Allianz México, S.A.

Compañía de Seguros

PÓLIZA DE SEGURO
Nombre y Dirección del Contratante
RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ GASTOS MÉDICOS MAYORES
GALR781227CI5 INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
MANUEL GARCIA VIGIL
NUM. EXT. 613 NUM. INT. . PLAN MASTER
C.P.: 68000 COL.: OAXACA
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

Número de Fecha de 00:00 HRS 00:00 HRS Número de Forma de

Moneda Conducto de Cobro
Póliza Emisión Desde Vigencia Hasta Póliza Anterior Pago
TARJETA DE
GMMI-55865-3 07/04/2022 17/04/2022 17/04/2023 PESOS GMMI-55865-2 TRIMESTRAL
CREDITO(CAB)

Fecha de Fecha de Fec. Alta Garantía

Asegurado(s) Parentesco Sexo Fecha de Alta Prima Neta
Antigüedad Nacimiento de Conversión
RICARDO IVAN GARCIA Titular M 17/04/2019 01/05/2008 27/12/1978 36,701.77
LOPEZ
KREN GARCIA RAMIREZ Hijo M 27/11/2020 27/11/2020 27/11/2020 19,486.62
Recargo Por Impuesto al
Derecho de Importe Importe Recibos
Prima Neta Descuento Pago Prima Total Valor Agregado Total a pagar
Póliza Primer Recibo Subsecuentes
Fraccionado (IVA)
56,188.39 0.00 2,200.00 3,146.56 61,534.95 9,845.60 71,380.55 19,759.14 17,207.14
Allianz México S.A., Compañía de Seguros, de acuerdo con las condiciones generales y especiales de esta póliza,
prevaleciendo las últimas sobre las primeras, asegura a favor de la persona que figura arriba como Asegurado, contra pérdidas
o daños causados por los riesgos mencionados en cada una de las coberturas contratadas con base en las Sumas Aseguradas,
Deducibles y Coaseguros que se indican a continuación:
Cobertura Básica
Suma Gasto Usual y Zona
Deducible Coaseguro Agente Condiciones Generales
Asegurada Acostumbrado Contratada
009581 PROTECCION
DINAMICA AGENTE DE
12,000,000 33,000 10% 100% ZONA II GMMI NAL LIM 2021-II
SEGUROS Y DE
FIANZAS,,.

Beneficios y Coberturas Adicionales por Asegurado(Véase Otras Coberturas

las cláusulas anexas a esta carátula) URGENCIAS EN EL Amparado
Asegurado(s) Maternidad Deportes y Estudiosen EXTRANJERO
Actividades elExtranjero ENFERMEDADES Amparado
Peligrosas CATASTRÓFICAS
INTERNACIONAL
RICARDO IVAN GARCIA Excluida Excluida Excluida
ALLIANZ DENTAL MÁS ULTRA Amparado
LOPEZ
KREN GARCIA RAMIREZ Excluida Excluida Excluida ELIMINACION DE DEDUCIBLE Amparado
POR ACCIDENTE

Cláusulas que se anexan

PAGCOM, MASTER12

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros

y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran a este
producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas, a partir del día 12 de Agosto del 2021, con el número CNSF-S0003-0306-
Director General
2021/CONDUSEF-001463-18.
Blvd. M.A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010, Tel.: 5201 3000, Lada Sin Costo: 01 800 11 11 200 - www.allianz.com.mx
 Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros

PÓLIZA DE SEGURO
Nombre y Dirección del Contratante
RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ GASTOS MÉDICOS MAYORES
GALR781227CI5 INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
MANUEL GARCIA VIGIL
NUM. EXT. 613 NUM. INT. . PLAN MASTER
C.P.: 68000 COL.: OAXACA
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

Número de Fecha de 00:00 HRS 00:00 HRS Número de Forma de

Moneda Conducto de Cobro
Póliza Emisión Desde Vigencia Hasta Póliza Anterior Pago
TARJETA DE
GMMI-55865-3 07/04/2022 17/04/2022 17/04/2023 PESOS GMMI-55865-2 TRIMESTRAL
CREDITO(CAB)
Unidad Especializada de Atención, Consultas y Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
ReclamacionesBlvd. Manuel Ávila Camacho #164, piso 1Col. Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)Av.
Lomas de Barrilaco, Ciudad de México C.P. Insurgentes Sur #762Col. Del Valle, Ciudad de México C.P.
11010unidad.especializada@allianz.com.mxTel. (55) 5201 03100asesoria@condusef.gob.mxTel. (55) 5340 0999 y (01
3000 y (01 800) 1111 200 Ext. 3039www.allianz.com.mx 800) 999 80 80www.gob.mx/condusef

Las coberturas amparadas están sujetas a lo estipulado en las Condiciones Generales y Endosos correspondientes. La presente
póliza se encuentra sujeta a las condiciones vigentes a la fecha de su emisión. Para efectos de esta póliza, conforme a lo
estipulado en las Condiciones Generales, el periodo de gracia será de 30 días naturales.ALLIANZ MEXICO, S.A. COMPAÑÍA
DE SEGUROS (en lo sucesivo denominada ALLIANZ) conviene en cubrir a los asegurados los gastos médicos amparados
durante la vigencia de la póliza y de conformidad con sus términos y condiciones.Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro: Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán
aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.Advertencia: En este seguro de gastos médicos, a partir de
que el asegurado alcance una edad avanzada, las primas tendrán incrementos anuales que pueden ser cada vez más elevados,
lo cual se debe a que la frecuencia y monto de reclamaciones de personas de esas edades se incrementa en forma importante.
En este sentido, se advierte que, a partir de esas edades, el pago de primas de este seguro podría representarle un esfuerzo
financiero importante.

Se invita al asegurado a consultar las coberturas, exclusiones y restricciones; mismas que se encuentran en las Condiciones
Generales entregadas, mismas que de igual forma pueden ser descargadas para su consulta en la Sección Descarga de
Documentos en www.allianz.com.mx

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros

y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran a este
producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas, a partir del día 12 de Agosto del 2021, con el número CNSF-S0003-0306-
Director General
2021/CONDUSEF-001463-18.
Blvd. M.A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010, Tel.: 5201 3000, Lada Sin Costo: 01 800 11 11 200 - www.allianz.com.mx
 Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros

PÓLIZA DE SEGURO
Nombre y Dirección del Contratante
GASTOS MÉDICOS
RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ
MAYORESINDIVIDUAL Y/O
GALR781227CI5 FAMILIAR
MANUEL GARCIA VIGIL
NUM. EXT. 613 NUM. INT. . PLAN MASTER
C.P.: 68000 COL.: OAXACA
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

Númerode Fecha de 00:00 00:00 Número de Forma de

Moneda Conducto de Cobro
Póliza Emisión Vigencia
HRSDesde HRSHasta Póliza Anterior Pago
TARJETA DE
GMMI-55865-3 07/04/2022 17/04/2022 17/04/2023 PESOS GMMI-55865-2 TRIMESTRAL
CREDITO(CAB)

Cláusula Plan Master

Allianz cubrirá los gastos amparados con los límites estipulados en las Condiciones Generales, endosos y cláusulas que
se agreguen, siempre que se efectúen dentro de la República Mexicana.

Si el Asegurado decide acudir a un hospital en convenio correspondiente al Plan Amplio o Plan Clásico, se atiende con
un médico de la red de Allianz y la indemnización se realiza vía Pago Directo:

• El coaseguro a aplicar sobre los gastos hospitalarios cubiertos que excedan al deducible contratado, será
resultado de descontar 10 puntos al coaseguro contratado. Si el coaseguro contratado es menor al 10% no se
aplicará coaseguro alguno

• No se aplicará coaseguro alguno a los honorarios de médicos afiliados a Allianz si la indemnización se

realizó vía Pago Directo. Para cualquier otro gasto médico amparado se aplicará el coaseguro contratado

Si un Asegurado requiere asistencia o información médica u hospitalaria, Allianz le proporcionará la existente en la zona
contratada. En caso de que no existan en la zona contratada los recursos médicos u hospitalarios para su adecuada
atención, Allianz deberá proporcionarle asistencia o información referente al médico u hospital más próximo a la zona
adquirida, realizando el pago directo con base en los convenios de la nueva zona sin que proceda ningún castigo en
deducible ni coaseguro.

En caso de que el Asegurado desee atenderse en alguna otra zona diferente a la contratada, se deberá informar o
programar la atención médica en la zona solicitada por el Asegurado para que proceda el Pago Directo, teniendo como
penalización un incremento del coaseguro contratado dependiendo de la zona de atención y la zona contratada
(conforme a la Tabla de Penalización de Coaseguro). El reembolso se cubrirá con base en el GUA contratado de la zona
de atención y se agregará al coaseguro contratado la penalización correspondiente sobre el total de la reclamación.

MASTER12
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y
de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran a este producto
de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a
partir del día 12 de Agosto del 2021, con el número CNSF-S0003-0306-2021/CONDUSEF-
001463-18. Director General

Blvd. M.A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, Ciudad de México. C.P. 11010, Tel.: 5201 3000, Lada Sin Costo: 01 800 11 11 200 - www.allianz.com.mx
 Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros

PÓLIZA DE SEGURO
Nombre y Dirección del Contratante
GASTOS MÉDICOS
RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ
MAYORESINDIVIDUAL Y/O
GALR781227CI5 FAMILIAR
MANUEL GARCIA VIGIL
NUM. EXT. 613 NUM. INT. . PLAN MASTER
C.P.: 68000 COL.: OAXACA
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

Númerode Fecha de 00:00 00:00 Número de Forma de

Moneda Conducto de Cobro
Póliza Emisión Vigencia
HRSDesde HRSHasta Póliza Anterior Pago
TARJETA DE
GMMI-55865-3 07/04/2022 17/04/2022 17/04/2023 PESOS GMMI-55865-2 TRIMESTRAL
CREDITO(CAB)

Cláusula Plan Master

Penalización de Coaseguro en puntos porcentuales

Tabla de penalización de coaseguro

Zona de Atención
Zona Contratada I II III IV V VI
I 0 0 0 0 0 0
II 20 0 0 0 0 0
III 20 20 0 20 0 0
IV 20 20 5 0 0 0
V 20 20 20 20 0 0
VI 20 20 20 20 20 0

Nota: Las penalizaciones son adicionales al coaseguro original contratado.

El monto que genere esta penalización no se tomará en cuenta para el tope de coaseguro

MASTER12
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y
de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran a este producto
de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a
partir del día 12 de Agosto del 2021, con el número CNSF-S0003-0306-2021/CONDUSEF-
001463-18. Director General

Blvd. M.A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, Ciudad de México. C.P. 11010, Tel.: 5201 3000, Lada Sin Costo: 01 800 11 11 200 - www.allianz.com.mx
 Allianz México, S.A.

PÓLIZA DE SEGURO
Nombre y Dirección del Contratante
RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ
GASTOS MÉDICOS
.
MAYORESINDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
MANUEL GARCIA VIGIL
NUM. EXT. 613 NUM. INT. . PLAN MASTER
C.P.: 68000 COL.: OAXACA
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

Fecha de 00:00 00:00

Númerode Póliza Moneda Asegurado
Emisión HRSDesde Vigencia HRSHasta

GMMI-55865-3 07/04/2022 17/04/2022 17/04/2023 PESOS RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ

CLAUSULA DE PAGO DE COMPLEMENTOS

ENDOSO PAGO DE COMPLEMENTOS

POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO SE HACE CONSTAR QUE RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ PRESENTO
SINIESTRO EN EL PLAN DE GASTOS MÉDICOS MAYORES ADMINISTRADO

PÓLIZA GMMC/651
PADECIMIENTO: TRAUMATISMO MULTIPLE DE TORAX
SINIESTRO: 14571/2014
SUMA ASEGURADA MÁXIMA : $ 1,000,000.00
SUMA ASEGURADA PAGADA : $ 96,178.63

LOS PAGOS DE COMPLEMENTO SE PAGARAN HASTA POR EL MONTO QUE RESULTE MENOR ENTRE:

A) EL REMANENTE DE LA SUMA ASEGURADA DE LA PÓLIZA COLECTIVA,

B) LA SUMA ASEGURADA DE LA PÓLIZA INDIVIDUAL/FAMILIAR, Y
C) LA CANTIDAD DEL ENDOSO DE CONVERSIÓN

LOS DEMAS TERMINOS Y CONDICIONES PERMANECEN SIN CAMBIO ALGUNO

PAGCOM
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros
y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran a este
producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas, a partir del día 12 de Agosto del 2021, con el número CNSF-S0003-0306-
Director General
2021/CONDUSEF-001463-18.
Blvd. M.A. Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, Ciudad de México. C.P. 11010, Tel.: 5201 3000, Lada Sin Costo: 01 800 11 11 200 - www.allianz.com.mx
 Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros

PLAN DE PAGOS
Nombre y Dirección del Contratante
RICARDO IVAN GARCIA LOPEZ GASTOS MÉDICOS MAYORES
MANUEL GARCIA VIGIL INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
NUM. EXT. 613 NUM. INT. .
C.P.: 68000 COL.: OAXACA PLAN MASTER
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

Número de Fecha de 00:00HRS 00:00HRS Número de Forma de

Moneda Conducto de Cobro
Póliza Emisión Desde Vigencia Hasta Póliza Anterior Pago
TARJETA DE
GMMI-55865-3 07/04/2022 17/04/2022 17/04/2023 PESOS GMMI-55865-2 TRIMESTRAL
CREDITO(CAB)

Número de recibo Fecha de cargo Importe

1 17/04/2022 19,759.14
2 17/07/2022 17,207.14
3 17/10/2022 17,207.14
4 17/01/2023 17,207.14
Suma de los cargos: 71,380.55

Aviso de cobro

Se intentará el cobro de la póliza a partir de la fecha señalada para cada vencimiento descrito en el plan de pagos. En caso de
no poderse cobrar, se intentará dos veces más durante los siguientes 30 días contando a partir del inicio de vigencia del
recibo, de no haberse podido cobrar en ninguno de los reintentos se procederá a la cancelación de la póliza.

Agente: 009581 PROTECCION DINAMICA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,,.

Fecha: México, Ciudad de México a 08 de abril del 2022