Capítulo 1

Definiciones

Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevista, súbita y violenta, que
produce lesiones o la muerte del Asegurado.

Deducible
Primeros gastos a cuenta del Asegurado, hasta el límite establecido en la carátula de la
póliza, por cada enfermedad amparada. Su objetivo es evitar reclamaciones menores.

Cuando existen gastos complementarios a una enfermedad o accidente que se ha

indemnizado, ya que no se aplica deducible.

Coaseguro
Cantidad que después de aplicar el deducible corre a cargo del Asegurado, es equivalente a
un porcentaje de los gastos cubiertos.

Se aplica después de haber restado a las partidas procedentes, el deducible convenido y se

expresa en porcentajes que fluctúan entre el 10% y 20%.

Cuando existen gastos complementarios a una enfermedad o accidente que se ha

indemnizado, se aplica coaseguro a cada uno de ellos.

Edad
Se define como la edad cumplida del Asegurado al momento de contratar o renovar el
seguro.

Existen algunas situaciones en que la Aseguradora revisa la edad del Asegurado:

➔ Cuando la póliza se contrata por primera vez (no debe ser mayor a 64 años).
➔ Cuando la póliza se renueva (hasta los 69 años, salvo que sea vitalicia).
➔ Cuando se desea que un hijo adulto continúe en la póliza (siempre y cuando no sea
mayor de 24 años y que sea estudiante).
➔ Cuando la edad está fuera de los límites de admisión, se rescinde el contrato.

Enfermedad
Alteraciones morfológicas estructurales y/o funcionales en un organismo, debido a causas
anormales, internas o externas, por las cuales amerite tratamiento médico o quirúrgico.
Enfermedad congénita
La enfermedad que se contrae en el útero materno o con la que se nace.

Gastos Cubiertos
Gastos de hospitalización y médicos, siempre que sean proporcionados por instituciones o
por personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad, que no sean
familiares del Asegurado.

Pago directo
Forma de indemnización mediante la cual la Compañía paga directamente al Hospital y/o al
Médico con el cual tienen convenio, por los servicios prestados al Asegurado de acuerdo a
las condiciones del contrato, cuando proceda la reclamación.

Período de espera
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta de la póliza del Asegurado,
para que se pueda cubrir un padecimiento o tratamiento, de acuerdo a las especificaciones
de la misma.

Período de gracia
Tiempo que se concede para pagar la prima del seguro, ya de 3 a 30 días.

Período al descubierto
Lapso en el cual la póliza no está pagada. Inicia a los 30 días de vigencia de la póliza o recibo
y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. Exime a la
Aseguradora de pagar una reclamación si durante este período ocurre un accidente o
enfermedad o se presentan algunos signos o síntomas de la misma.

Período máximo de indemnización

Es el que transcurre desde que el Asegurado realiza el primer gasto, por atención de una
enfermedad o accidente y hasta 2 años después de este hecho.

Período de beneficio
Es el tiempo en que se cubren los gastos y enfermedades especificadas en la carátula,
aplicando las exclusiones correspondientes y terminará al presentarse alguna de las
siguientes situaciones:
➔ Al certificarse la curación, a través del alta médica.
➔ Al aportarse el límite máximo de responsabilidad.
➔ Al concluir el término que se haya pactado para la prestación del servicio.
Antigüedad
Tiempo ininterrumpido durante el cual ha estado asegurada la persona en una póliza de
Gastos Médicos.

Reconocimiento de antigüedad
Considera el período ininterrumpido en que estuvo el Asegurado con otro plan de otra
Aseguradora, para cubrir padecimientos y/o síntomas que se iniciaron en el mismo.

Esto no implica la aceptación de los padecimientos anteriores a dicho período. El tiempo

transcurrido para los padecimientos con período de espera se respeta en el nuevo plan.

Preexistencia
Son padecimientos o enfermedades preexistentes:
A. Cuando se haya declarado su existencia previamente a la celebración del contrato, o
cuando, se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se
haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien,
mediante pruebas de laboratorio.
B. Cuando el Asegurado haya hecho gastos previos a la celebración del contrato;
comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la
enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Red de prestadores médicos

Grupo de médicos y hospitales vinculados a la Aseguradora que por convenios,
proporcionan el servicio de pago directo o vía reembolso, de los gastos médicos cubiertos a
los asegurados.

Programación de cirugías
Autorización previa que el Asegurado recibe para ser intervenido quirúrgicamente,
incluyendo la hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico.

Reembolso
Sistema o forma de indemnización que consiste en que los gastos realizados como
consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el seguro, deberán ser liquidados
por el Asegurado directamente al prestador de servicios.

Tabla de honorarios quirúrgicos

Documento que determina el monto máximo que la Aseguradora pagará por concepto de
honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos y consultas médicas.
Reinstalación automática
La cláusula del contrato de seguros que permite al Asegurado disponer del 100% de la suma
asegurada contratada, aún cuando un accidente o enfermedad anterior haya agotado la
suma asegurada original, siempre y cuando dicho accidente o enfermedad no tenga relación
con el actual padecimiento.

Capítulo 2
Gastos y Enfermedades Cubiertas

Gastos Cubiertos
Los gastos cubiertos se dividen en:
● Gastos Generales.
● Gastos Cubiertos con Período de Espera (algunas compañías los manejan).

Gastos Generales Cubiertos

Concepto Cubre los gastos por:
Honorarios Honorarios del cirujano hasta por la cantidad máxima que se
quirúrgicos establece en la póliza.

Tabla de Honorarios Cada una de las diferentes intervenciones quirúrgicas con el

Quirúrgicos porcentaje máximo de suma asegurada que se pagará para cada
una de ellas.

Honorarios de Sanatorio u hospital, consulta o domicilio, sujeta a una consulta o

consultas médicas visita diaria.

Hospital o sanatorio Habitación estándar, alimentos, gastos de anestesia, gastos

inherentes al tratamiento médico, cama extra para el
acompañante, sala de operaciones, sala de recuperación o de
curaciones, terapia intensiva.

Medicamentos Medicinas consumidas por el Asegurado en el hospital, así como

los medicamentos adquiridos fuera del mismo, siempre que sean
prescritos por un médico.

Anestesista Anestesia y honorarios del anestesista sujetos al máximo

establecido.

Enfermera Honorarios de enfermera en domicilio o en hospital.

Otros Transfusiones de sangre y aplicación de suero, oxígeno.

Gastos de Radiografías y análisis de laboratorio, electrocardiogramas,
diagnóstico encefalogramas, isótopos radioactivos, ultrasonido o cualquier
otro estudio indispensable para el diagnóstico o tratamiento de un
accidente o una enfermedad amparada.

Aparatos Compra o renta de aparatos ortopédicos, excepto la reposición de

ortopédicos los existentes antes del accidente o enfermedad.

Servicios de Terapia Los servicios de terapia tales como Fisioterapia, Radioterapia,

Quimioterapia, excepto los de carácter psicológico y psiquiátrico.

Gastos por Gastos por trasplante de órganos.

trasplante de
órganos

Prótesis Aparatos de prótesis ortopédica, mamaria ocular, valvular o

cualquier otro tipo de prótesis.

Ambulancia Ambulancia terrestre.

Gastos por Gastos originados por las siguientes complicaciones del embarazo
embarazo y parte:
❖ Intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo de
embarazos extrauterinos.
❖ Fiebre puerperal.
❖ Eclampsia y toxicosis gravídica.
❖ Embarazo molar.

Equipo de Renta de equipo para la recuperación como sillas de ruedas,

recuperación muletas, pulmón de acero o cualquier otro equipo usado para el
tratamiento.

Tratamientos Tratamientos reconstructivos, no estéticos, indispensables a

médicos o consecuencia del accidente o la enfermedad cubiertos.
quirúrgicos

Tratamientos Tratamientos dentales indispensables a consecuencia del

dentales accidente cubierto.

Padecimientos Padecimientos congénitos de los asegurados nacidos durante la

congénitos vigencia de la póliza.
Gastos Cubiertos con Período de Espera
Los tiempos de espera presentados son los que utilizan en general las compañías que
manejan este tipo de gastos. Otros podrían establecer tiempos diferentes de acuerdo a su
experiencia en el ramo.

Gasto Cubierto Período de Espera

Cesárea, siempre que sea la primera. 10 meses.

● Tumoración mamaria e histerectomía. 1 año de vigencia.

● Hemorroides, fístulas rectales o prolapsos del recto.
● Amigdalitis y adenoides, hernias.

Tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz, senos 2 años de vigencia

paranasales, eventraciones, padecimientos anorrectales, continua de la póliza.
ginecológicos, influencia venosa, varices de las extremidades
inferiores e insuficiencia del piso perineal.

SIDA. 5 años de vigencia

continua de la póliza.
siempre que el virus del
SIDA no haya sido
detectado antes o
durante este período.
Capítulo 3
Gastos no Cubiertos y Exclusiones

Los gastos de los siguientes tratamientos, no se encuentran amparados por la póliza:

➢ Psiquiátricos, estados de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa,
neurosis o psicosis, cualquiera que sean las manifestaciones clínicas.
➢ Para corregir trastornos de conducta y aprendizaje.
➢ Alcoholismo o toxicomanías.
➢ De carácter estético o plástico.
➢ De calvicie, reducción de peso, infertilidad o esterilidad.
➢ Para control de la natalidad.
➢ Quiroprácticos, acupunturistas, naturistas, de quelaciones o de hipnotismo.
➢ Dentales, alveolares o gingivales.
➢ Experimentales.

Los gastos resultantes de las siguientes enfermedades no están amparados por la póliza:
➢ Circuncisión.
➢ Enfermedades preexistentes.
➢ Parto normal.
➢ Embarazo, legrado, parto y cualquiera de sus complicaciones, salvo los casos
mencionados en la sección de coberturas.
➢ Enfermedades congénitas en niños nacidos fuera de la vigencia de la póliza.
➢ Lesiones pigmentarias de la piel.
➢ Hallux valgus (juanetes).
➢ SIDA.
➢ Astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía, estrabismo, queratotomía radiada,
queratomileusis y epiqueratofaquia.

Otros gastos no amparados dentro de la póliza:

➢ Anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos.
➢ Suicidio o intento del mismo.
➢ Curas de reposos y Check-up.
➢ Consumo de alimentos en el hospital para acompañantes del paciente.
➢ Complicaciones derivadas de tratamiento médico o quirúrgico de lesiones,
padecimientos, afecciones excluidas por el seguro.
➢ Ambulancia aérea.
➢ Reposición de prótesis dañadas que ya tenía el Asegurado antes de contratar la
póliza.
También se excluyen los gastos resultantes de las siguientes lesiones que sufra el
Asegurado:
➢ En actos delictuosos o riñas, cuando él sea el provocador.
➢ En servicio militar, actos de guerra, revolución, insurrección o rebelión.
➢ En pruebas, carreras o competencias de velocidad, resistencia o seguridad.
➢ Práctica profesional de cualquier deporte.
➢ En motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.
➢ En alpinismo, paracaidismo, buceo, charrería, esquí, tauromaquia o cualquier
deporte aéreo.
➢ En aeronave que no pertenezca a una línea comercial legalmente establecida.
➢ Bajo la influencia de bebidas alcohólicas o de enervantes, estimulantes o similares.

Capítulo 4
Formas de Aseguramiento
El Seguro de Gastos Médicos Mayores se puede contratar en tres formas:
➔ Individual.
➔ Familiar.
➔ Colectivo.

Cobertura Básica
Cobertura Nacional
La Aseguradora reembolsará al Asegurado por los gastos médicos que efectúe en cualquier
parte de la República Mexicana, por la atención médica u hospitalaria de un accidente o
enfermedad amparadas en la póliza.

Coberturas Adicionales
Emergencias o Urgencias en el Extranjero
La Aseguradora reembolsa al Asegurado los gastos médicos que se realicen, al estar de visita
en otro país, por la atención médica urgente.

Cobertura Gastos en el Extranjero

Esta cobertura reembolsa al Asegurado los gastos médicos erogados fuera del territorio
nacional.
Capítulo 5
Sistemas de Reclamaciones y Pago de Siniestros

Pago de Siniestros
Tradicionalmente, la póliza de Gastos Médicos se indemniza durante 730 días (24 meses) a
partir del primer paso erogado o hasta agotar la suma asegurada contratada.

Cuando se trata de padecimientos complementarios de una indemnización, es decir, cuando

se presentan gastos que proceden de una enfermedad o accidente que ya ha sido
reclamada, únicamente se aplicará coaseguro.

En la mayoría de las compañías, existen dos formas de indemnización:

➔ Reembolso.
➔ Pago directo.

Reembolso
El Asegurado paga directamente a los proveedores los servicios médicos, hospitalarios,
medicinas, etc. que le han proporcionado.

El monto de los gastos que procedan será devuelto por la Compañía de Seguros al
Asegurado, una vez que se haya aplicado el deducible y/o coaseguro correspondiente.

Procedimiento de reclamación por reembolso

1. Verificar que los gastos que esté reclamado se encuentren amparados por la póliza.
2. El monto de los gastos que reclama se deben ajustar a la tabla de honorarios.
3. Al importe de gastos que proceden se les aplica el deducible establecido en la póliza.
4. Al resultado se le deduce el coaseguro establecido también en la póliza.
5. Se elabora el cheque para pagar al Asegurado los gastos.

Ejemplo de Pago de Indemnización

El pago de indemnizaciones se determinará de la siguiente manera:
➔ Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos ajustándolos a los límites
establecidos en las condiciones generales y/o endosos.
➔ A la cantidad resultante se descontará primero el deducible y después el coaseguro.
➔ El deducible se aplicará en una sola ocasión por cada enfermedad o accidente
cubierto.
Pago Directo
La Compañía realiza convenios con médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc. a través
de los cuales los Proveedores se comprometen a dar servicio a los Asegurados y la
Compañía les paga los gastos directamente.

Para que la hospitalización opere en el pago directo es necesario que el Asegurado

permanezca hospitalizado mínimo 24 horas o se haya programado el tratamiento o la
operación.

Procedimiento de reclamación por pago directo

1. Corroborar que los gastos estén amparados por la póliza.
2. Verificar la autorización con el proveedor de Red Médica.
3. Aplicar el deducible al importe determinado.
4. Descontar el coaseguro a los gastos resultantes.

Deducible
Se aplica una vez por cada enfermedad o accidente. Es una cantidad fija que paga el
Asegurado, se aplica únicamente sobre el total de los gastos procedentes.

Coaseguro
Porcentaje a cargo del Asegurado, se aplica una vez descontado el deducible.