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AVANCES, TENDENCIAS
Y CONTROVERSIAS

UN ENFOQUE VINCULAR DE LAS MANIFESTACIONES

PSICOSOMATICAS EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA
Dr. Pedro J. Boschan

Director del Area de Psicoanálisis del Instituto Universitario de Salud Mental

de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires. Profesor de Salud Mental, Facultad de Medicina UBA.

La compleja interrelación entre mente, cuerpo los ámbitos asistenciales más amplios, las del au-
y vínculos era intuida desde los albores de la Te- ge de la Psicosomática: la escuela de Chicago 1 y
rapéutica. Esta interrelación forma parte del ima- luego la de Rochester en EE.UU., los trabajos de
ginario social en muy diferentes culturas; nos ha- P. Marty en Francia, de Winnicott y Balint en In-
ce comprender que como humanos somos esen- glaterra, en los que se formularon las primeras
cialmente psicosomáticos y formamos parte de sistematizaciones teóricas.
una estructura vincular. Para el Pediatra, esta no- Desde entonces hasta nuestros días, han sido
ción forma parte de su modo de comprender y muchos los intentos teóricos con que el Psicoa-
enfocar la problemática de su paciente; que un nálisis trata de dar cuenta de estos fenómenos
niño puede desarrollar síntomas físicos relacio- tan complejos; mencionaré tan sólo a título de
nados con los conflictos familiares no resulta ex- ejemplo las ideas de Piera Aulagnier 2-3, Joyce Mc-
traño; pero en la necesidad de recurrir a modelos Dougall 4, W.Bion 5, P.Marty 6, G. Pankow 7 Sami Alí 8;
conceptuales para la comprensión de cómo y por entre nosotros David Liberman 9, y Aurora Pérez
qué ocurre, los modelos teóricos habitualmente en el campo pediátrico, que enfatizan la relación
son del ámbito de la psicología intrasubjetiva. Uno corporal y la vincularidad aportando una dimen-
de los puntos centrales de esta exposición, es sión que complejiza aún más el tema.
proponer que un enfoque vincular ofrece nuevas Esta diversidad de teorías da cuenta de la com-
perspectivas de comprensión y de intervención. plejidad del problema; lo psicosomático es una
El Psicoanálisis, que se origina en el estudio de verdadera encrucijada en la que se plantea la du-
las neurosis, sólo tardíamente se enfrenta con la da si es posible dar cuenta con una única teoría,
necesidad de conceptualizar teóricamente la pa- si sólo es posible comprenderla desde la inter-
tología psicosomática. Las primeras ideas teóri- disciplina o si constituye una disciplina por dere-
cas (relativamente) organizadas las hallamos en los cho propio. La inclusión en el cuerpo teórico del
escritos pioneros de Groddeck, Ferenczi, Simmel, Psicoanálisis y la comprensión de la estructura
Felix Deutsch y más tarde Balint, todos ellos con intersubjetiva da una nueva dimensión a estos fe-
una amplia experiencia en la medicina clínica. Pe- nómenos, al extender la noción de psiquismo más
ro fueron las décadas del 50 y el 60, con la feno- allá de los confines unicorporales, lo mismo que
menal expansión del movimiento de Salud Men- nuestra reciente comprensión de la importancia
tal (Mental Health) y la llegada del psicoanálisis a de fenómenos transgeneracionales y de la deter-

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minación de la enfermedad somática a partir de lugar relevante en su edificio conceptual. La com-

los lazos sociales, de tanta actualidad en nuestro plejización de la idea de trauma, ya no como un
medio en que la violenta crisis social se refleja, en- evento sino como un marcador de la historia vin-
tre otras manifestaciones más notorias, en el bru- cular, tal como lo hallamos en la obra de Ferenc-
tal incremento de las somatizaciones en la pobla- zi o de Piera Aulagnier, son desarrollos en esta lí-
ción. nea.
Todos los que nos hemos ocupado del tema a En este sentido, es fundamental la diferencia
lo largo de un cierto tiempo (en mi caso 30 años)10,11 entre “significado” y “sentido” del síntoma; si se
hemos adquirido una perspectiva histórica de las considera que el síntoma “dice” o del sentido que
muchas teorías con que se ha intentado dar cuen- toma en la configuración vincular o transferencial.
ta de esta compleja relación entre mente, cuerpo, Esto es coincidente con las nuevas comprensio-
afectos, vínculos y entorno social que constituye nes acerca de la comunicación: el sentido del
nuestra vida. No es mi objetivo en este trabajo mensaje finalmente lo da el receptor.
hacer un estudio histórico de estas distintas teo- Desde la segunda perspectiva, la labor analí-
rizaciones (que considero sumamente importan- tica apunta a la creación de estructuras mentales
te metodológicamente), sino señalar ciertos nudos “simbolizantes”, y a la fantasmatización secun-
conceptuales. Ciertos interrogantes y encrucijadas daria. Evidentemente la concepción de la trans-
tienden a recurrir y replantearse regularmente en ferencia y la contratransferencia también serán
diversas teorías, formuladas de acuerdo al para- muy diferentes de acuerdo a estas distintas con-
digma científico de cada época. Cuando uno se cepciones.
interroga acerca del porqué de estos avances y re- Para quien, como yo, llegó a lo psicosomáti-
trocesos, se hace evidente que para el pensa- co desde su estudio en niños, en los que la par-
miento humano, la integración mente- cuerpo des- ticipación somática en lo afectivo y la vincular es
pierta formidables resistencias: la idea que lo que más natural y esperable, es decir que son más
ocurre en mi mente o en la mente del otro del vín- psicosomáticos, (en el sentido de McDougall o
culo pueden determinar mi enfermedad corporal Winnicott), la idea de que quizás hablamos de una
o muerte son sumamente amenazantes. Estas re- población heterogénea en cuanto a modos de so-
sistencias no dejan de influir en nuestro modo de matizar me parece muy digno de considerarse.
conceptualizar psicoanalíticamente, o de privile- Habremos de plantearnos pues, si el tema “es-
giar determinadas teorías. pecificidad o no” corresponde a diferentes mo-
Quiero detenerme en algunos de estos inte- delos teóricos, o si hay un espectro de manifes-
rrogantes y encrucijadas que me parecen parti- taciones somáticas que van de lo inespecífico a
cularmente relevantes para ver qué significan pa- lo muy específico, y al circunscribirnos a una so-
ra nosotros al posicionarnos hoy frente a lo psi- la gama de este espectro condicionamos visio-
cosomático. nes parcializadas.
Así por ej. la idea de “detención” (una trans- A mí me resulta clínicamente útil pensar la pro-
formación inconclusa, coartada, en una trayecto- blemática en términos de relación psicosomáti-
ria que va desde lo corporal hacia lo mental (es ca, que el sujeto mantiene consigo mismo, con
decir las vicisitudes de la mentalización de lo pul- su realidad interna y externa. Relación que se ini-
sional como un proceso unidireccional), implican- cia siendo un cuerpo, en realidad formando par-
do la idea de fijación y regresión, es uno de los te de un otro cuerpo que es el de la madre, lo que
ejes de distintas conceptualizaciones teóricas (por hace que la primera discriminación ocurra en lo
ej, la Escuela Psicosomática de París), contra- biológico, entre este otro cuerpo y el cuerpo pro-
puesta a la idea de “disociación vs. integración psi- pio; los pasos discriminativos siguientes se asen-
cosomática”, que enfatiza la participación corpo- tarán en la mentalización de una doble discrimi-
ral en la vivencia afectiva o la disociación de la nación: entre la madre y sí mismo, y entre el pro-
misma. pio cuerpo y la propia mente, discriminación que
La idea de disociación psicosomática tiene sus nunca es absoluta ni completa. Recordemos que
raíces en el Spaltung freudiano 12, pero fundamen- Freud, en Introducción del Narcisismo (1914) se-
talmente se origina en las ideas de Ferenczi 13, re- ñala que el bebé tiene inicialmente dos objetos:
tomadas por Winnicott 14,15. la madre y su propio cuerpo. Winnicott 14,15 a su
Enfatiza que la vivencia afectiva y vincular nor- vez, nos recuerda que en el inicio, estos dos ob-
malmente ocurre en psiquis y soma simultánea y jetos no son percibidos por él como siendo dife-
sincrónicamente, y trata de comprender el fenó- rentes.
meno psicosomático a partir de los distintos me- Pero este cuerpo se inserta en una trama vin-
canismos disociadores de esta integridad. Fre- cular que existe desde antes que él que tiene ex-
cuentemente los autores que proponen este tipo pectativas y anticipaciones con respecto a él aún
de teorización otorgan al concepto de trauma un antes de haberlo engendrado. Figura 1.

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Figura 1: Trama vincular preexistente.

Para poner un ejemplo muy sencillo: la fanta- viva y el malestar cese; esto involucra una fanta-
sía parental pudo haber sido que naciera una ni- sía de futuro para ambos. El bebé no sólo incor-
ña de ojos celestes, podría ser esa la imagen de pora el nutriente, que se transformará en sustan-
belleza de los padres, o la imagen de alguien per- cia de su propio cuerpo y de su crecimiento; tam-
dido que con este parto se anhela recuperar; en bién está interiorizando una manera de relacio-
la sala de partos se encuentran con un varón mo- narse con e mundo, con su propio cuerpo, un ru-
rocho, de ojos pardos y un poco bizco. Esto va a dimentario sentido de identidad, una cosmovisión
exigir a los padres reacomodar sus expectativas, y de a poco, ese registro de que su vida y su bie-
o le va a imponer al futuro ser la pesada tarea de nestar son importantes y placenteros para alguien.
desmentir su diferencia con respecto a estas ex- Por el momento el registro de todo esto es fun-
pectativas, alienándose. Por supuesto que esta damentalmente corporal, las funciones de menta-
posibilidad también dependerá de la relación in- lización son ejercidas por la madre.
terna de estos padres con sus propias corporei- En la escena que describimos parecen partici-
dades, con sus propios deseos y afectos. Es lo que par solo dos, pero esto es una ilusión; este vín-
dentro de ciertas líneas de pensamiento psicoa- culo está inserto en toda una red de significacio-
nalítico se llama imaginarizar (es decir agregar nes pre-existentes que lo condicionan. Pensemos
una dimensión imaginaria) a lo real, que sería el desde lo más simple, por ej. las normas preva-
cuerpo biológico. lentes en una sociedad acerca de cómo, cuándo
Podemos visualizar estos primeros momentos y cuánto se debe responder al hambre de un be-
de la relación psicosomática pensando en una bé, a determinaciones mucho más complejas y
madre que amamanta a su bebé recién nacido: conflictivas: todo el sistema de significaciones y
es un contacto sin duda corporal, al mismo tiem- valores a los que, nos demos cuenta o no, se ajus-
po que un vínculo afectivo, en que se van a ba- ta a nuestro modo de vivir cada experiencia, de
sar muchas de las cosas que ocurran en la men- vivirnos nosotros mismos y reconocer a otro. Así
te y el cuerpo de cada uno de los participantes y este nuevo ser se inserta en una trama vincular que
de muchos otros que los rodean. lo pre-existe: con expectativas, prohibiciones, de-
La madre percibe un malestar (afecto) origina- seos inconcientes que ya existen a su respecto
do en las necesidades del bebé, supongamos que mucho antes de haber sido engendrado. Cuando
algo que luego se denominará “hambre” y ofrece uno dice: “el día que yo tenga un hijo, será...” ya
un contacto corporal que calma ese malestar. Pa- está generando un lugar futuro para alguien que
ra eso tuvo que haber habido un registro y una todavía no es: esto se llama un espacio identifi-
comprensión de esa descarga originada en ese catorio, en términos de Piera Aulagnier.
malestar (no me refiero a una comprensión inte- Estas ansiedades, expectativas, prohibiciones
lectual sino a lo que Bion denomina función de y deseos sobre el cuerpo del hijo, esta imaginari-
reverie) y una carga afectiva suficientemente in- zación de su cuerpo, van a ser inscriptos en la li-
tensa de ese bebé como para desear que sobre- bidinización de ese cuerpo por parte de los pa-

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dres y serán incorporados por el sujeto, que los te sentido, es fundamental la diferencia entre la
internaliza como su relación con su propio cuer- consideración teórica del afecto desde un punto
po, con sus propios afectos, con su integridad de vista estrictamente económico, de entender
psicosomática, del mismo modo que lo será la su función vinculante y la significación que deri-
aceptación o no de la alteridad de ese cuerpo con va de ésta.
respecto al cuerpo en el que se generó. Pero es- También creo importante enfatizar un aspec-
ta internalización nunca es definitiva, como nun- to muy central en la clínica, el papel de las iden-
ca lo es la discriminación; sigue apoyándose en tificaciones en la somatización. En este sentido,
las tramas vinculares que forman la intersubjeti- me parece importante señalar que una modali-
vidad de cada uno de nosotros, tan central en la dad de identificación con los vínculos de los que
creación y mantenimiento de las significaciones. se participó, es ubicando identificatoriamente un
En las familias en las que la exteriorización del polo de este vínculo no en el Yo, como sucede en
afecto está interdicta, el cuerpo queda anclado la melancolía, sino en alguna parte del cuerpo;
como mediador y clave única o privilegiada del esto, que se ve muy claramente en algunos hi-
intercambio afectivo. Se constituyen así estruc- pocondríacos, puede darse también en ciertas
turas vinculares que interfieren con la posibilidad somatizaciones. Es lo que G. Pankow describe
de integración psicosomática (es decir afectivo- como “destrucciones corporales” que correspon-
corporal) de sus miembros. Incluso esta interferen- den a ciertas zonas de destrucción en la estruc-
cia puede ser una característica general, o estar tura familiar. En estos sujetos, este polo identifi-
vigente para determinados afectos: por ej. en un catorio ubicado en el cuerpo no deviene self cor-
duelo patológico. Esta interferencia en la posibi- poral (no se asimila, quizás por los mecanismos
lidad de integración psicosomática, coloca al su- disociativos?), sino que queda como un “objeto
jeto en una situación que se ha denominado vul- corporal”. Esto es lo que Peter Kutter 12 describe,
nerabilidad psicosomática, que puede no mani- con el (a mi juicio poco feliz) nombre de triángu-
festarse como enfermedad existente sino como lo no edípico, en el que participarían el self, el
potencialidad, pero cuya detección es sumamen- cuerpo y el objeto.
te importante en la prevención (Boschan 1997). Pensar lo psicosomático de este modo lleva a
El hecho mismo de la imposibilidad de psico- procesar los datos de la clínica considerando in-
logizar determinados afectos mientras puede ha- teracciones complejas, más que de una causali-
cerse con otros, es sustancialmente incompatible dad lineal; el modelo se asemeja más a una mul-
con la idea de una estructura psicosomática ba- tideterminación en red, (estructura) en la que dis-
sada exclusivamente en el pensamiento opera- tintos eventos van ejerciendo efectos recíprocos
torio tal como lo plantea Marty. que se potencian mutuamente. Esto contribuye
A su vez, las experiencias traumáticas que a que una exposición de este tipo, que requiere
pueden inducir escisiones o fragmentaciones, ten- una linealidad discursiva, suene muy complica-
drán una fuerte incidencia en la integridad men- da y difícil de seguir; es el mismo problema que
tal del sujeto y por ende, el registro mental de nos plantea la clínica psicoanalítica del paciente
sus experiencias emocionales o las fallas en el psicosomático. Las enfermedades psicosomáticas
poder hacerlo. Esto tendrá un efecto fundamen- no son pasibles de ser “explicadas” de un modo
tal en las modalidades del procesamiento afecti- simple; hay muchas variables complejas involu-
vo, tanto a nivel individual como vincular. En es- cradas en tan complejos procesos (Figura 2).

Figura 2: Mentalización parcial de los afectos contaminantes corporales.

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Quisiera ilustrar algunos de estos conceptos episodio somático con gran astenia e inapeten-
con una breve viñeta: cia, del cual no se pudo detectar causa orgáni-
L. tenía 6 años cuando consulta por enferme- ca alguna.
dades respiratorias a repetición, anginas y bron- La primera impresión es la de una patología
quitis que se presentan con gran decaimiento y en el procesamiento del duelo, donde los sínto-
trastornos de adaptación escolar. mas tanto corporales como relacionales se pue-
La madre, lo mismo que sus maestras lo ven den entender como identificaciones parciales,
muy autosuficiente, hipermaduro, alternando adaptación a una nueva estructura vincular (por
con actitudes de extrema dependencia con la ej. las anginas y las bronquitis en función de
madre. Esta refiere el comienzo (o al menos la justificar somáticamente la dependencia que al
intensificación) de los síntomas a partir de la mismo tiempo es negada), y modalidades de
muerte del padre, un año antes. Se niega a per- defensa psíquica: lo que en Psicoanálisis se de-
manecer en la escuela, llorando que quiere ir a nominan defensas maníacas. Por otra parte, es
la casa; no tolera que la madre salga de la ca- importante tomar en cuenta qué lugar peculiar
sa de noche. También presenta inapetencia mar- ocupaba este chico en su estructura familiar.
cada, con pérdida de peso. Pero una visión ampliada nos abre nuevos
En la escuela lo ven “perdido” por momen- interrogantes: ¿A qué se debe esta patología
tos, irritable, su rendimiento es bajo pese a un del duelo, quiénes y cómo participan en esta
CI muy elevado. Sus dibujos son de monstruos patología, por qué la manera de manifestarse
prehistóricos o escenas bélicas de gran violen- clínicamente es ésta (y no por ej. un cuadro me-
cia. lancólico tradicional como lo plantea Freud en
Tuvo una participación muy activa en la en- Duelo y Melancolía?).
fermedad del padre, profesional muy reconoci- ¿Qué repercusiones tiene este modo de ma-
do. Lo acompañaba, lo entretenía, le recordaba nifestarse en la dinámica familiar?
tomar su medicación. Cuando le comunicaron Parece claro que el espacio identificatorio al
que su padre había muerto, se negó a verlo di- que llegó este niño (Piera Aulagnier) tenía carac-
ciendo: “de que sirve, si él no me puede ver a terísticas muy peculiares, con una gran sobrein-
mí!” vestidura narcisista; el sueño que finalmente se
Cuando la madre le propuso consultar, se hizo realidad y que en la fantasía de la madre po-
opuso a la idea; su padre estaba muerto y nin- día desvanecerse “despertar y que todo fue un
gún psicoanalista se lo iba a devolver. Pensaba sueño”; en la solución que L. proponía (todo iba
que sus problemas se solucionarían si la madre a estar bien si la madre se volvía a casar), ade-
se volvía a casar. más de una idea mágica de anular todo lo trá-
Hijo único, nacido luego de nueve años de gico que había ocurrido, el temor del niño de
matrimonio, y seis abortos espontáneos. El em- quedar atrapado como pareja de la madre tam-
barazo cursó entre cuidados y precauciones. La bién se hacía presente, seguramente reforzado
madre tuvo una complicación seria en el parto, por sus deseos edípicos.
(una perforación intestinal). Durante los prime- La fantasía compartida inconscientemente
ros días de recién nacido, la madre se desper- por la madre y el niño de que una unión indiso-
taba en la noche muy angustiada y lo iba a ver, luble entre ellos estaba al servicio de negar la
temiendo que “todo” (el haber finalmente podi- pérdida; ellos dos fusionados de alguna mane-
do tener un hijo) resultara haber sido solo un ra negaría a la completitud que se perdió.
sueño. Ciertamente no hablaríamos de esta familia
El padre vivía muy absorbido en su trayecto- como alexitímica, en el sentido que lo plantean
ria profesional, y podía dedicarle muy poco tiem- Nehmiah y Sifneos; pero es una estructura fa-
po, hasta unos pocos meses antes del comien- miliar, donde hay un pacto denegativo (Käes 16)
zo de sus síntomas, cuando cambió completa- que impide procesar el duelo y genera el sufri-
mente; hicieron un viaje juntos al interior. A po- miento familiar. El concepto de alexitimia (eti-
co de su regreso, comenzaron los primeros sín- mológicamente “sin palabras para el afecto”) lo
tomas de su enfermedad. refieren estos autores a personas en las que hay
Cuando L. tenía tres años, hubo una amena- una carencia global en el registro afectivo.
za de posible secuestro; fueron con la madre a No es mi intención aquí plantear la discusión
vivir a lo de la abuela por tres meses. Al volver clínica de esta situación, que evidentemente es
a su casa, su negativa a concurrir al jardín de mucho más compleja de lo que el espacio nos
infantes comenzó un tratamiento psicoanalítico permite; sino enfatizar cómo el enfoque y la
que fue abandonado a los diez meses. comprensión desde una perspectiva vincular
En el tiempo que transcurrió entre el diag- abre nuevas posibilidades de conceptualización
nóstico y el comienzo del tratamiento, tuvo otro y abordaje en nuestro compromiso asistencial.

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