Condiciones Generales GMM

Condiciones
Generales del
Seguro Colectivo
de Gastos
Mdicos Mayores
Condiciones Generales
ndice
. Definiciones
. Objeto
. Gastos Cubiertos
A. Gastos Hospitalarios
B. Honorarios Mdicos
C. Medicamentos
D. Auxiliares de diagnsticos
E. Otros servicios mdicos
F. Eventos cubiertos sujetos a condiciones especficas
. Exclusiones
A. Padecimientos o tratamientos no cubiertos
B. Lesiones no cubiertas
C. Honorarios mdicos no cubiertos
D. Gastos hospitalarios no cubiertos
E. Otros servicios mdicos no cubiertos
F. Otras exclusiones
. Gastos a Cargo del Asegurado
A. Deducible
B. Coaseguro
. Clusulas Generales
. Beneficios adicionales Opcionales
1. Cobertura de Emergencia en el Extranjero

2. Cobertura de Enfermedades Catastrficas
en el Extranjero
3. Clusula de Cobertura en el extranjero
4. Cobertura de Renta Diaria por Hospitalizacin
5. Cobertura de Correccin de la Vista
6. Cobertura de Visin
7. Cobertura Dental
Beneficios adicionales Incluidos
1. Cobertura de Asistencia Integral
Glosario
Anexos
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Definiciones
1. Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita y violenta,
que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que
requieran de atencin mdica.
2. Asegurado
Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por
esta pliza y que forma parte de la colectividad asegurada.
3. Asegurado titular
Es la persona al servicio del Contratante y que pertenece a la colectividad
asegurada.
4. Aparatos Ortopdicos
Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecnicos o equipos que
facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de un
padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperacin de la
salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopdicas, trapecio, barras,
barandales, gra ortopdica, silla de ruedas, entre otros).
5. Coaseguro
Porcentaje establecido en la cartula de la pliza como participacin del
Asegurado el cul aplicar a los gastos procedentes del evento en exceso
del deducible.
6. Colectividad asegurada
Est formada por los integrantes en servicio de una persona fsica o moral
legalmente constituida y sus dependientes econmicos siempre y cuando
cumplan con los requisitos de elegibilidad convenidos entre el Contratante y
MetLife. Dichos integrantes se incluyen en el registro de asegurados de la
pliza.
7. Contratante
Persona fsica o moral que es responsable ante MetLife de la contratacin y
pago de la prima del seguro en su totalidad.
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8. Deducible
Cantidad inicial fija establecida en la cartula de la pliza con la cual
participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento
procedente.
9. Dependientes econmicos
Se consideran dependientes econmicos del Asegurado titular, para efectos
de esta pliza, a las siguientes personas:
a. El cnyuge, concubinario o concubina que posea tal carcter conforme a
lo dispuesto en el Cdigo Civil Federal.
b. Los hijos del asegurado titular solteros menores de 25 aos de edad.
10. Emergencia mdica
Aquel tratamiento mdico o quirrgico al que se deba someter el Asegurado
por sufrir en forma sbita y aguda una alteracin rgano-funcional que ponga
en peligro su vida, su integridad personal, una funcin, o la viabilidad de
alguno de los rganos, como resultado de algn accidente o enfermedad.
11. Endoso
Documento que forma parte de la pliza, que modifica y/o adiciona sus
Condiciones Generales, coberturas o algn elemento contractual. Lo
estipulado en un endoso siempre prevalecer sobre las Condiciones
Generales en todo aquello que se contraponga.
12. Enfermedad
Toda alteracin de la salud que haya sido previamente diagnosticada al
dictamen de MetLife, que padezca el Asegurado y que amerite tratamiento
mdico y/o quirrgico prescrito por un Mdico legalmente autorizado para el
ejercicio de la profesin.
Las recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como parte de la

misma enfermedad que les dio origen.
13. Evento
Es toda afectacin derivada de una enfermedad, padecimiento o accidente
que sufre el Asegurado con motivo de un padecimiento amparado por la
pliza, as como todas las lesiones, complicaciones, enfermedades,
recadas, secuelas o afecciones, derivadas de aqullos.
En el caso de enfermedad, el evento se refiere a cada enfermedad cubierta

por esta pliza, independientemente del nmero de reclamaciones o veces
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que se utilice algn servicio y/o se efecte algn pago derivado de la misma
enfermedad. Respecto al accidente cubierto, el evento se refiere a todos los
gastos mdicos derivados del mismo accidente.
14. Extraprima
Es la cantidad adicional de prima que el Contratante se obliga a pagar a
MetLife, por cubrir un riesgo agravado.
15. Grupo de hospitales
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo
al plan contratado.
16. Grupo Mdico Asociado
Conjunto de mdicos que cumplen con el aval de las autoridades de
Educacin Superior, Salubridad, Educacin Pblica y Consejos de
Especialidad, para el debido ejercicio de su profesin y que solo celebran
convenio con Metlife con fines de otorgar el pago de sus honorarios
correspondientes por la atencin de los asegurados.
17. Honorarios mdicos

Pago que obtiene el mdico de acuerdo con los trminos de la pliza, por los
servicios que presta al Asegurado y que MetLife pagar de acuerdo al
tabulador del plan contratado.
18. Hospital, clnica o sanatorio
Aquella institucin legalmente constituida y registrada y que cumple con los
siguientes requisitos:
a. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar
padecimientos, incluida ciruga. Los tratamientos han de ser efectuados
dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas
por el establecimiento.
b. Tiene por objeto ofrecer servicios mdicos y tratamientos quirrgicos
originados a consecuencia de un padecimiento, por mdicos legalmente
autorizados durante las 24 horas del da y durante todos los das del
ao.
No se considerar como hospital, clnica o sanatorio:
a. Cualquier institucin para el tratamiento de enfermedades mentales
o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades
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psiquitricas. De igual forma, se hace constar que se excluyen
tratamientos en los departamentos psiquitricos de los hospitales.
b. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento
de drogadictos y/o alcohlicos y/o neurticos.
c. Clnicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estticos u
otros tratamientos similares.
19. Hospitalizacin
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clnica o sanatorio, siempre y
cuando sta sea mdicamente justificada y comprobable para el
padecimiento.
20. Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y
beneficios contratados en la pliza.
Si la presente pliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perdern
su antigedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva pliza
con MetLife, la nueva fecha de alta ser considerada como inicio de
cobertura.
21. Mdico
Profesionista independiente y legalmente autorizado mediante Cdula
Profesional vigente para ejercer la medicina.
22. MetLife
En lo sucesivo se entender por MetLife a la aseguradora MetLife Mxico,
S.A.
23. Padecimiento
Cualquier alteracin que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de
un accidente o enfermedad, amparado por la pliza.
24. Padecimiento congnito y gentico
Alteracin del estado de la salud fisiolgico y/o morfolgico de un rgano o
sistema que tuvo su origen durante el perodo de gestacin, o al nacimiento,
independientemente de que sta sea evidente al momento del nacimiento o
se manifieste con posterioridad.
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25. PADECIMIENTO PREEXISTENTE
PARA EFECTOS DE ESTA PLIZA, SE ENTENDER COMO
PREEXISTENCIA AQUELLA ALTERACIN DE LA SALUD:
a. QUE PREVIAMENTE A LA CELEBRACIN DEL CONTRATO, SE
HAYA DECLARADO LA EXISTENCIA DE DICHO PADECIMIENTO
Y/O ENFERMEDAD, O; QUE SE COMPRUEBE MEDIANTE LA
EXISTENCIA DE UN EXPEDIENTE MDICO DONDE SE HAYA
ELABORADO UN DIAGNSTICO POR UN MDICO LEGALMENTE
AUTORIZADO, O BIEN, MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO
O GABINETE, O POR CUALQUIER OTRO MEDIO RECONOCIDO
DE DIAGNSTICO.
CUANDO METLIFE CUENTE CON PRUEBAS DOCUMENTALES DE
QUE EL ASEGURADO HAYA HECHO GASTOS PARA RECIBIR UN
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD O PADECIMIENTO DE QUE
SE TRATE, PODR SOLICITAR AL ASEGURADO EL RESULTADO
DEL DIAGNSTICO CORRESPONDIENTE, O EN SU CASO EL
EXPEDIENTE MDICO O CLNICO, PARA RESOLVER LA
PROCEDENCIA DE LA RECLAMACIN.
b. QUE PREVIAMENTE A LA CELEBRACIN DEL CONTRATO, EL

ASEGURADO HAYA HECHO GASTOS, COMPROBABLES
DOCUMENTALMENTE, PARA RECIBIR UN TRATAMIENTO
MDICO DE LA ENFERMEDAD Y/O PADECIMIENTO DE QUE SE
TRATE.
EL RECLAMANTE PODR OPTAR, EN CASO DE QUE LE SEA
NOTIFICADA LA IMPROCEDENCIA DE SU RECLAMACIN POR PARTE
DE METLIFE, EN ACUDIR ANTE UN ARBITRAJE MDICO PRIVADO
PREVIO ACUERDO ENTRE AMBAS PARTES.
EL PROCEDIMIENTO DEL ARBITRAJE ESTAR ESTABLECIDO POR EL
RBITRO Y LAS PARTES QUE EN EL MOMENTO DE ACUDIR A L
DEBERN FIRMAR EL CONVENIO ARBITRAL BAJO EL ESQUEMA DE
AMIGABLE COMPOSICIN.
EN EL CONVENIO QUE FUNDAMENTE EL JUICIO ARBITRAL EN
AMIGABLE COMPOSICIN, LAS PARTES SELECCIONARN DE COMN
ACUERDO AL MDICO FACULTNDOLO COMO ARBITRO PROPUESTO
PARA RESOLVER EN CONCIENCIA, A VERDAD SABIDA Y BUENA FE
GUARDADA LA CONTROVERSIA PLANTEADA, SIENDO EL ARBITRO
INDEPENDIENTE A LAS PARTES EN CONFLICTO Y FIJARN DE
COMN ACUERDO Y DE MANERA ESPECIFICA LAS CUESTIONES QUE
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DEBERN SER OBJETO DEL ARBITRAJE, ESTABLECIENDO LAS
ETAPAS, FORMALIDADES, TRMINOS Y PLAZOS A QUE DEBER
SUJETARSE EL ARBITRAJE.
EL LAUDO QUE SE EMITA VINCULAR A LAS PARTES Y TENDR
FUERZA DE COSA JUZGADA ENTRE ELLAS. ESTE PROCEDIMIENTO
NO TENDR COSTO ALGUNO PARA EL RECLAMANTE Y EN CASO DE
EXISTIR SER LIQUIDADO POR LA INSTITUCIN DE SEGUROS.
PARA TODO LO NO PREVISTO EN EL PROCEDIMIENTO ARBITRAL, SE
APLICAR SUPLETORIAMENTE EL CDIGO DE COMERCIO.
26. Pago directo
Mecanismo mediante el cual MetLife autoriza y liquida directamente al
prestador de servicios mdicos y/u hospitalarios los gastos procedentes,
derivados de la atencin mdica del Asegurado por un padecimiento
amparado por la pliza.
27. Perodo al descubierto
Lapso de tiempo en el cual la prima no est pagada. Inicia al da siguiente de
finalizado el perodo de gracia y termina cuando MetLife recibe y acepta
expresamente el pago completo de la prima o fraccin pactada. No
proceder el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos sntomas y/o
signos se hayan manifestado durante el perodo al descubierto.
Al momento de originarse un perodo al descubierto, l o los Asegurados que
estn incluidos en el registro de la pliza pierden el reconocimiento de la
antigedad para los efectos de la presente Pliza.
28. Perodo de espera
Es el lapso mnimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente, para
cada Asegurado, desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la
primera pliza de Gastos Mdicos Mayores contratada con MetLife, salvo lo
estipulado por el reconocimiento de antigedad, para que determinados
padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados
correspondientes.
Si el padecimiento objeto de valoracin es preexistente, a la fecha de
antigedad reconocida, se deber aplicar para ste la clusula de
preexistencia establecida en esta pliza y/o endoso correspondiente.
29. Perodo de gracia
Lapso de 30 das naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de
la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primera
parcialidad pactada en la Pliza. Cuando el pago de la Pliza se realiza de
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manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarn con
dicho perodo.
Durante este perodo, el Asegurado goza de la cobertura de la pliza. Las
reclamaciones presentadas durante este perodo se harn nicamente por el
sistema de reembolso.
30. Plan
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la pliza tales como grupo de
hospitales, suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios
mdicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que
indican al Contratante los beneficios a que tiene derecho la colectividad
asegurada.
31. Pliza
Es el contrato de seguro, condiciones generales, cartula de la pliza,
endosos y dems documentos contractuales, celebrados entre el
Contratante y MetLife, en donde se establecen los derechos y obligaciones
de las partes.
32. Prestadores de servicios mdicos y hospitalarios afiliados
Hospitales vinculados con MetLife por convenios, que tienen por objeto
proporcionar a los Asegurados el servicio amparado por la Pliza.
33. Prima
Es la contraprestacin econmica prevista en la pliza a cargo del
Contratante, a favor de MetLife, la cual podr ser anual o en parcialidades no
menores a un mes, segn lo establezca la Pliza.
34. Primer gasto
Es el gasto ms antiguo en que el Asegurado incurre para la atencin de un
padecimiento.
35. Programacin de cirugas
Servicio mediante el cual MetLife confirma el pago directo al prestador de
servicios mdicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la
intervencin quirrgica y/o tratamiento con hospitalizacin o ciruga
ambulatoria, en los trminos de la Pliza.
36. Reclamacin
Es el trmite que efecta el Asegurado ante MetLife, para obtener los
beneficios de esta Pliza a consecuencia de un padecimiento.
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37. Reconocimiento de antigedad
Es el perodo de tiempo durante el cual el Asegurado inscrito en el registro
de la colectividad asegurada, ha estado cubierto en forma continua e
ininterrumpida en sta u otra compaa de seguros en plizas de Gastos
Mdicos Mayores del mismo contratante y/o colectividad y/o grupo de grupo
de negocio y/o Plizas Individuales. Para reconocer un perodo de
antigedad el Asegurado y/o el Contratante, deber comprobar a MetLife
que durante ese perodo la prima de la(s) pliza(s) en dnde haya estado
protegido el Asegurado, fue pagada.
La antigedad reconocida ser tomada en cuenta para el cmputo de los
perodos de espera sealados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos
en estas Condiciones Generales.
El reconocimiento de antigedad no aplica para padecimientos preexistentes
38. Reembolso
Sistema mediante el cual MetLife reintegra al Asegurado los gastos
procedentes efectuados por l mismo a consecuencia de un padecimiento
cubierto.
39. Reinstalacin automtica
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el
total de la suma asegurada contratada para sufragar los gastos mdicos
cubiertos en que incurra por cada padecimiento que a juicio de MetLife se
considere cubierto e independiente en la pliza.
La suma asegurada se reinstalar automticamente para cada Asegurado,
solamente para cubrir nuevos padecimientos.
En ningn caso se reinstalar la suma asegurada disminuida o agotada para
un mismo padecimiento o padecimientos ya cubierto(s) as como sus
posibles complicaciones o secuelas.
40. Renovacin
Emisin consecutiva de la Pliza por un periodo establecido de tiempo, con
el objeto de mantenerla en vigor.
41. Salario Mnimo General Mensual (SMGM)
Es el salario mnimo general diario vigente en el Distrito Federal a la fecha
del primer gasto mdico cubierto, elevado al mes.
42. SIDA
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
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43. Suma asegurada
Obligacin mxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la
pliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho
padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma.
La suma asegurada para cada padecimiento quedar fija a partir de la fecha
en que se efecte el primer gasto cubierto.
44. Tabulador de honorarios mdicos o Gasto Usual y Acostumbrado
(GUA)
Relacin en donde se especifica el monto mximo que pagar MetLife por
cada procedimiento mdico y/o quirrgico y/o renta de equipo y/o
tratamientos especiales y/o tratamientos dentales, de acuerdo al plan
contratado y al lugar donde ste se realice.
45. Grupo de Negocio
Conjunto de personas morales relacionadas legalmente entre s, al
pertenecer total o parcialmente a un mismo dueo.
46. Vigencia
Periodo de validez de la Pliza.
47. Complementos anteriores
Son los gastos erogados por el Asegurado en la vigencia de esta pliza,
derivados de una reclamacin inicial pagada por la Compaa Aseguradora
inmediata(s) anterior(es) a la pliza actual del Contratante y/o grupo de
negocio y/o colectividad descrita en esta pliza.
48. Tratamiento Mdico Experimental
Tratamiento o procedimiento mdico o quirrgico que a travs de su
aplicacin pretende valorar su eficacia y seguridad y no es aceptado ya sea
por las autoridades sanitarias nacionales o por el colegio de medicina de la
especialidad en que se aplica, como seguro, efectivo y apropiado para el
tratamiento de padecimientos o, de enfermedades o, como procedimiento
quirrgico.
49. Sntoma y/o Signo
Sntoma, referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio
que reconoce como anmalo, o causado por una enfermedad; signo, son las
manifestaciones objetivas, clnicamente fiables, y observadas en la
exploracin mdica.
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50. Segunda Valoracin Mdica
A solicitud de MetLife, el asegurado deber corroborar el diagnostico y/o
procedimiento de la enfermedad o accidente a tratar por medio de un mdico
especialista que no participe de ninguna manera en la atencin mdica y que
es designado por MetLife.
Este servicio se otorga sin costo alguno
Objeto
MetLife se obliga a cubrir la parte correspondiente de los gastos mdicos
cubiertos al asegurado, por causa de un padecimiento amparado y de acuerdo
con las condiciones de la pliza y las caractersticas del plan contratado.
El alcance de la obligacin de MetLife ser exclusivamente dentro de los
trminos y condiciones de la pliza y hasta el monto de la suma asegurada,
como contraprestacin de las obligaciones que para el Contratante y de la
colectividad asegurada se desprenden tambin de sta para cada cobertura.
Gastos Cubiertos
Se entender por Gastos Mdicos Cubiertos aquellos que erogue el Asegurado
dentro de la Repblica Mexicana, para el tratamiento mdico o quirrgico
requerido para la atencin de un padecimiento cubierto por la pliza, siempre y
cuando ocurra dentro del perodo de vigencia de esta pliza y el Asegurado
pertenezca a la colectividad asegurada.
El tratamiento antes citado debe ser prescrito por un mdico y su cobertura est
sujeta a los lmites establecidos en la pliza, y en todo lo concerniente a estas
Condiciones Generales, endosos y clusulas que se agreguen.
Para los padecimientos cubiertos, quedarn amparados, y a cargo de

MetLife, los siguientes gastos:
A. Gastos Hospitalarios
1. El costo de un cuarto privado estndar, alimentos del paciente y paquete
de admisin.
2. Sala de operaciones, de recuperacin o de curaciones, as como unidad de
terapia intensiva, intermedia o cuidados coronarios.
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3. Insumos hospitalarios y auxiliares de diagnstico as como tratamientos
mdicos indispensables para el manejo del padecimiento cubierto, siempre
y cuando sean prescritos por el mdico tratante.
4. Sueros y soluciones intravenosas prescritas por el mdico tratante e
indispensables para el tratamiento de un padecimiento cubierto. Se ampara
el costo de los anlisis y pruebas de compatibilidad de la sangre y/o sus
derivados del donador de acuerdo al nmero de paquetes (unidades de
substancia) utilizados por el Asegurado.
5. Costo de la cama extra para el acompaante.
B. Honorarios Mdicos
6. Honorarios por consultas mdicas y/o tratamientos mdicos de acuerdo a
lo siguiente:
a. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico
Asociado, sern cubiertos con base en los montos convenidos. En este
caso el Asegurado no pagar diferencia alguna por este concepto. Esta
es una Garanta MetLife.
b. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico
Asociado sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el
tabulador de honorarios mdicos del plan contratado.
7. Honorarios por procedimientos quirrgicos de acuerdo a lo siguiente:
c. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico
Asociado, sern cubiertos con base en los montos convenidos. En este
caso el Asegurado no pagar diferencia alguna por este concepto. Esta
es una Garanta MetLife.
d. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico
Asociado sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el
tabulador de honorarios mdicos del plan contratado.
e. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el anestesista
se limitar hasta un 30% del monto cubierto al cirujano principal
f. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el primer
ayudante se limitar hasta un 20% y para el segundo ayudante y/o
instrumentista, se limitar hasta un 10% a cada uno, del monto total
cubierto al cirujano principal. Los conceptos del segundo ayudante y/o
instrumentista se cubriran siempre y cuando el procedimiento que se
practique lo justifique conforme al criterio de MetLife para dicho
procedimiento y no vengan incluidos en la factura hospitalaria.
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g. El costo de las consultas mdicas post-operatorias en los siguientes 15
das naturales a la intervencin, queda incluido dentro de los
honorarios mdicos por intervencin quirrgica.
C. Medicamentos
8. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos
fuera de l, siempre que sean prescritos por los mdicos tratantes que
tengan relacin con el tratamiento del padecimiento cubierto y que estn
registrados como medicamentos en la Secretara de Salud.
D. Auxiliares de diagnstico
9. Anlisis de laboratorio, de gabinete, imagenologa o cualquier otro
indispensable para el diagnstico, tratamiento o seguimiento de un
padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el mdico tratante y
que se refiera o tenga relacin directa con el padecimiento que se est
tratando. Estos gastos sern cubiertos siempre y cuando exista un
diagnstico mdico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase
de investigacin.
E. Otros Servicios Mdicos

10. Ambulancia terrestre dentro de la Repblica Mexicana y en el Extranjero
siempre y cuando sea mdicamente necesaria. Cuando MetLife lo
considere conveniente, podr solicitar una segunda opinin mdica y
pedir al Asegurado se presente o reciba a un mdico para su evaluacin.
11. Ambulancia area. Si a consecuencia de una emergencia mdica el
Asegurado requiere de atencin hospitalaria y en la localidad no se cuenta
con los recursos mdicos hospitalarios para su atencin, MetLife cubrir los
gastos erogados por concepto de transportacin area dentro de la
Repblica Mexicana.
Si el plan contratado tiene cobertura internacional, se cubrir adems de
los destinos de la Repblica Mexicana, cualquier ciudad de los Estados
Unidos de Amrica y del Extranjero, con un mximo de siete horas de vuelo
Para esta cobertura se aplicar un coaseguro del 20% del monto de los
gastos erogados de los servicios derivados de este beneficio.
A. En caso de que el requerimiento del servicio sea estando a 150 km del

lugar de residencia y/o en el extranjero solicitar el servicio a travs de
la cobertura de Asistencia Integral indicado en el apartado Beneficios
Adicionales Incluidos. De lo contrario solicitar lo siguiente.
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B. El pago de estos servicios correr a cargo del Asegurado, quien
someter su solicitud de reembolso a MetLife proporcionando un
informe mdico sobre las condiciones del Asegurado. MetLife
dictaminar la procedencia de la reclamacin y cubrir dichos gastos
incurridos al Asegurado.
C. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la

procedencia del servicio de ambulancia area, MetLife cubrir
directamente al proveedor de los servicios el monto de los gastos
erogados.
D. Para efectos de que MetLife pueda efectuar el reembolso, el
Asegurado deber entregar la factura original y la documentacin
mdica que MetLife le requiera para dictaminar la procedencia del
siniestro.
12. Honorarios de un(a) enfermero(a) titulado(a) y legalmente autorizado(a)
para el ejercicio de su profesin, que bajo prescripcin del mdico tratante
sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, o bien, mientras el
Asegurado se encuentre hospitalizado, con un lmite mximo de 1 SMGM
por da y hasta un mximo de 30 das naturales por evento.
13. Honorarios de mdicos homepatas o quiroprcticos que cuenten con
cdula profesional, que sern cubiertos con un mximo del monto
establecido en el tabulador del plan contratado.
14. Prtesis y endoprtesis que se requieran a consecuencia de un
padecimiento cubierto.
15. Renta o adquisicin de aparatos ortopdicos que se requieran a
consecuencia de un padecimiento cubierto.
16. Renta de equipo de hospital, suministros y atencin especializada que sea
necesario para el cuidado mdico domiciliario, siempre y cuando sea
prescrito por el mdico tratante, estando sujeto al tabulador de MetLife.
17. Tratamientos de inhaloterapia, terapia radioactiva o quimioterapia, cuando
se reciban en una institucin o con persona especializada y bajo
prescripcin del mdico tratante.
18. Tratamientos de medicina de rehabilitacin fsica y neurorehabilitacin
cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento
cubierto, y ste sea prescrito por el mdico tratante y se realice en centros
especializados o domicilio.
nicamente se pagar una sesin por da, independientemente del tipo de
terapia y nmero de especialistas que la proporcionen. Teniendo un
mximo de 40 sesiones.
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Cuando MetLife lo considere conveniente, podr solicitar una segunda
opinin mdica y pedir al Asegurado se presente para su evaluacin.
F. Eventos cubiertos sujetos a condiciones especficas

19. Padecimientos congnitos y genticos.
a. Los padecimientos congnitos y genticos de los Asegurados nacidos
dentro de la vigencia de esta pliza, estarn cubiertos siempre y
cuando el Asegurado Titular tenga por lo menos diez meses de
cobertura continua e ininterrumpida al momento del parto. Los gastos
se cubrirn a partir del nacimiento del nuevo Asegurado.
b. Se otorga cobertura de padecimientos congnitos y genticos para
los Asegurados nacidos en vigencias anteriores en sta u otra
compaa de seguros, del mismo contratante y/o grupo de negocio y/o
colectividad descrita en esta pliza, cuando se compruebe ante MetLife
la antigedad ininterrumpida de proteccin desde el nacimiento.
c. Los padecimientos congnitos de los Asegurados nacidos fuera de
la(s) vigencia(s) de la colectividad contratante de esta pliza, estarn
cubiertos siempre y cuando cumplan con las siguientes caractersticas:
No se hayan presentado diagnstico mdico a la fecha de inicio de
la cobertura de esta pliza.
No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de
inicio de la cobertura de esta pliza.
El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha
de inicio de la cobertura de esta pliza.
No haya sido conocido por la evolucin natural de la enfermedad.
Si se cumple con lo anterior, el padecimiento ser cubierto bajo las
condiciones contratadas.
No quedarn cubiertos los gastos por padecimientos congnitos y genticos o
nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin y
tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. Tampoco quedarn cubiertos los
padecimientos o complicaciones que presente el recin nacido originados por
otro padecimiento excluido de la madre.
El conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo gestacional o al
nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud sern consideradas
como un solo evento.
20. Gastos por las alteraciones clnicas de los recin nacidos prematuros
asegurados, siempre y cuando el Asegurado Titular tenga por lo menos
15
diez meses de cobertura continua e ininterrumpida. No quedarn
cubiertos los gastos por nacimientos prematuros provocados por
alcoholismo, drogadiccin o tratamientos de infertilidad y/o
esterilidad.
21. Quedarn cubiertos los gastos mdicos que erogue la Asegurada con
motivo de la atencin mdica que reciba a consecuencia de parto normal o
cesrea, incluyendo bito fetal, hasta por 12 SMGM, sin aplicar deducible
ni coaseguro.
22. Quedarn cubiertos los gastos mdicos que erogue la Asegurada con
motivo de la atencin mdica que reciba a consecuencia de complicaciones
del embarazo, parto y puerperio conforme a lo siguiente:
a. Tratamiento mdico y/o intervencin quirrgica realizada con motivo de
embarazo extrauterino. Para ser procedente debe presentarse
ultrasonografa y/o estudio histopatolgico;
b. La toxicosis gravdica (preclampsia y eclampsia, enfermedades
hipertensivas). Para ser procedente debe presentarse estudio
histopatolgico;
c. La mola hidatiforme (embarazo molar), ser procedente slo si se
presenta estudio histopatolgico;
d. El puerperio patolgico, fiebre puerperal, sepsis puerperal, infecciones;
e. Placenta previa (indispensable presentar ultrasonografa);
f. Placenta acreta;
g. Diabetes gestacional;
h. Purpura trombocitopnica.
i. Huevo muerto retenido
j. Cerclaje
23. Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a
consecuencia de la prctica amateur u ocasional (prctica no profesional)
de cualquier deporte.
24. Los tratamientos de hernias, eventraciones y distasis; sern cubiertos
nicamente si se cuenta con una previa valoracin al acto quirrgico por
parte del mdico designado por MetLife.
25. Los tratamientos de nariz y/o senos paranasales estarn cubiertas siempre
y cuando no se trate de ciruga esttica. La reclamacin ser procedente
slo si se presenta la tomografa y/o radiografa(s) realizada(s), con
16
anterioridad a la intervencin quirrgica, as como fotografas anteriores y
posteriores al procedimiento. En caso de enfermedad el Asegurado deber
participar con el deducible contratado y con un coaseguro del 20%.
26. Los gastos por tratamientos dentales, maxilofaciales, o prtesis dentales
que resulten indispensables a consecuencia de un accidente procedente,
sern cubiertos siempre que se hayan daado piezas naturales y se
presenten radiografas post-traumticas. El periodo mximo de beneficio es
de 1 ao a partir de la fecha de primer gasto.
27. Los tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter reconstructivo (no
esttico), slo si son indispensables a consecuencia de un padecimiento
cubierto, siempre que stos ocurran dentro de la vigencia de la pliza.
28. Los padecimientos de las glndulas mamarias, de tero y ovarios, en este
caso ser necesario presentar ultrasonido, mastografa (en su caso) y
cualquier otro estudio que Metlife requiera para su valoracin.
Los procedimientos quirrgicos de las glndulas mamarias slo se cubrirn
previa valoracin al acto quirrgico por parte del mdico designado por
MetLife.
29. En ciruga de transplantes los gastos amparados del donante sern
exclusivamente los relacionados con las pruebas de compatibilidad, los
inherentes al acto quirrgico para la extraccin del rgano y los gastos de
recuperacin intrahospitalaria inmediatos a dicho acto quirrgico.
30. Las adherencias plvicas y endometriosis slo se cubrirn previa
valoracin al acto quirrgico por parte del mdico designado por MetLife.
31. Los tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA o
seropositivo, se cubrirn una vez transcurridos cuatro aos de estar
Asegurado en forma continua e ininterrumpida en MetLife, quedando
excluido todo tipo de gasto cuando el diagnstico de SIDA se hace dentro
de este perodo de cuatro aos o con anterioridad a l.
Para la determinacin de la enfermedad se requerir la prueba serolgica
de Elisa as como la suplementaria de Western Blot.
32. Las circuncisiones, siempre y cuando no sean de carcter profilctico.
33. El Asegurado quedar cubierto por dao psiquitrico o psicolgico de
acuerdo con lo establecido a continuacin:
Si a juicio de su mdico tratante y derivado del diagnstico por parte de un
mdico psiquiatra o psiclogo, requiera tratamiento psiquitrico o
psicolgico a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y
cuando ocurran dentro del perodo de cobertura del Asegurado:
17
A. Derivado de algn accidente cubierto por las condiciones de la pliza.
B. Derivado de alguna de las siguientes enfermedades terminales,
siempre y cuando se encuentren amparadas por la pliza:
a. Cncer
b. Accidente vascular cerebral
c. Infarto del miocardio
d. Insuficiencia renal
e. Intervencin quirrgica por enfermedad de las arterias
coronarias
f. SIDA
C. Derivado de un acto delictivo ocurrido sobre la persona asegurada,
conforme a los siguientes delitos:
a. Robo con violencia,
b. Secuestro, o
c. Violacin
Esta cobertura proceder siempre y cuando se presente copia
certificada del acta levantada ante el ministerio pblico y el
diagnstico del mdico tratante comprobando que sufri alguno de los
eventos antes mencionados.
Las coberturas amparadas por esta clusula son:
a. Honorarios del mdico psiquiatra y/o Psiclogo por un mximo de 20
consultas durante un ao a partir de la fecha de la primera consulta, a
razn de 0.25 SMGM mximo por consulta.
b. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento
durante un ao a partir de la fecha de la primera consulta psiquitrica,
hasta un mximo total de 25 SMGM.
Esta cobertura slo se brindar en la Repblica Mexicana. Los trastornos
amparados en esta cobertura no sern vlidos para diagnosticar otros
padecimientos
Quedan excluidos de los beneficios de esta clusula:
a. La ansiedad y/o depresin, a menos que se derive de los eventos
descritos en incisos A, B y C de la presente cobertura.
18
b. Los padecimientos preexistentes.
34. LOS GASTOS QUE REQUIERA EL ASEGURADO POR PADECIMIENTOS
PREEXISTENTES QUEDARAN AMPARADOS UNA VEZ
TRANSCURRIDOS DOS AOS DE ESTAR ASEGURADO EN FORMA
CONTINUA E ININTERRUMPIDA EN ESTA PLIZA, QUEDANDO
EXCLUIDO TODO TIPO DE GASTO PRESENTADO ANTES DE
CUMPLIRSE EL PERIODO MENCIONADO.
TRATNDOSE DE MIEMBROS DE NUEVO INGRESO A LA
COLECTIVIDAD ASEGURABLE, EL PERIODO PARA TENER DERECHO
A ESTE BENEFICIO, SE CONTAR A PARTIR DE LA FECHA DE
INCLUSIN COMO ASEGURADO EN ESTA PLIZA.
ASIMISMO, SERN CONSIDERADOS COMO PREEXISTENTES
AQUELLOS CASOS CUYA RECLAMACIN INICIAL SE REALIZ EN
UNA PLIZA AJENA AL CONTRATANTE, GRUPO DE NEGOCIO Y/O
COLECTIVIDAD DESCRITA EN ESTA PLIZA, INDEPENDIENTEMENTE
QUE HUBIERAN ESTADO ASEGURADOS EN METLIFE.
PARA ESTA CLUSULA NO OPERA EL RECONOCIMIENTO DE
ANTIGEDAD NI LA ELIMINACIN DE PERODOS DE ESPERA QUE
PUDIERAN SER CONTRATADOS.
LOS GASTOS DEFINIDOS COMO COMPLEMENTOS ANTERIORES
QUEDAN EXCLUIDOS DE ESTA COBERTURA.
35. Emergencias de Gastos Mdicos no cubiertos. Se cubren en territorio
nacional los gastos originados a partir de cualquier emergencia mdica por
las complicaciones de las siguientes exclusiones:
Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o
plstico.
Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir calvicie,
anorexia y bulimia, aumento de peso o tratamientos dietticos,
para reduccin de peso o para obesidad.
Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir el acn.
Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad,
control de la natalidad, impotencia sexual.
Tratamientos con fines preventivos.
Tratamientos quiroprcticos o de acupuntura.
Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.
19
Los gastos de las complicaciones procedern siempre y cuando stas se
puedan considerar como emergencia mdica.
Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del
asegurado afectado, cesar la emergencia mdica y por lo tanto, los
efectos del beneficio de esta cobertura.La Suma Asegurada para este
beneficio ser de $550,000.00 (Quinientos cincuenta mil pesos 00/100
M.N.)
36. Tratamiento sujeto a Segunda Valoracin Mdica
Los procedimientos que quedan sujetos a una segunda valoracin mdica
requerida por MetLife son:
Traumatologa y Ortopedia tales como:
Ciruga de Rodilla
Ciruga de Columna
Hernias de disco intervertebral
Clnica del dolor
Sesiones de fisioterapia en general
Oncologa tales como:

Quimioterapia en Cncer de Mama
Quimioterapia en Ciruga de Colon
Otorrinolaringologa, tales como:
Ciruga funcional vs esttica por desviacin de Septum Nasal

Ciruga funcional vs esttica por hipertrofia de Cornetes
Oftalmologa, tales como:

Eventos realizados en dos tiempos (Cataratas, Retinopata)
Ciruga general, tales como:

Hernias abdominales
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Hernias inguinales
Exclusiones
Esta pliza NO CUBRE gastos que se originen por la atencin mdica
que el Asegurado reciba por padecimientos, estudios, tratamientos
mdicos o quirrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los
conceptos sealados a continuacin:
A. PADECIMIENTOS O TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS
1. Padecimientos preexistentes as como los siniestros

complementarios de la(s) aseguradoras anteriores de la
colectividad, contratante y/o grupo de negocio de esta pliza,
salvo lo estipulado en el inciso 34 del Captulo Gastos Cubiertos,
2. Complicaciones derivadas de padecimientos, tratamientos o
intervenciones quirrgicas no cubiertos por esta pliza salvo lo
estipulado en el inciso 35 de Gastos Cubiertos
3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales,
salvo lo estipulado en el inciso 26 y 35 del Captulo Gastos
Cubiertos.
4. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda
complicacin del embarazo o del parto que no se encuentren
entre las cubiertas por esta pliza, as como complicaciones del
embarazo cuando sea a consecuencia de un tratamiento de
infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagar ningn
gasto relacionado al recin nacido ni tampoco a los que presente
la madre.
5. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad,
control de la natalidad, impotencia sexual y sus complicaciones,
independientemente de sus causas y/o sus orgenes salvo lo
estipulado en el inciso 35 de Gastos Cubiertos.
6. La enfermedad mental o transtorno mental as como
tratamientos psiquitricos, psicolgicos o psquicos, trastornos
de enajenacin mental, demencia, estados de depresin psquica
o nerviosa, histeria nerviosa, as como sus complicaciones,
neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones
21
clnicas as como los tratamientos para corregir trastornos de la
conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueo, apnea del
sueo y roncopatas, aun las que resulten de enfermedades o
accidentes cubiertos, salvo lo dispuesto en el inciso 33 de
gastos cubiertos.
7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, complicaciones o
tratamientos, incluyendo los tratamientos de rehabilitacin, que
resulten a consecuencia de alcoholismo, drogadiccin o
cualquier tipo de toxicomanas o frmaco-dependencias.
8. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o
plstico, as como tratamientos mdicos o quirrgicos para
corregir la calvicie, tratamientos dietticos, la reduccin o
aumento de peso, la obesidad, anorexia y bulimia, y acn salvo
lo estipulado en el inciso 35 de Gastos Cubiertos.
9. Tratamiento mdico o quirrgico por prematurez,
malformaciones y padecimientos congnitos, de los Asegurados
nacidos fuera de la vigencia de la pliza o no reportados durante
los 30 das naturales posteriores a su nacimiento, o cuyo titular
cuente con menos de diez meses de cobertura continua en esta
Pliza al momento del nacimiento, excepto lo especficamente
mencionado en la cobertura de padecimientos congnitos para
nacidos fuera de la vigencia de la pliza. Ni los derivados de
alcoholismo, drogadiccin y tratamientos de infertilidad y/o
esterilidad.
10. Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA,
antes de cumplir cuatro aos de estar cubierto en forma
continua e ininterrumpida en una Pliza de Gasto Mdicos
Mayores con MetLife, as como los gastos requeridos para su
deteccin. Una vez transcurridos los cuatro aos del perodo de
espera slo se cubrirn cirugas, tratamientos o exmenes
reconocidos por la Norma Oficial Mexicana para la prevencin y
control de la infeccin por VIH publicado por la Secretara de
Salud.
11. Tratamientos mdicos a consecuencia de la menopausia.
12. Tratamientos mdicos y/o quirrgicos de naturaleza
experimental y/o de investigacin
22
13. Tratamientos con fines preventivos salvo lo estipulado en el
inciso 35 de Gastos Cubiertos.
B. LESIONES NO CUBIERTAS
14. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en

actos de guerra, rebelin o insurreccin o de manera voluntaria
en huelgas o alborotos populares.
15. Lesiones originadas por actos delictivos intencionales en que
participe el Asegurado como sujeto activo del delito, ni aquellas
derivadas de rias que el Asegurado haya provocado.
16. Lesiones originadas por cualquier intento de suicidio y/o
mutilacin voluntaria, aun cuando se cometa en estado de
enajenacin mental.
17. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como
tripulante o pasajero en cualquier vehculo en competencias,
carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o
velocidad tales como automovilismo, motociclismo,
motonutica, vuelo sin motor y similares.
18. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica
profesional de cualquier deporte.
19. Lesiones a consecuencia de radiaciones atmicas, nucleares o
cualquier otro similar en el caso de que sean resultado de una
catstrofe que afecte a una comunidad.
20. Lesiones por accidentes que sufra el asegurado ocasionados
por culpa grave del mismo, al encontrarse bajo los influjos de
drogas, narcticos o alucingenos o a consecuencia de la
ingesta de bebidas alcohlicas, en los cuales dicho estado
influya en forma directa para la realizacin del accidente. No se
considerar consecuencia del ltimo de los supuestos
mencionados salvo aquellas lesiones donde al hacer la prueba
de alcohol espirado al asegurado, ste presente una cantidad
menor a 40 mg/lt.
21. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse
bajo los efectos de estimulantes, medicamentos o drogas no
prescritas mdicamente.
23
22. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como mecnico o
miembro de una tripulacin en cualquier aeronave.
C. HONORARIOS MDICOS NO CUBIERTOS
23. Honorarios de acupunturistas o naturistas, as como los

medicamentos o tratamientos prescritos por stos salvo lo
estipulado en el inciso 35 de Gastos Cubiertos.
D. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS
24. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.

25. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante el
internamiento de ste en un hospital, clnica o sanatorio, salvo la
cama extra.
26. Gastos personales del Asegurado o los acompaantes.
27. Atencin de recin nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra,
entre otros).
E. OTROS SERVICIOS MDICOS NO CUBIERTOS
28. Aparatos y prtesis auditivas.

29. Anteojos y lentes de contacto, salvo que se contrate la cobertura
de visin.
30. Reposicin de aparatos ortopdicos o prtesis existentes a la
fecha de la contratacin de la pliza.
F. OTRAS EXCLUSIONES
31. Curas de reposo.

32. Exmenes mdicos generales para la comprobacin o revisin
peridica del estado de salud conocidos comnmente con el
nombre de check-up.
33. Gastos efectuados fuera de la Repblica Mexicana, excepto que
sea por emergencia y de acuerdo a lo estipulado en la seccin
de Clusulas Adicionales de estas Condiciones Generales.
34. Gastos de donantes para el transplante de rganos, salvo lo
dispuesto en el inciso 29 del Capitulo Gastos Cubiertos.
24
35. Las adherencias plvicas y endometriosis, salvo lo dispuesto el
inciso 30 del Captulo Gastos Cubiertos.
36. No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro
carcter jurdico que pudiera reclamarse derivada del servicio
recibido.
37. Cualquier padecimiento cuyos signos se hayan manifestado y/o
iniciado en cualquier periodo al descubierto, as como cualquier
gasto que se haya erogado en dicho periodo.
38. Complementos vitamnicos.
39. Zapatos ortopdicos y plantillas aunque sean mdicamente
necesarios.
40. Gastos derivados por tratamientos de miopa, presbicia,
hipermetropa y astigmatismo.
41. Honorarios mdicos cuando el mdico sea el mismo Asegurado
o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cnyuge,
hermanos, suegros, cuados, o primos (hijos de los
hermanos(as) de los padres del asegurado).
42. Cirugas asistidas por Robot, excepto en cirugas cerebrales.
43. Tratamientos mdicos o quirrgicos basados o relacionados con
el uso de las conocidas Clula Madre.
La presente exclusin no es aplicable y consecuentemente
quedan amparados los tratamientos mdicos y/o quirrgicos de:
1.- Leucemias agudas mieloides y linfoides
2.- Leucemias crnicas mieloides
3.- Mielodisplasias
4.- Linfomas
5.-Tumores slidos de rin, mama, ovario y
neuroblastoma
25
Gastos a cargo del Asegurado
PLANES MdicaLife
Los planes MdicaLife, se encuentran definidos en funcin de hospitales en
donde el Asegurado podr hacer uso de su pliza de gastos mdicos mayores
en los trminos contratados. La clasificacin de planes es:
Plan Internacional Todos los hospitales a nivel mundial
Plan Ejecutivo Todos los hospitales a nivel nacional
Se aplica un coaseguro diferenciado

MdicaLife Plan Ms
en hospitales diferentes al contratado
Plan Bsico
Plan Prctico
Cuando el Asegurado presente una reclamacin amparada por la pliza, los

gastos se ajustarn a los lmites estipulados en la cartula clusulas endosos
de la pliza.
A. Deducible
El deducible aplicar en todos los casos para cada enfermedad o accidente
cubierto por las condiciones vigentes en la Pliza, al momento de realizarse el
primer gasto y se aplicar una sola vez cuando se trate de la misma enfermedad
o accidente.
En toda reclamacin es necesario que el total de los gastos procedentes, sea
superior al deducible contratado, exceptuando complementos de padecimientos
cubiertos.
El deducible a aplicar en las plizas pertenecientes al plan Prctico podr
reducirse en un 50% si se satisfacen las siguientes condiciones:
la atencin mdica se realice en los hospitales clasificados dentro del
mismo plan.
Se utilicen los servicios de pago directo o ciruga programada.
En caso contrario, aplicar el deducible contratado y establecido en la cartula

de la pliza.
26
B. Coaseguro
Aplicar para todos los gastos cubiertos por la pliza relacionados con la
atencin mdica recibida por el Asegurado y despus de haber descontado
el deducible. Se aplicar para cada enfermedad cubierta por la pliza
incluyendo las reclamaciones complementarias que se presenten,
considerando las siguientes reglas:
1. Accidente
En caso de accidente, mientras el primer tratamiento mdico o quirrgico
sea recibido por el Asegurado dentro de los 30 das naturales siguientes a
la fecha de ocurrido, no se aplicar coaseguro. Si el primer tratamiento
mdico o quirrgico se recibe despus de dicho periodo, se aplicar el
coaseguro estipulado en la cartula de la pliza correspondiente.
2. Honorarios mdicos
Si el Asegurado acude con mdicos del Grupo Mdico Asociado dentro del
plan contratado o inferior y utiliza el servicio de pago directo, se eliminar el
coaseguro sobre los honorarios mdicos; en caso contrario aplicar el
coaseguro contratado.
Para plizas pertenecientes al plan Prctico, se eliminar el coaseguro
sobre los honorarios mdicos si la atencin mdica se realiza con un
mdico perteneciente al Grupo Mdico Asociado y se utilizan los servicios
de pago directo o ciruga programada. En caso contrario, el porcentaje de
coaseguro a aplicar sobre los honorarios mdicos ser el contratado y
establecido en la cartula de la pliza.
3. Hospital
Si el Asegurado decide acudir a un hospital clasificado en un plan inferior al
contratado, se reducirn diez puntos porcentuales del coaseguro
contratado sobre los gastos de hospitalizacin. Si el coaseguro contratado
es menor a 10%, se elimina el coaseguro sobre los gastos de
hospitalizacin.
Si el Asegurado decide acudir a un hospital en territorio nacional clasificado
en un plan superior al contratado, participar invariablemente con diez
puntos porcentuales adicionales al coaseguro contratado, por cada nivel
que ascienda, sobre los gastos de hospitalizacin.
Para plizas pertenecientes al plan Prctico, se eliminar el coaseguro
sobre la factura hospitalaria si la atencin mdica se realiza en los
hospitales clasificados en ese plan y se utilizan los servicios de pago
27
directo o ciruga programada. En caso contrario, se considerar como plan
Bsico aplicando las reglas correspondientes al mismo.
La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el nmero

de puntos porcentuales que se aadirn al coaseguro establecido en la
cartula de la pliza de acuerdo a la combinacin de plan contratado y
hospital en el que se realiza la atencin mdica.
Coaseguro por Plan al que pertenece el hospital en el que se realiz la atencin mdica
gastos de Prctico Bsico Ms Ejecutivo Internacional
hospitalizacin
Coaseguro + 10 puntos + 20 puntos Sin cobertura

Prctico Coaseguro 0*
contratado porcentuales porcentuales internacional
- 10 puntos Coaseguro + 10 puntos + 20 puntos Sin cobertura

Bsico
porcentuales contratado porcentuales porcentuales internacional
Plan contratado
- 10 puntos - 10 puntos Coaseguro + 10 puntos Sin cobertura

Ms
porcentuales porcentuales contratado porcentuales internacional
- 10 puntos - 10 puntos - 10 puntos Coaseguro Sin cobertura

Ejecutivo
porcentuales porcentuales porcentuales contratado internacional
- 10 puntos - 10 puntos - 10 puntos Coaseguro Coaseguro

Internacional
porcentuales porcentuales porcentuales contratado contratado
4. Otros Gastos
Aplicar el coaseguro estipulado en la cartula de la pliza o certificado
correspondiente a los gastos mencionados en el apartado de Gastos
Mdicos Cubiertos correspondientes a Medicamentos, Auxiliares de
Diagnstico y Otros Servicios Mdicos.
28
5. Tope de coaseguro
En todos los casos hay un monto mximo que el Asegurado pagar por
concepto de coaseguro y variar dependiendo del plan contratado y del nivel
de hospital utilizado, como se muestra en el siguiente cuadro:
Tope de coaseguro
Hospital superior al
Coaseguro Hospital del plan plan contratado y
contratado contratado o inferior Cobertura en el
Extranjero
5% $12,650 No Aplica
10% $25,300 $50,600
15% $37,950 $75,900
20% $50,600 $101,200
25% $63,250 $127,050
Para cualquier porcentaje de coaseguro contratado entre 5% y 20% y

distinto a los indicados en la tabla, aplicar $2,530 y $5,060, por cada uno
por ciento de coaseguro, respectivamente.
6. Medicamentos fuera del Hospital por pago directo

Los medicamentos fuera del hospital que sean factibles de tramitar va
programacin pago directo no aplicarn coaseguro.
29
Clusulas Generales
1. Contrato
Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a MetLife en la
solicitud del seguro, esta pliza, los consentimientos, los certificados, el
registro de Asegurados, las clusulas adicionales y sus endosos, constituyen
testimonio del presente contrato de seguro.
Mediante esta pliza, MetLife se obliga en trminos y condiciones del mismo,
a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atencin
mdica requerida como consecuencia de un padecimiento cubierto.
2. Vigencia de la pliza
Esta pliza estar vigente durante el perodo de seguro pactado que aparece
en la cartula de la pliza.
30
3. Perodo mximo de beneficio
El perodo de beneficio es el tiempo durante el cual quedarn amparados los
gastos erogados por cada padecimiento cubierto por la pliza, Metlife pagar
los gastos complementarios por cada enfermedad y/o accidente cubierto,
incurridos durante la vigencia de la pliza, de conformidad con las condiciones
del plan vigente al momento en que se haya generado el gasto para el
restablecimiento de la salud biolgica del Asegurado, teniendo como lmite lo
que ocurra primero entre:
a) El agotamiento de la suma asegurada.
b) El monto de los gastos incurridos durante la vigencia de la pliza y hasta
por 5 das naturales posteriores al trmino de la misma. Si el asegurado
renueva su pliza de seguro de gastos mdicos colectiva para el perodo
inmediato siguiente al del vencimiento de esta pliza, el perodo de beneficio
se entender prorrogado por otros 365 das.
c) La recuperacin de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o
accidente que haya afectado al asegurado.
d) En caso de cancelacin del contrato, los gastos incurridos hasta 5 das
naturales posteriores a la fecha de cancelacin del contrato. En el caso de
rehabilitacin de la pliza, MetLife no cubrir los gastos mdicos erogados por
padecimientos iniciados dentro del periodo al descubierto en que haya
quedado esta pliza.
En el supuesto de que por cualquier causa se suspenda la operacin del plan
de seguro contratado o bien sea suspendida la operacin del ramo de Gastos
Mdicos Mayores y, derivado de cualquiera de stas circunstancias no se
renueve la pliza, los gastos erogados de siniestros procedentes que ocurran
durante la vigencia de la pliza, sern cubiertos.
4. Renovacin
El asegurado podr renovar su contrato en cualquiera de los planes que se
encuentren vigentes al momento de su renovacin. En caso de que el
Contratante desee cambiar su plan, ste deber presentar la solicitud de
seguro de gastos mdicos correspondiente, cuestionarios adicionales y
anexo de la solicitud y la aceptacin estar sujeta a la aprobacin por parte
de MetLife.
La prima que deber pagarse en trminos de la clusula respectiva, se
aplicar de acuerdo a la edad y sexo del Asegurado. El incremento que se
efectuar para cada renovacin ser el que corresponda conforme a los
procedimientos y parmetros calculados con informacin homognea,
31
suficiente y confiable, establecidos en la nota tcnica registrada ante la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
5. Modificaciones y Notificaciones
Slo tendrn validez las modificaciones pactadas expresamente entre las
partes y que consten por escrito en la pliza, o mediante endosos a la
misma, registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por
MetLife, carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones.
Toda notificacin a MetLife deber hacerse por escrito y dirigirse a su
domicilio social, que aparece en la cartula de la pliza.
ART. 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DEL SEGURO
Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la
oferta, el Asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de
los treinta das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este
plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus
modificaciones. Este mismo derecho se hace extensivo al Contratante.
6. Omisiones o inexactas declaraciones
El Contratante y los Asegurados estn obligados a declarar por escrito a
MetLife, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos
importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las
condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el
momento de la celebracin del contrato (Artculos 8, 9 y 10 de la Ley sobre
el Contrato del Seguro descritos en el Glosario).
Cualquier omisin o inexacta declaracin de los hechos mencionados,
facultar a MetLife para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro (Artculo 47 de la Ley
sobre el Contrato del Seguro descrito en el Glosario).
La clusula que nos ocupa solo aplicar para aquellos supuestos en que los
asegurados se den de alta despus de los 30 das de haber adquirido el
derecho de formar parte de la colectividad.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife a causa de

omisin, inexacta declaracin o negligencia en el aviso por parte del
Asegurado, deber ser reintegrado a MetLife por el mismo.
32
7. Obligacin de asegurar
El Contratante se obliga a solicitar la cobertura de este seguro para todas
aquellas personas que en el momento de expedicin de la pliza renan las
caractersticas necesarias para formar parte de la colectividad asegurada.
Asimismo, se obliga a solicitar la cobertura del seguro en los trminos de
esta pliza para todas las personas que con posterioridad llegaren a cumplir
dichas caractersticas, dentro de los treinta das naturales siguientes a la
fecha en que sean elegibles.
8. Competencia
En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos ante
la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de
Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su eleccin, en este caso,
determinar la competencia por territorio, en razn del domicilio de cualquiera
de sus delegaciones, en trminos de los Artculos 50 Bis y 68 de la Ley de
Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Para hacer
valer los derechos citados, el reclamante deber presentar su controversia
dentro del trmino de dos aos contados a partir de que se suscite el hecho
que le dio origen o en su caso, a partir de la negativa de MetLife a satisfacer
las pretensiones del reclamante.
De no someterse las partes al arbitraje de la Comisin Nacional para la
Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF), o de quien sta proponga, se dejarn a salvo los derechos
del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas
delegaciones.
En todo caso, queda a eleccin del reclamante acudir ante las referidas
instancias o directamente ante los Tribunales competentes.
9. Moneda
Todos los pagos relativos a este Contrato, ya sean por parte del Contratante
o por MetLife, se efectuarn en Moneda Nacional, ajustndose a las
disposiciones de la Ley Monetaria vigentes a la fecha de pago. En su caso
se ajustar el tipo de cambio vigente al da de erogacin de los mismos.
10. Prescripcin
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de seguro, prescribirn
en dos aos, contados en los trminos del Artculo 81 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen,
salvo los casos de excepcin consignados en el Artculo 82 de la misma Ley
(descritos en el Glosario).
33
Artculo 82.- El plazo de que trata el artculo anterior no correr en caso
de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido,
sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de l, y
si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya
llegado a conocimiento de los interesados quienes debern demostrar
que hasta entonces ignoraban dicha realizacin. Tratndose de
terceros Beneficiarios se necesitar, adems, que stos tengan
conocimiento del derecho constituido a su favor.
En trminos del artculo 68 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de
Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (descritos
en el Glosario), la interposicin de la reclamacin ante la Comisin Nacional
para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, as
como el nombramiento de peritos con motivo de la realizacin del siniestro
producir la interrupcin de la prescripcin, mientras que la suspensin de la
prescripcin solo procede por la interposicin de la reclamacin ante la
unidad especializada de atencin de consultas y reclamaciones de MetLife,
conforme lo dispuesto por el artculo 50-Bis de la Ley de Proteccin y
Defensa al Usuario de Servicios Financieros (descrito en el Glosario).
11. Prima
La prima de esta pliza ser la suma de las correspondientes al Asegurado
titular y a cada uno de los Dependientes Econmicos, de acuerdo con la
tarifa aplicable a la colectividad en cuestin en la fecha de iniciacin de la
pliza y en su caso al inicio de cada periodo en el supuesto de renovacin.
La prima se calcula para un perodo de 12 meses.
12. Forma de pago
El Contratante puede optar por liquidar la prima anual o de manera
fraccionada, ya sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en
cuyo caso se aplicar la tasa de financiamiento pactada entre las partes en
la fecha de celebracin del contrato.
La prima o cada una de sus fracciones vencern al inicio de cada perodo
pactado.
El Contratante gozar de un perodo de gracia de 30 das naturales para
liquidar el total de la prima, o la primera fraccin pactada en el contrato. A
las 12 horas del ltimo da del perodo de gracia, los efectos del contrato
cesarn automticamente si el Contratante no ha cubierto el total de la prima
o de la fraccin pactada.
Las primas convenidas se pagarn en las oficinas de MetLife contra entrega
del recibo correspondiente. Previo acuerdo entre las partes, las primas
convenidas podrn ser pagadas a travs de los medios que se convengan
34
como pudiera ser de manera enunciativa ms no limitativa, por medio de
tarjetas bancarias, transferencias electrnicas, depsito en cuenta, el estado
de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente har prueba plena
de dicho pago.
Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones
debern ser por periodos de igual duracin, no inferiores a un mes,
venciendo stos a las doce horas del primer da de la vigencia del periodo
que comprendan.
13. Cancelacin
Esta pliza ser cancelada si el Contratante no paga la prima respectiva
dentro del plazo de gracia sealado en esta pliza, cesando los efectos del
Contrato a las 12:00 horas del ltimo da del plazo de gracia, sin necesidad
de notificacin o declaracin judicial.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el presente Contrato

en forma anticipada, MetLife devolver a quin haya cubierto la prima neta y
en su caso a la proporcin correspondiente, la prima neta no devengada
calculada en das exactos sin incluir derechos de pliza.
Para tal efecto el Contratante presentar a La Aseguradora documento

escrito en el cual solicite la cancelacin de la pliza. El monto
correspondiente a la prima objeto de cancelacin se encontrar a disposicin
a los 10 das hbiles posteriores de que la aseguradora reciba su solicitud.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el presente Contrato

dentro de los primeros treinta das de la vigencia de la pliza, MetLife
retendr los derechos de pliza.
14. Rehabilitacin
No obstante lo dispuesto por la Clusula 12 arriba mencionada, el
Contratante podr, dentro de los treinta das naturales siguientes al ltimo
da de plazo de gracia sealado en dicha Clusula, pagar la prima del
seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago
fraccionado; en este caso, por el solo hecho del pago mencionado, los
efectos de este seguro se rehabilitarn a partir de la hora y da sealados en
el comprobante de pago.
En este caso, MetLife ajustar a prorrata y devolver de inmediato la prima

correspondiente al perodo durante el cual cesaron los efectos del mismo,
conforme al Artculo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (descrito en el
Glosario).
35
En ningn caso MetLife responder de padecimientos ocurridos durante el
perodo comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la
hora y da de pago a que se refiere sta Clusula.
15. Edad
No podrn ser Asegurados bajo esta pliza, salvo pacto en contrario, las
siguientes personas:
a. Aquellas cuya edad sea mayor o igual a 64 aos al formular su
propuesta de seguro.
b. Aquellas cuya edad sea mayor a 79 aos en cualquier fecha de
renovacin.
c. Los hijos del Asegurado titular que de acuerdo a las condiciones de esta
pliza, no sean Dependientes Econmicos.
MetLife se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la
comprobacin de edad de cada Asegurado y una vez comprobada,
MetLife deber anotarlo en la propia pliza o extender el comprobante
de tal hecho al Asegurado y no tendr derecho alguno para exigir
nuevas pruebas sobre su edad.
Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta se proceder de
la siguiente forma:
a. Si la edad real se encuentra fuera de los lmites establecidos, el seguro
ser rescindido y se reintegrar al Contratante el 70% de la prima que
hubiere pagado con el perodo del seguro en curso.
b. Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los lmites
de admisin, MetLife reembolsar el 70% de la prima que en exceso
hubiere pagado el Contratante dentro del perodo de seguro en curso,
las primas anteriores debern reducirse de acuerdo con la edad real.
c. Si la edad real es mayor a la declarada y se encuentra dentro de los
lmites de admisin, en caso de alguna reclamacin la obligacin de
MetLife para con el Asegurado ser igual a la que con la prima pagada
hubiere podido comprar de acuerdo a la edad real.
16. Movimientos de asegurados
Altas
Mientras est en vigor la presente pliza, MetLife incluir bajo la proteccin
de la misma a nuevos miembros de la colectividad asegurada, para lo cual el
Contratante deber solicitarlo por escrito a MetLife, indicndole la proteccin
que le corresponda de acuerdo con las reglas establecidas en la pliza.
36
Cuando la regla incluya al cnyuge del Asegurado y ste contraiga
matrimonio durante la vigencia de esta pliza, el cnyuge quedar cubierto a
partir de la fecha de matrimonio civil, siempre y cuando MetLife reciba aviso
por escrito del Contratante dentro de los primeros 30 das naturales
siguientes a la fecha de dicho matrimonio; si se trata del concubinario o
concubina, stos podrn darse de alta desde la fecha en que se adquiera tal
carcter conforme a las disposiciones relativas del Cdigo Civil Federal, lo
que deber acreditar a MetLife presentando copia certificada de la sentencia
judicial correspondiente. De no haberse hecho as su inclusin quedar
condicionada a la aceptacin previa de MetLife.
En caso de alta de un Asegurado durante la vigencia de la presente pliza,
MetLife cobrar una prima de acuerdo con la edad y sexo de dicho
Asegurado, calculada en proporcin desde la fecha de ingreso hasta el
prximo vencimiento del pago de la prima.
Los hijos del Asegurado titular nacidos durante la vigencia de la pliza,
quedarn cubiertos a partir de su nacimiento, sin ms requisito que el aviso
por escrito a MetLife dentro de los 30 das siguientes a la fecha de
nacimiento debiendo adjuntar copia certificada del acta de nacimiento
correspondiente. De no hacerse as, la inclusin de los hijos estar
condicionada a la aceptacin de MetLife.
Bajas
Causarn baja de esta pliza aquellas personas que hayan dejado de
pertenecer a la colectividad asegurada, para lo cual el Contratante se obliga
a participarlo a mas tardar el da hbil siguiente y por escrito a MetLife,
entendindose que los beneficios del seguro para estas personas cesarn
desde el momento de la separacin quedando sin validez alguna el
certificado individual expedido, excepto para los gastos generados antes de
dicha separacin. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de
MetLife a causa de omisin o negligencia en el aviso por parte del
Contratante, obliga a ste a reintegrar dicho pago a MetLife. En caso de baja
de un Asegurado durante la vigencia de la presente pliza, MetLife devolver
a quien haya cubierto la prima neta y en su caso a la proporcin
correspondiente la prima neta no devengada de dichos integrantes,
calculada en das exactos.
17. Comunicaciones
Todas las comunicaciones debern dirigirse por escrito al domicilio social de
MetLife estipulado en la cartula de la pliza.
Las comunicaciones que MetLife haga al Contratante se dirigirn al ltimo
domicilio que este ltimo haya proporcionado para los efectos de la presente
pliza.
37
18. Siniestros o pago de reclamaciones
Es obligacin del asegurado dar aviso por escrito a MetLife de cualquier
padecimiento que pueda ser motivo de indemnizacin.
En toda reclamacin deber comprobarse la realizacin del siniestro. El
Asegurado deber presentar a MetLife las formas de reclamacin
correspondientes requisitadas en su totalidad que para tal efecto se le
proporcionen, as como los comprobantes originales que renan los
requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otra informacin que
MetLife juzgue necesario para la mejor apreciacin del siniestro.
Las radiografas as como todos los resultados de los estudios de laboratorio
o gabinete realizados debern tener datos de identificacin del Asegurado.
El pago de reclamaciones slo proceder si son presentados los requisitos
mencionados para cada caso. MetLife quedar liberada de cualquier
obligacin derivada de la reclamacin en tanto no sean satisfechos dichos
requisitos.
MetLife se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos
relacionados con accidentes, sean acompaadas en copia certificada de las
actuaciones del Ministerio Pblico, en caso de que ste haya tenido
conocimiento.
MetLife slo pagar los honorarios de mdicos y enfermeras titulados y
legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin siempre y cuando
hayan participado activa y directamente en la curacin o recuperacin del
Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clnico con la nota y firma
respectiva, y que no sean parientes directos del Asegurado de acuerdo a lo
establecido en el numeral 41 del Captulo de Exclusiones, y cuando los
gastos de internacin sean efectuados en hospitales, clnicas o sanatorios
legalmente autorizados. No se har por parte de MetLife ningn pago a
establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia social o cualquier otro
semejante en donde no se exija remuneracin, ni a establecimientos que no
expidan recibos con todos los requisitos fiscales.
MetLife se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de informacin
adicional a las que se mencionan en estas condiciones, que considere
necesaria para la valoracin de cada caso.
Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o
ms operaciones en una misma regin anatmica, MetLife nicamente
pagar el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades
estipuladas sean iguales.
38
Si el cirujano efecta otra intervencin diferente a la principal en una regin
anatmica distinta en una misma sesin quirrgica, los honorarios de la
segunda intervencin se pagarn al 50% de lo estipulado en la Tabla de
Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin adicional no quedar
cubierta.
Si en una misma sesin quirrgica se requiere de un cirujano de diferente
especialidad, se sumar un 25% adicional a lo tabulado para la ciruga
principal. El monto resultante se repartir equitativamente entre ambos
equipos quirrgicos.
Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervencin quirrgica
diferente a la principal en una regin anatmica distinta, los honorarios del
segundo cirujano se cubrirn al 100% de lo estipulado en la Tabla de
Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin no quedar cubierta.
Cuando sea necesaria la reconstruccin quirrgica de varios elementos en la
misma sesin y por la misma incisin, se pagar el 50% del importe tabulado
para la ms elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes.
Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos padecimientos,
de los cuales uno est cubierto y el otro no, se pagar la reclamacin de la
siguiente manera:
a. Honorarios mdicos: de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de
Honorarios Mdicos para el padecimiento cubierto.
Anestesilogo y ayudante: de acuerdo a las polticas y porcentajes
establecidos en la Tabla de Honorarios Mdicos para el padecimiento
cubierto.
b. Hospital: se pagar el 50% de la factura total.
En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma
ciruga en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no est
especificado en la Tabla de Honorarios Mdicos que se trata de un
procedimiento bilateral, se cubrirn los honorarios mdicos calculando
un 50% ms sobre lo tabulado.
19. Pago de reclamaciones y/o indemnizaciones
Las reclamaciones y/o indemnizaciones que resulten procedentes sern
liquidadas en el curso de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que
MetLife reciba los documentos e informacin que le permitan conocer los
fundamentos de la reclamacin.
Todas las reclamaciones y/o indemnizaciones cubiertas por MetLife sern
liquidadas al Asegurado Titular, en caso de que ste fallezca o pierda el
39
estado de conciencia para ejercer su derecho de cobro, el pago se realizar
al cnyuge o concubina(rio), a los hijos mayores de edad o en su defecto, a
quin acredite haber hecho el gasto o ser responsable del mismo
presentando la factura y/o recibo correspondiente.
.
20. Otros seguros
Si los gastos cubiertos por esta pliza estuvieran amparados en todo o en
parte por otros seguros, en sta o en otras compaas, en caso de
reclamacin el reembolso pagadero en total por todas las plizas no
exceder a los gastos reales incurridos. Es obligacin del Asegurado
presentar a MetLife fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le
haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relacin al evento del cual
solicite la indemnizacin.
21. Cobertura del Contrato
Los Asegurados inscritos en la pliza, quedarn cubiertos en el caso de
accidente y enfermedad amparada, a partir de la fecha inicial de vigencia
estipulada en la cartula de la pliza.
22. Ajustes
En caso de alta de Dependientes Econmicos o de aumento de beneficios,
MetLife cobrar al Contratante una prima calculada proporcionalmente
desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del perodo del seguro.
En el caso de bajas de Dependientes Econmicos o disminucin de
beneficios, se proceder en forma similar, devolvindose al Contratante la
prima no devengada.
23. Residencia
Para efecto de esta pliza podrn quedar protegidas por este seguro, las
personas que radiquen permanentemente en la Repblica Mexicana y
aquellas que vivan fuera de sta siempre y cuando sea dentro de la zona
comprendida entre la lnea fronteriza y 20 millas en territorio extranjero.
En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por ms de tres
meses fuera del lmite establecido en el prrafo anterior y por un mximo de
doce meses, deber avisar anticipadamente a MetLife y pagar un cargo
adicional por concepto de prima. De no dar aviso de este hecho, cualquier
siniestro que ocurra durante dicho perodo, no quedar cubierto y cesarn
automticamente los efectos de esta pliza.
Se deber notificar el lugar de residencia de los Dependientes Econmicos
incluidos en la pliza, cuando estos no vivan con el Asegurado titular.
40
MetLife podr solicitar la documentacin que considere necesaria para
corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento
de la solicitud de servicios para atencin fuera del territorio nacional.
24. Indemnizacin por mora
En caso de que MetLife, no obstante haber recibido los documentos e
informacin que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin que le
haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la cantidad
procedente en los trminos del Artculo 71 de la Ley sobre el Contrato de
Seguro (descrito en el Glosario), estar obligada a pagar una indemnizacin
por mora de conformidad con lo dispuesto en el Artculo 135 Bis de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (descrito en
el Glosario).
25. Eliminacin o reduccin de perodos de espera
Para este beneficio, MetLife reconocer el tiempo que el Asegurado haya
estado cubierto en sta u otra(s) compaa(s) de seguros en plizas del
mismo contratante y/o colectividad y/o grupo de negocio en forma continua
e ininterrumpida, nicamente para efectos de la reduccin de los periodos de
espera de padecimientos congnitos y genticos, recin nacidos prematuros
y SIDA.
Asimismo se reconocer la antigedad para efectos de dictaminacin
sobre la procedencia de un siniestro que hubiera tenido origen en la
compaa de seguros inmediata anterior del contratante, y/o grupo de
negocio y/o colectividad de esta pliza, el cual no fue presentado,
reclamado ni pagado por dicha compaa y por tanto, su reclamacin inicial
se presenta dentro de la vigencia de la presente pliza, es decir, se evaluar
el siniestro como si el asegurado hubiera estado cubierto en forma continua
e ininterrumpida en MetLife, desde su fecha de reconocimiento de
antigedad evaluando la procedencia de los gastos a partir del inicio de
vigencia de la presente pliza.
26. Suma asegurada
La suma asegurada aplicar en forma independiente para cada cobertura
contratada, as como padecimiento y/o accidente con sus secuelas y
complicaciones.
27. Tipo de cambio
El tipo de cambio que se aplicar en el caso de que la pliza haya sido
contratada en dlares, ser de acuerdo al tipo de cambio para solventar
obligaciones denominadas en moneda extranjera, pagaderas en la
41
Repblica Mexicana de acuerdo al Diario Oficial de la Federacin publicado
por el Banco de Mxico vigente al da de erogacin de las mismas.
28. Derecho del Contratante para conocimiento del porcentaje de
intermediacin.
Durante la vigencia de la Pliza el Contratante podr solicitar por escrito a
MetLife Mxico le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de
comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona
moral por su intervencin en la celebracin de este contrato. La institucin
proporcionar dicha informacin por escrito o por medios electrnicos, en un
plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de
recepcin de la solicitud.
29. Certificados.
Los certificados de cada uno de los asegurados titulares integrantes de esta
pliza sern parte de la documentacin contractual de la misma. El
Contratante ser la persona que entregue en forma fsica dicho documento
al Asegurado titular correspondiente.
30. Prevencin de actividades ilcitas
En relacin a las disposiciones a que se refiere el articulo 140 de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el
Contratante reconoce que tiene y mantendr vigentes y disponibles
expedientes que contengan los siguientes datos de identificacin de sus
empleados asegurados en esta pliza:
Datos de identificacin necesarios:
a. identificacin personal que deber ser en todo caso un documento

original oficial emitido por autoridad competente, vigente a la fecha de
su presentacin, en donde aparezca fotografa, domicilio y firma del
portador;
b. comprobante de domicilio;
c. de contarse con ella, constancia de la clave nica de registro de
poblacin, expedida por la Secretaria de Gobernacin;
d. de contar con ella, Cdula de Identificacin Fiscal.
e. empleados de nacionalidad diversa a la mexicana, el documento
mediante el cual se acredite su legal estancia en el pas.
42
Beneficios Adicionales Opcionales

1. Cobertura de Emergencia en el Extranjero
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado que
encontrndose fuera de la Repblica Mexicana tenga una Emergencia
mdica y a consecuencia de ello se vea obligado a someterse a un
tratamiento mdico y/o quirrgico, quedar cubierto por los gastos realizados
mientras dure el estado de emergencia.
El efecto de esta clusula cesar cuando se haya estabilizado la salud del
Asegurado o bien la atencin mdica ya no sea requerida en el extranjero.
a. Suma asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $100,000.
b. Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $100.
c. Coaseguro: No aplica.
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos que se aplicar para el pago de
la reclamacin, ser el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso
comn, acostumbrado y razonable del pas donde se atienda la emergencia
mdica.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta
clusula, sern los mismos que los establecidos para la cobertura bsica
contratada.
Los gastos de habitacin que quedan cubiertos son los correspondientes a la
tarifa de cuarto semi-privado.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las
condiciones de esta pliza, sern reembolsados con base a lo estipulado en
la Clusula 9. Moneda, del Captulo Clusulas Generales.
Exclusiones adicionales a la Cobertura bsica:
Esta cobertura no aplicar en caso de:
a. Parto o cesrea, cualquiera que sea su causa.
b. Cualquier atencin al recin nacido prematuro y/o padecimientos
congnitos
c. Servicios de enfermera fuera del hospital.
43
d. Tratamientos de rehabilitacin.
e. Ningn estudio o cirugas previamente programadas, ni estudios e
intervenciones quirrgicas programadas a partir de dos das
despus de la Emergencia mdica, exceptuando las que sean
consecuencia directa de la misma y cuya omisin ponga en peligro
la vida del Asegurado.
2. Cobertura de Enfermedades Catastrficas en el Extranjero
En caso de contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado podr

atenderse en el extranjero las enfermedades cubiertas y originadas durante
la vigencia de esta cobertura.
Esta clusula cubrir los gastos por hospitalizacin, honorarios mdicos y

otros servicios mdicos que se originen como consecuencia nica y
exclusivamente de los siguientes padecimientos:
a. Cncer (excluido el de piel).
b. Enfermedades neurolgicas y cerebro vasculares.
c. Enfermedades de las coronarias que requieren ciruga (operacin de
trax abierto). Quedan excluidos los procedimientos quirrgicos
como angioplasta con colocacin de stent y sus complicaciones
como la trombosis u otras enfermedades con tratamientos
similares.
d. Trasplante de los siguientes rganos: corazn, hgado, mdula sea y
pulmn.
Slo quedarn cubiertos por esta clusula los padecimientos que inicien a
partir de la contratacin de la misma; por lo tanto no cubre padecimientos
preexistentes an cuando la cobertura bsica de acuerdo a sus condiciones
si los cubra.
El beneficio de esta clusula est sujeto a la valoracin y autorizacin previa
de MetLife, debiendo el Asegurado solicitarla por lo menos diez das hbiles
antes de la atencin mdica, para realizar el pago directo e indicarle al
Asegurado el procedimiento a seguir.
Cuando sea posible, MetLife realizar la programacin del tratamiento
correspondiente con los proveedores de los servicios mdicos
independientes previamente sugeridos por ella y aceptados por el
Asegurado.
44
La suma asegurada y el deducible para esta cobertura, sern los mismos
que se contraten para la cobertura bsica de la pliza. El monto mximo por
concepto de coaseguro ser de $60,000.00 (Sesenta mil pesos 00/100 M.N.)
y se aplicar de la siguiente forma:
a) Si el coaseguro contratado es menor o igual al 10% se aplicar el
10%.
b) Si el coaseguro es mayor al 10% se aplicar el contratado para la
Cobertura bsica.
Es requisito indispensable la inclusin de todos los integrantes (titulares y
beneficiarios) dentro de la pliza. Las edades de aceptacin son las mismas
que aplican para la Cobertura bsica.
la Clusulas 9. Moneda y 27. Tipo de cambio, del Captulo Clusulas
Generales.
3. Clusula de Cobertura en el Extranjero
Con la contratacin de esta cobertura quedarn cubiertos los gastos
erogados fuera de la Repblica Mexicana por accidentes o enfermedades
cubiertos por la pliza.
Para tratamientos recibidos fuera de la Repblica Mexicana derivados de

esta cobertura aplicaran los siguientes:
Suma asegurada: La contratada en la cobertura bsica y establecida

en la cartula de la pliza
Deducible: Contratado para territorio internacional estipulado
en la cartula de la pliza
Coaseguro: 10%, si el coaseguro contratado es menor que 10%
Coaseguro contratado, si es mayor al 10%
Para esta clusula el monto mximo por concepto de coaseguro ser el
indicado a continuacin.
45
Tope de coaseguro
Coaseguro Cobertura en el
contratado Extranjero
10% $50,600
15% $75,900
20% $101,200
25% $126,500
El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en

el extranjero dentro de la Repblica Mexicana, aplicando en estos casos el
deducible contratado para territorio nacional.
El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como

pago directo.
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos en el extranjero, ser el UCR

(Usual, Customary & Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable
del lugar en donde se realice el tratamiento.
La suma asegurada para la cobertura de maternidad es de $40,000.00

(Cuarenta mil pesos 00/100 MN).
La suma asegurada para padecimientos congnitos y/o prematuros es de
300,000 USD o tope de Suma Asegurada, lo que resulte menor.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta
clusula, sern los mismos que los establecidos para la cobertura bsica
contratada.
las Clusulas 9. Moneda y 27. Tipo de cambio, del Captulo Clusulas
Generales.
4. Cobertura de Renta Diaria por Hospitalizacin

En caso de contratacin de esta cobertura adicional, si a consecuencia
directa de un padecimiento cubierto, el Asegurado requiere de
Hospitalizacin, MetLife le pagar la indemnizacin diaria contratada,
siempre y cuando exista un diagnstico mdico definitivo, la estancia en el
hospital sea como paciente interno y se encuentre bajo el cuidado y atencin
regular de un mdico.
46
En caso de accidente o de internamiento en el hospital en terapia intensiva,
el monto de la indemnizacin diaria se duplica.
El perodo mximo de beneficio por hospitalizacin es de 90 das naturales,
comprendido entre el primer da de hospitalizacin y el egreso del
Asegurado del hospital.
En caso de Hospitalizacin por enfermedad operar un periodo de espera
para esta cobertura de 2 das. Este perodo de espera se establece por
hospitalizacin y no se aplicar retroactivamente.
En caso de hospitalizacin a causa de accidente no se aplicar perodo de

espera.
Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos

originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la pliza con respecto a
cada Asegurado, podrn ser cubiertas si el tiempo transcurrido entre la fecha
de primer gasto y la fecha de inicio de vigencia de la pliza es mayor o igual
a un ao.
En caso de renovacin no aplica este perodo de espera.
EXCLUSIONES
Adems de las sealadas en la Cobertura Bsica, se excluye la renta
diaria por hospitalizacin, en los siguientes casos:
a. Lesiones por accidentes que sufra el asegurado ocasionados por
culpa grave del mismo, a consecuencia de la ingesta de bebidas
alcohlicas, en los cuales dicho estado influya en forma directa
para la realizacin del accidente.
b. Lesiones que el Asegurado sufra cuando se encuentre bajo los
efectos de drogas o estimulantes no prescritos mdicamente.
c. Exmenes mdicos de rutina, tratamiento de obesidad,
adelgazamiento o cualquier fin esttico, abortos provocados
intencionalmente.
d. Hospitalizaciones por infecciones a causa del virus de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o enfermedades relacionadas.
e. Hospitalizaciones en establecimientos no reconocidos como
hospitales.
f. Hospitalizaciones por causa de cesrea, parto o complicaciones del
embarazo.
47
g. Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a
eventos originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la
pliza con respecto a cada Asegurado que no cumplan con el
periodo de espera de un ao sealado anteriormente.
5. Cobertura de Correccin de la Vista
En caso de contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado quedar
cubierto por intervenciones quirrgicas para corregir problemas de miopa,
hipermetropa y astigmatismo, siempre que el Asegurado tenga ms de
cinco dioptras en al menos un ojo y se cuente con una segunda opinin
mdica, apoyada en un estudio de paquimetra, topometra y
autorefractometro.
La suma asegurada ser la que aparezca en la pliza y aplicar como
lmite de responsabilidad mximo por el evento, es decir ya sea para uno
o ambos ojos. En esta cobertura no aplicar deducible ni coaseguro.
6. Cobertura de Visin
En caso de contratacin de sta cobertura adicional, los gastos amparados
por esta cobertura sern exclusivamente los relacionados con la prescripcin
de anteojos derivados de una patologa de la visin a consecuencia de un
padecimiento y que en forma enunciativa y no limitativa se refieren a
defectos de refraccin como presbicia, hipermetropa, miopa y
astigmatismo.
Este beneficio adicional y los servicios derivados de ste, sern otorgados
por MetLife a travs de la Compaa Articuladora de Servicios de Visin con
la cual MetLife ha celebrado un contrato.
MetLife entregar al Asegurado un folleto de la Compaa Articuladora de
Servicios de Visin, que le servir de gua para hacer uso de este beneficio
adicional el cul se anexa a esta pliza y a travs de MetLife el Asegurado
podr tramitar los servicios derivados de esta cobertura.
Clusulas
A. Los gastos cubiertos sern:
a. Modelo de armazn (Oftlmico); no incluye armazn de tres piezas.
b. Micas blancas CR 39 (sin tratamientos, sencilla o bifocal Flat Top).
c. Lentes de contacto suaves.
48
d. Se tiene derecho a un par de anteojos o lentes de contacto una vez
al ao.
B. Exclusiones
a. Quedan excluidos los gastos erogados a consecuencia de
tratamientos que no se encuentren sealados en el primer prrafo
de esta cobertura, as como cualquier servicio que se hayan
practicado por proveedores diferentes a los establecidos por
MetLife.
b. Todo tipo de gastos de naturaleza exclusivamente preventiva.
7. Cobertura Dental
En caso de contratacin de sta cobertura adicional, los gastos mdicos
amparados por esta cobertura sern exclusivamente los correspondientes a
tratamientos odontolgicos derivados de una patologa dental por
enfermedad o accidente y que en forma enunciativa y no limitativa puede
referirse a caries dental, odontalgias, gingivitis, operatoria dental, anestesia,
radiologa, ciruga dental y endodoncia.
Este beneficio adicional y los servicios derivados de ste, sern otorgados
por MetLife a travs de la Compaa Articuladora de Servicios con la cual
MetLife ha celebrado un contrato.
MetLife entregar al Asegurado un folleto de la Compaa Articuladora de
Servicios Dentales, que le servir de gua para hacer uso de este beneficio
adicional el cul se anexa a esta pliza y a travs de MetLife el Asegurado
podr tramitar los servicios derivados de esta cobertura.
En la presente cobertura aplicar el deducible y coaseguro especficos que
se indican en la pliza y/o certificado correspondiente. Los tratamientos
dentales cubiertos sern pagados directamente por la Compaa
Articuladora de Servicios Dentales al odontlogo tratante. Por ningn motivo
aplicarn reembolsos al Asegurado.
Exclusiones
a. Los gastos erogados fuera de la vigencia de esta cobertura por
cualquier causa, salvo que hayan sido programados en el esquema
de trabajo del odontlogo tratante en el primer diagnstico.
b. Todos los gastos dentales erogados a consecuencia de
tratamientos dentales no especificados dentro de esta cobertura,
as como los medicamentos prescritos por el mdico tratante.
c. Gastos Dentales erogados con odontlogos que no se encuentren
en el Listado de Odontlogos que se anexa a esta pliza.
49
d. Todo tipo de conceptos de naturaleza exclusivamente preventiva.
50
Beneficios Adicionales Incluidos
Asistencia Integral
Centro de Atencin Telefnica, las 24 horas del da los 365 das del ao.
Distrito Federal y rea Metropolitana: 5328-7000

Interior de la Repblica: 01800-00METLIFE (638-5433)
Cualquier parte del mundo: +52 (55) 5328-9383
EUA y Canad: 1-855-222-7542
1) Asistencia mdica
a) Traslado mdico terrestre: Si el Asegurado y/o Asegurados sufren una
enfermedad grave o accidente que les provoque lesiones o traumatismos
tales que el equipo mdico de EL PROVEEDOR, en contacto con el
mdico que los atienda recomienden su hospitalizacin, EL
PROVEEDOR organizar y cubrir el costo del traslado al centro
hospitalario ms cercano o apropiado en ambulancia terrestre, limitado a
2 (dos) eventos al ao. Si fuere necesario por razones mdicas, dicho
traslado se realizar bajo supervisin mdica. Servicios subsecuentes con
costo preferencial. No se cubren traslados programados en caso de alta
hospitalaria o en caso de cambio de hospital.
b) Consulta Mdica Telefnica: El Asegurado y/o Asegurados podrn

solicitar apoyo telefnico las 24 horas, los 365 das del ao y el equipo
mdico de EL PROVEEDOR, le orientar acerca de las medidas a
seguir segn el caso sin emitir un diagnstico o tratamiento mdico
definitivo o cambio de medicamentos o tratamiento. A solicitud del
Asegurado y con cargo al mismo, EL PROVEEDOR proporcionar
previa solicitud del Asegurado, la informacin correspondiente a las
sustancias contenidas en medicinas de patente, as como todo lo
relacionado con la informacin que se encuentre disponible en el
VADEMECUM.
c) Visita de un mdico a domicilio con costo preferencial: Cuando el

Asegurado y/o Asegurado no pueda trasladarse a consulta mdica y la
situacin pueda resolverse en domicilio por un Mdico General sin
requerir atencin mdica en una sala de urgencias, se proceder al envo
de un Mdico general a domicilio sujeto a valoracin mdica por parte del
mdico que recibe la llamada de solicitud y previa disponibilidad de la red
mdica de EL PROVEEDOR en las principales ciudades y localidades
de la Repblica Mexicana. El asegurado deber de efectuar un copago
51
de precio preferencial directamente al doctor. Este servicio es sin lmite de
eventos.
d) Referencias Mdicas: EL PROVEEDOR proporcionar al Asegurado y/o

Asegurados, referencias de mdicos, clnicas, hospitales y proveedores
de servicios mdicos en la Repblica Mexicana con descuento o costo
preferencial. Todos los gastos que se originen sern a cargo del
Asegurado el EL PROVEEDOR no tendr ninguna responsabilidad con
respecto al servicio recibido por parte de las referidas compaas. A
solicitud del asegurado la concertacin de citas con mdicos especialistas
se podr realizar con costo preferencial
e) Remplazo de Medicamentos: EL PROVEEDOR, coordinar en conjunto

con el asegurado la visita de un mdico general o coordinar la vista del
asegurado al consultorio del mdico general con el fin de brindarle receta
mdica para poder adquirir nuevamente su medicamento. Cobertura
nacional e internacional.
2) Asistencia en viajes
Los gastos amparados por este beneficio sern exclusivamente los relacionados
con los servicios asistenciales cubiertos por el proveedor que se tenga
contratado al momento de la reclamacin.
Para efectos de los servicios de Asistencia en Viajes se definen a continuacin

los siguientes conceptos:
a) Beneficiario. Es la persona que obtiene los servicios de asistencia en

viaje.
b) Pasajero. Es la persona que hace uso del transporte pblico y que

cuenta con un Boleto para ello. Queda excluido el personal
que se encuentre de servicio en el mismo.
c) Residencia permanente. El domicilio habitual en los Estados Unidos

Mexicanos de un asegurado, que conste en el la pliza de seguro o en
algn otro documento oficial.
d) Viaje. El trayecto que recorre el asegurado desde el momento en que

salga de su domicilio o lugar de residencia, hacia su destino, siempre y
cuando ste se encuentre por lo menos a una distancia de ciento
cincuenta millas (150) del lugar de residencia, y de regreso a dicho
domicilio o lugar de residencia, incluyendo todas las actividades que
realice en dicho trayecto y durante la estancia en su destino y en
52
lugares intermedios, sin importar que se traslade por medio areo,
acutico o terrestre., por un perodo mximo de 60 das consecutivos.
e) Servicios de Asistencia. Son los servicios asistenciales que gestiona el

proveedor en los trminos de estas Condiciones Generales.
Los servicios consisten en:
i. Traslado Mdico por Emergencia: En caso de enfermedad o

accidente del Asegurado durante su estancia en cualquier
ciudad del extranjero marcada como destino de su viaje, EL
PROVEEDOR sufragar los gastos por traslado terrestre y/o
areo al centro mdico ms cercano y apropiado. 2 eventos al
ao.
ii. Traslado de un familiar o acompaante en caso de enfermedad
grave en el extranjero: En caso de hospitalizacin del
Asegurado por causa de Accidente o Enfermedad grave en el
extranjero y que el equipo mdico de EL PROVEEDOR en
coordinacin con el mdico del Asegurado, recomienden su
hospitalizacin y sta se prevea de una duracin superior a 10
(diez) das naturales, se gestionar y cubrir el costo de un
boleto redondo en lnea regular clase turista (con origen en la
ciudad de residencia permanente del Asegurado) a una persona
designada por l mismo, a fin de acudir a su lado. 1 evento al
ao, cobertura nacional. A Partir de 150 kilmetros del lugar de
su residencia. Se requiere parte mdico en donde se indique el
diagnstico y hospital en donde se encuentra el Asegurado.
iii. Repatriacin, Traslado en caso de fallecimiento: En caso de
fallecimiento del Asegurado durante su viaje fuera de los
Estados Unidos mexicanos, EL PROVEEDOR realizar todas
las formalidades necesarias (incluyendo cualquier trmite legal),
organizar y cubrir los costos por concepto de:
1. Repatriacin (traslado) del cadver hasta el lugar de
inhumacin en el pas de Residencia Permanente del
Asegurado
2. El Prestador, ayudar en la coordinacin en conjunto
con los familiares para la preparacin del cuerpo,
atad o cremacin del cuerpo para su traslado. Lo
anterior es con costo preferencial.
iv. Transportacin o repatriacin en caso de lesiones o enfermedad:
EL PROVEEDOR cubrir los gastos de traslado en ambulancia
terrestre o avin de lnea comercial o en el medio que considere
el mdico tratante, hasta el centro hospitalario adecuado, o bien,
53
segn las circunstancias, al domicilio habitual del Asegurado con
supervisin mdica. 2 eventos al ao.
1. Consulta y referencia Mdica: A solicitud del
Asegurado, EL PROVEEDOR proporcionar
informacin telefnica acerca de la ubicacin de
clnicas, hospitales, y mdicos en cualquier parte del
mundo. Sin lmite de eventos. Las 24 horas del da.
v. Monitoreo Mdico: A solicitud del Asegurado, el equipo
mdico de EL PROVEEDOR realizara enlaces con el
mdico tratante y con el Asegurado para dar seguimiento a
cualquier situacin mdica. Sin lmite de eventos.
vi. Garanta de Admisin Hospitalaria: Derivado de una
situacin de emergencia, EL PROVEEDOR garantizar la
admisin y atencin hospitalaria en nuestra Red al
Asegurado sin requisitos de depsitos o tarjeta del
Asegurado en los casos en los cuales las polticas del
Hospital lo permitan (para garantizar gastos personales o no
cubiertos). Sin lmite de eventos.
vii. Envi de mensajes urgentes: EL PROVEEDOR, a peticin
del Asegurado mantendr comunicacin con los familiares y
trasmitir los mensajes urgentes que ste le solicite
derivados de una situacin de emergencia. Sin lmite de
eventos.
viii. Cuidado y Traslado de acompaantes: Cuando la lesin o
enfermedad del Asegurado impida la continuacin del viaje,
EL PROVEEDOR sufragar los gastos de traslado de los
acompaantes hasta su domicilio habitual o hasta el lugar
donde el Asegurado designe o al lugar donde se encuentre
hospitalizado, siempre y cuando dicho traslado no pueda
efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del
viaje. Si alguno de los acompaantes fuese menor a quince
aos y no tuviese quin lo acompae, EL PROVEEDOR, a
solicitud del Asegurado, proporcionar una persona para
que la atienda durante el traslado. 1 evento al ao.
ix. Localizacin y renvo de equipaje, asistencia por
documentos extraviados: En el caso de robo o extravo de
equipaje y efectos personales del Asegurado, EL
PROVEEDOR le asesorar para la denuncia de los hechos
y le ayudar en su localizacin. Si los objetos fueren
recuperados, EL PROVEEDOR se har cargo de su
reenvo hasta el lugar donde se encuentre el Asegurado o
hasta su residencia permanente. Adicionalmente EL
PROVEEDOR se har cargo de la Coordinacin de
54
reemplazo de boletos de viaje perdidos. Sin lmite de
eventos.
x. Informacin previa a un viaje: A solicitud del Asegurado EL
PROVEEDOR ofrecer informacin sobre los distintos
lugares tursticos, eventos y actividades que se podrn llevar
a cabo en los lugares en los que el Asegurado se encuentre
como destino de su viaje. Sin lmite de eventos. Se brindar
informacin de embajadas, consulados, tipo de cambio,
inoculaciones, registros de visas, detalles del pas, etc
3) Asistencia legal
Los servicios consisten en:
a) Referencia de abogados e intrpretes: A solicitud del Asegurado

EL PROVEEDOR proporcionar informacin telefnica acerca de
la ubicacin y telfonos de abogados e intrpretes que se
encuentren disponibles y que estn cercanos a su ubicacin en
principales ciudades de la Repblica Mexicana. Este servicio es sin
lmite de eventos.
b) Orientacin legal telefnica: EL PROVEEDOR pondr a
disposicin del Asegurado los servicios de asesora legal telefnica
las 24 horas del da para atender a travs de sus abogados
especialistas, cualquier consulta telefnica relacionada con asuntos
penales, civiles, familiares, etc
4) Orientacin odontolgica
EL PROVEEDOR pondr a disposicin del Asegurado los

servicios de asesora en caso de molestias dentales, tcnicas de
cepillado y en general cuidados de higiene bucal sin recetar
medicamentos. En caso necesario se brindar referencia para
atencin mdica dental. Sin lmite de eventos. EL PROVEEDOR
pondr a solicitud del Asegurado concertar citas con odontlogos
de su red.
5) Orientacin psicolgica telefnica
Orientacin Psicotelefnica: En caso de que el Asegurado lo

requiera, los psiclogos especialistas de EL PROVEEDOR
ofrecern las 24 horas del da los 365 das del ao
asesoramiento, consultas y orientacin a distancia a problemticas
comunes como: depresin, adicciones, divorcios, violencia,
problemas escolares, etc.
55
La asistencia ser otorgada de manera annima, sin recetar

medicamentos, ni emitir diagnstico alguno.
1. La duracin de la llamada tendr un tiempo mximo de
20 minutos por sesin, limitada a 2 sesiones sin costo
por mes.
2. Las llamadas adicionales a la cobertura tendrn un costo
por hora por sesin.
3. Servicio a domicilio: En caso de que ASEGURADO as lo
requiera, EL PROVEEDOR enviar con costo
preferencial lo siguiente a domicilio: Terapeuta
Especializado, Ambulancia
Nota: No se contempla el envo de psiclogos,
psiquiatras o terapeutas a domicilio, ya que; la atencin
del paciente debe de realizarse en un entorno totalmente
distinto al domicilio del paciente y de igual forma, ser
responsable de coordinar directamente su cita de
acuerdo a las opciones proporcionadas.
4. En caso de ambulancias, se excluye el envo de
ambulancia para pacientes con trastornos
psiquitricos..
6) Asistencia nutricional
a) Clculo del peso ideal y del ndice de masa corporal: Los
coordinadores de EL PROVEEDOR calcularan el ndice de Masa
Corporal (IMC) del Asegurado y evaluarn si existe algn grado de
riesgo. Se le orientar sobre el peso ideal en relacin a su edad y
actividad fsica diaria.
b) Diseo de dietas y rutinas de ejercicio: Los mdicos coordinadores
de EL PROVEEDOR proporcionarn al Asegurado la dieta o
rutina de ejercicio que se adapte a sus necesidades y estilo de
vida.
c) Orientacin Telefnica: En caso de que el asegurado lo requiera,
los mdicos Coordinadores darn de forma ilimitada los 365 das
del ao de 8 de la maana a 8 de la noche orientacin del siguiente
tipo:
1. Suplementos Se brindar la asesora que el asegurado
requiera sobre distintos tipos de suplementos nutricionales
segn sus necesidades. Se orienta con respecto al
suplemento que ya consume el Asegurado. El nutrilogo no
receta o indica suplementos al no estar valorando
personalmente al paciente.
2. Orientacin en caso de desrdenes alimenticios el
personal calificado dar la informacin u orientacin que
56
requiera el asegurado sobre sntomas, tratamientos y
clnicas especializadas en el tratamiento de este tipo de
padecimientos.
3. Referencias con Especialistas En caso de que el
asegurado requiera una asesora ms personalizada se le
coordinarn citas con nutrilogos en cualquier parte de la
Repblica Mexicana con costo preferencial para el
Asegurado.
4. Informacin sobre eventos deportivos: EL PROVEEDOR
proporcionara toda la informacin que el asegurado requiera
sobre eventos deportivos a realizarse, ya sea como
espectador o participante en: maratones, triatlones, vueltas
ciclsticas etc.
5. Orientacin de nutricin: EL PROVEEDOR enviar de
forma peridica un consejo al telfono celular o correo
electrnico del asegurado sobre distintos temas
relacionados con el cuidado de la salud y la nutricin.
Servicio opcional, para poder recibirlo es necesario
registrase previamente.
Exclusin de esta asistencia: Cuando el asegurado no proporcione

informacin veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita
atender debidamente el asunto, o bien incurra en falsedad de
declaraciones.
57
GLOSARIO
Artculos de la Ley sobre el Contrato del Seguro.
Artculo 7.- Las condiciones generales del seguro debern figurar en el mismo
formulario de oferta suministrado por la Empresa aseguradora, o bien remitirse al
proponente para que ste las incluya en la oferta del contrato que ha de firmar y
entregar a la empresa. El proponente no estar obligado por su oferta si la
empresa no cumple con esta disposicin. En todo caso, las declaraciones
firmadas por el asegurado sern la base para el contrato si la empresa le
comunica su aceptacin dentro de los plazos que fija el artculo 6o. de la
presente ley.
Artculo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del asegurado,
debern declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser
conocidos del representante y del representado.
Artculo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente
deber declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos
del tercero asegurado o de su intermediario.
Artculo 25.- Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren
con la oferta, el asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de
los treinta das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo
se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus
modificaciones.
Artculo 40.- Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fraccin de ella,
en los casos de pago en parcialidades, dentro del trmino convenido, el cual no
podr ser inferior a tres das ni mayor a treinta das naturales siguientes a la
fecha de su vencimiento, los efectos del contrato cesarn automticamente a las
doce horas del ltimo da de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el
trmino, se aplicar el mayor previsto en este artculo.
Salvo pacto contrario el trmino previsto en el prrafo anterior no ser aplicable
a los seguros obligatorios a que hace referencia el artculo. 150 Bis de esta ley.
58
Artculo 47.- Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se
refieren los artculos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultar a la empresa
aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no
hayan influido en la realizacin del siniestro.
Artculo 66.- Tan pronto como el asegurado o el beneficiario en su caso, tengan
conocimiento de la realizacin del siniestro y del derecho constitudo a su favor
por el contrato de seguro, debern ponerlo en conocimiento de la empresa
aseguradora.
Salvo disposicin en contrario de la presente ley, el asegurado o el beneficiario
gozarn de un plazo mximo de cinco das para el aviso que deber ser por
escrito si en el contrato no se estipula otra cosa.
Artculo 68.- La empresa quedar desligada de todas las obligaciones del

contrato, si el asegurado o el beneficiario omiten el aviso inmediato con la
intencin de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del
siniestro.
Artculo 69.-La empresa aseguradora tendr derecho de exigir del asegurado o
beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el
siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
realizacin y las consecuencias del mismo.
Artculo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra

que el asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de
hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
excluiran o podran restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observar en
caso de que, con igual propsito, no le remitan en tiempo la documentacin de
que trata el artculo anterior.
59
Artculo 71.- El crdito que resulte del contrato de seguro vencer treinta das
despus de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e
informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin.
Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino
despus de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.
Artculo 81.- Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro

prescribirn:
I.- En cinco aos, tratndose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de
vida.
II.- En dos aos, en los dems casos.
En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento
que les dio origen.
Artculo 82.- El plazo de que trata el artculo anterior no correr en caso de
omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el
da en que la empresa haya tenido conocimiento de l; y si se trata de la
realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los
interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha
realizacin.
Tratndose de terceros beneficiarios se necesitar, adems, que stos tengan
conocimiento del derecho constituido a su favor.
Artculo 84.- Adems de las causas ordinarias de interrupcin de la

prescripcin, sta se interrumpir por el nombramiento de peritos con motivo de
la realizacin del siniestro, y tratndose de la accin en pago de la prima, por el
requerimiento de que trata el artculo 37 de la presente ley.
Artculo 164.- El asegurado, aun en el caso de que haya designado en la pliza
a un tercero como beneficiario del seguro, podr disponer libremente del
derecho derivado de ste, por acto entre vivos o por causa de muerte.
Si slo se hubiere designado un beneficiario y ste muriere antes o al mismo
tiempo que el asegurado y no existiere designacin de nuevo beneficiario, el
importe del seguro se pagar a la sucesin del asegurado, salvo pacto en
contrario o que hubiere renuncia del derecho de revocar la designacin hecha en
los trminos del artculo siguiente.
Artculo 165.- El derecho de revocar la designacin del beneficiario cesar
solamente cuando el asegurado haga renuncia de l y, adems, la comunique al
beneficiario y a la empresa aseguradora. La renuncia se har constar
60
forzosamente en la pliza y esta constancia ser el nico medio de prueba
admisible.
Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros

Artculo 50 Bis.- Cada Institucin Financiera deber contar con una Unidad
Especializada que tendr por objeto atender consultas y reclamaciones de los
Usuarios. Dicha Unidad se sujetar a lo siguiente:
I. El Titular de la Unidad deber tener facultades para representar y obligar a la
Institucin Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atencin
que se d a la reclamacin;
II. Contar con personal en cada entidad federativa en que la Institucin
Financiera tenga sucursales u oficinas;
III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operacin y organizacin
corrern a cargo de las Instituciones Financieras;
IV. Deber responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda
de treinta das hbiles, contado a partir de la fecha de recepcin de las consultas
o reclamaciones, y
V. El titular de la Unidad Especializada deber presentar un informe trimestral a
la Comisin Nacional diferenciado por producto o servicio, identificando las
operaciones o reas que registren el mayor nmero de consultas o
reclamaciones, con el alcance que la Comisin Nacional estime procedente.
Dicho informe deber realizarse en el formato que al efecto autorice, o en su
caso proponga la propia Comisin Nacional.
La presentacin de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspender la
prescripcin de las acciones a que pudieren dar lugar.
Las Instituciones Financieras debern informar mediante avisos colocados en
lugares visibles en todas sus sucursales la ubicacin, horario de atencin y
responsable o responsables de la Unidad Especializada. Los Usuarios podrn a
su eleccin presentar su consulta o reclamacin ante la Unidad Especializada de
la Institucin Financiera de que se trate o ante la Comisin Nacional.
Artculo 68.- La Comisin Nacional, deber agotar el procedimiento de
conciliacin, conforme a las siguientes reglas:
I. El procedimiento de conciliacin slo se llevar a cabo en reclamaciones por

cuantas totales inferiores a tres millones de unidades de inversin, salvo
tratndose de reclamaciones en contra de instituciones de seguros en cuyo caso
la cuanta deber de ser inferior a seis millones de unidades de inversin.
61
I Bis. La Comisin Nacional citar a las partes a una audiencia de conciliacin
que se realizar dentro de los veinte das hbiles siguientes contados a partir de
la fecha en que se reciba la reclamacin.
La conciliacin podr celebrarse va telefnica o por otro medio idneo, en cuyo

caso la Comisin Nacional o las partes podrn solicitar que se confirmen por
escrito los compromisos adquiridos.
II. La Institucin Financiera deber, por conducto de un representante, rendir un

informe por escrito que se presentar con anterioridad o hasta el momento de la
celebracin de la audiencia de conciliacin a que se refiere la fraccin anterior;
III. En el informe sealado en la fraccin anterior, la Institucin Financiera,

deber responder de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que
se refiere la reclamacin, en caso contrario, dicho informe se tendr por no
presentado para todos los efectos legales a que haya lugar;
La institucin financiera deber acompaar al informe, la documentacin,

informacin y todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no
obstante, la Comisin Nacional podr en todo momento, requerir a la institucin
financiera la entrega de cualquier informacin, documentacin o medios
electromagnticos que requiera con motivo de la reclamacin y del informe;
IV. La Comisin Nacional podr suspender cuando lo estime pertinente o a

instancia de cualquiera de las partes, la audiencia de conciliacin hasta en dos
ocasiones. En caso de que se suspenda la audiencia, la Comisin Nacional
sealar da y hora para su reanudacin, la cual deber llevarse a cabo dentro
de los diez das hbiles siguientes. La falta de presentacin del informe, no
podr ser causa para suspender o diferir la audiencia referida.
V. La falta de presentacin del informe dar lugar a que la Comisin Nacional

valore la procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos
con que cuente o se allegue conforme a la fraccin VI, y para los efectos de la
emisin del dictamen, en su caso, a que se refiere el artculo 68 Bis.
VI. La Comisin Nacional cuando as lo considere o a peticin del Usuario, en la

audiencia de conciliacin correspondiente o dentro de los diez das hbiles
anteriores a la celebracin de la misma, podr requerir informacin adicional a la
Institucin Financiera, y en su caso, diferir la audiencia requiriendo a la
Institucin Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional;
Asimismo, podr acordar la prctica de diligencias que permitan acreditar los

hechos constitutivos de la reclamacin.
62
VII. En la audiencia respectiva se exhortar a las partes a conciliar sus intereses,
para tal efecto, el conciliador formular propuestas de solucin y procurar que
la audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruente. Si las partes no
llegan a una conciliacin, la Comisin Nacional las invitar a que, de comn
acuerdo, designen como rbitro para resolver su controversia a la propia
Comisin Nacional o a alguno o algunos de los rbitros que sta les proponga,
quedando a eleccin de las mismas que el juicio arbitral sea en amigable
composicin o de estricto derecho. El compromiso correspondiente se har
constar en el acta que al efecto se firme ante la Comisin Nacional. En caso de
no someterse al arbitraje se dejarn a salvo sus derechos para que los hagan
valer ante los tribunales competentes o en la va que proceda.
En el evento de que la Institucin Financiera no asista a la junta de conciliacin

se le impondr sancin pecuniaria y se emplazar a una segunda audiencia, la
cual deber llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez das hbiles; en caso
de no asistir a sta se le impondr una nueva sancin pecuniaria.
La Comisin Nacional entregar al reclamante, contra pago de su costo, copia

certificada del dictamen a que se refiere el artculo 68 Bis, a efecto de que lo
pueda hacer valer ante los tribunales competentes;
La solicitud se har del conocimiento de la Institucin Financiera para que sta

manifieste lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que
estime convenientes en un plazo que no exceder de diez das hbiles.
Si la Institucin Financiera no hace manifestacin alguna dentro de dicho plazo,

la Comisin emitir el dictamen con los elementos que posea.
VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolucin de la

reclamacin, el mismo se har constar en el acta circunstanciada que al efecto
se levante. En todo momento, la Comisin Nacional deber explicar al Usuario
los efectos y alcances de dicho acuerdo; si despus de escuchar explicacin el
Usuario decide aceptar el acuerdo, ste se firmar por ambas partes y por la
Comisin Nacional, fijndose un trmino para acreditar su cumplimiento. El
convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada
ejecucin;
IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a

la Institucin Financiera y, en caso de omisin, se har acreedora de la sancin
que proceda conforme a la presente Ley, y
X. Concluidas las audiencias de conciliacin y en caso de que las partes no

lleguen a un acuerdo, la Comisin Nacional levantar el acta respectiva. En el
63
caso de que la Institucin Financiera no firme el acta, ello no afectar su validez,
debindose hacer constancia de la negativa.
En el caso de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, ordenar la

constitucin e inversin conforme a la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros de una reserva tcnica especifica para obligaciones
pendientes de cumplir, cuyo monto no deber exceder de la suma asegurada y
dar aviso de ello, en su caso, a la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
Dicha reserva se registrar en una partida contable determinada. Ese registro
contable podr ser cancelado por la Institucin o Sociedad, bajo su estricta
responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta das naturales despus de su
anotacin, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autoridad
judicial competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a esta
Ley.
Si de las constancias que obren en el expediente respectivo se desprende, a

juicio de la Comisin Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario,
sta podr abstenerse de ordenar la reserva tcnica.
XI. Los acuerdos de trmite que emita la Comisin Nacional no admitirn recurso
alguno.
La documentacin contractual y la Nota Tcnica que integran este

producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y
Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los Artculos 36, 36-A, 36-B y
36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros, bajo el registro nmero ___________________ de fecha
________________.
Si requiere mayor informacin, pngase en contacto con nosotros, con gusto lo
atenderemos.
Telfonos: 5328-7000 y Lada sin costo 01 80000 METLIFE (638 5433)

Horario de Atencin: lunes a jueves de 8:00 a 17:30 hrs. y viernes de 8:00 a
15:00 hrs.
Direccin Web: www.metlife.com.mx
64
Anexos
Solicitud de seguro Colectivo de Gastos Mdicos Mayores
SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
Nmero de Folio SCC: CP_10_020001_EHV_001

Fecha de entrega: dd/mm/aaaa
Contratante:
Representante:
Ejecutivo de Venta asignado por MetLife:

PRESENTE
Con base en la siguiente informacin se presenta la solicitud para el Seguro Colectivo de Gastos Mdicos
Mayores
CONCEPTO DESCRIPCION
Contratante Especificar por parte del contratante
No. de Pliza (si es renovacin) Dato proporcionada por la aseguradora
Vigencia de la Pliza Especificar por parte del contratante
Ramo/ Subramo Dato proporcionada por la aseguradora
Plan Tarifario Dato proporcionada por la aseguradora
Agrupador Dato proporcionada por la aseguradora
Total de Plizas Especificar por parte del contratante
Opcin Numero de alternativas
Subgrupo Subgrupos en la pliza
Tipo de asegurado, relacin con el contratante, dependientes

Colectividad Asegurada
econmicos, caractersticas particulares de la colectividad
Numero Total de asegurados Especificar por parte del contratante
Porcentaje del nmero de asegurados

necesario para garantizar la cotizacin
Dato proporcionada por la aseguradora
Regla para determinar la suma asegurada o

cantidad fija
Especificar por parte del contratante
Existen cmulos de riesgo por exposicin

simultanea de asegurados?, especificar Especificar por parte del contratante
cuales
65
Solicitud de seguro Colectivo de Gastos Mdicos Mayores (Continuacin)
Formula de Dividendos Dato proporcionada por la aseguradora
Forma de Pago de Dividendos Anual vencido
Comisin Dato proporcionada por la aseguradora
Forma de Pago de la prima Especificar por parte del contratante
Vigencia de la propuesta 30 das naturales
Plaza donde radica el Negocio Especificar por parte del contratante

Distribucin del pago de Primas Contratante: %
Asegurado: %
Especificar por parte del contratante
Este seguro garantiza prestaciones u
obligaciones del contratante (SI / NO) Especificar por parte del contratante
Esquema de Administracin de la pliza Pliza Autoadministrada ( Si )
respecto de consentimientos, designacin
de certificados y entrega de certificados
El Contratante debe declarar todos los aspectos importantes para la apreciacin del riesgo, tal como lo conozca o deba
de conocer.
El registro de asegurados proporcionado por el proponente que se anexa, forma parte de la presente solicitud de
aseguramiento
Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garanta alguna de que la misma
ser aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los
trminos de la solicitud.
______________________
Firma del Solicitante/Contratante
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuestos por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) nmero_____________________________ de
fecha __________________.
MetLife Mxico, S. A., Boulevard Manuel vila Camacho No. 32, Pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec,
C. P. 11000, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico D. F., Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00-MetLife (638-5433)
66
Certificado Individual de Seguro Colectivo de Gastos Mdicos Mayores
67
Reverso de Certificado Individual de Seguro Colectivo de Gastos Mdicos

Mayores
Dando cumplimiento con lo dispuesto por el artculo 14 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operacin de Vida y del Seguro Colectivo para
la Operacin de Accidentes y Enfermedades, se trascriben los siguientes artculos mismos que aplicarn segn el seguro que corresponda a las
coberturas contratadas.
Artculo 17.- Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su
consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta das naturales siguientes a su ingreso, quedarn aseguradas con las mismas condiciones
en que fue contratada la pliza, desde el momento en que adquirieron las caractersticas para formar parte del Grupo o Colectividad de que se
trate.
Con independencia de lo previsto en el prrafo anterior, tratndose de personas que soliciten su ingreso al Grupo o Colectividad asegurado con
posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento despus de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que
hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que se le
haya comunicado esa situacin, podr exigir requisitos mdicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarn aseguradas con las mismas
condiciones en que fue contratada la pliza.
Cuando la Aseguradora exija requisitos mdicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el prrafo anterior, contar con un plazo de
treinta das naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptacin o no de asegurar a
la persona, de no hacerlo se entender que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza.
Artculo 18.- Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad asegurado, dejarn de estar aseguradas desde el momento de
su separacin, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso, la Aseguradora restituir la parte de la prima neta no
devengada de dichos Integrantes calculada en das exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporcin correspondiente.
Artculo 19.- En los Seguros de Grupo y en los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestacin laboral, se deber cumplir con lo
siguiente:
En la operacin de accidentes y enfermedades, la Aseguradora podr pactar el derecho de conversin a una pliza individual para los Integrantes
del Grupo o Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo, sealando sus caractersticas.
Artulo 20.- Para el caso de los seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestacin laboral, cuando exista cambio de Contratante la
aseguradara podr:
Rescindir el contrato o rechazar la inclusin de nuevos integrantes a la colectividad, dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que
tenga conocimiento del cambio. En este caso sus obligaciones terminarn a las 12 horas del da siguiente de haber sido notificada las rescisin del
contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.
En cualquier caso, la Aseguradora reembolsar a quines hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada y en su
caso los beneficios derivados de este contrato apegndose a lo previsto en los artculos 7 y 8 del reglamento citado.
Artculo 21- La aseguradora podr renovar los contratos de los Seguros Colectivos cuando la temporalidad sea de un ao o de plazos menores.
68
Registro de asegurados en MetLife
Metlife formar un registro de asegurados por cada colectividad el cual incluir la

siguiente informacin:
I. Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo de cada uno de los

integrantes de la colectividad;
II. Suma asegurada o regla para determinarla;
III. Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los integrantes y
fecha de terminacin del mismo;
IV. Operacin y plan de seguros de que se trate;
V. Nmero de Certificado Individual; y
VI. Coberturas amparadas
69
70

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Condiciones

. Beneficios adicionales Opcionales

1. Cobertura de Emergencia en el Extranjero

Beneficios adicionales Incluidos

1. Cobertura de Asistencia Integral

Las recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como parte de la

En el caso de enfermedad, el evento se refiere a cada enfermedad cubierta

17. Honorarios mdicos

b. QUE PREVIAMENTE A LA CELEBRACIN DEL CONTRATO, EL

Para los padecimientos cubiertos, quedarn amparados, y a cargo de

E. Otros Servicios Mdicos

A. En caso de que el requerimiento del servicio sea estando a 150 km del

C. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la

F. Eventos cubiertos sujetos a condiciones especficas

Oncologa tales como:

Otorrinolaringologa, tales como:

Ciruga funcional vs esttica por desviacin de Septum Nasal

Oftalmologa, tales como:

Ciruga general, tales como:

A. PADECIMIENTOS O TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS

1. Padecimientos preexistentes as como los siniestros

14. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en

C. HONORARIOS MDICOS NO CUBIERTOS

23. Honorarios de acupunturistas o naturistas, as como los

D. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS

24. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.

E. OTROS SERVICIOS MDICOS NO CUBIERTOS

28. Aparatos y prtesis auditivas.

31. Curas de reposo.

Plan Internacional Todos los hospitales a nivel mundial

Plan Ejecutivo Todos los hospitales a nivel nacional

Se aplica un coaseguro diferenciado

Cuando el Asegurado presente una reclamacin amparada por la pliza, los

En caso contrario, aplicar el deducible contratado y establecido en la cartula

La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el nmero

Coaseguro + 10 puntos + 20 puntos Sin cobertura

- 10 puntos Coaseguro + 10 puntos + 20 puntos Sin cobertura

- 10 puntos - 10 puntos Coaseguro + 10 puntos Sin cobertura

- 10 puntos - 10 puntos - 10 puntos Coaseguro Sin cobertura

- 10 puntos - 10 puntos - 10 puntos Coaseguro Coaseguro

Para cualquier porcentaje de coaseguro contratado entre 5% y 20% y

6. Medicamentos fuera del Hospital por pago directo

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife a causa de

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el presente Contrato

Para tal efecto el Contratante presentar a La Aseguradora documento

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el presente Contrato

En este caso, MetLife ajustar a prorrata y devolver de inmediato la prima

Datos de identificacin necesarios:

a. identificacin personal que deber ser en todo caso un documento

Beneficios Adicionales Opcionales

2. Cobertura de Enfermedades Catastrficas en el Extranjero

En caso de contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado podr

Esta clusula cubrir los gastos por hospitalizacin, honorarios mdicos y

Para tratamientos recibidos fuera de la Repblica Mexicana derivados de

Suma asegurada: La contratada en la cobertura bsica y establecida

El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en

El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como

La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos en el extranjero, ser el UCR

La suma asegurada para la cobertura de maternidad es de $40,000.00