Guía Informativa

Póliza de Gastos Médicos Mayores

Póliza GMG-13925
In-plant Chihuahua

Modulo_seguros@jabil.com

Tel 442-62-00 Ext 6247

31 May 2016 - 31 May 2017

Contenido

Definiciones Importantes .......................................................................................................... 3

Coberturas Generales ............................................................................................................... 4

Gastos Médicos Amparados............................................................................................................ 5

Enfermedades con Periodo de Espera ............................................................................................ 7
Cobertura con Segunda Valoración Médica.................................................................................... 7
Coberturas Básicas con Limitaciones .............................................................................................. 8
Aplicación de Deduducible y Coaseguro .................................................................................... 9

Uso de Póliza ............................................................................................................................ 9

Documentación Indispensable para el Uso de la Póliza ............................................................ 10

Pago de Siniestros .................................................................................................................. 10

Gastos Médicos No Amparados ............................................................................................... 11

MedicApp............................................................................................................................... 13

Contacto ................................................................................................................................ 14

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Definiciones Importantes
SUMA ASEGURADA: Es el monto máximo de responsabilidad que tiene la Aseguradora con cada
asegurado por enfermedad o accidente cubierto en la póliza.

DEDUCIBLE: Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el
asegurado en los gastos ocasionados por cada evento.

COASEGURO: Porcentaje establecido en la carátula de la póliza como participación del asegurado en

los gastos ocasionados por cada evento.

MEDICO DE RED: Es aquel que tiene celebrado convenio con la aseguradora, para atender a los
asegurados que requieran sus servicios

SMGMDF: Salario mínimo general mensual del DF, $2,220.42 El cual quedará fijo durante toda la
vigencia de la póliza.

GURA: Gasto usual y razonablemente acostumbrado, tarifas o cargos normales efectuados por la
mayoría de los proveedores para el mismo servicio médico en un área geográfica, los cuales quedan
referidos en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos

GASTO MÉDICO MAYOR: Acumulación de gastos médicos que se generan como consecuencia de algún
accidente o enfermedad cubiertos por este plan y que rebasan el deducible establecido en la carátula
de la póliza.

ACCIDENTE AMPARADO: Todo acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita, y
violenta que produzca la muerte o lesiones corporales al asegurado o a sus dependientes, siempre y
cuando ésta póliza esté en vigor y se trate de un acontecimiento que no esté excluido en la misma.

ENFERMEDAD AMPARADA Toda alteración en la salud, diagnosticada por un médico legalmente

autorizado, que sufra el asegurado o dependientes previamente dados de alta en esta póliza,
siempre y cuando ésta se encuentre en vigor y se trate de una alteración que no esté excluida
expresamente en ella.

EMERGENCIA MÉDICA: Tratamiento médico o quirúrgico al que se debe de someter el asegurado por
sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que pone en peligro su vida, una
función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de un accidente o enfermedad.

ASEGURADO: Es la persona física sobre la que recae el seguro y da su consentimiento para adquirir tal
carácter y que por lo tanto se encuentra amparado en los términos del presente Contrato.

CONTRATANTE: Persona física o moral, cuya solicitud sirve de base para la expedición de esta póliza y a
quien corresponde la obligación de pagar las primas estipuladas en la misma.

DEPENDIENTE: Cónyuge o concubina, hijos solteros menores de 25 años dados de alta en la póliza.

MÉDICO TRATANTE: Persona legalmente autorizada para ejercer la profesión de médico cirujano, que
proporciona atención médica profesional al asegurado o sus dependientes.

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Coberturas Generales
Suma Asegurada 550 SMGMDF
Deducible 1.5 SMGMDF
Coaseguro 10% topado a 30,000

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Gastos Médicos Amparados
Los Gastos Amparados son los originados en la atención de un evento consistente en:
a) Los honorarios profesionales de médicos, anestesiólogos, terapeutas y enfermeras,
según el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos del plan contratado.
b) La prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenología y de
ambulancias.
c) La adquisición de medicamentos, material quirúrgico y de cualquier otro bien de tipo
médico.
d) Consultas postoperatorias realizadas por el médico tratante dentro de los 15 días
naturales siguientes a la operación, están incluidas dentro de los honorarios quirúrgicos.
*Se incluye el impuesto al valor agregado (I.V.A.) que estos generen.

Los Gastos Amparados incluyen:

SERVICIOS DE HOSPITAL
I. Cuarto de hospital sencillo o estándar privado con baño, los alimentos de la
persona internada y cama extra para un acompañante.
II. Sala de operaciones, de recuperación y de urgencias.
III. Unidad de terapia intensiva.
IV. Medicamentos y materiales de curación.
V. Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de sangre, plasma o cualquier otro
derivado sanguíneo.
VI. Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.

SERVICIOS MÉDICOS PROFESIONALES

I. Honorarios por Consultas
II. Honorarios por tratamientos médicos o quirúrgicos
III. Honorarios de procedimientos de diagnóstico
IV. Terapia física y Rehabilitación

SERVICIOS DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Estos quedarán cubiertos cuando sean ordenados por el médico tratante debido a una
enfermedad o accidente amparados.

TRATAMIENTOS HOMEOPÁTICOS
Se cubrirán siempre que sean prescritos y aplicados por médicos homeópatas titulados.

MEDICAMENTOS
Adquisición de medicamentos prescritos por el médico tratante, necesarios para la atención de un
evento, siempre y cuando se acompañe de la nota de la farmacia con la receta correspondiente.

PADECIMIENTOS CONGÉNITOS
Quedan cubiertos hasta la Suma Asegurada sin periodo de espera.

SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS
Honorarios por cualquier tipo de tratamientos quiroprácticos, siempre que sean prescritos por un
médico con especialidad en traumatología y ortopedia.

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TRATAMIENTOS DENTALES O MAXILOFACIALES
La cirugía o tratamiento alveolar, gingival, dental o maxilofacial quedará cubierto únicamente en
los casos en que sea a consecuencia de un accidente amparado, o malformación congénita.

TERAPIAS
Honorarios por tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhalo terapia y
otros semejantes

SESIONES DE REHABILITACIÓN
Tratamientos de medicina de rehabilitación física cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia
de un padecimiento cubierto, y éste sea prescrito por el médico tratante hasta 30 sesiones. En
caso de que el Médico Tratante indique que el paciente necesita de este servicio en sesiones
adicionales, para recuperar la salud, la Institución podrá autorizar el cubrir las sesiones
adicionales, previa aplicación de una Segunda Valoración Médica y hasta por las sesiones que se
determinen en dicha Segunda Valoración Médica.

AMBULANCIA
El asegurado o cualquiera de sus dependientes podrán solicitar sin costo a Seguros Monterrey
New York Life a través de Asistencia Alfa Medical servicios de ambulancia.

ADQUISICION
De prótesis y/u órtesis, equipo ortopédico y lente intraocular necesarios para el tratamiento del
evento, siempre y cuando no sean reposición de alguna existente a la fecha del evento. Hasta 260
SMGM de suma asegurada, con aplicación del deducible y coaseguro contratados.

RESPIRADORES
Renta de ventiladores, respiradores artificiales o cualquier otro equipo mecánico para este fin, con
una suma asegurada de $74,000 pesos m.n. para cada insumo.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de nariz y/o senos paranasales estarán amparados
siempre y cuando no se trate de cirugía estética, con los siguientes términos y condiciones:
I. En caso de accidente se cubrirán padecimientos de nariz y senos paranasales
siempre y cuando la atención se haya otorgado dentro de los 30 días posteriores a
la fecha de ocurrencia, con estudios que corroboren el diagnóstico, sin deducible
ni coaseguro.
II. En caso de enfermedad se deberá cumplir con segunda valoración médica con
deducible contratado y coaseguro del 25%.
III. Para considerar procedente la reclamación será necesario presentar la tomografía
y/o radiografía(s) realizada(s) con anterioridad a la intervención quirúrgica.

DEPORTES PELIGROSOS: Se amparan los gastos en que incurra el asegurado y/o cualquiera de sus
dependientes derivado de la realización de los siguientes deportes ya sea como participante
directo, piloto, copiloto, ayudante o pasajero, mientras no sea práctica profesional.

LENTE INTRAOCULAR
Cubierto en caso de extracción de cataratas.

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PRUEBAS CRUZADAS cubiertas hasta el monto de la suma asegurada, éstas se realizan a los
donadores de órganos.

Enfermedades con Periodo de Espera

VIH.
Los Asegurados y/o Dependientes deberán tener al menos cuatro (4) años completos de cobertura
continua e ininterrumpida en la póliza de la Institución o con otra Compañía Aseguradora con la
cual tenga contratada la cobertura y cuya antigüedad haya sido reconocida por Seguros Monterrey
New York Life, contados a partir de la fecha de alta, para que se cubran los gastos realizados por
tratamientos médicos y quirúrgicos derivados del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) o de la Infección del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). La suma asegurada para
esta cobertura será de hasta 515 SMGM con aplicación de deducible y coaseguro contratados.

HERNIAS.
Se cubrirán las hernias después de transcurridos trescientos sesenta y cinco (365) días naturales
contados a partir de la fecha de alta del Asegurado o sus dependientes en la póliza.
Las hernias de disco serán cubiertas una vez cumplido el período de espera establecido en el
párrafo anterior y además será necesario que el asegurado se someta a una Segunda Valoración
Médica y ésta determine que es necesario el tratamiento.

DEFORMIDAD DE COLUMNA VERTEBRAL.

Aplica un Periodo de Espera de 2 años continuos como Asegurado en la Póliza. No aplica
reconocimiento de antigüedad alguna. La cobertura no aplicará si el padecimiento es preexistente.
Limitado a un Evento en toda la vigencia de la Póliza.

Cobertura con Segunda Valoración Médica

LESIONES PIGMENTARIAS DE LA PIEL
Tratamientos médicos o quirúrgicos de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares o
nevus, se cubrirán solamente si existe una prescripción médica y se cumple con el procedimiento
de Segunda Valoración Médica y ésta determine que es necesario el tratamiento.

RODILLA
Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de cualquier estructura anatómica de la rodilla se cubrirán
solamente si el asegurado y/o dependiente cumple con el procedimiento de Segunda Valoración
Médica y ésta determine que es necesario el tratamiento. Las fracturas óseas en esta región
quedan exentas de someterse a una Segunda Valoración Médica.

AMIGDALAS
Estarán cubiertos siempre y cuando el asegurado y/o dependientes cumplan con el procedimiento
de Segunda Valoración Médica y ésta determine que es necesario el tratamiento.

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Coberturas Básicas con Limitaciones
TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS
Se amparan los tratamientos psiquiátricos o psicológicos con un máximo de treinta (30) sesiones
durante un año contado a partir de la fecha de la primera sesión; siempre y cuando venga
derivado por una de las siguientes causas.

I. Que sea a consecuencia de un accidente amparado por esta póliza.

II. Que se diagnostique dentro del periodo de seguro comprendido para esta póliza,
alguna de las siguientes enfermedades: Cáncer, infarto al miocardio, insuficiencia
renal, intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias o
accidente vascular cerebral.
III. Por haber sido víctima de alguno de los siguientes delitos: asalto, secuestro o
violación. En este caso deberá presentar el acta del Ministerio Público.

CAMAS DE HOSPITAL
Renta de cama tipo hospital, sillas de ruedas, muletas y nebulizadores se amparan hasta un límite
de $22,000 pesos m.n. para cada insumo.

LITOTRIPSIAS
Extracorpóreas se cubren de acuerdo a las siguientes condiciones:
I. Que los gastos sean erogados a consecuencia del tratamiento para la fragmentación
de cálculos renales en vías urinarias.
II. La Suma Asegurada es de hasta 30 SMGM.

COBERTURA VISUAL
Se cubre el tratamiento quirúrgico para corregir la miopía, astigmatismo o hipermetropía, de
acuerdo a las siguientes condiciones:
I. El Informe Médico y el examen médico deberán especificar que el asegurado o
cualquiera de sus dependientes presenta una desviación visual mínima de cinco
(5) dioptrías para cualquiera de los siguientes padecimientos en cualquier ojo: •
Astigmatismo • Miopía y/o • Hipermetropía. Para fines de esta cobertura no se
considera la suma de las dioptrías de ambos ojos o de los padecimientos.
II. Se cubrirá una sola ocasión. (no requiere segunda valoración médica)
III. La suma asegurada será de hasta 20 SMGM. El deducible y coaseguro serán los
estipulados en el certificado individual y carátula de la póliza.

NECESIDADES MÉDICAS IMPREVISTAS EN EL EXTRANJERO

Cubierto con una suma asegurada de 100,000 USD y deducible de 100 USD. Asistencia en viajes
amparado.

RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD Y PAGO DE COMPLEMENTOS

Cubierto, siempre y cuando se entregue carta de reconocimiento de antigüedad y carta suma
remanente o carta de finiquito por parte de la aseguradora anterior.

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Aplicación de Deduducible y Coaseguro

* 1.5 SMGM

** Para médicos fuera de Red que se ajusten a Tabulador de SMNYL se tratarán como Médicos de
Red (Aplica solo para Pago Directo).

** En caso de Accidente, el gasto debe de rebasar el deducible contratado y debe de ser ingresada
la devolución dentro de los primeros 10 días del acontecimiento, de lo contrario será tratado
como Enfermedad

** Las cirugías de nariz y senos paranasales por accidente o enfermedad, pagará deducible y
coaseguro contratado en la póliza.

Uso de Póliza
REEMBOLSOS
El Asegurado paga sus gastos y solicita devolución a Seguros Monterrey New York Life SA de CV
1. Llenar los Formatos por el Asegurado (Formato de Aviso Accidente o Enfermedad,
Formato de Reembolso)
2. Solicitar a cada médico tratante que llene el formato de Informe Médico
3. Recabar comprobantes de gastos en ORIGINAL cumpliendo con los requisitos fiscales.
*Anexar copia simple de las recetas médicas, de las solicitudes de estudios médicos, más la
interpretación de los estudios de laboratorio o gabinete realizados (que corroboren el diagnóstico)

CIRUGÍAS PROGRAMADAS
El Asegurado tiene la documentación y el tiempo para programar la cirugía y obtener su pase
médico
1. Llenar Formato por el Asegurado (Formato de Aviso Accidente o Enfermedad)

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 2. Solicitar al médico tratante que llene el formato de Informe Médico; especificando el tipo
de cirugía que va a realizar y el nombre del Hospital
3. Anexar la interpretación de los estudios de gabinete, RX, etc. Que corroboren la
necesidad de la cirugía.
* La documentación deberá ser entregada preferentemente con 3 días hábiles de anticipación a la
cirugía.

EMERGENCIAS MÉDICAS
Se trata de un siniestro inesperado y existe hospitalización para poder autorizar el pago directo
1. Identificarse en el hospital de convenio con la credencial de Seguros Monterrey New York
Life e identificación oficial con fotografía del asegurado.
2. Solicitar la atención de un médico especialista en convenio con Seguros Monterrey New
York Life.
3. Llamar a Seguros Monterrey New York Life Tel. 01800 9062100. ANOTAR NUMERO DE
LLAMADA
*En un lapso no mayor de 24 Hrs. un médico de Seguros Monterrey asistirá a valorar el caso,
entregando autorización de pago Directo en caso de proceder según condiciones generales.

Documentación Indispensable para el Uso de la Póliza.

1. Formato de Informe Médico
2. Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad
3. Formato de Reembolso
4. Copia simple de identificación del asegurado titular y afectados
5. Comprobante de domicilio vigente en caso de que el domicilio no coincida con el del IFE
6. Copia simple del estado de cuenta o consulta de cuenta CLABE

INTERPRETACION de estudios realizados con copia simple de la receta

Factura DESGLOZADA de los estudios realizados
Recibo de Honorarios DESGLOZADOS de los gastos erogados con los médicos
Factura de los medicamentos con copia simple de la receta
Factura DESGLOZADA de los gastos médicos incurridos en el Hospital

Pago de Siniestros

Nota: Las reclamaciones de Express se tendrán que ingresar antes de las 11 am.

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Gastos Médicos No Amparados
- Accidentes o lesiones del asegurado o cualquiera de sus dependientes que se produzcan por:
a) Estar en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar, de seguridad o vigilancia.
Esta exclusión aplica únicamente para dependientes.
b) Participar en una guerra, motín, rebelión o cualquier acto de insurrección civil o militar.
c) Hechos delictivos intencionales en los que participe directamente.

-Tratamientos de medicina alternativa que de manera enunciativa más no limitativa se describen a

continuación
a) Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del
estado de salud conocidos como Checkup, así como los exámenes rutinarios de la vista y
oídos.
b) Tratamientos naturistas y vegetarianos.
c) Tratamientos médicos o quirúrgicos con base a hipnotismo, acupuntura y quelaciones.

-Procedimientos y tratamientos experimentales.

-Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesiones autoinflingidas e intento de suicidio.

-Los tratamientos y estudios psiquiátricos o psicológicos de cualquier tipo, así como los
relacionados con trastornos del sueño, de la conducta, del aprendizaje y el síndrome de fatiga
crónica y sus complicaciones, excepto lo estipulado en la cláusula V, sección de cobertura básica
con limitaciones, punto 2.

-Las enfermedades, accidentes, tratamientos médicos o sus complicaciones a consecuencia de:

a) Culpa grave del asegurado al encontrarse bajo la ingestión de bebidas alcohólicas.
b) Administración de sustancias tóxicas, drogas, narcóticos, estupefacientes, o
psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su médico tratante, quien deberá
contar con cédula profesional que lo acredite como médico legalmente autorizado para
prescribir dichas sustancias.
c) Alcoholismo y otras toxicomanías así como sus complicaciones.

-Adquisición de aparatos auditivos, lentes de contacto, anteojos y lentes intraoculares, así como
tratamientos médicos o quirúrgicos, tales como: implantes

-Los tratamientos médicos o quirúrgicos para:

a) Corregir el estrabismo.
b) Corregir o evitar la calvicie.
c) Aumentar o disminuir de peso.
d) Evitar o procurar la procreación.
e) Disfunción eréctil, salvo que sean consecuencia directa de un evento.

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-Abortos y legrados uterinos punibles o voluntarios.

-Cirugía o tratamiento alveolar, gingival, dental o maxilofacial, salvo que venga derivado de un
accidente

-Dentro de los períodos de hospitalización no se pagarán honorarios por servicios adicionales de

enfermería u otros servicios que no estén relacionados con el tratamiento del evento.

-Lesiones y/o enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica o contaminación

radioactiva, salvo las derivadas por el tratamiento de un evento.

-Accidentes o enfermedades ocasionados por la práctica profesional de cualquier deporte.

-Gastos erogados por honorarios médicos:

a) Cuando el médico sea familiar directo del asegurado o de sus
dependientes, entendiéndose como familiares directos a padres, hermanos, cónyuge,
concubina, concubinario o hijos.
b) Cuando el médico sea el asegurado o uno de sus dependientes cubiertos en la póliza.
c) Honorarios del instrumentista.

-Renta o compra de zapatos y plantillas ortopédicas.

-Tratamientos dentales cuando se deriven de cualquier enfermedad

-Cualquier gasto realizado fuera del periodo del seguro.

-Cualquier tipo de tratamiento relacionado con hormonas para el crecimiento,

independientemente de la causa de la prescripción.

-Tratamientos médicos o quirúrgicos para mejorar la apariencia del asegurado o de sus

dependientes mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos.

-Cirugía para el cambio de sexo y sus complicaciones.

-Adquisición de prótesis no funcionales y reposición de las ya existentes antes del evento.

L-os gastos amparados que no excedan el deducible estipulado en la carátula de la póliza o

certificado individual.- Servicios de ambulancia aérea.

-Los gastos erogados por circuncisión profiláctica.

-Cualquier gasto erogado fuera de la República Mexicana.

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MedicApp
Es la aplicación de Seguros Monterrey New York Life, que permite a sus clientes tener de forma
práctica y a la mano la información sobre su póliza de Gastos Médicos Mayores, así como acceso al
directorio médico y a los servicios de su cobertura.

Además, cuentas con otras importantes funcionalidades

como son:
 Botón de asistencia: manda tu ubicación actual y 2
números de emergencia elegidos en tus contactos
al centro de atención médica, con el cual podrás
recibir consulta médica telefónica, médico a
domicilio o ambulancia
 Directorio médico: Toda la red médica de Seguros
Monterrey New York Life en un clic, encuentra la
ubicaciones y los servicios de cada proveedor
médico cerca de tu actual ubicación o con diversos
filtros para que tu búsqueda sea más precisa
 Credencial electrónica: la forma más práctica de
traer tu credencial y así tener acceso a los servicios
de tu póliza
 Consulta tu póliza: tus datos a la mano
 Nuestra oferta de productos: Podrás conocer y
analizar si hoy tienes cubiertas todas tus
necesidades de protección

Instalación de APP

 Esta App es solo para teléfonos

 No funciona con plataformas Microsoft o
Windows Phone (Ejemplo, teléfonos Nokia)
 Solo se puede tener 1 usuario a la vez configurado
en el teléfono
 Se llenan todos los campos (Póliza, Certificado,
Nombre, Apellido Paterno, Materno, Fecha de
Nacimiento y Correo Electrónico tal cual como
está en la póliza)
NOTA: Número de certificado, es tu número de
control, se deben agregar ceros a la izquierda
hasta completar 10 dígitos. Ejemplo 0000123456.
 No acepta acentos, No acepta Ñ, se debe de poner N
 Cuando terminas de introducir los datos te pide un
Token, el cual te llegará por correo para poder activar
la App.

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  El número que diste al Iniciar Sesión será utilizado para marcar al
asegurado en caso de que se solicite la Asistencia.
En caso de no encontrar al asegurado se llamará a las personas que
estén dadas de alta como Contactos de Emergencia.

Contacto

In-plant Chihuahua

Modulo_seguros@jabil.com

Tel: 442-62-00 Ext 6247

Whole Life Consulting

Tel: 01 (33) 1812 8818 / 19 ó 20

Karla Olmedo: kopwholelife@yahoo.com.mx

Tel: 044- 331- 185-3962

Guillermo Sierra: sierrahgmo@wlc.com.mx

Tel: 044- 333 452 1508

Puedes también consultar la página de seguros monterrey:

http://www.mnyl.com.mx/

O llama al Centro de Atención Telefónico de Seguros Monterrey

01800-906-2100

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