[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2013; 24(6) 953-957]

APORTE DE LOS DISTINTOS MÉTODOS

ELECTROENCEFALOGRÁFICOS (EEG) AL
DIAGNÓSTICO DE LAS EPILEPSIAS
EPILEPSY DIAGNOSTIC: UPDATE IN EEG CONTRIBUTION

DRA. LORETO RÍOS P. (1), DRA. CAROLINA ÁLVAREZ D. (1)

1. Departamento de Neurocirugía , Clínica las Condes.

Email: lrios@iia.cl

RESUMEN SUMMARY
La electroencefalografía (EEG) es uno de los métodos utilizados Electroencephalography (EEG) is one of the most clinical
en la clínica más específicos para el diagnóstico y seguimiento de specific methods used, for the diagnosis and clinical
las epilepsias, a través de la detección de actividad epileptiforme monitoring of epilepsy, through detection of interictal and/or
interictal y/o ictal, ya sea por medio de electrodos de superficie, ictal epileptiform activity, either through surface, semi-invasive
semi-invasivos e intracraneales. Su uso en el estudio prequirúrgico and intracranial electrodes. Now days EEG keeps being an
para definir la zona epileptogénica eventualmente resecable e irreplaceable tool that allows to define in the preoperative
intraoperatorio, a fin de certificar una cirugía exitosa, es una study, the epileptogenic zone and the intraoperative EEG
herramienta hasta la fecha irremplazable. monitoring, helps to guide a complete resection , to certify
El EEG además, tiene otros usos fundamentales en la práctica a successful surgery, The EEG also has in daily clinical practice
clínica, principalmente en pacientes en unidades de cuidados wide other uses, especially in patients of care units under
intensivos bajo sedoanalgesia en que es extremadamente difícil sedation where is extremely difficult to assess neurological
poder evaluar su estado neurológico y de vigilancia. El uso en status, as well as in newborns, where the test remains being
recién nacidos es esencial, siendo el examen más específico the most non – invasive specific one, that allows a continuous
que permite realizar una documentación continua funcional functional brain documentation and brain maturation beside
de la maduración cerebral al lado de la cama del paciente en the patient bed.
forma no invasiva. Its sensitivity and specificity depend on several factors, such
Su sensibilidad y especificidad dependen de varios factores, as patient age, registration procedure, which involves specific
tales como edad del paciente y características del registro, el EEG realization in relation of what the clinician is looking
cual implica realización del electroencefalograma específico for, skilled technical realization and a highly specialized and
para lo que el clínico está buscando, ejecución y lectura por experienced reader.
personal altamente calificado.
En esta revisión, se analizará en forma práctica, que es la This article aims to review in a practical way, what EEG
encefalografía, sus bases neurobiológicas, cuáles son sus usos y is, its neurobiological basis, what are its uses and main
principales indicaciones, definiendo los diferentes tipos de EEG indications, defining the different types of EEG commonly
más utilizados en clínica y las indicaciones específicas de cada used in clinical practice and the specific indications for each
uno de ellos. one of them.

Palabras clave: EEG/ Epilepsia/ EEG invasivo / Video EEG mo- Key words: EEG, Epilepsy, Invasive EEG, EEG-Video
nitoreo. Monitoring.

Artículo recibido: 05-09-2013 953

Artículo aprobado para publicación: 25-10-2013
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INTRODUCCIÓN La electroencefalografía (EEG) en el período de recién nacido ha

La electroencefalografía (EEG) es el registro de la actividad eléctrica mostrado ser altamente superior al examen clínico en la detección
cerebral. y pronóstico de disfunciones cerebrales. Es considerado hasta ahora,
Su principal uso, aunque no único, es para el diagnóstico y seguimien- el único examen que permite realizar una documentación continua
to de la epilepsia. (1). funcional de la maduración cerebral al lado de la cama del paciente
El EEG tiene como objetivo principal intentar responder 3 preguntas en forma no invasiva.
(2):

- ¿Tiene el paciente epilepsia? BASES NEUROFISIOLÓGICAS DE LA ELECTROENCEFALOGRAFÍA

- ¿Dónde se encuentra ubicada la actividad epiléptica? El origen de la señal eléctrica subyace en las células piramidales de
- ¿Está respondiendo adecuadamente al tratamiento antiepi- la corteza cerebral. La sumatoria del flujo de corriente extra celular
léptico? (potenciales de campo extracelulares) generado por millones de po-
tenciales simultáneos de las neuronas (potenciales post sinápticos
En pacientes con historia clínica sugestiva de epilepsia, el encontrar excitatorios e inhibitorios) y amplificada por los tejidos de sostén,
actividad epileptiforme es específico y el valor diagnóstico del EEG es registrada en la superficie del cuero cabelludo, donde se colocan
es alto; sin embargo, un EEG normal no excluye el diagnóstico. Se electrodos que captan la diferencia de voltaje entre ellos dado que
describe que en un EEG estándar, la posibilidad de encontrar actividad conforman dipolos eléctricos.
epileptiforme en adultos con epilepsia es del 29-55% y al realizar
EEG repetidos (tres estudios) esta cifra aumenta al 69-77%. Si el EEG La amplitud de los potenciales registrados va a depender del potencial
es negativo, se puede aumentar la sensibilidad realizándolo post pri- neuronal, área de la corteza involucrada, sincronización de los poten-
vación de sueño, lo cual incrementa la actividad epileptiforme en un ciales, orientación de los dipolos producidos y atenuación causada por
13-31% adicional. los elementos interpuestos (3). Lo que hace el equipo de electroence-
falografía es amplificar esta señal.
En niños con epilepsia, las cifras cambian, un primer EEG puede ser
normal hasta en un 40%. Con EEG´s seriados, la sensibilidad se incre- Para recoger la señal eléctrica cerebral superficial se utilizan electro-
menta a un 56% si existe el antecedente de solo un episodio y a un dos colocados en el cuero cabelludo, a los que se añade una pasta
70% si han habido varios, con una especificidad de hasta un 78%. conductora para permitir que estos capten la señal eléctrica cerebral,
La realización de un EEG frente a una primera crisis epiléptica es muy que tiene una magnitud expresada en microvoltios.
importante, sobre todo si se realiza dentro de las primeras 48 ho-
ras del evento, en donde puede alcanzar una sensibilidad de hasta En el caso del registro EEG cerebral profundo se debe realizar un
un 77%. procedimiento invasivo quirúrgico para implantar electrodos directa-
mente sobre la superficie cerebral (grillas subdurales) o electrodos
Este examen presenta además un valor pronóstico, dado que en pa- profundos cuyo propósito es poder llegar a zonas de sustancia gris no
cientes con EEG con actividad epileptiforme específica, presentan un registrables en superficie como por ejemplo la ínsula. Existen además
riesgo de recurrencia de crisis de un 49% versus pacientes con EEG electrodos denominados semi invasivos, que si bien son extracerebra-
normal el cual baja a un 49%. les, su objetivo es atravesar la barrera muscular y registrar de manera
extracraneal. Tal es el caso de los electrodos esfenoidales que se colo-
Si embargo, es fundamental también que las alteraciones electroence- can con la ayuda de una aguja en la región de las mejillas con la fina-
falográficas interictales deben siempre considerarse dentro del con- lidad de registrar región temporal medial y frontal orbital. La actividad
texto clínico, dado que las mismas son descritas en población normal observada en estos procedimientos grafica un ritmo de ondas que
en un porcentaje de 2 a 3% en el adulto y de hasta un 5% en niños varían de acuerdo a la edad, ritmo circadiano, efecto farmacológico y
(3-6) condiciones patológicas.
Existen además, otros usos clínicos secundarios, pero igualmente im-
portantes, tales como el uso para el diagnóstico de estado de coma, Cuando hay zonas de la corteza en las cuales hay una descarga neu-
encefalopatías y muerte cerebral. ronal excesiva y descontrolada (depolarización anormal) se producen
campos eléctricos negativos que al ser comparados con otras áreas de
Otra indicación no menos importante es en pacientes recién nacidos. mayor positividad se traducen al EEG en ondas de polaridad negati-
Pese al advenimiento de las neuroimágenes, el EEG sigue siendo una vas a veces seguidas de una onda lenta amplia (actividad tipo espiga
herramienta fundamental e irremplazable, sobre todo en el estudio de onda).
epilepsias y en el estudio de la maduración cerebral, dado que ésta,
en el sistema nervioso central (SNC) ocurre a igual velocidad indepen- Es importante también señalar que la interpretación de la ondas pa-
diente de si el proceso se realiza intra o extrauterinamente. tológicas observadas se realiza de acuerdo a montajes que pueden

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ser referenciales (electrodo referencial comparado con electrodo acti- Es bien sabido que la privación de sueño es un factor sensibilizador
vo) o bipolares (comparación de dos polos activos). Cuando la onda de aparición de actividad epileptiforme; sin embargo, tiene la parti-
desciende va de un electrodo más positivo a uno más negativo, ante cularidad de no ser un buen focalizador de la misma, a diferencia de
la presencia de una inversión de fase negativa (hacia abajo) el elec- la vigilia.
trodo con la inversión de fase esta registrando la mayor negatividad Su indicación principal es en epilepsias cuya actividad epileptiforme
(o menor positividad). Si la onda sube va de una zona más negativa a es facilitada con la privación de sueño, como la epilepsia mioclónica
más positiva, la fase reversa u oposición de fase reflejaría la zona de juvenil o epilepsia parcial benigna de la infancia.
máxima anormalidad. Por esta razón es fundamental la localización de
un foco epiléptico.(4) En el caso de niños menores de 5 años o pacientes con trastornos
del desarrollo, en que es altamente probable que no cooperen para
el examen, el EEG debe ser siempre solicitado con privación de sueño,
APORTES DEL EEG EN EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA incluso siendo a veces necesario recurrir a la sedación a fin de poder
El electroencefalograma es una excelente herramienta de apoyo y cer- colocar los electrodos. La duración de este examen es de mínimo 45
tificación diagnóstica en epilepsia, si bien no está limitado al campo minutos y tiene como objetivo registrar no solo vigilia, sino que tam-
exclusivo de la epilepsia, tiene las características de accesibilidad, re- bién sueño pasivo.
lativo bajo costo, sensibilidad y especificidad antes descrita. El EEG
no solo permite la certificación diagnóstica, sino que también ayuda Otras variantes específicas en base a los dos exámenes anteriores son:
muchas veces en la clasificación semiológica de la crisis, sindromática -EEG con técnicas de activación especiales como las epilepsias reflejas
de la epilepsia, control evolutivo, en la decisión de elección farmaco- que son gatilladas por un estímulo específico como la lectura.
lógica y suspensión de tratamiento. -EEG con electrodos adicionales.
-EEG prolongados de una hora o más.

TIPOS DE ELECTROENCEFALOGRAMAS Por lo anterior y sabiendo la importancia de definir qué es lo que que-
Existen varios tipos de EEG y cada uno de ellos debe ser solicitado remos encontrar, lo óptimo es que este examen sea siempre indicado
según el tipo de síndrome epiléptico que se esté buscando o bien por un especialista.
características especiales de cada paciente. Como se menciona an-
teriormente, la sensibilidad del EEG es variable, llegando hasta un
77%, con una especificidad más alta presentando falsos positivos de INDICACIONES DEL EEG VIDEO MONITOREO
sólo un 3% en niños y de un 0,5% en adultos, en ojos de un lector El EEG video monitoreo o video monitorización consiste en la realiza-
especializado. ción de un electroencefalograma con la adición de video concomitan-
te. Este examen se ha convertido en un gran arma de apoyo diagnós-
En términos generales los EEG de superficie se pueden dividir en: tico y su sensibilidad va a tener una directa relación entre la duración
1. EEG estándar: del examen y la frecuencia de los eventos paroxísticos del paciente.
El cual consiste en un EEG en reposo, con paciente en vigilia, en donde La mayor ventaja de este examen es que permite tener amplia claridad
se realizan maniobras de activación como apertura y cierre palpebral, hi- de la actividad de base dado que por su duración es posible pasar
perventilación de 3 minutos y fotoestimulación a diferentes frecuencias. por los distintos estados de vigilia y sueño; este mismo hecho amplía
enormemente la sensibilidad del registro, sobre todo cuando incluye
En caso de ciertos síndromes específicos, tales como la epilepsia de sueño nocturno.
ausencia, en donde las crisis son gatilladas con la maniobra de hi-
perventilación, puede solicitarse a fin de aumentar su sensibilidad, Por otra parte el EEG video prolongado aumenta la posibilidad de de-
hiperventilación prolongada de 5 minutos. tectar actividad epiléptica interictal, lo que nos va a permitir un mejor
La duración mínima de un EEG estándar es de 30 minutos. acercamiento al diagnóstico sindromático y nos otorga la chance de
detectar actividad ictal (crisis epiléptica con o sin correlato clínico) con
2. EEG con privación de sueño: la enorme información que esto aporta en relación a certeza diag-
Este examen consiste en realizar el examen con el paciente privado nóstica, diferenciación entre crisis generalizadas o de inicio parcial
de sueño en forma natural (libre de consumo de café, coca cola u y semiología de las crisis, que nos permiten aproximarnos clínica y
otros estimulantes) la noche anterior. Las horas de privación de eléctricamente a la zona de inicio o zona epileptogénica.
sueño que cada paciente debe realizar están debidamente estanda-
rizadas y varían según la edad. En general, si bien no se encuentra El hecho de poder correlacionar en forma directa, gracias al video, los
internacionalmente establecido, se recomienda que sólo pacientes eventos paroxísticos nos aporta otra gran ventaja que implica tener la
mayores de 15 años realicen privación total de 24 horas de ser ne- certeza de la naturaleza epiléptica de estos o bien la posibilidad de
cesario. descartarla.

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Para la mayor optimización de este examen, la información aporta- - Apoyo tratamiento farmacológico inicio, escalada y discontinuación
da por el clínico en relación a los motivos de la solicitud permiten de AED.
muchas veces mejorar la sensibilidad ya sea por medio de electrodos - Pronóstico.
adicionales, electromiografía, desencadenantes específicos, entre
otros. INDICACIONES
- Sospecha de crisis no convulsivas en paciente con coma inexplicado.
En relación a la realización de este examen en el paciente pediátrico, - Sospecha de crisis epilépticas en paciente con bloqueo neuromus-
la presencia de los padres es fundamental dado que son ellos los me- cular.
jores testigos de los eventos y quienes pueden ayudar visualizándolos - Paciente sometido a hipotermia controlada post PCR o EHI.
desde su inicio para posteriormente correlacionarlos eléctricamente. - Status epiléptico refractario.
- Status convulsivo que dura más de una hora o que no es posible
extubar después de 4 horas de supresión clínica de crisis.
APORTES DE MONITOREO CONTINUO PARA DIAGNÓSTICO DE - Caracterizar eventos clínicos paroxísticos sospechosos de crisis.
CRISIS EPILÉPTICAS EN PACIENTE UTI - Monitoreo de paroxismo supresión.
En el contexto del paciente en Unidad de Cuidado Intensivo (UTI), el - Presencia de descargas periódicas en registro EEG standard.
EEG es una técnica que nos aporta información funcional del siste- - Detección de crisis epilépticas en pacientes con TEC grave. (15,16)
ma nervioso. La Video Monitorización Electroencefalografía continua
(MC), que consiste en el registro simultáneo de la actividad electroen- Duración del registro
cefalográfica (EEG) con el registro de video, nos permite una evalua- Primera crisis ocurre dentro de 24 horas en el 88% de los paciente
ción continua en tiempo real de la función cerebral y un rápido reco- adultos (5) y 80% de los niños con crisis no convulsivas (6).
nocimiento de las crisis subclínicas (5-11).

La primera pregunta que nos debemos hacer es si vale la pena esta- APORTES DE LA ELECTROENCEFALOGRAFÍA AL ESTUDIO
blecer un sistema de MC en UTI. Para responderla hay que saber que PREQUIRÚRGICO Y QUIRÚRGICO EN EPILEPSIA
el 14% de los status epilépticos tratados persiste con status eléctrico, Consiste en el registro y análisis de la actividad eléctrica cerebral con
el paciente UTI tiene mayor riesgo de crisis epilépticas no convulsivas grillas subdurales y/o electrodos profundos, con la finalidad de defi-
(11), el 90% de las crisis detectadas (población pediátrica y adultos) nir claramente la zona epileptógena. Este registro se realiza a través
son no convulsivas (11, 12), la prevalencia de crisis en paciente pediá- de electrodos intracerebrales, subdurales y/o profundos, que pueden
trico UTI es de un 10-50 % (12) y que la sensibilidad del EEG standard implantarse en forma crónica (por uno o más días), a fin de no solo
para detectar crisis es de menos de un 10% en paciente UTI (6). registrar el área epileptógena, sino además, poder definir específica-
mente desde donde están naciendo las crisis y evaluar a través de
Por otra parte el MC permitiría detectar las descargas epilépticas inte- estimulación cortical, si esa área que descarga, es una área cerebral
rictales que son siempre la “antesala” en el 52% de los pacientes que elocuente que eventualmente por tener una función imprescindible
presentan crisis y las crisis no convulsivas casi siempre preceden a las para el paciente (motora, lenguaje, etc.), no podría ser resecada.
crisis epilépticas (13, 14).
El registro intraquirúrgico además de permitir definir más claramente
Con el MC no sólo es posible detectar actividad epiléptica, el monito- la zona epileptógena, ya graficada en el EEG de superficie, tiene la
reo continuo también otorga importante información dinámica fren- finalidad de ir registrando durante la resección quirúrgica la persis-
te a cambios en la actividad de base. La actividad eléctrica basal es tencia o no de actividad epileptiforme, siendo el objetivo principal el
también un buen reflejo del flujo sanguíneo cerebral, la PIC (presión poder certificar que se ha logrado resecar toda el área epileptógena,
intracraneana) y el metabolismo cerebral, por lo que cambios en su aumentado las probabilidades de quedar libre de crisis.
morfología, amplitud y frecuencia pueden preceder las manifestacio-
nes clínicas.
REGISTRO SIMULTÁNEO DE EEG Y RM FUNCIONAL (RMF-EEG)
UTILIDAD Esta moderna técnica, aun en estudio, está siendo utilizada en algunos
- Detección de crisis epilépticas no convulsivas o subclínicas en pa- centros en la evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsias foca-
cientes con alto riesgo de presentarlas o imposibles de detectar. les fármaco resistentes con el objetivo de detectar la zona epileptógena
- Evitar tratar eventos no epilépticos. (temporal y espacialmente) y correlacionarla con áreas funcionales. Esta
- Monitorización de tratamientos farmacológicos en paciente someti- técnica aportaría información adicional y a futuro podría evitar la nece-
dos a coma barbitúrico. sidad en aquellos pacientes que cooperan, de la implantación crónica de
- Detección precoz de cambios de la presión intracraneana y flujo san- electrodos, no libre de riesgos infecciosos, optimizando de este modo los
guíneo cerebral. resultados postquirúrgicos en este grupo de pacientes (17, 18).

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CONCLUSIÓN
A pesar de que la electrocenfalografía se ha utilizado desde hace mas Si bien la aparición del EEG digital fue un tremendo avance en el
de 100 años, sigue siendo una herramienta de gran utilidad no sólo desarrollo de la electroencefalografía, los nuevos desafíos siguen el
en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las epilepsias si no camino de implementar registros electroencefalográficos simultáneos
también en la monitorización funcional cerebral de pacientes en uni- con neuroimágenes, uniendo estructura con funcionalidad, pero pro-
dades de cuidados intensivos. Su relativo bajo costo, accesibilidad y bablemente van también de la mano del poder contar, a todo nivel y
bajo riesgo hacen de este examen uno de los más utilizados e in- en todas partes, con registros electroencefalográficos con video incor-
dispensables en la practica clínica diaria del paciente neurológico o porado y de la duración suficiente que nos permitan dar la informa-
de alto riesgo de complicaciones neurológicas. Como todo examen, ción necesaria para un diagnóstico certero y precoz en todos nuestros
su optimización va a depender siempre de personal técnico y médico pacientes.
altamente formado y entrenado.

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