UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermería

CASO CLÍNICO DE AUTISMO

CURSO:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PSIQUIATRIA

CICLO:
VIII

DOCENTE:
LIC. SADITH SERRANO PASTOR

ALUMNA:
LORENA QUISPE FLORES

ILO - PERÚ
2018
PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
1. VALORACION DE
ENFERMERIA
I. VALORACIÓN:

1. DATOS DE FILIACIÓN:

₋ APELLIDOS Y NOMBRES: Bustamante Grundy, Julio Gabriel

₋ FECHA DE NACIMIENTO: 07-02-2011

₋ EDAD: 07

₋ SEXO: Masculino

₋ LUGAR DE NACIMIENTO: México

₋ NOMBRE DEL PADRE: Medina Cayo, Nelson

₋ NOMBRE DE LA MADRE: Bustamante Grundy, Eelin

₋ NUMERO DE HERMANOS: 04

₋ DOMICILIO: Costa Azul B-20

₋ INSTITUCION EDUCATIVA: CEBE “CORAZON DE JESUS”

₋ NIVEL: Primario

2. EXAMEN FÍSICO: CEFALO CAUDAL

 CABEZA
₋ Cabello: color castaño claro, corto, textura delgada.
₋ Cara: delgada y fina
₋ Ojos: movimientos oculares conservados, hay simetría, distrae
su mirada en otro objetos.
₋ Labios: hidratados.
₋ Orejas: pabellones auriculares bien plantados, buena audición
₋ Nariz: vías aéreas permeables
 CUELLO
Simétrico, movilidad conservada, no se palpan tumoraciones.
 TORAX
Simétrico normal, no se observan deformidades óseas.
 PULMONES
No se reviso
 CARDIO VASCULAR
No se reviso
 ABDOMEN
Simétrico, normal, sin presencia de tumoraciones, sin presencia de
lesiones cutáneas.
 MIEMBRO SUPERIOR
Miembros superiores completos, uñas muy cortas, simétricos y
flexibles
 MIEMBRO INFERIOR
Simétrico y flexibles
 NEUROLOGICO
Tono muscular normal, rango articular sin acontecimientos, camina,
corre, salta, sube y baja escaleras solo, camina de puntas, talones,
realiza ejercicios de equilibrio.
 PIEL
Temperatura normal
3. MOTIVO DE INGRESO:
Julio ingreso al colegio CEBE “corazón de Jesús” con una discapacidad
asociada al Trastorno del Espectro Autismo, para que pueda recibir ayuda
y pueda llevar una educación.

₋ ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Ninguno

₋ DIAGNOSTICO MEDICO:

DISCAPACIDAD ASOCIADA AL TRANSTORNO DEL ESPECTRO

AUTISMO

₋ RECOLECCIÓN DE DATOS:

DATOS SUJETIVOS:

 Docente refiere: “no le hacen efecto sus medicamentos”

 Padre refiere: “preocupación y predisposición por su hijo”

DATOS OBJETIVOS:

Niño se observa que posee un aspecto físico y un tono muscular

normal, posee poco contacto ocular espontaneo. Su conducta en el
primer contacto, se caracterizó por hiperactividad y por deambular de
un sitio u otro sin finalidad alguna, su nivel de atención fue débil y
disperso.
Imita sonidos y palabras fonéticamente simples, ligera ecolalia
inmediata, sin uno funcional. En su lenguaje comprensivo responde a
su nombre en ocasiones y al “no” enfático. Entiende y ejecuta órdenes
verbales sencillas en situaciones bien definidas y con apoyo gestual.
Así mismo se aprecian actividades autoestimuladoras (ruidos bucales)
 y autolesiones - se muerde las manos. Así mismo no tiene sentido del
peligro.

INFORME PSICOPEDAGOGICO DEL ALUMNO

₋ SERVICIO SOCIAL:
Familia extensa con dinámica familia funcional estable, con buenas
relaciones familiares de convivencia existiendo una buena
comunicación sobe los padres e hijos lo cual es bueno para el
desarrollo psicosocial y desarrollo personal del estudiante, padres
predispuestos para mejorar la conducta y aprendizaje buscando
siempre el bienestar y rehabilitación de su menor hijo.
₋ SERVICIO DE PSICOLOGIA:
Según los datos obetinos de la evaluación Julio presenta; Trastorno
del Espectro Autista Grado3 “necesita ayuda muy notable” – DSM-5
(persona con poca palabra inelegibles que raramente inicia una
interacción y que cuando l hace, utiliza estrategias inhabituales para
cumplir solamente con lo necesario y que únicamente responde a las
aproximaciones sociales muy directas).
₋ TERAPIA DE LENGUAJE:
Presenta retraso moderado del lenguaje, presenta aparición del
lenguaje y tiene dificultades en su lenguaje espontaneo, lenguaje
comprensivo, lenguaje descriptivo y lenguaje expresivo en la
producción de fonemas: p,m,d,s,r,rr,ch,j. No reconoce partes de
esquema corporal, no presenta alteraciones en la respiración, ritmo,
voz y entonación, Ubica sonidos fuertes y débiles se comunica
gritando, haciendo sonidos ininteligibles. Presento problemas de
atención y concentración e hiperactividad durante la evaluación
₋ TERAPIA FISICA:
Tono muscular normal, rango articular sin acontecimientos, camina,
corre, salta, sube y baja escaleras solo, camina de puntas, talones,
realiza ejercicios de equilibrio.
₋ TERAPIA OCUPACIONAL:
Dificultades en las actividades de coordinación motora gruesa: saltar,
lanzar y recibir objetos pequeños, trasladar y ubicaros en un
determinado lugar y coordinación motora fina: enhebrar, recortar,
pintar.
2. DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
 II. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS:

₋ DOMINIO 1:
Promoción de la Salud
CLASE 1:
Toma de conciencia de salud

₋ DOMINIO 5: Percepción / cognición

CLASE 5: Comunicación
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar,
transmitir y usar un sistema de símbolos

₋ DOMINIO 7: Rol / Relaciones

CLASE 3: Desempeño del rol
Intercambio social inefectivo o excesivo o cuantitativamente insuficiente o
excesivo

₋ DOMINIO 13: Crecimiento / Desarrollo

CLASE 2: Desarrollo
Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de
conducta social o auto reguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades
motoras groseras o finas.
III. PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS:

 DIAGNOSTICO 1: Deterioro de la comunicación verbal r/c retraso

moderado del lenguaje m/p silabas trabadas como br, fr, dr código:
00051.

 DIAGNOSTICO 2: Deterioro de la interacción social r/c TEA m/p para

aislado y no se relaciona con sus compañeros código: 00052

 DIAGNOSTICO 3: Riesgo del retraso del desarrollo r/c dificultad para el

aprendizaje código: 00112

 DIAGNOSTICO 4: Déficit de actividades recreativas r/c falta de

habilidades m/p inquietud por no tener que hacer nada código: 00097
3. PLANIFICACION
Y
4. EJECUCION
 IV. ESQUEMA DE PLAN DE ATENCIÓN:

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
ENFERMERIA

Deterioro de la comunicación Se lograra mejorar ₋ Se realizaran terapias de lenguaje Se logró que el niño
verbal r/c retraso moderado el deterioro de la ₋ Se le enseñara comunicación a través pueda tener un
del lenguaje m/p silabas comunicación de señas o imágenes para que pueda comunicación mejor
trabadas como br, fr, dr verbal entender mejor atravez de terapias en un
Dominio 12 ₋ Se educara a la familia para que lo tiempo determinado
DOMINIO 5: Percepción / ayude con las terapias de comunicación
cognición ₋ Brindarle comodidad al niño y que se
CLASE 5: Comunicación sienta en confianza.
CÓDIGO: 00051
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
ENFERMERIA

Deterioro de la interacción Se lograra mejor el -se realizaran juegos que involucren Se logró mejorar el
social r/c déficit de deterioro de la lambien a sus compañeros para que no se deterioro de la
habilidades de comunicación interacción social sienta aislado interacción social en un
m/p mediante las -reforzar la interacción social tiempo determinado
m/p observación de malestar intervenciones de -educar a los padres para que tengan mayor
en situaciones sociales. enfermería socialización con su hijo
-utilizar técnicas para tranquilizarlo
DOMINIO 7:
Rol / Relaciones
CLASE3:
Desempeño del rol
CÓDIGO: 00052
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
ENFERMERIA

Riesgo del retraso del Se lograra evitar el -se realizar ejercicios de estimulación para Se logró evitar el retraso
desarrollo r/c dificultad para retraso del el niño del desarrollo en el niño
el aprendizaje desarrollo en el -realizar un examen de coeficiente en un tiempo
niño intelectual para el niño determinado atravez de
DOMINIO13: las intervenciones de
Crecimiento/Desarrollo enfermería
CLASE 2: Desarrollo
CÓDIGO: 00112
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
ENFERMERIA
Déficit de actividades Se lograra mejorar Se realizaran terapias de juego para que el Se logró mejorar el déficit
recreativas r/c falta de el déficit de niño pueda mejorar sus habilidades de actividades
habilidades m/p inquietud por actividades recreativas con los demás recreativas en el niño
no tener que hacer nada. recreativas del -también realizar terapias de para que se mantenga
niño entretenimiento para que el niño se ocupado
DOMINIO 1: mantenga ocupado
Promoción de la Salud -educar a los padres para que también
CLASE 1: realicen terapias con el
Toma de conciencia de salud
CODIGO:
00097
5. EVALUACION
 EVALUACIÓN

VALORACIÓN:

Se usó la observación, valoración física y entrevista con la profesora para la

recolección de datos; sin presentarse dificultades en este periodo del proceso. Se
utilizaron también algunos datos de la historia clínica.

DIAGNÓSTICO:

Para establecer los diagnósticos se realizó un análisis detallado de los datos

obtenidos durante la valoración.

Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales teniendo como base los
dominios alterados, siendo la segunda vez que se trabajaba en base a dominios,
sin embargo fue posible sin problemas. Posteriormente se agruparon los
problemas encontrados para ser analizados haciendo uso de diversa bibliografía y
se esta manera elaborar los diagnósticos correspondientes.

PLANIFICACIÓN:

Se establecieron las prioridades en cada diagnóstico. Se planificaron las acciones

de acuerdo a las características y necesidades particulares de la paciente.

EJECUCIÓN:

La ejecución de las intervenciones planificadas se llevó a cabo en un 90 %. Las

intervenciones se realizaron en conjunto con el personal de Enfermería y la
profesora del paciente, quién se mostró muy interesada en el aprendizaje de los
cuidados.

EVALUACIÓN:

Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de
enfermería.
MARCO TEÓRICO
 TRASTORNO ESPECTRO AUTISTA

1. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA?

Los trastornos del espectro autista (Autism spectrum disorder, ASD) son
una discapacidad del desarrollo. Pueden causar problemas sociales, de
comunicación y de comportamiento significativos. El término “espectro” se
refiere a una variedad de síntomas, habilidades y niveles de discapacidad
que pueden tener las personas con estos trastornos.

Los trastornos del espectro autista afectan a cada persona de manera

diferente y pueden ser desde muy leves hasta muy graves. Las personas
con estos trastornos tienen ciertos síntomas en común como, por ejemplo,
dificultad para relacionarse socialmente. Sin embargo, existen diferencias
en cuanto al comienzo de los síntomas, qué tan graves son, cuántos
síntomas se presentan y si se tienen otros problemas. Tanto los síntomas
como su gravedad pueden cambiar con el tiempo.

Las señales del trastorno del espectro autista aparecen en la niñez

temprana, normalmente en los primeros 2 años de vida. Sin embargo, un
pequeño grupo de niños muestran señales de futuros problemas en su
primer año de vida.

2. ¿A QUIÉNES AFECTAN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO

AUTISTA?
Los trastornos del espectro autista se presentan en todos los grupo raciales,
étnicos y socioeconómicos, y son casi cinco veces más comunes en los
niños que en las niñas. Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC*) calculan que uno de cada 68 niños en los Estados
Unidos ha sido identificado con algún trastorno del espectro autista.

3. ¿QUÉ EFECTOS TIENEN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO

AUTISTA SOBRE LA COMUNICACIÓN?
La palabra “autismo” viene del término griego “autos”, que significa “por sí
mismo”. Los niños con un trastorno del espectro autista generalmente están
ensimismados y parecen vivir en un mundo privado en el que tienen una
habilidad limitada de comunicarse y de interactuar bien con los demás.
Quizás tengan dificultades en el desarrollo del lenguaje y para entender lo
que otros les dicen. A menudo también tienen problemas con la
comunicación no verbal, como los gestos con las manos, el contacto visual
y las expresiones faciales.

En los niños con estos trastornos, la habilidad para comunicarse varía, y su

uso de lenguaje depende de su desarrollo intelectual y social. Algunos niños
con estos trastornos no pueden comunicarse usando el habla o lenguaje, y
algunos podrían tener habilidades muy limitadas de lenguaje. Otros tienen
un vocabulario amplio y pueden hablar sobre temas específicos con mucho
detalle. Muchos tienen problemas con el significado y el ritmo de las
palabras y frases. Además, es posible que no puedan entender el lenguaje
corporal y el significado de los diferentes tonos de voz. En conjunto, estas
dificultades afectan la capacidad de los niños con estos trastornos de
interactuar con los demás, especialmente con los niños de su misma edad.

A continuación, se describen ciertos patrones del lenguaje del

comportamiento que a menudo tienen los niños con trastornos del espectro
autista.

₋ Lenguaje repetitivo o rígido. Es común ver que los niños con un

trastorno del espectro autista hablan y dicen cosas sin sentido o que
no se relaciona con la conversación que están teniendo. Por ejemplo,
el niño cuenta del uno al cinco repetitivamente en una conversación
que no se trata de números. O puede repetir continuamente las
palabras que ha escuchado, lo que se conoce como ecolalia. En la
ecolalia inmediata, el niño repite las palabras que alguien acaba de
decir. Por ejemplo, el niño responde a una pregunta con la misma
 pregunta. En la ecolalia tardía, el niño repite las palabras que
escuchó antes. El niño puede decir “¿Quieres tomar algo?” cuando
pide algo para beber.
Algunos niños con un trastorno del espectro autista hablan en un
tono de voz más alto o con una voz musical o una voz mecánica
como de robot. Otros usan frases hechas para iniciar una
conversación. Por ejemplo, el niño dice "Me llamo Tomás", aunque
esté hablando con familiares y amigos. Otros pueden repetir lo que
escuchan en los programas o anuncios de televisión.

₋ Intereses específicos y habilidades excepcionales. Algunos niños

pueden iniciar un monólogo muy profundo sobre un tema que les
interesa, aunque no puedan tener un diálogo sobre el mismo tema.
Otros quizás tengan talento musical o una habilidad avanzada para
contar y hacer cálculos matemáticos. Aproximadamente el 10 por
ciento de los niños que tienen un trastorno del espectro autista
presentan habilidades de "sabio" o son excepcionalmente hábiles en
áreas específicas como la memorización, fechas del calendario,
música o matemáticas.

₋ Desarrollo desigual del lenguaje. Muchos niños con estos

trastornos desarrollan ciertas habilidades del habla y del lenguaje
que no corresponden al nivel normal y su progreso generalmente es
desigual. Por ejemplo, pueden desarrollar rápidamente un gran
vocabulario en una determinada área de interés. Muchos niños
tienen buena memoria para la información que acaban de escuchar o
ver. Algunos pueden leer palabras antes de los 5 años, pero quizás
no entiendan lo que leen. A menudo no contestan cuando los demás
les hablan ni tampoco cuando los llaman por su propio nombre. Por
esto, a veces se cree equivocadamente que los niños con el
trastorno del espectro autista tienen un problema de audición.
 ₋ Poca habilidad para la comunicación no verbal. Es común que los
niños con un trastorno del espectro autista no puedan hacer gestos
(como señalar un objeto, por ejemplo) para dar significado a lo que
dicen. Por lo general, evitan el contacto visual, lo que los hace
parecer maleducados, desinteresados o distraídos. Sin la posibilidad
de hacer gestos o usar otras habilidades no verbales para mejorar
sus habilidades de lenguaje oral, muchos niños con estos trastornos
se frustran al no poder expresar sus emociones, pensamientos y
necesidades. Es posible que demuestren esa frustración con
arrebatos verbales u otros comportamientos inapropiados.

₋ ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO INDICADO PARA LOS PROBLEMAS DEL

HABLA Y DEL LENGUAJE CAUSADOS POR LOS TRASTORNOS DEL
ESPECTRO AUTISTA?
Si el médico sospecha que el niño tiene un trastorno del espectro autista o un
problema de desarrollo, por lo general le dirá que vea a una serie de
especialistas, entre ellos, un patólogo del habla-lenguaje (fonoaudiólogo). Este
profesional de la salud está capacitado para tratar a las personas con
trastornos de la voz, el habla y el lenguaje. El patólogo del habla-lenguaje hace
una evaluación completa de la habilidad del niño para comunicarse y diseña un
programa de tratamiento adecuado. Además, puede solicitar pruebas de
audición para asegurar que la audición del niño es normal.

Es fundamental enseñarles a los niños con trastornos del espectro autista

cómo mejorar sus habilidades de comunicación para que puedan alcanzar su
máximo potencial. Existen muchas maneras para mejorar las habilidades de
comunicación, pero el mejor programa de tratamiento comienza temprano,
durante los años preescolares, y está adaptado a la edad y los intereses del
niño. Este tipo de programa también debe ayudar con los problemas de
comportamiento y con las habilidades de comunicación del niño y debe reforzar
regularmente las acciones positivas. En su mayoría, los niños que tienen
trastornos del espectro autista responden bien a los programas especializados
y bien estructurados. Los padres o quienes estén a cargo del cuidado del niño,
al igual que otros familiares, deben involucrarse en el programa de tratamiento
para que éste forme parte de la vida diaria del niño.

Para algunos niños más pequeños con estos trastornos, una meta realista del
tratamiento es mejorar las habilidades del habla y del lenguaje. Los padres y
otras personas encargadas del cuidado del niño pueden aumentar su
posibilidad de alcanzar esta meta si ponen atención al desarrollo del lenguaje
desde un comienzo. Así como los niños aprenden a gatear antes de caminar,
también desarrollan habilidades previas al lenguaje antes de comenzar a usar
palabras. Estas habilidades incluyen uso del contacto visual, gestos,
movimientos del cuerpo, imitación de otras personas y balbuceo y otras
vocalizaciones como ayuda para su comunicación. Los niños que no tienen
estas habilidades pueden ser evaluados y tratados por el patólogo del habla-
lenguaje para así evitar mayores retrasos en el desarrollo.

Para los niños un poco mayores con trastornos del espectro autista, la
instrucción en comunicación les enseña habilidades básicas del habla y del
leguaje, como palabras solas y frases. La instrucción avanzada se enfoca en la
manera en el que el lenguaje puede servir un propósito, como aprender a
mantener una conversación con otra persona, lo cual incluye mantenerse
dentro del tema y esperar el turno para hablar.

Algunos niños con estos trastornos quizá nunca lleguen a desarrollar

habilidades del habla y del lenguaje verbal. Para ellos, la meta puede ser
aprender a comunicarse usando gestos, como con el lenguaje de señas. Otros
tienen como meta comunicarse mediante un sistema de símbolos donde se
usan dibujos para comunicar ideas. Los sistemas de símbolos incorporan,
entre otras cosas, pizarras para dibujar, tarjetas y hasta aparatos electrónicos
sofisticados que generan el lenguaje a través de botones que representan las
acciones o cosas comunes.