CAPTULO II: TRIAGE DE CAMPO

CAPTULO II

Triage de campo
Roberto Martnez Duarte, MD, FCCS Mdico de Planta, Servicio de Urgencias Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN, HISTORIA Y CONCEPTOS GENERALES

xplosiones accidentales y atentados terroristas continan siendo las causas ms frecuente de desastres con mltiples heridos en nuestra sociedad. Otros tipos de desastres tambin tienen una incidencia significativa, como incendios, tiroteos, inundaciones, contaminaciones con agentes qumicos o infecciosos, accidentes con elementos radioactivos o terremotos y, especialmente, accidentes de trfico. Sin embargo, an no hemos aprendido a prevenir, anticipar y manejar efectivamente este tipo de situaciones, ni en el mbito prehospitalario ni en el hospitalario. Los ataques terroristas casi siempre son dirigidos contra la poblacin civil, no entrenada y desprevenida. A diferencia de los militares, la poblacin civil se halla pobremente equipada y mal preparada para manejar las severas consecuencias emocionales, logsticas y mdicas de una conflagracin sbita con mltiples heridos. Es un blanco muy vulnerable a los efectos de un ataque terrorista. Aun en los pases industrializados, la inexperiencia y el desconocimiento de cmo actuar

en este tipo de situaciones ha ocasionado pobres respuestas ante ataques terroristas, tal como se vio en la explosin en Oklahoma City en 1995, en el atentado con un carro bomba en el World Trade Center en Nueva York en 1993 y en la destruccin de las Torres Gemelas en el World Trade Center el 11 de septiembre de 2001. Muy pocos mdicos tienen experiencia con verdaderos desastres, que por definicin generan grandes cantidades de heridos, algunos de tal gravedad que sobrepasan la capacidad de los recursos mdicos de los centros locales. Algunas experiencias con desastres naturales en Colombia (terremoto del Eje Cafetero) y en Mxico (terremoto de la Ciudad de Mxico), sealan que los mismos centros hospitalarios y sus servicios de urgencias han quedado involucrados en las zonas afectadas, y que los mdicos y el personal dispuesto para la atencin de los heridos ha muerto o se ha sumado a la lista de heridos que requieren atencin inmediata, ocasionando un trastorno mayor en la respuesta mdica ante el evento.

31

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TABLA 1. FLUJO DE PACIENTES EN UNA SITUACIN DE DESASTRE Rescate

Descontaminacin

Triage y estabilizacin Inicial

Evacuacin

Cuidado definitivo
Tomado de Frykberg E. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: How can we cope? J Trauma 2002; 53:201-212.

Un incidente que resulte en el acceso sbito de una gran cantidad de pacientes con trauma mayor afecta negativamente la calidad del cuidado y del manejo del trauma, especialmente durante la etapa de reanimacin y estabilizacin en los servicios de urgencias. El hospital enfrenta entonces el reto de atender adecuadamente a un gran nmero de pacientes generados durante un corto periodo de tiempo, que crea una discrepancia entre la carga de pacientes y los recursos disponibles. La definicin cuantitativa de un IMH (incidente con mltiples heridos) depende de las capacidades de la institucin receptora para atender simultneamente a determinado nmero de vctimas. Es as como para la capacidad instalada en un centro de primer nivel de complejidad, la llegada simultnea de dos pacientes politraumatizados puede constituir la misma situacin de crisis que la llegada de numerosos heridos a un centro de mayor nivel. All radica la importancia de la adecuada clasificacin de las vctimas de una conflagracin de acuerdo con el tipo y la gravedad de sus lesiones. Esta clasificacin de heridos se la conoce como triage.

Un triage de pacientes se refiere a la accin de clasificar a los implicados en un incidente masivo, para que de acuerdo con criterios de gravedad que diferencien lo urgente de lo no urgente, puedan recibir una atencin mdica organizada y efectiva.

PATRONES DE LESIN, SEVERIDAD Y MORTALIDAD EN CASOS DE DESASTRE: FUNDAMENTO DEL TRIAGE

Estos patrones varan de acuerdo con el tipo de desastre. Por su severidad y frecuencia, una de las variedades de IMH (incidentes con mltiples heridos) ms interesante es la de las explosiones por atentados terroristas. Analizando la casustica de los atentados con bomba ocurridos en Beirut, se destaca que la mayora de los sobrevivientes sufrieron lesiones de tejidos blandos y lesiones musculo-esquelticas, las cuales fueron relativamente leves y no ponan en peligro inmediato la vida. El trauma craneo-enceflico (TCE) fue la lesin ms comn (71%), pero slamente 11% de

32

CAPTULO II: TRIAGE DE CAMPO

los pacientes con TCE murieron. El trauma de trax, incluyendo el pulmn de explosin (blast lung) y quemaduras asociadas, que ocurri en una pequea proporcin de los sobrevivientes, fue la mayor causa de mortalidad tarda (29% cada una). Tales datos sealan la importancia del sitio anatmico y de la naturaleza de la lesin como factores de pronstico en vctimas de explosiones terroristas, y pueden ser tiles para organizar la preparacin de los equipos de respuesta mdica que deben atender las fases prehospitalaria y hospitalaria. Las muertes inmediatas y las de aquellos que no alcanzan el cuidado mdico, estn relacionadas con la magnitud de la explosin, la ocurrencia de colapso de estructuras y la localizacin de los explosivos en espacios cerrados. Los atentados que producen colapso de estructuras ocasionan el mayor nmero de muertes. Otro factor determinante de mortalidad entre las vctimas de explosiones es la ausencia de recursos mdicos en la zona de impacto. La mayora de lesiones corporales crticas se ven en las personas que mueren inmediatamente. La ms comn tiende a ser el TCE. Los estudios de seguimiento en casos de atentados terroristas muestran que el dao pulmonar por explosin se encuentra en alrededor de 47%, lesiones abdominales en 34% y otras lesiones torcicas en 25% del total de vctimas fatales inmediatas.

solamente sufren lesiones de leve o moderada severidad. Desde la perspectiva de la atencin mdica del trauma, un pequeo nmero de pacientes que requieren acceso inmediato a centros de trauma especializados se encuentra inmerso en un grupo bastante mayor de pacientes con lesiones menos graves, quienes pueden tolerar demoras en la atencin y algn grado de atencin sub-ptima. En este orden de ideas, es de vital importancia filtrar los pacientes que presumiblemente habrn de evolucionar adecuadamente con el mnimo de cuidados y separarlos de aquellos que probablemente morirn a pesar de cuidados mximos, para concentrarse en los que pueden obtener el mayor beneficio del cuidado avanzado de trauma y las intervenciones quirrgicas tempranas. El objetivo principal del triage y de los planes hospitalarios de emergencia es proveer a este limitado y seleccionado grupo de pacientes severamente traumatizados un nivel de cuidado que se aproxime lo ms cerca posible al nivel ptimo de atencin que reciben pacientes similares en condiciones de servicio normales. Varios instrumentos para realizar triage prehospitalario han sido desarrollados con el fin de lograr la ubicacin idnea de los pacientes, es decir, acorde con el nivel de complejidad hospitalaria que demanda la naturaleza de sus lesiones. Sin embargo, aun con el uso de estas herramientas, sigue siendo difcil identificar correctamente las vctimas con trauma mayor en la escena del evento. Las guas desarrolladas por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos sugieren la presencia inmediata de un cirujano general para conducir la reanimacin y tratamiento iniciales de pacientes con trauma mayor en el servicio de urgencias. Sin embargo, adems de los cirujanos de trauma tambin son necesarios otros especialistas en el equi-

PRINCIPIOS DEL TRIAGE

En una situacin tpica de mltiples heridos, solamente 10-15% de los sobrevivientes quedan seriamente lesionados (algunas series hablan de incidencias de 9% - 22%); el resto

33

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

po de trauma, tales como mdicos de urgencias, ortopedistas, anestesilogos y neurocirujanos, entre otros. La informacin que aporta el triage prehospitalario establece la coordinacin y recepcin oportuna del paciente politraumatizado en el servicio de urgencias, lo cual lleva a la activacin del equipo de trauma, de preferencia antes de la llegada del paciente. El uso de protocolos de triage estandarizados debe propender no slo por la limitacin del sub-triage de pacientes seriamente politraumatizados, sino tambin limitar las activaciones innecesarias del equipo de trauma y el sobre-triage.

conllevan peligro de muerte. Se clasifican con color verde y constituyen cerca del 60% del total de las vctimas de un incidente. La otras dos categoras estn conformadas por pacientes que son hallados muertos en la escena del incidente, los cuales son clasificados con el color blanco, y una ltima categora en la cual se incluyen todos los pacientes que estn vivos, pero que se encuentran en estado crtico pero no recuperable, en quienes la gravedad de las lesiones requerira un tratamiento tan intensivo y prolongado, utilizando todos los recursos disponibles, que tal manejo no podra realizarse sin poner en peligro la vida y la supervivencia de otras vctimas con ms posibilidades de salvacin. Esta categora se considera como expectante, debido a que dichos pacientes, clasificados con el color negro, no deben recibir tratamiento hasta tanto no se hayan estabilizado y evacuado todos los pacientes que fueron clasificados dentro de la primera y segunda categoras (rojos y amarillos). Ejemplos de estos pacientes son aquellos que sufren lesiones craneoenceflicas severas, fracturas abiertas de crneo con protrusin de masa enceflica, arresto cardiaco traumtico y quemaduras masivas. Esta ltima categora tipifica el cambio mental bsico y ms importante que exige el manejo de IMH (incidentes con mltiples heridos) frente al manejo normal del trauma, donde se debe preferir dar el mximo beneficio a la gran mayora de pacientes sobre el beneficio individual, es decir, que el tratamiento de la poblacin es ms importante que el tratamiento particular de los individuos. Eso implica que algunos sobrevivientes no deben ser tratados en beneficio de la mayora de pacientes, lo cual es un concepto difcil de aceptar y contrario a nuestra formacin mdica regular. La decisin de qu constituye una lesin expectante y qu no, debe ser especfica para

CATEGORAS DE CLASIFICACIN DEL TRIAGE

Hay tres categoras de triage tradicionalmente aceptadas, y dos categoras ms que han tenido algunas modificaciones y que an no son aceptadas por todos los protocolos. Las primeras son: Primero: pacientes en estado crtico que requieren tratamiento inmediato, clasificados con color rojo, con anomalas y lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida, tales como hipotensin, compromiso de la va area, hemorragias externas activas, lesiones torcicas abiertas o quemaduras intermedias. Segundo: pacientes graves, con lesiones que requieren tratamiento pero en quienes una demora en iniciar tratamiento es aceptable y no empeora la condicin clnica, es decir, no ponen en riesgo inmediato la vida; se clasifican con color amarillo y corresponden a lesiones como fracturas abiertas, lesiones vasculares de extremidades y lesiones de tejidos blandos de moderadas a severas. Tercero: pacientes con lesiones leves que no requieren atencin mdica de urgencia y no

34

CAPTULO II: TRIAGE DE CAMPO

cada situacin, de acuerdo con el nmero y el tipo de pacientes involucrados, y los recursos disponibles para atenderlos. La implementacin de este concepto requiere planeacin previa y conocimiento de los principios del triage en incidentes con mltiples heridos.

SUB-TRIAGE Y SOBRE-TRIAGE Sub-triage se refiere a la clasificacin de pacientes crticos en categoras inferiores y que tendrn demoras en el inicio del manejo definitivo, lo cual produce aumento de las muertes prevenibles. Estos casos deben siempre ser evitados por medio del entrenamiento y capacitacin continuos y adecuados de los oficiales de triage, que les permita el reconocimiento rpido de lesiones potencialmente fatales. Los reportes de varios atentados terroristas han demostrado que este objetivo ha sido logrado, al no haberse informado casos de sub-triage en la literatura. Sobre-triage se refiere a la proporcin de sobrevivientes asignados a categoras crticas, por lo cual reciben cuidado inmediato y eva-

cuacin sin que se encuentren gravemente lesionados. Se considera un problema ms administrativo, logstico y econmico bajo condiciones de rutina, debido a que recursos costosos y equipos de trauma especializados son empleados sin verdadera necesidad. Usualmente una tasa de sobre-triage de 50% es el precio a pagar para reducir las tasas de subtriage a cero y evitar pasar por alto lesiones que deben ser atendidas rpidamente. Sin embargo, en casos de IMH (incidentes con mltiples heridos), es razonable postular que el sobre-triage puede ser tan peligroso como el sub-triage, porque la inundacin y sobresaturacin de los servicios de urgencias con grandes volmenes de pacientes no crticos que arriban simultneamente puede interferir con la deteccin y el manejo oportuno de la pequea minora de pacientes realmente crticos, poniendo en riesgo su supervivencia. Por esto se acepta actualmente que la precisin del triage es uno de los factores determinantes en el pronstico de los pacientes en estado crtico. Sobre este aspecto tambin intervienen otros factores que se enumeran en la Tabla No. 2.

TABLA No. 2. FACTORES QUE AFECTAN EL PRONSTICO DE LAS VCTIMAS LUEGO DE UN ATENTADO TERRORISTA

Magnitud de la explosin Colapso de estructuras Precisin del triage Tiempo transcurrido desde el evento hasta el inicio del tratamiento Explosin al aire libre versus explosin en espacios cerrados Escenarios urbanos versus escenarios rurales/aislados Lesiones anatmicas Presencia inmediata de cirujanos
Tomado de Frykberg E. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: How can we cope? J Trauma 2002; 53:201-212.

35

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRIAGE EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO

Aunque no forma parte de los objetivos de la presente gua hacer una descripcin detallada, es imposible hablar de triage prehospitalario sin mencionar los conceptos bsicos de seguridad en la escena que deben comandar la actuacin de todos los equipos de respuesta mdica o no mdica en el sitio del evento. Numerosos eventos ocurridos en Colombia y en otros pases ilustran la importancia de soportar y proteger los equipos de respuesta mdica, mantenindolos alejados de la escena del evento y de las reas de alto riesgo de ataque posterior o de colapso de estructuras. En varios eventos terroristas se han utilizado explosiones secundarias dirigidas a lesionar a los curiosos, a los primeros que responden y a los equipos de respuesta especializada que acuden a intervenir en la escena de la primera explosin. Los terroristas han aprendido que este tipo de acciones genera ms miedo, terror y mayor nmero de lesionados, y se ha convertido en un patrn que todos los equipos de respuesta mdica o no mdica (bomberos, polica, ejrcito, equipos de respuesta voluntarios) deben prever y controlar antes de ingresar en la zona de impacto para realizar el primer triage de campo. Los sitios o mdulos para la realizacin del triage deben estar localizados a una distancia segura de la zona caliente o zona roja, a la cual slo deben tener acceso los equipos de rescate experimentados y dotados con los materiales de ataque necesarios para proteger la integridad fsica del personal de rescate. Estos grupos de avanzada se desplazan con los heridos hasta la zona tibia o zona naranja, donde se encuentra el personal que reciba los pacientes y los transporte a los mdulos de estabilizacin y clasificacin (MEC) ubicados en la zona fra o zona verde, libre de peligro para los equipos de salud. La pro-

teccin del personal de salud en la escena del accidente debe ser una prioridad mxima dentro del manejo del incidente con mltiples heridos. El triage prehospitalario debe ser realizado en lo posible dentro de grandes reas abiertas o cerradas, dependiendo de las condiciones especficas del incidente. El oficial de triage debe tener experiencia y capacitacin en la identificacin rpida de lesiones crticas que requieren manejo inmediato, y en la exclusin de pacientes que no cumplen con esta caracterstica. Igualmente, debe conocer perfectamente los principios del triage y del manejo inicial de desastres, para asegurar una adecuada clasificacin de las vctimas y utilizar los limitados recursos mdicos ms eficientemente. Se ha encontrado que el sobre-triage se minimiza cuando los mdicos realizan el triage prehospitalario y se incrementa cuando personal no mdico ejerce este rol. En cuanto a los criterios para realizar el triage, los estudios muestran que los de tipo fisiolgico y anatmico son superiores a los basados en mecanismos del trauma en cuanto a la reduccin del sobretriage, sin crear riesgos de sub-triage. Logrado el rescate, el paciente es trasladado al MEC (mdulo de estabilizacin y clasificacin), donde se realiza la clasificacin de su estado clnico y una estabilizacin rpida concentrada en el control de hemorragias, alineacin e inmovilizacin de fracturas, limpieza y cubrimiento de heridas abiertas. Antes de la llegada al hospital, e incluso antes de subir el paciente a la ambulancia, debe realizarse la descontaminacin de sustancias qumicas, radioactivas o biolgicas, si es el caso. Durante este proceso deben extremarse las medidas de proteccin y de bioseguridad de todo el personal de salud o de rescate en contacto con el paciente.

36

CAPTULO II: TRIAGE DE CAMPO

En el MEC y durante la realizacin del triage no se deben realizar tratamientos mayores, salvo las medidas iniciales comentadas anteriormente. El jefe de triage debe contar en la escena con el soporte de un oficial de tratamiento que se encargue directamente de la ejecucin de manejos salvadores en cada lesionado. De esta manera se asegura la adecuada permanencia en sus funciones del jefe de triage, quien contina concentrndose en su labor de clasificacin de heridos. Un mtodo sistemtico de distribucin de los heridos debe tenerse en cuenta en el momento de remitir los pacientes desde el MEC a los diferentes hospitales de acuerdo con el nivel de severidad y los recursos disponibles para la atencin, evitando la sobrecarga de los hospitales ms cercanos. En algunos casos se debe decidir sobre el mejor mtodo de transporte y de evacuacin de los heridos: slo transporte terrestre, slo trasporte areo o ambos. En el MEC debe definirse rpidamente el criterio que se utilizar para clasificar los pacientes crticos no recuperables, dependiendo de las condiciones del evento, del nmero de heridos y de la capacidad instalada del sistema de salud. Pacientes que no respondan debern ser asumidos como muertos y no deben ser resucitados en primera lnea. Compresiones torcicas y toracotomas de urgencia deben ser olvidadas en este contexto.

Diversos estudios han sometido a prueba los criterios de triage de pacientes en eventos traumticos no necesariamente relacionados con mltiples vctimas, y de sus resultados se puede concluir que el criterio ms adecuado es una presin sistlica por debajo de 90 mmHg (precisin de 86% para detectar lesiones mayores). El siguiente criterio ms adecuado fueron las quemaduras de segundo o tercer grado mayores de 15% de la superficie corporal total (precisin de 79%), seguido por la escala de coma de Glasgow menor o igual a 12 (precisin de 78%), frecuencia respiratoria menor de 10 x min o mayor de 29 x min (precisin de 73%). La escala de coma de Glasgow fue el indicador ms confiable de trauma mayor en nios, comparado con adultos (78% vs. 52% p<0,01). La gran mayora de protocolos detriage incorporan algn grado de evaluacin neurolgica del paciente. Sin embargo, slo 39-44% de los casos que fueron llevados por equipos prehospitalarios especializados a una central de trauma en Estados Unidos tuvieron algn registro del puntaje de dicha escala. Por ello se ha sugerido que con la simple aplicacin del componente motor de la escala se puede evaluar adecuadamente el grado de compromiso neurolgico del paciente. El Colegio Americano de Cirujanos/Comit de Trauma public en 1999 los criterios mnimos para seleccionar pacientes que requieren resucitacin por trauma mayor: 1. Tensin arterial sistlica confirmada <90 mmHg en adultos y cualquier cifra de hipotensin relacionada con la edad en pacientes peditricos. 2. Compromiso respiratorio/obstruccin y/o intubacin. 3. Glasgow <8 atribuible al trauma. 4. Heridas por arma de fuego en el abdomen, cuello o trax.

ALGORITMOS PARA TRIAGE EN INCIDENTES CON MLTIPLES HERIDOS La mayora de los esquemas de triage caben dentro de una de las siguientes cuatro categoras: 1. 2. 3. 4. Criterios fisiolgicos. Mecanismos de lesin. Sitio anatmico de la lesin. Paciente de alto riesgo.

37

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

5. Traslado del paciente desde otro hospital recibiendo transfusin de sangre para mantener los signos vitales. 6. Concepto del mdico especialista en urgencias. Un paciente que cumpla al menos con los 4 primeros criterios muy seguramente tiene lesiones de alto potencial letal, y los que cumplen todos estos criterios tendrn lesiones ms severas y hospitalizaciones ms prolongadas.

ALGUNOS ESTUDIOS HAN EVALUADO COMBINACIONES DE DIFERENTES ndices de trauma buscando mejorar su sensibilidad y especificidad. Bond et al (1997) realizaron una combinacin de dos escalas con

alto valor predictivo: el ndice Prehospitalario (PHI) y los puntajes por mecanismo de lesin (MOI), para determinar si al utilizarse combinadas se incrementaba la sensibilidad, especificidad y valores de prediccin de los puntajes individuales. El parmetro de referencia utilizado fue el Puntaje de Severidad de la Lesin (ISS), el cual ha sido estadsticamente correlacionado con mortalidad. Encontraron que la combinacin de las dos escalas fue significatvamente mejor que el puntaje basado en criterios fisiolgicos y marginalmente mejor que el puntaje basado en mecanismo de lesin para predecir pronstico de lesiones en al ambiente prehospitalario. Dentro de los algoritmos disponibles para realizar triage en ambientes prehospitalarios se encuentran los siguientes:

TRIAGE SIEVE

Camina? n Va Area despejada? s Frecuencia Respiratoria Entre 10 y 29 Llenado Capilar

Prioridad 3 (verde)

Muerto (blanco)

Menos de 10 o ms de 29

Prioridad 1 (rojo) Ms de 2 seg. Prioridad 2 (amarillo)

Menos de 2 seg.

Tomado de Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-8.

38

CAPTULO II: TRIAGE DE CAMPO

START Y START MODIFICADO: TRIAGE SIMPLE Y TRATAMIIENTO RPIDO Es utilizada principalmente en Norteamrica. Valora la capacidad para obedecer rdenes, frecuencia respiratoria y llenado capilar para asignar la categora de gravedad. En el algoritmo modificado, se sustituye la palpacin del pulso radial por la velocidad de llenado capilar, el cual parece ser un dato ms confiable.

Camina? n

Prioridad 3 (verde)

Respira?

Abra la VA, respira ahora? n

Ms de 30 x min?

Insalvable

Prioridad 1 (rojo)

Pulso radial presente? s

Obedece rdenes?

Prioridad 1 (rojo)

Prioridad 2 (amarillo)

VA = Va area
Tomado de Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-8.

39

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRIAGE CAREFLIGHT
Camina? n s Obedece rdenes? n Prioridad 3 (verde)

s Pulso radial palpable? s Prioridad 2 (amarillo) VA = Va area

Tomado de Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-8.

Respira con la apertura de la VA? n

Prioridad 1 (rojo)

Insalvable (negro)

En el estudio de Garner et al se hizo un anlisis comparativo de todos los algoritmos en 1.144 pacientes para determinar cmo se comportaban en situaciones de desastre con mltiples vctimas. Todos los algoritmos utilizan la habilidad para caminar como un factor discriminador entre lesin menor o no lesin. El predictor fisiolgico de mayor asociacin con lesiones crticas fue el componente motor de la escala de coma de Glasgow y la presin sistlica. Estos hallazgos se corroboran con los resultados de otros estudios (Garner et al, 2001). En su estudio se encontr que la metodologa de Triage Sieve fue un pobre factor de prediccin de severidad de la lesin en comparacin con los dems algoritmos. El algoritmo CareFlight es el ms rpido de realizar en el medio prehospitalario porque sus discriminan-

tes son cualitativas y no cuantitativas. En aquellos que no pueden caminar, la prioridad se evala simplemente preguntando algo (como dnde tiene dolor?, por ejemplo) mientras que simultneamente se evala la presencia de pulso. Este algoritmo requiere no ms de 15 segundos por paciente. Sin embargo, al no evaluar la frecuencia respiratoria, puede fallar en la identificacin de pacientes con lesiones aisladas de la va area en escenarios tales como exposicin masiva a contaminantes qumicos, donde un alto nmero de pacientes pueden presentar slamente sntomas respiratorios, con completa normalidad de los dems parmetros. Los autores concluyen que aunque el triage CareFlight parece tener una mayor especificidad, no se ven diferencias significatvas entre el START, el START modificado y el triage Care Flight.

40

CAPTULO II: TRIAGE DE CAMPO

REGISTROS MDICOS
La documentacin escrita de los hallazgos e intervenciones realizadas a las vctimas en el rea de desastre es de vital importancia para permitir la continuidad del cuidado mdico, la ubicacin y seguimiento adecuado de los pacientes, el control de las actividades realizadas en el MEC y para evitar tratamientos y triage redundante. Luego de finalizar las operaciones del MEC, tales registros pueden utilizarse para la evaluacin post-evento y la organizacin administrativa de los pacientes atendidos y remitidos,

as como para la evaluacin retrospectiva de los planes de emergencia. Esos registros deben atarse al paciente (no a la ropa) para evitar que se extraven durante el transporte y la ubicacin en los centros hospitalarios. Se sugiere la colocacin de los registros en materiales plsticos para protegerlos del clima y del contacto con lquidos, sangre o sustancias contaminantes. Los formatos deben ser conocidos por el personal de salud con anterioridad, para evitar errores o inconsistencias en el diligenciamiento y para ahorrar tiempo en el sitio del evento mientras se aprende a utilizar las formas.

TABLA 3. FACTORES DETERMINANTES PARA EL USO TICO DE LOS RECURSOS DISPONIBLES Factores a considerar Posibilidad de beneficio Efecto positivo sobre la calida de vida Duracin del beneficio Urgencia de la condicin del paciente Efecto multiplicador del personal de urgencias (vala del personal de urgencias por su habilidad para ayudar a otros) Cantidad de recursos requeridos para un tratamiento exitoso Factores que no se deben considerar Edad, raza, etnia o sexo Talentos, habilidades, discapacidades o deformidades

Status socioeconmico, valencia laboral o posicin poltica

Condiciones coexistentes que no afecten el pronstico del paciente Abuso de alcohol o drogas Comportamiento antisocial o agresivo

LECTURAS RECOMENDADAS
1. American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Sexta edicin. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient: American College of Surgeons. Chicago, 1999. Baxt W, Jones G, Fortlage D. The trauma triage rule: A new resource-based approach to the prehospital identification of major trauma victims. Ann Emerg Med 1990; 19:1401-1406. Bond R, Kortbeek B, Preshaw R. Field trauma triage: combining mechanism of injury with the prehospital index for an improved trauma triage tool. J Trauma 1997; 43:283-287. Buechler C, Blostein P, Koestner A, et al. Variation among trauma centers calculation of Glasgow Coma Score: results of a national survey. J Trauma 1998; 45:429-432. Champion H, Sacco W, Copes W, et al. A revisin of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623629. Community Emergency Response Team (CERT)Los Angeles: S.T.A.R.T.-Simple Triage and Simple Treatment. Disponible en http://www.certla.com/triage/start.htm. Consultado febrero de 2003.

5.

2.

6.

3.

7.

4.

41

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Cook C., Muscarella P, Praba A, et al. Reducing overtriage without compromising outcomes in trauma patients. Arch Surg 2001; 136:752-756. Emerman C, Shade B, Kubincanek J. Comparative performance of the Baxt trauma triage rule. Am J Emerg Med 1992; 10:294-297. Engum S, Mitchell M, Sherer L, et al. Prehospital triage in the injured pediatric patient. J Pediatr Surg 2000; 35:82-87. Feliciano D, Anderson G, Rozycki G, et al. Management of casualties from bombing at the centennial Olympics. Am J Surg 1998; 176:538-543. Fernandes C, Wuerz R, Clark S, et al. How reliable is emergency department triage? Ann Emerg Med 1999; 34:141-147. Frykberg E, Tepas J. Terrorist bombings: lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg 1988; 208:569-576. Frykberg E. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: How can we cope? J Trauma 2002; 53:201-212. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-548. Hirshberg A, Holcomb JB, Mattox KL. Hospital trauma care in multiple-casualty incidents: A critical view. Ann Emerg Med 2001; 37:647-652. Hirshberg A, Stein M, Walden R. Surgical resource utilization in urban terrorist bombing: A computer simulation. J Trauma 1999; 47:545-550. Hirshberg J, Weigelt J. Disaster management: lessons learned. Surg Clin North Am 1991;71:1721. Kennedy K. Aghababian R, Gans L, et al. Triage: techniques and applications in decision making. Ann Emerg Med 1996; 28:136-144. Leibovici D, Gofrito, Stein M, et al. Blast Injuries: Bus versus Open-air Bombings A Comparative

21.

22. 23.

24.

25.

26.

27.

28. 29.

30.

31.

Study of Injuries in Survivors of Open-air Versus Confined-space explosions. J Trauma 1996; 41:1030-1035. Mallonee S, Shariat S, Stennies G, et al. Physical injuries and fatalities resulting from the Oklahoma City bombing. JAMA 1996; 276:382-387. Maslanka A. Scoring systems and triage from the field. Emerg Med Clin North Am 1993; 11:15-27. Meredith W, Rutledge R, Hansen A. Field triage of trauma patients based upon the ability to follow commands: A study in 29,573 Patients. J Trauma 1995; 38:129-135. Nathens A, Jurkovich G, Cummings P. The effect of organized systems of trauma care on motor vehicle crash mortality. JAMA 2000; 283:19901994. Norwood SH, Mc Auley CE, Berne JD, et al. A prehospital Glasgow coma scale score 14 accurately predicts the need for full trauma team activation and patient hospitalization after motor vehicle collisions. J Trauma 2002; 53:503-507. Pesik N, Keim M, Iserson K. Terrorism and the ethics of emergency medical care. Ann Emerg Med 2001; 37:642-646. Ross S, Leipold C, Terregino C, et al. Efficacy of the motor component of the Glasgow coma scale in trauma triage. J Trauma 1998;45:42-44. Scott B, Fletcher J, Pulliam M, et al. The Beirut terrorist bombing. Neurosurgery 1986; 18:107-110. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism The conventional weapon threat. Surg Clin North Am 1999; 79:1537-1552. Tinkoff G, OConnor R. Validation of new trauma triage rules for trauma attending response to the emergency department. J Trauma 2002; 52:11531159. Waeckerle J. Disaster planing and response. N Engl J Med 1991; 324:815-821.

42