaca. Fui- saria nuestra colaboración cuando es solicitada: coronarias,
mos elegidas tres personas para aprender «eso de la extra- hemodinámica, uci, etcétera. Dentro de nuestras activida-
corpórea», y ¿qué mejor sitio para formarse que el Centro des participamos diariamente en la formación en prácticas
Médico Nacional Marqués de Valdecilla? Hasta entonces no de alumnos de enfermería, medicina, cursos de postgrado,
había oído hablar de la perfusión. Allí aprendí a formar par- máster, residentes de varias especialidades... y si les pre-
te del Equipo de Perfusionistas, un grupo de profesionales guntáis siempre os contestaran «los perfusionistas del Hos-
con unas tareas muy bien definidas y con un objetivo co- pital». Esa misma idea de grupo ha estado presente en todas
mún, en el que la forma de organización y sus relaciones y cada una de nuestras participaciones en Jornadas, Con-
con el resto de profesionales tiene mucha importancia a la gresos, Reuniones de Zona, formación de personal y allí
hora de conseguir con eficacia los objetivos. donde hemos sido invitados.
En 1988, tras quedar como único perfusionista en el Siempre hemos estado abiertos a las novedades que re-
Servicio durante unos meses, tuve la responsabilidad de presentan una mejora en la actividad que desarrollamos y
iniciar la formación de dos nuevos compañeros, Carmelo que suponen un beneficio para el paciente, que es nuestro
García y Félix Hernández-Francés, a quienes traté de tras- fin último. En esta línea ha sido muy importante la aporta-
mitir la misma idea de Grupo que en Valdecilla me enseña- ción al grupo de los nuevos conocimientos e innovaciones
ron. Hoy podemos decir, con orgullo, que somos un equipo tecnológicas que cada uno hemos adquirido, procediendo a
cohesionado y continuamos con ese mismo espíritu, que he- su incorporación al trabajo en el equipo después de una va-
mos tratado también de trasmitir a los compañeros que for- loración en común.
mamos en nuestro hospital, y en otros donde hemos apor- Fomentar el compañerismo es esencial para mantener
tado nuestros conocimientos y experiencia. la cohesión del grupo. Todos los integrantes deben saber
Actuar en equipo contribuye a conseguir objetivos en renunciar a protagonismos sin perder la riqueza que aporta
los distintos ámbitos de nuestra actividad: asistenciales, la esencia individual. Se requiere una gran madurez. Se su-
docentes e investigadores. En nuestro hospital el equipo de man esfuerzos y cada uno participa con aquella cualidad
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Opinión
que lo diferencia, respetando las normas acordadas en co- aporta en el día a día, tanto en nuestra actividad laboral
mún. En todo equipo son necesarios Protocolos unificados como perfusionistas, en el equipo cardioquirúgico y con el
de trabajo, que hacen predecible una misma actuación de resto de los colectivos profesionales.
cada uno de sus miembros. Actuar como una unidad orga- Como anécdota podemos contar que, no una sino múl-
nizada nos ha proporcionado una gran fuerza a la hora de tiples veces, los miembros del equipo quirúrgico en el que
relacionarnos, y en ocasiones de enfrentarnos, con los dis- trabajamos nos intercambian los nombres y así Alejandro
tintos colectivos de profesionales con los que día a día tra- pasa a ser Carmelo, Félix pasa a ser Alejandro, Carmelo pasa
tamos en el entorno cardioquirúrgico. a ser Félix, en fin os lo podéis imaginar, y esto no supone
En el desarrollo de la unificación de protocolos de tra- una interrupción en el buen hacer profesional.
bajo, sin duda alguna ha supuesto un importantísimo Una muestra de nuestro trabajo en equipo es este texto,
avance el Máster en Técnicas de Perfusión y Oxigenación en el que cada uno hemos aportado nuestra visión personal
Extracorpórea de la Universidad de Barcelona, que ha a través de algunas de estas líneas, y al mismo tiempo he-
conseguido dar contenido y estructura a la formación del mos compartido la opinión que en él se refleja.
perfusionista. Como consecuencia, también ha servido Queremos terminar recordando y agradeciendo a todas y
para propagar una forma común de actuar en los diferen- cada una de las personas con las que hemos trabajado, y que
tes hospitales y el reconocimiento por parte de otros pro- han sido importantes en nuestro desarrollo como equipo.
fesionales. Nos gustaría también hacerlo extensivo a todos los perfusio-
No podemos hacer otra cosa más que defender esta for- nistas con los que a lo largo de estos años hemos compartido
ma de trabajar por todas y cada una de las ventajas que tantos y buenos momentos… y «los que nos quedan».
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In memoriam
Lucía González Castellanos

Mª Rosario Pérez, Blanca Ramírez, José Ángel Zamorano
Unidad de Perfusión Infantil Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Mª Victoria Hernández, Mª Sol Conde, Esther Merino, Carmen Rodríguez, Lourdes Viedma
Unidad de Perfusión Adultos Hospital General Universitario Gregorio Marañón
En nombre de la Junta Directiva de la Asociación Española de Perfusionistas, y en el mío propio, quiero transmitir nuestro más sentido dolor
por el fallecimiento de nuestra compañera Lucía González Castellanos a su familia, amigos y a todos los compañeros que, de una manera
más directa, compartieron el día a día de su labor profesional.
Su recorrido dentro de nuestra Asociación está lleno de recuerdos agradables y de profesionalidad, que permanecerán con todos nosotros para siempre.
Desde la AEP hemos solicitado a sus compañeros de la Unidad de Perfusión del Hospital Gregorio Marañón una despedida en el medio que nos une,
nuestra revista, para recordar y honrar su trayectoria como miembro insustituible de nuestro colectivo.
Carmen Luisa Díaz Álvarez

Presidenta de la AEP
Querida Lucía:
Estamos tristes. Pero no es recordarte lo que nos pone así: es tu ausencia.

La falta de tu risa, de tu fuerza, de tu valentía, de tu generosidad; en definitiva,
de tu amor. Porque eso eres tú para nosotros.
Aún escuchamos las palabras que, con gran entereza, durante tu enferme-
dad nos dijiste a todos. Y, cómo no, oímos tu voz sentada en bomba: «pasando
cardio», «no tengo retorno» o «aspirando seno». Frases sencillas que para no-
sotros evidencian tu profesionalidad. Tu generosa profesionalidad. Porque si
algo te caracterizaba era esa virtud tan poco común.
Vienen a la cabeza tantos recuerdos… de trabajo, de charlas interminables,
de cenas, de copas y diversión. Nos contagiabas tu alegría, todo tenía un lado
gracioso para ti, y hacías fáciles las horas interminables de trabajo a tu lado.
Querríamos con estas pocas líneas decirte cuánto te extrañamos y compar-
tir con quienes no han tenido la fortuna de tratarte cómo eras: la compañera,
la amiga, la madre, la hija.
¡Cuánto nos has enseñado! Gracias por todo.
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Normas de publicación
Las normas de publicación de la Revista de la Asociación Española de paréntesis y numeradas por orden correlativo según su aparición en
Perfusionistas siguen el consenso de Vancouver y se adaptarán en todo lo el texto. Se deben seguir las normas del International Committee of
posible a las resoluciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Medical Journal Editors (ICMJE). Las normas para citar las referencias
Médicas. Es objetivo del Equipo Editorial de la Revista el alcanzar las mayores se pueden consultar en la URL: https://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
cotas de rigor en los trabajos que se acepten para su publicación. Es por requirements.html.
ello que los requisitos de publicación seguirán estas normas de publicación 9. El formato para la denominación de agentes microbianos seguirá
internacionales. necesariamente estos criterios: el agente podrá ser denominado según
Siendo conscientes de la dificultad que para algunos profesionales puede criterios taxonómicos (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae ó bien
tener en un principio el cumplimiento de estas normas y no queriendo que S. pneumoniae) o con su denominación ordinaria (siguiendo el mismo
trabajos con calidad y fruto de la práctica y la experiencia de los profesionales ejemplo, neumococo) cuando sea comúnmente aceptada en la práctica.
que trabajan en el ámbito de la perfusión puedan quedar sin ser expuestos 10. Aceptación y publicación de los trabajos: De los trabajos recibidos se
por dificultades técnicas o administrativas, el Equipo Editorial, a través de contestará con acuse de recibo. Una vez leído por el Equipo Editorial se
la secretaría de la Revista podrá apoyar con los medios técnicos necesarios enviará para su evaluación ciega a dos expertos del Comité Científico de
para su presentación correcta a los autores que lo soliciten. la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores
para sugerencias, correcciones o apoyo de secretaría. El Equipo Editorial
podrá encargar artículos y trabajos de los temas que considere de
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11. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto
1. Los manuscritos se enviarán a la secretaría de la Revista mecanografiados (postal o preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al
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nombre y formato del fichero. Recomendamos usar formato Word (u otro información ha de ser conocida para que otros puedan juzgar por sí
compatible), tipo de letra Arial, Times New Roman o similar, tamaño 1 O mismos sus efectos. Se produce un conflicto de intereses en un artículo
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señas de contacto. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente
3. En una segunda página se presentará un resumen que no excederá de remitida. Que, en caso de ser publicado, transfieren todos los derechos de
250 palabras, junto con tres a seis palabras claves (recogidas en el lndex autor al editor, sin cuyo permiso expreso no podrá reproducirse ninguno
Medicus). Ambos apartados irán traducidos al inglés. de los materiales publicados en la misma. Que convienen que la editorial
4. Los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán según y el Equipo Editorial no comparten necesariamente las afirmaciones que
los apartados habituales: introducción, material y métodos, resultados, en el artículo manifiestan los autores.
discusión y conclusiones. 14. Puede obtenerse información adicional relativa a la elaboración de
5. Podrán publicarse notas clínicas, con una extensión máxima de 4 hojas y manuscritos y formato de las referencias bibliográficas en:
un número no superior a 10 citas bibliográficas. International Committee of Medical Journal editors (ICMJE):
6. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication
o frase a la que se refieran por primera vez. Se evitará su uso en el título of Scholarly work in Medical Journals, diciembre 2014
del manuscrito. http://www.icmje.org/recommendations/
7. Tablas y Figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán Traducción al castellano:
denominadas Figuras. Tanto éstas como las Tablas, estarán impresas cada Requisitos uniformes de los manuscritos enviados a Revistas
una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente Biomédicas, 2003
según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas, http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver/
y números arábigos las figuras. En cada uno constará un título conciso.
Si este no fuera suficientemente aclaratorio, se adjuntará una nota
cuya lectura haga que la Figura o Tabla sea entendible por si misma, sin
necesidad de leer el texto del artículo. Se retocarán las fotografías para que
no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la
identificación deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia)
autorización escrita del paciente o su representante legal.
8. Bibliografía. Recomendamos reseñar únicamente las citas bibliográficas
necesarias y relevantes. Éstas se identificarán en el texto, tablas
y figuras mediante números arábigos, en formato superíndice, sin
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Revista Española de

Monográfico de investigación Normas de publicación

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 1 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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Benjamín Vázquez Alarcón

COORDINADOR PARA LA INVESTIGACIÓN EN PERFUSIÓN

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 2 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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El orgullo de ser presidenta de la AEP

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 3 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

Perfu_N_60.indd 3 26/05/2016 9:36:29

Control de la hipoperfusión tisular durante

Resumen: La función de la Circulación Extracorpórea es mantener la circulación sistémica y la

Control of tissue hypoperfusion during extracorporeal circulation A. Sainz Otero

Tradicionalmente, los cálculos de perfusión previos a la entrada en Circula-

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 5 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 6 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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Tabla I. Tabla II.

Mosteller Individuo 1 Individuo 2 Mosteller Individuo 1 Individuo 2

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 7 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

Perfu_N_60.indd 7 26/05/2016 9:36:30

Efecto de la heparina en pacientes sometidos a

El concepto de perfusión de sangre a órganos y tejidos para mantenerlos con

kg, expresado en términos de: Recibido: noviembre de 2015

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 9 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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• Sangrado posquirúrgico. nas se compararon con la prueba no paramétrica U de

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 10 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

Perfu_N_60.indd 10 26/05/2016 9:36:30

se administración de sueroterapia y antibioterapia profilác- y dosis de mantenimiento de 2 mg/kg/h administradas IV.

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 11 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 12 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 13 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 14 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 15 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 16 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 17 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 18 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 19 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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artery bypass surgery performed with the Resting Heart

versus late haemofiltration on morbidity and mortality. Eur 10%

26. Rosner MH, Portilla D, Okusa MD. Cardiac surgery as a 0

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN 20 NÚMERO 60 • PRIMER SEMESTRE DE 2016

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Figura 4. Distribución de pacientes por tiempo Tabla I. Prueba de Kolmogorov-Smirnov

30% Tiempo de CEC 1,792 0,003 2,029 0,001

HB posQ 1,19 0,118 1,213 0,105

Figura 5. Distribución de pacientes por Plaquetas posQ 1,947 0,001 2,182 0