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    Adriana Zubieta Molina
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para la realización de una Evaluación de Desarrollo para Niños Menores en la Guardería "Gabrielito" en Santa Cruz de Bolivia. El padre o tutor legal da su consentimiento para que el niño sea evaluado de forma cualitativa mediante observación y solicitud de tareas, entendiendo que no representa riesgo y es con fines académicos. Reconoce haber leído y comprendido el contenido del formulario y da su firma de aprobación.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    INSTITUCION Guardería “Gabrielito”


    LUGAR : Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. DIA: 21 MES: junio AÑO: 2017

    Yo _____________________________________________________________ mayor de edad,


    identificado con documento de identidad Nº _______________________ autorizo al Centro de
    Investigaciones Psicológicas y Neuropsicológicas – Bolivia y al Instituto Boliviano de Neurociencias
    Cognitivas, por medio de la Guardería “Gabrielito”, a practicarle al menor de edad
    _________________________________________________, una Evaluación de Desarrollo para
    Niños Menores (0 a 8 años). El instrumento de evaluación es de tipo cualitativo y que consiste en
    la observación y/o solicitud verbal de ejecución de tareas. Este procedimiento no REPRESENTA
    PARA MI HIJO (A) NINGÚN TIPO DE RIESGO Y NO ES CONSIDERADO UN PROCEDIMIENTO DE
    INTERVENCION, al no haber variables independientes de manipulación o afectación física ni
    emocional.

    Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles


    o inesperadas, que puedan requerir la suspensión de la evaluación o la extensión del
    procedimiento. La evaluación será practicada de manera individual, en espacio abierto y
    compartido de manera simultánea por otros evaluadores y niños (por tanto será público e
    individual). Entiendo que la Neuropsicología es una disciplina no exacta y que el procedimiento de
    evaluación no arrojara un dato diagnostico sino una descripción del estado de las habilidades
    neurocognitivas. Entiendo que la práctica del procedimiento de evaluación compromete una
    actividad académico-científica y autorizo la utilización de sus resultados para este fin, protegiendo
    de manera categórica la identidad del evaluado.
    Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido leído, explicado y que
    comprendo perfectamente su contenido (todas las líneas anteriores) doy mi consentimiento para
    la realización del procedimiento y firmo a continuación:

    FIRMA DEL RESPONSABLE DEL NIÑO(A):


    NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL NIÑO(A): _____________________________________________
    RELACIÓN CON EL NIÑO: _______________________________________________________

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