Formato Historia Del Desarrollo Word

HISTORIA DEL DESARROLLO.
Para ser respondida por los padres o cuidador principal del niño o adolescente.
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________
5. Acontecimientos importantes en la familia:
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia materna hasta los _____________ meses, con biberón hasta
____________ meses.
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________
3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa
en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente).
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez ha jugado al doctor, mamá y
papá?
__________________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
__________________________________________________________________________
Utiliza computadora, smartphone, tableta etc? ______________________.
¿Cuántas horas al día?_______________.
¿Existe alguna regla o límite para el uso de estos aparatos y el internet? ___
__________________________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:
Edad del destete: ___________. Alguna particularidad para el proceso: ______

__________________________________________________________________________
¿Qué tipo de alimentos prefiere?: ________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: __________________________________
Control de esfínteres (edad): vesical (pipí) diurno: _____________
Vesical nocturno: _____________ Anal (popó) ______________.
Técnica: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado,
desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
___________________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________
6. Síntomas:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Muerde sus uñas: ___________ Problemas de lenguaje: __________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:

___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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HISTORIA DEL DESARROLLO.

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ______________________________ Edad: _

III. HISTORIA PERSONAL.

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

Edad del destete: _____. Alguna particularidad para el proceso:

Menarquia: experiencia: ____________

Pesadillas: Terrores nocturnos: ___________

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

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