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    Consentimiento Informado

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    Nathalia Diaz
    Este documento es un formulario de consentimiento para una entrevista realizada por un estudiante de psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia. El propósito de la entrevista es establecer un diagnóstico psicosocial para identificar las percepciones sobre el embarazo en adolescentes en el contexto educativo. El participante acepta voluntariamente y entiende que la información será confidencial y utilizada con fines educativos.

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    Universidad Nacional Abierta y a Distancia

    Programa de psicología
    Acción Psicosocial y Educación.

    CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

    YO __________________________________________________, con CC N°
    ______________________,autorizo al psicólogo (a) en formación
    _______________________, con CC N°______________, adscrito a la
    Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y
    Educción, para realizar una entrevista, con la cual se pretende realizar un
    diagnóstico psicosocial que permita identificar las percepciones que se tienen con
    relación al tema de embarazo en adolescentes en el contexto educativo.

    - Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos,


    conforme a la ética profesional que rige a los psicólogos y entiendo que los
    datos aquí consignados son CONFIDENCIALES.
    - Conozco el objetivo de la intervención, que se describe a continuación:

    Objetivo General: Establecer un diagnóstico psicosocial que permita la


    identificación de las percepciones que se tienen con relación al tema de
    embarazo en adolescentes en el contexto educativo.

    Para más información puede comunicarse al correo:


    jacqueline.vera@unad.edu.co

    Ratificó el consentimiento, acepto y participo voluntariamente en las


    finalidades anunciadas y firmo a continuación.

    _________________________ ___________________________

    Firma del entrevistado Firma del psicólogo en formación

    Ciudad y Fecha: ____________________

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