BENEFICIO ADICIONAL COBERTURA ESCOLAR Y DE ACCIDENTES

EN CLÍNICA SANTA MARÍA

Código N° 1244
Condiciones Particulares

Los beneficiarios declarados en el Formulario Único de Notificación (FUN) de suscripción y/o de

modificación del contrato de salud que incorporen este beneficio adicional (el “Beneficio”), tendrán
derecho a recibir cobertura por aquellas prestaciones de salud requeridas en la forma, modalidad y
condiciones que se estipulan en el presente instrumento.

Artículo 1: Beneficios

El presente beneficio cubre todas las atenciones de salud generadas a causa de lesiones que tengan
origen directo en accidentes que se produzcan dentro del período de vigencia del mismo.

Este Beneficio Escolar y de Accidentes se aplica únicamente a las prestaciones correspondientes a

atenciones médicas de urgencia ambulatoria y hospitalaria relacionadas con las lesiones ocasionadas
en forma directa por accidentes, en los términos establecidos en el Artículo 2 siguiente, y de acuerdo
con los términos, condiciones y topes anuales que se expresan a continuación:

Prestaciones otorgadas:

El Beneficio cubre el 100% de los copagos originados por accidentes tratados exclusivamente en
Clínica Santa María.

El Monto Máximo de bonificación por evento y por beneficiario será de UF 870. Este Monto Máximo
por evento es único, por lo que una vez consumido el referido tope no se otorgará ninguna cobertura
adicional conforme a este Beneficio respecto del mismo evento.

Las secuelas físicas que sean consecuencia directa de un accidente cuyas prestaciones asociadas
hayan sido cubiertas por el presente beneficio, tendrán cobertura únicamente hasta el plazo máximo
de un año, contado desde la fecha del accidente, o bien, hasta alcanzar el tope de cobertura antes
referido respecto del mismo evento, lo que ocurra primero.

Artículo 2: Prestaciones hospitalarias y ambulatorias cubiertas

Prestaciones ambulatorias cubiertas:

Servicio de Urgencia, Imagenología, Atenciones Odontológicas de origen traumático, Kinesioterapia

y Honorarios Médicos, todos en realizados en Clínica Santa María.

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 Prestaciones hospitalarias cubiertas:

Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el
establecimiento asistencial (Clínica Santa María) o aquellas en las cuales el prestador realice el cobro
de, a lo menos, un día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas continuas o más en el
establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a pabellón 5 o superior también
tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.

Es condición esencial para la procedencia de este beneficio, que las prestaciones sean efectuadas o
prescritas por el médico tratante, además de encontrarse cubiertas por el plan de salud del afiliado.
Lo anterior, con excepción de las exclusiones indicadas en el Artículo 4 del presente beneficio
adicional, prestaciones que en ningún caso tendrán cobertura.

- Día Cama Hospitalización: Incluye Día Cama, Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario y
Día Cama Transitorio u Observación. La cobertura de Día Cama se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario (Clínica Santa María).

En el caso de uso de una habitación de mayor valor, la bonificación máxima será la anteriormente
señalada, debiendo el afiliado hacerse cargo del pago de las diferencias que correspondan.

- Servicios Hospitalarios: Gastos por conceptos de servicios de hospital no incluidos en el punto

anterior, tales como salas de urgencia, derecho de pabellón, exámenes de laboratorio e
imagenología, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, medicamentos e insumos prescritos
durante la hospitalización y utilizados durante la misma. Se incluyen además otros gastos
correspondientes a prestaciones suministradas al beneficiario durante su hospitalización, siempre
que hayan sido debidamente prescritas por el médico tratante y que resulten estrictamente
necesarias para el tratamiento de la enfermedad, las que, en todo caso y para la procedencia de la
bonificación, deberán estar registradas por el Instituto de Salud Pública.

- Honorarios Médicos: Comprende los honorarios del equipo médico quirúrgico y arsenaleras que
hubieran participado en una intervención quirúrgica al beneficiario, o del médico tratante que
indique la hospitalización. Incluye además la visita del médico tratante al enfermo hospitalizado y la
visita del médico interconsultor al enfermo hospitalizado.

- Servicio de Ambulancia Terrestre: En caso de accidentes de origen traumático, la Isapre otorgará

cobertura conforme al presente beneficio al servicio de ambulancia terrestre, el cual será
proporcionado por Clínica Santa María cuando fuere necesario, y de acuerdo con la condición clínica
del paciente, y sólo en la medida que su disponibilidad lo permita. El Servicio de Ambulancias
Terrestre operará únicamente para trasladar a la persona accidentada dentro del radio urbano de la
ciudad de Santiago, desde un centro asistencial hasta Clínica Santa María, previa comunicación del
médico del centro asistencial con el médico del Servicio de Urgencia de Clínica Santa María.

El Contratante reconoce y acepta que el traslado en ambulancia está sujeto a disponibilidad y

factibilidad de ambulancias de Clínica Santa María. Si no fuere posible para Clínica Santa María
proporcionar al beneficiario el traslado en sus ambulancias, la Isapre otorgará una cobertura máxima
de 12 UF a los traslados realizados en ambulancias externas a la Clínica, debiendo cumplir en todo
caso la condición de ingresar efectivamente a Clínica Santa María.

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 Artículo 3: Definición de conceptos

a) Accidente traumático agudo:

Se entiende por accidente traumático agudo, todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y
fortuito causado por medios externos, y de un modo violento, que afecte el organismo del
beneficiario ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten a través de contusiones o heridas
visibles, además de los casos de lesiones internas reveladas mediante los exámenes
correspondientes.

b) Evento Médico:
Se entenderá por evento médico todas aquellas prestaciones efectuadas a un mismo beneficiario,
por un mismo diagnóstico y en un mismo prestador, salvo que se haya realizado una derivación por
insuficiencia física o técnica a otro prestador, habiéndose producido una interrupción en la primera
hospitalización, considerándose para todos los efectos una misma hospitalización. En caso contrario
se considerarán dos eventos distintos que acumularán topes por separado.

Artículo 4: Exclusiones: Prestaciones y gastos no cubiertos por el Beneficio Escolar y de

Accidentes

Las siguientes prestaciones se encuentran excluidas de este Beneficio Escolar y de Accidentes en Clínica
Santa María:

• No tendrá cobertura el diagnóstico y tratamiento de aquellas lesiones que tengan como origen una
enfermedad, condición o patología existente en forma concomitante o previa al accidente, aun
cuando se manifieste o sea detectada con ocasión del accidente, así se haya generado con
anterioridad al mismo.
• Este beneficio no otorga cobertura a prestaciones amparadas por la Ley de Accidentes del Trabajo
N°16.744 u otra actividad laboral remunerada y realizada en forma independiente. Asimismo, en caso
de accidentes de tránsito, es obligatoria la tramitación previa del Seguro Obligatorio de Accidentes
Personales (SOAP).
• Las exclusiones establecidas en el contrato de salud y las prestaciones no cubiertas y/o restringidas
por el plan de salud, tales como, a modo ejemplar: Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía
Refractiva, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad, Cirugía Metabólica, Obstetricia,
Parto, Embarazo y Cesárea.
• Los tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, reposo, adicciones a drogas o alcoholismo,
tratamientos de infertilidad o esterilidad y tratamientos de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA)
• Lesión o enfermedad causada por participación en: intento de suicidio, lesiones auto inferidas,
comisión de actos delictivos, motines, actividad o deportes riesgosos, guerras, contaminación
radiactiva, participación activa en rebelión, revolución, terrorismo, actos calificados como delitos por
la ley, negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del beneficiario, abortos provocados,
infracciones a las leyes, ordenanzas y reglamentos públicos relacionados con la seguridad o
integridad física de las personas, crímenes, simples delitos o faltas contra la propiedad o personas,
acciones de guerra, revolución o insurrección, huelgas, paralizaciones, como, asimismo, toda clase
de riñas o desórdenes populares, incluso en lesiones provocadas en forma voluntaria por terceros.

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• Los tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto
preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnóstico de una enfermedad.
• Gastos por acompañantes, mientras el beneficiario se encuentre hospitalizado, incluyendo
alojamiento, comida y similares.
• La atención particular de enfermería.
• Prestaciones otorgadas en el contexto de epidemias, pandemias o alertas sanitarias oficialmente
declaradas por la autoridad competente.
• Quedan excluidas de esta cobertura las prestaciones realizadas a beneficiarios mayores de 60 años y
364 días, salvo que, a la fecha de término de este beneficio la persona se encuentre hospitalizada, en
cuyo caso la Isapre seguirá otorgando cobertura únicamente a aquellos gastos relacionados
directamente con el accidente que generó la hospitalización, y hasta un plazo máximo de un año,
contado desde la fecha de ocurrido el accidente, o hasta el monto máximo de cobertura establecido
en el beneficio para el mismo evento, la primera condición que se cumpla.
• Las personas nacidas durante la vigencia del contrato de salud del cotizante y las cargas legales que
se incorporen al contrato de salud con posterioridad a la entrada en vigencia de este beneficio
adicional.
• Medicamentos, alimentos o similares de carácter experimental o cualquier prestación no aprobada
por el Instituto de Salud Pública.
• Prestaciones y medicamentos ambulatorios, salvo lo indicado para beneficios ambulatorios en el
Artículo 2 de esta cobertura.
• El valor de implantes dentales, de los aparatos de prótesis, ortopedia, órtesis, lentes, audífonos y
otros dispositivos audiovisuales, como también su reposición o reparación y la atención de afecciones
derivadas del uso de tales elementos.
• Intoxicaciones alimentarias, alergias o intolerancias producidas por medicamentos, parásitos (ej.
sarna, pediculosis), alimentos y otros.
• Panadizos, uñas encarnadas, sabañones.
• Tratamiento de artrosis, manguito rotador y otras lesiones de tipo degenerativo.
• Tratamiento de lesiones osteomusculares con terapia biológica (concentrado plaquetario, células
madre, factor de crecimiento, etc.).
• Las quemaduras por exposición a los rayos solares (cutáneas u oculares) o por roce de calzado, entre
otros.
• Atenciones domiciliarias.
• Lesiones producidas a consecuencia de crisis convulsiva, desmayo o síncope.
• Encontrarse el “Beneficiario” bajo la influencia del alcohol o con cualquier gradualidad alcohólica,
cuantificada o no por alcotest y/o alcoholemia, o ingestión o inyección accidental o premeditada de
fármacos, drogas, estupefacientes, somníferos o sustancias tóxicas, todas circunstancias que serán
calificadas por el personal de Clínica Santa María.
• Ingesta, introducción o aspiración de cuerpos extraños, fármacos y otros, en forma involuntaria en
pacientes mayores de 10 años.
• Riesgos quirúrgicos y hospitalarios: El Convenio no cubrirá los riesgos quirúrgicos ni hospitalarios a
los que se expone el “Beneficiario” al someterse a intervenciones y/o atenciones que no guardan
relación con el accidente cubierto por el presente Convenio.
• El tratamiento y/o profilaxis de enfermedades de transmisión por vía hemática a consecuencia de
accidentes cortopunzantes, así como también lesiones y enfermedades ocurridas en relación a
práctica formativa regulada.
• Las prestaciones, gastos asociados a personas que no cumplan con las condiciones que exige
esta cobertura.

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• La atención y tratamiento de lesiones por sobrecarga o sobreuso tales como tendinitis, tortícolis,
lumbagos, hernias, rabdomiolisis, fractura por estrés y periostitis, entre otras.
• La atención de accidentes o lesiones de origen traumático que sean consecuencia de:

- Accidentes automovilísticos o de otro origen en los que el “Beneficiario” se encuentre bajo la

influencia del alcohol o cualquier gradualidad alcohólica que se determine, o bajo el efecto de
cualquier droga, según la calificación del personal del Servicio de Urgencia de Clínica Santa María o
del centro asistencial en que reciba la primera atención.
- Accidentes en vehículos cuyo conductor sea “El Beneficiario” del presente Convenio y no haya
obtenido la competente licencia de conducir con anterioridad a los hechos o ella no se encontrare
vigente o estuviere suspendida. Igual exclusión operará si la documentación del vehículo que
conduce estuviese vencida o no disponible.
- Participación de “El Beneficiario” en actividades altamente riesgosas, tales como automovilismo,
motociclismo deportivo, motocross, bicicross, enduro, descenso en bicicleta, vuelo en alas delta,
paracaidismo, parapente, bungee, escalada en muro o roca, buceo, artes marciales, boxeo y las
maniobras acrobáticas en general, ya sea que alguna de las actividades antes señaladas se practique
en competencias o no, incluyéndose todas aquellas otras actividades que impliquen un riesgo similar
en su práctica a las que se han descrito en este párrafo.
- Lesiones ocurridas a consecuencias de terremotos, inundaciones u otras catástrofes naturales.
- Lesiones ocurridas por uso de armas de fuego u otras de denuncia obligatoria y/o implicancia médico
legal.
- Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, lo que deberá ser acreditado de
conformidad con las reglas generales.

Artículo 5: Condiciones de acceso y entrega del Beneficio

Este Beneficio Escolar y de Accidentes Clínica Santa María se otorgará siempre y cuando se cumplan
los siguientes requisitos:

a. Haber recibido la notificación de la activación del beneficio vía correo electrónico o informado en los
canales digitales (sitio privado) por parte de Isapre Banmédica. Posteriormente, será necesario que
el afiliado realice la activación del beneficio adicional “COBERTURA ESCOLAR Y DE ACCIDENTES EN
CLÍNICA SANTA MARÍA” a través del botón de activación contenido en el correo electrónico, o según
sea la forma en que haya recibido la notificación, dentro de los 15 días corridos siguientes a la fecha
de la notificación.
b. El afiliado o beneficiario debe encontrarse adscrito a un plan de salud que contemple una cobertura
preferente hospitalaria igual o superior a un 50% en Clínica Las Condes o en Clínica Alemana de
Santiago, o igual o superior a un 70% en Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital UC, Clínica San
Carlos de Apoquindo o Clínica Universidad de los Andes, cualquiera de ellos.
c. Tener menos de 60 años de edad a la fecha de la activación de este beneficio, tanto el titular como
los beneficiarios respecto de los cuales se otorgue este producto.
d. Que el cotizante y sus beneficiarios se encuentran adscritos a un plan de salud con la Isapre que
contemple al menos a Clínica Santa María como prestador preferente hospitalario en su plan de
salud.
e. Que el cotizante y sus beneficiarios se encuentren vigentes en el plan de salud bajo el cual se active
este beneficio adicional.

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f. Cumplir con las estipulaciones contenidas en las Condiciones Generales del Contrato de Salud.
g. Recibir las atenciones de salud exclusivamente en Clínica Santa María.

Artículo 6: Condiciones operativas

Para recibir la atención médica calificada correspondiente, el beneficiario debe acudir a la Urgencia
Traumatológica y de Accidentes de Clínica Santa María dentro de un plazo máximo de 48 horas,
contadas desde que se produjo el suceso. Se deja constancia, además, que las atenciones en la
Urgencia General de Clínica Santa María deberán ser derivadas previamente en la Unidad de Urgencia
Traumatológica y de Accidentes.

La cobertura se otorgará contra la presentación de los programas médicos, acompañados de la

historia clínica del paciente y el protocolo operatorio en caso de cirugía.

El cotizante y/o los beneficiarios deberán proveer a la Isapre de todos los antecedentes que ésta les
requiera para los efectos de la liquidación de las prestaciones conforme al presente beneficio.

Artículo 7: Modificaciones

Durante el período de duración del presente beneficio, Isapre Banmédica podrá modificar libremente
los porcentajes de bonificación, montos máximos por evento y beneficiario, así como también las
prestaciones incorporadas en el presente beneficio. Para estos efectos, Isapre Banmédica deberá
comunicar al cotizante las nuevas coberturas y condiciones mediante correo electrónico (en caso de
tenerlo registrado en la Isapre) o mediante el envío de una carta al domicilio registrado en la Isapre,
con, a lo menos, 1 (uno) mes de anticipación al inicio de aplicación de las referidas modificaciones.

Artículo 8: Vigencia

Este beneficio tendrá una vigencia única hasta el día 31 de marzo de 2025, contada desde la fecha de
inicio de vigencia de beneficios, la que se produce a contar del primer día del mes subsiguiente a la
activación del producto, de acuerdo con el procedimiento señalado en el Artículo 5 precedente.

Una vez cumplido el período de vigencia señalado, se dará por terminada automáticamente la
cobertura de este beneficio adicional. Para estos efectos, la Isapre informará al afiliado el término de
cobertura a través de correo electrónico (en caso de tenerlo registrado en la Isapre) o mediante el
envío de una carta al domicilio registrado en la Isapre con, a lo menos, 1 (uno) mes de anticipación a
la fecha de término efectivo.

Artículo 9: Causales de término del Beneficio

a) El Beneficio Escolar y de Accidentes Clínica Santa María quedará sin efecto automáticamente
respecto del cotizante y/o beneficiario que cumpla 61 años de edad. En este último caso, la Isapre

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 informará el término del beneficio para el beneficiario que se encuentre en la situación descrita, a
través de correo electrónico (en caso de tenerlo registrado en la Isapre) o mediante el envío de una
carta al domicilio registrado en la Isapre, con una anticipación de 1 (uno) mes a la fecha efectiva de
término. Sin perjuicio de lo anterior, si el beneficiario se encuentra recibiendo prestaciones con
anterioridad al cumplimiento de los 61 años, la cobertura del presente beneficio se extenderá por un
plazo máximo de un año contado desde la fecha del accidente o hasta alcanzar el tope de cobertura
antes referido respecto del mismo evento, lo que ocurra primero.

b) Para formalizar el término de vigencia del Beneficio Escolar y de Accidentes Clínica Santa
María, por cualquier causa, la Isapre remitirá al cotizante un correo electrónico y/o carta
explicativa, en los términos señalados en el presente beneficio. Se aclara que el término de este
Beneficio Escolar y de Accidentes Clínica Santa María no implica necesariamente el término del
contrato de salud del cotizante.

c) La Isapre podrá poner término anticipado al presente beneficio adicional si el afiliado presenta
reclamaciones fraudulentas, engañosas, o apoyadas en declaraciones y/o antecedentes falsos. En
este caso, la Isapre quedará eximida de cualquier obligación respecto del otorgamiento de las
coberturas incorporadas en este beneficio.

d) Este beneficio terminará de forma inmediata, sin necesidad de previa declaración judicial, arbitral o
de otra clase, en caso de que el afiliado deje de cotizar en Isapre Banmédica o esta ponga término a
su Contrato de Salud Previsional de conformidad con la normativa vigente. Asimismo, el beneficio
terminará en caso de que, por cualquier motivo, Isapre Banmédica deje de tener convenio con Clínica
Santa María para el otorgamiento de cobertura a las atenciones efectuadas en el referido prestador.
En este último caso, la Isapre informará al afiliado a través de correo electrónico y/o carta el término
del presente beneficio adicional, con un plazo de anticipación de 1 (uno) mes a la fecha efectiva de
término.

e) Modificación del plan de salud por parte del cotizante a otro plan que no cumpla con las condiciones
de acceso al beneficio.

Artículo 10: Controversias

Las partes someten el funcionamiento y aplicación del presente beneficio adicional a la

supervigilancia de la Superintendencia de Salud.

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 Identificación del Cotizante
BENEFICIO ADICIONAL COBERTURA ESCOLAR Y DE ACCIDENTES EN CLÍNICA SANTA MARÍA

Nombre Cotizante:
RUT:

Email:

Plan de Salud:

Fecha: Código: 1244

Noviembre/2023

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA COTIZANTE Huella dactilar Afiliado

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