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    Consentimiento Informado Menores

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para el tratamiento psicológico de un menor. Los padres autorizan la participación de su hijo en sesiones semanales de 40 minutos con una psicóloga clínica y aceptan las condiciones de confidencialidad y privacidad de la información, con excepciones en casos de riesgo grave. También aceptan ser informados sobre el progreso del tratamiento y la posible derivación a un psicólogo infanto-juvenil si es necesario.

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    Consentimiento Informado Menores

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para el tratamiento psicológico de un menor. Los padres autorizan la participación de su hijo en sesiones semanales de 40 minutos con una psicóloga clínica y aceptan las condiciones de confidencialidad y privacidad de la información, con excepciones en casos de riesgo grave. También aceptan ser informados sobre el progreso del tratamiento y la posible derivación a un psicólogo infanto-juvenil si es necesario.

    Descripción original:

    consentimiento

    Derechos de autor

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

    El Sr ………………………………………………………………………………………………….. y la Sra.
    ………………………………………………………………………………………, padres del/ la menor
    ………………………………………………………………………………………………………………………

    MANIFIESTAN

    Que autorizan la participación en el tratamiento psicológico de su hijo/hija ………….


    ………………………………………………………… de ………. años de edad1, llevado a cabo por
    La lic Romina Soledad Pascutto MN 57228 MP 98058 (Psicóloga clínica)

    Que hemos sido informados de que la información aportada al psicólogo/psicóloga


    durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no
    puede ser divulgada a terceras personas sin consentimiento expreso.

    Que hemos sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a revelar
    ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que
    pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o
    bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad
    judicial exija la revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará
    obligado/a a proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión
    manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

    Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados
    con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los
    datos que así hayamos acordado previamente entre nuestro hijo/a y el/la terapeuta.2

    Que hemos sido informados que el profesional tratante puede realizar la derivación del
    menor a un psicologo infanto – juvenil de considerarlo necesario.

    Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro hijo/hija asista a 12

    sesión/sesiones semanales de 40 minutos de duración. En el caso de no ser posible la

    asistencia a alguna, lo comunicaremos con al menos 24 horas de antelación. En caso

    contrario seremos financieramente responsables de esa sesión perdida, a menos que se


    trate de un accidente o enfermedad imprevista, debiendo abonar los honorarios

    correspondientes al comienzo de la siguiente sesión.

    En _________, a _____ de ___________________ de 20__

    Firma del padre

    Firma de la madre

    Firma del menor

    Firma de/la terapeuta

    1 A partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto
    más determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.
    2 Los aspectos de los que se informará a los padres y aquellos que de los cuales se
    mantendrá la confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación
    entre el menor y el terapeuta, serán acordados previamente tras una negociación en la
    que participarán todas las partes interesadas
    (padres, menor y terapeuta)

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