CAPÍTULO XIV: PANCREATITIS AGUDA

CAPÍTULO XIII

Pancreatitis aguda

Gustavo A. Quintero, MD, MSc, FACS, FRCS

Servicio de Cirugía Hepatobiliar y Trasplantes
Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)

Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá

L a pancreatitis aguda es una enfermedad

inflamatoria común de naturaleza no bac-
teriana, causada por la activación, liberación
• Seudoquistes agudos.
• Necrosis pancreática (infectada o estéril).
• Absceso pancreático.
intersticial y autodigestión del páncreas por
sus propias enzimas, una entidad que motiva La pancreatitis aguda se caracteriza por un
un número significativo de consultas a los ser- cuadro de dolor abdominal. Otras causas de
vicios de urgencias. La pancreatitis aguda se dolor abdominal deben ser excluidas. Aunque
presenta con frecuencia considerable en un por su especificidad, la lipasa es superior a la
hospital general, frecuencia que como cuadro amilasa, con la misma sensibilidad, en la prác-
abdominal agudo puede ser la segunda des- tica clínica la determinación más común es la
pués de la apendicitis aguda. amilasemia. Todo paciente con sospecha clíni-
ca de pancreatitis aguda debe tener determi-
La mayoría de los pacientes con pancreatitis nación de amilasa sérica (de ser posible la p-
aguda se recuperan rápidamente y en forma amilasa) para confirmar el diagnóstico clínico
total, no importa cual sea la causa y el trata- en el momento de la admisión, así como debe
miento. Entre el 5% y el 15% de los casos, la tener examen por ultrasonido de abdomen.
enfermedad toma un curso fulminante; de es-
tos pacientes, 20%-60% mueren o desarrollan En nuestra experiencia, 80% de las pancrea-
complicaciones que ponen en serio peligro la titis agudas son de origen biliar, 9% son de
vida. etiología alcohólica, 5,1% son causadas por
trauma, 4,0% por hipercalcemia, 1,3% por
El diagnóstico de pancreatitis aguda obedece ascaridiasis y 0,6% tienen diferentes etiolo-
a los criterios de la Clasificación de Atlanta gías. Este perfil etiológico posiblemente se
de las pancreatitis agudas, la cual establece aplica a otros centros y regiones de Colom-
las siguientes categorías. (Bradley III, 1993) bia. La etiología debe poderse identificar en
el 75-80% de los casos.
• Pancreatitis aguda severa.
• Pancreatitis aguda leve. El diagnóstico de pancreatitis biliar se esta-
• Colecciones líquidas agudas. blece por los siguientes criterios:

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

a) Ausencia de historia de alcoholismo cróni- En la admisión:

co o de ingestión abundante y reciente de 1) Edad >55 años
alcohol, y ausencia de historia de inges- 2) Leucocitos >16.000
tión de drogas o de enfermedad sistémica 3) Glicemia >200 mg/dL
asociada u otras entidades que puedan ser 4) LDH >350 UI/L
factores etiológicos. 5) AST (SGOT) >250 U Sigma Frankel %
b) Historia de enfermedad litiásica biliar.
c) Demostración de colelitiasis, coledocolitia- En el curso de las primeras 48 horas:
sis o colecistitis aguda o crónica, por imáge- 1) BUN >5 mg/dL
nes diagnósticas: radiografías simples de 2) PaO2 <60 mmHg
abdomen; ultrasonografía de abdomen su- 3) Descenso del Hcto >10%
perior, que es el estudio de preferencia; to- 4) Calcio <8 mg/dL
mografía computadorizada; colangio-pan- 5) Déficit base >4 mEq/
creatografía endoscópica retrógrada 6) Secuestro líquidos >6.000 mL
(CPER); colescintigrafía (HIDA); colangio-
grafía trans-parietohepática o colangioreso- La tomografía axial computadorizada (TAC)
nancia. La ultrasonografía constituye el también permite clasificar por grados la grave-
examen primario en la mayoría de los ca- dad del proceso inflamatorio y necrótico local,
sos, principalmente para descartar patolo- como ha sido descrito por Balthazar, y esta-
gía litiásica biliar; la visualización del pán- blecer la presencia de alteraciones adiciona-
creas generalmente se dificulta por la pre- les, tales como colecciones de líquido y absce-
sencia de aire en las asas intestinales. El sos, las cuales pueden requerir modalidades
procedimiento es muy operador-depen- especiales de tratamiento médico, quirúrgico
diente. o de radiología intervencionista (drenaje per-
d) Los siguientes criterios de Glasgow (Bla- cutáneo dirigido). Nuestra recomendación no
mey 1983) tienden a favorecer el diagnós- incluye la TAC como examen de rutina en esta-
tico de pancreatitis biliar: dios tempranos, sólo cuando haya dudas en
1) edad >55 años el diagnóstico, no se obtenga mejoría con el
2) sexo femenino tratamiento adecuado o se sospeche necrosis
3) bilirrubina >25 mmol/L pancreática.
4) amilasa >4.000 UI/L
5) fosfatasa alcalina >300 UI/L La pancreatitis severa necesita monitorización
6) alanina-aminotransferasa (GPT) >100 y tratamiento intensivo y aún así tiene morta-
UI/L aspartato-aminotransferasa lidad de 20 a 30%. La Proteína C-reactiva
(SGOT) >100 UI/L (PCR) tiene valor en la determinación de la
severidad de la enfermedad y en la medición
Una vez terminada la evaluación etiológica, de su resolución o reactivación.
debe clasificarse la severidad de la enferme-
dad. El índice de APACHE II mayor o igual a Establecido el diagnóstico de pancreatitis bi-
13 marca el límite entre severa y moderada. liar aguda, o bajo la sospecha fuerte de ésta,
se procede de inmediato a practicar colangio-
La gravedad de la pancreatitis aguda se de- resonancia. Si ésta es positiva para obstruc-
termina según los clásicos criterios o índices ción biliar, entonces:
de pronóstico de Ranson, descritos en 1974:

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 CAPÍTULO XIV: PANCREATITIS AGUDA

Se solicita endoscopia dentro de las primeras coledocotomía y uso de catéteres de Fogarty.

seis horas de evolución para identificar y ob- En pacientes en mal estado general o frente
servar el estado de la papila, establecer si hay a hallazgos de grave inflamación y necrosis
cálculos libres en el duodeno, realizar colan- pancreáticas, sólo se hace drenaje de la vía
giografía retrógrada (CPER) y obtener una biliar (coledocostomía, colecistostomía o am-
muestra de bilis para análisis microscópico, bos procedimientos) como paliativo temporal,
fisicoquímico y microbiológico. Si hay hallaz- diferiendo el procedimiento definitivo para más
gos confirmatorios de pancreatitis biliar agu- tarde, cuando el severo proceso de pancrea-
da, se procede con la esfinterotomía endoscó- titis haya cedido. Siempre hay que tener en
pica y la extracción de cálculos retenidos en cuenta, sin embargo, que el drenaje de la vía
el colédoco. biliar no es suficiente cuando existe un cálcu-
lo enclavado en la papila, condición que, a pe-
El procedimiento endoscópico debe ser reali- sar del drenaje de la vía biliar, puede hacer
zado bajo profilaxis antibiótica. Actualmente que el proceso autonecrótico del páncreas
se recomienda cefoxitina 1,0 g IV media hora continúe hasta llegar a pancreatitis hemorrá-
antes del procedimiento y 1 g. cuatro horas gica letal.
después.
Si en la operación se encuentra un proceso
En algunos casos de alto riesgo operatorio, y severo de necrosis pancreática, se recomien-
cuando se ha establecido el diagnóstico de da practicar laparotomía, necrosectomía y dre-
colecistitis aguda concomitante, se puede em- naje abierto, y en algunos casos abordaje por
prender, bajo anestesia local, la colecistos- vía posterior.
tomía percutánea como procedimiento de ra-
diología intervencionista. En las pancreatitis de etiología alcohólica y
de otras etiologías diferentes de enfermedad
Si la colangiografía endoscópica no es exitosa biliar o de ascariasis, se recomienda trata-
y persiste la sospecha fundamentada de cole- miento médico no intervencionista, con cui-
docolitiasis, se debe realizar colecistocolan- dadosa monitorización clínica, de laboratorio
giografía percutánea o colangiografía transpa- y de imágenes, especialmente TAC, y la apli-
rietohepática, procedimientos que también cación de los criterios de gravedad de Ranson,
requieren profilaxis antibiótica. APACHE II y proteína C reactiva como indica-
ción de pronóstico y para decisión sobre ad-
Si los procedimientos anteriores revelan obs- misión a unidad de cuidado intensivo. El tra-
trucción biliar persistente y manifiesta y no es tamiento se fundamenta en el soporte orgáni-
posible realizar esfinterotomía endoscópica, co: resucitación con líquidos adecuados (una
se procede con la intervención quirúrgica. La pancreatitis severa equivale a una quemadu-
operación que se realice debe ser aquella que ra del 30% de la superficie corporal), soporte
corrija la obstrucción biliar y logre la extracción nutricional parenteral en la mayoría de los ca-
de los cálculos con las menores maniobras sos graves, succión nasogástrica (sólo cuan-
quirúrgicas posibles: colecistectomía y coledo- do hay distensión, vómito o ambos), soporte
cotomía con exploración biliar; la esfintero- ventilatorio, hemodinámico y renal. Se ha reco-
plastia transduodenal se reserva, como proce- mendado la nutición enteral en los casos de
dimiento extremo, para aquellos casos, no fre- pancreatitis aguda leve (McClave et al 1997);
cuentes, de impactación de un cálculo en la esto queda al buen juicio del médico tratante,
ampolla que no pueda ser retirado mediante por cuanto una pancreatitis con frecuencia se

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acompaña de distensión, íleo e intolerancia a 3. Si la pancreatitis es severa, debe tratarse

la alimentación. Nuestra recomendación es en la unidad de cuidado intensivo.
mantener nutrición parenteral hasta cuando
el paciente esté asintomático y la amilasemia 4. La mayoría de las causas de pancreatitis
haya regresado a niveles normales; en este aguda en Colombia son de origen biliar.
momento el paciente puede iniciar la vía oral. Ante la sospecha de pancreatitis biliar de-
ben tenerse en cuenta los criterios de
En pacientes con pancreatitis aguda severa Glasgow y practicar colangio-resonancia.
que no mejoran con el tratamiento médico
adecuado o tienen signos clínicos de exacer- 5. Si se comprueba el origen biliar de la
bación de un cuadro previamente controlado pancreatitis, una CPRE con esfinterotomía
(fiebre, leucocitosis, elevación de la PCR, au- (en lo posible), es obligatoria en las prime-
mento del puntaje del Apache II, hemocultivos ras seis horas.
positivos), deben sospecharse complicaciones
infecciosas y la TAC es indispensable; si se 6. Si es necesaria, la colecistectomía laparos-
encuentra necrosis, la punción con aguja fija cópica debe realizarse durante la misma
es obligatoria para determinar la presencia de hospitalización.
infección. Si la punción es positiva para gér-
menes, se configura el diagnóstico de necrosis 7. El tratamiento concomitante incluye nutri-
pancreática infectada y el paciente debe ser ción parenteral, descomprensión nasogás-
intervenido quirúrgicamente. Se recomienda trica cuando haya distensión o íleo.
la necrosectomia con drenaje abierto.
8. La TAC no está indicada de entrada, a no
La antibioticoterapia sólo está indicada en ser que exista duda sobre el diagnóstico,
casos de necrosis pancreática infectada. El el tratamiento no haya sido exitoso o hay
imipenem ha demostrado tener mejor efica- sospecha de complicaciones.
cia, una difusión sérica variable y buena pe-
netración tisular en la necrosis, por lo cual se 9. En caso de deterioro clínico, la TAC para
recomienda su uso. identificar necrosis y la punción con aguja
fina para identificar infección son obligato-
En resumen: rias.

1. El diagnóstico clínico depende de buena 10.En caso de necrosis pancreática infectada

historia clínica y buen examen físico. La el uso de imipenem está indicado y el pa-
lipasa sérica, la amilasa y la p-amilasa son ciente debe llevarse a cirugía para practi-
útiles en la confirmación de la sospecha car necrosectomía con drenaje abierto.
clínica. El ultrasonido abdominal debe ha-
cerse desde los primeros momentos en 11.En todos los casos se debe procurar llegar
urgencias. a diagnóstico etiológico.

2. Hecho el diagnóstico y dispuesto el trata- 12.En los casos que se consideran previamen-
miento inicial, debe clasificarse la severi- te idiopáticos, la CPRE programada es útil.
dad de la enfermedad utilizando el índice
de Apache II, los criterios de Ranson y la 13.Pacientes con colecciones deben ser so-
Proteína C-reactiva. metidos a drenaje percutáneo.

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