Fístula

Es una conexión anormal entre un órgano, un vaso o el intestino y otra estructura.

Generalmente, las fístulas son el producto de lesión o cirugía, pero también pueden resultar de
infección o inflamación.

La enfermedad intestinal inflamatoria, como la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn, es

un ejemplo de una enfermedad que conduce a la formación de fístulas entre dos asas
intestinales. Asimismo, una lesión puede llevar a la formación de fístulas entre arterias y venas.

Información
Las fístulas se pueden dar en muchas partes del cuerpo y algunas de ellas son:

• Arteriovenosa (entre una arteria y una vena)

• Biliar (creada durante una cirugía de vesícula, conectando las vías biliares con la
superficie de la piel)
• Cervical (un orificio anormal ya sea en el cuello uterino o en la nuca)
• Craneosinusal (entre el espacio intracraneano y un seno paranasal)
• Enterovaginal (entre los intestinos y la vagina)
• Fecal o anal (las heces se evacuan a través de un orificio diferente al ano)
• Gástrica (desde el estómago hasta la superficie cutánea)
• Metroperitoneal (entre el útero y la cavidad peritoneal)
• Arteriovenosa pulmonar (en un pulmón, la arteria y la vena pulmonar están conectadas,
permitiendo que la sangre esquive el proceso de oxigenación en el pulmón (fístula
arteriovenosa pulmonar)
• Umbilical (conexión entre el ombligo y los intestinos)

Algunos tipos de fístulas son:

• Ciegas (están abiertas en un solo extremo, pero conectan a dos estructuras)

• Completas (tienen aberturas tanto externas como internas)
• En herradura (conectan el ano a la superficie de la piel después de circundar el recto)
• Incompletas (un tubo desde la piel cerrado en su interior y que no conecta con ninguna
estructura interna)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002365.htm

Fístula colédoco-duodenal secundaria a enfermedad

ulcerosa
Díaz Tie, M.1, Fuentes Sorrivas, M.2, Maceira Quintián, F.1
1
Facultativo especialista de área
2
Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Monforte. España.
[Arch Cir Gen Dig, 1998 May 10 © Cirugest]
Díaz Tie, M., Fuentes Sorrivas, M., Maceira Quintián, F.
Fístula colédoco-duodenal secundaria a enfermedad ulcerosa
Arch Cir Gen Dig 1998 May 10. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/1998-05-10/1998-05-10.htm

Introducción
Las fístulas biliares internas son complicaciones poco frecuentes de las enfermedades biliares
siendo su etiología fundamental la litiasis biliar. Mucho menos frecuentes son las fístulas
biliares secundarias a patología ulcerosa duodenal. Presentamos un caso clínico de fístula
coledocoduodenal en el contexto de una enfermedad ulcerosa duodenal de larga evolución.
Caso clínico
Se trata de un varón de 47 años de edad con historia de ulcus duodenal de 10 años de
evolución presentando clínica ulcerosa intermitente rebelde a tratamiento médico y pirosis
importante sin disfagia. 5 meses antes de su ingreso presenta un episodio de ictericia, coluria y
acolia que se resolvió espontáneamente y por el que no acudió a su médico. En estudio por su
proceso ulceroso se le realiza un Transito baritado esofago-gastro-duodenal observándose un
ulcus duodenal y una fístula coledocoduodenal que rellenaba la vía biliar, hallazgo por el cual
nos es remitido el paciente. Se realiza Endoscopia que observa un importante reflujo
gastroesofágico con esófago de Barret; gastritis crónica y ulcus duodenal con deformidad
postulcerosa. La ecografía abdominal no revela hallazgos significativos. En la C.P.R.E. se
objetiva el orificio fistuloso suprapapilar y se procede a sección papilar completa y unión del
puente mucoso; estando el resto de la vía biliar normal sin evidencia de litiasis. El paciente es
intervenido realizándose vagotomía troncular y piloroplastia tipo Heinecke-Mickulicz,
funduplicatura 360º tipo Nissen con cierre de pilares diafragmáticos y colecistectomía
profiláctica. El paciente evoluciona sin complicaciones estando asintomático a los seis meses
de la cirugía; en este momento se realiza un nuevo transito baritado comprobándose
desaparición de ulcus y ausencia de relleno de la vía biliar, lo que se interpreta como curación
de la fístula.

Figura 1.
(Haga click en la imagen para verla más
grande)

Comentarios
Las fístulas biliares internas son complicaciones poco frecuentes de las enfermedades biliares.
Su etiología fundamental es la litiasis(1,6,7) y en concreto suelen aparecer como complicaciones
de una colecistitis aguda(3), otras etiologias menos frecuentes de las fístulas biliares internas
son el traumatismo, los tumores, la enteritis regional y la ulcera péptica(3) y como yatrogenia al
realizar una falsa vía durante la papilotomía(3,5) o postquirúrgica(11,13).
Las fístulas más comunes son las colecistoduodenales; la siguen en orden de frecuencia las
fístulas colecistocólicas, coledocoduodenales y colecistogástricas(3).
La fístula coledocoduodenal es pues, poco frecuente, suponiendo un 5% de todas las fístulas
biliares internas(6,10).
La principal etiología de la fístula coledocoduodenal es la úlcera péptica en un 80% de los
casos(7), pero hay que destacar que solo muy raramente en el contexto de la enfermedad
ulcerosa se producen fístulas biliares; la vía biliar principal cruza la primera y segunda porción
duodenal por su pared posterior pero rodeada de tejido pancreático que la aísla de posibles
complicaciones. Sin embargo la mayoría de las fístulas secundarias a enfermedad ulcerosa son
comunicaciones coledocoduodenales(7).
No existe una clínica específica que indique la existencia de fístula coledocoduodenal; el
paciente refiere sintomatología superponible a la de su enfermedad ulcerosa. Algunos
autores(2,6) postulan una mejoría en la sintomatología ulcerosa del paciente debido a la
alcalinización del fluido que baña la úlcera. Los signos y síntomas atribuidos a la fístula como la
ictericia (por reacción inflamatoria alrededor del nicho ulceroso que engloba la vía biliar)como
sucedió en nuestro caso o la colangitis son raros, ocurriendo en menos del 10% de los casos(2),
siendo más frecuentes estas complicaciones en la fístula secundaria a litiasis.
El diagnóstico suele establecerse por la existencia de aerobilia en la radiografía simple de
abdomen o como hallazgo casual durante la realización de un tránsito esofago-gastro-duodenal
con Bario que demuestre el trayecto fistuloso. Es necesario la realización de una Endoscopia
digestiva alta para comprobar la existencia de un nicho ulceroso, siendo la demostración de un
orificio descargando bilis el signo más importante.

Figura 2.
(Haga click en la imagen para verla más
grande)

Se han descrito 2 tipos de fístulas coledocoduodenales(9) secundarias a litiasis. El Tipo I, que

presenta el orificio cerca de la papila y se origina dentro de la porción intramural del colédoco y
el Tipo II, que presenta el orificio en mucosa duodenal adyacente a la papila y se origina en la
porción extramural del colédoco. Las fístulas secundarias a ulcus duodenal se corresponderían
a este segundo tipo y se formarían por atrapamiento de la porción terminal del colédoco en el
proceso inflamatorio periulceroso con la formación subsiguiente del trayecto fistuloso.
El tratamiento debe ir encaminado a la curación de la enfermedad ulcerosa, que en muchos
casos se sigue de cierre de la fístula(1,2). El tratamiento médico puede ser suficiente en
pacientes de alto riesgo o en aquellos que no tienen otra indicación quirúrgica de la
enfermedad ulcerosa (hemorragia, obstrucción o enfermedad intratable)(7,12). El tratamiento
quirúrgico debe incluir un procedimiento que no invada directamente el área de la fístula, como
una vagotomía o una antrectomía. La vagotomía supraselectiva podría reducir el riesgo de
colangitis ascendente. Si existe ictericia u obstrucción de la vía biliar principal debe añadirse un
drenaje de la vía biliar como una coledoyeyunostomía. Hasta el desarrollo de la C.P.R.E, la
cirugía era la única opción, pero se puede realizar papilotomía y fistulotomía endoscópica como
drenaje biliar, procedimiento que está bien documentado en casos de fístulas secundarias a
coledocolitiasis, utilizándose esta vía para la extracción de cálculos(8).
Es razonable añadir a la intervención quirúrgica una colecistectomía para evitar el riesgo de
colecistitis acalculosa(4,10).

http://www.cirugest.com/htm/revista/1998-05-10/1998-05-10.htm

Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.9 Madrid sep. 2007

doi: 10.4321/S1130-01082007000900015
CARTAS AL DIRECTOR

Fístula bilioentérica secundaria a

perforación de un ulcus duodenal

Bilioenteric fistula from a penetrating

duodenal ulcer

Palabras clave: Fístula bilioentérica. Ulcus duodenal perforado.

Inmigrante.

Key words: Bilioenteric fistula. Penetrating duodenal ulcer.

Inmigrant.

Sr. Director:

Se presenta el caso de una fístula bilioentérica colédoco-

duodenal, secundaria a una perforación duodenal por un ulcus
previo en un paciente ecuatoriano.

Paciente varón de 37 años de edad que acude al servicio de

urgencias por un cuadro de dolor abdominal epigástrico de 2
días de evolución acompañado de fiebre de hasta 39 ºC,
escalofríos y coluria, sin ictericia. Entre sus antecedentes
destaca el diagnóstico poco claro de ulcus duodenal un año
antes. A la exploración física destaca una temperatura de 38,5
ºC, tensión arterial 130/70 mmHg, frecuencia cardiaca 74
latidos por minuto. Abdomen con dolor a la palpación en
epigastrio sin signos de irritación peritoneal.

En las pruebas complementarias realizadas presenta en la

analítica una hemoglobina de 12 g/dl; hematocrito 35%; VCM
89 fl; plaquetas 366 x 103/μl; leucocitos 11.500 (n = 74,4%).
Coagulación: actividad de protrombina 95%, fibrinógeno 596.
Bioquímica: GOT 56; GPT 112; FA 1364; GGT 333. Bilirrubina
total 1,5; bilirrubina directa: 0,76. PCR 6,8. Función renal
normal. Marcadores tumorales: normales. Serología de virus:
VHA, VHB, VHC e VIH negativos. Ac anti-amebiasis e hidatidosis
negativos.

Radiografía de tórax normal. En la ecografía abdominal destaca

la presencia de neumobilia y dilatación de la vía biliar
intrahepática. En la tomografía axial computarizada se apreció
neumobilia, una imagen hipodensa redondeada de unos 2,5 cm
que parece corresponder a colección intrahepática en segmento
IV así como otras otras pequeñas colecciones hipodensas
menores de 1 cm localizadas en mismo segmento (Fig. 1). Ante
estos hallazgos se decide realizar una colangio-resonancia
magnética nuclear en la que se visualizó una lesión de baja
intensidad de señal, de unos 2,5 cm de diámetro que podría ser
compatible con colección intrahepática, así como otras pequeñas
colecciones menores de 1 cm. Vía biliar intra- y extrahepática
de morfología irregular discretamente arrosariada compatible
con colangitis.

Con la clínica y los datos complementarios obtenidos, se

instaura antibioticoterapia con piperacilina/tazobactam 4 g/500
mg cada 8 horas, tras la cual se observa una reducción de la
fiebre durante cuatro días, a partir de los cuales vuelve a
presentar fiebre en picos de hasta 38,5ºC con escalofríos
acompañándose de vómitos biliosos.

Por el antecedente poco claro de ulcus duodenal, se realiza una

endoscopia digestiva alta, evidenciándose un bulbo duodenal
deformado y una fístula duodenobiliar con orificio de 0,3 mm,
por el que fluye bilis de manera continua (Fig. 2). Con el
diagnóstico de fístula duodeno biliar con abscesos hepáticos y
colangitis supurativa, se indica la intervención quirúrgica.

En la intervención, se encuentra una vesícula escleroatrófica y

una intensa retracción hepática, duodenal e hiliar a
consecuencia del plastrón inflamatorio, además de la fístula
duodenobiliar, a expensas de un ulcus duodenal perforado a vía
biliar, con dilatación de la vía biliar intrahepática. Se realiza
colecistectomía, sección de la fístula, sutura del orificio duodenal
y hepaticoyeyunostomía término-lateral, dejando dos tutores en
ambos orificios hepáticos (a lo Witzel) para facilitar el drenaje
biliar.

El paciente evoluciona favorablemente, retirándose los tutores a

los quince días. Tres meses más tarde, se encuentra
asintomático, afebril y con mejoría de los patrones analíticos.

Hay distintas variedades de fístula bilioentérica. Las más

frecuentes son las que afectan a la vesícula y generalmente son
debidas a litiasis biliar. En cambio, las que afectan a colédoco
son mucho menos frecuentes y suelen estar ocasionadas por
lesiones de tipo ulceroso (1,2), siendo el caso que nos ocupa.

En los últimos años hay muy pocos casos descritos en la

literatura de fístula bilioentérica colédoco-duodenal. El motivo es
la disminución de la incidencia de perforación del ulcus péptico
gracias a los IBP (3). Estamos asistiendo a un incremento en las
 complicaciones de la úlcera duodenal entre la población
inmigrante.

Aunque se han descrito casos tratados con éxito con tratamiento

médico o con sellos de fibrina, la mayoría de los autores
defienden el tratamiento quirúrgico (4,5). En este caso, con
mayor razón debido a la presencia de abscesos hepáticos, lo que
llevó a una cirugía poco usual por el amplio plastrón inflamatorio
en el que se encontraba inmerso el hilio hepático realizando una
resección de la vía biliar extraehepática más alta de lo habitual,
haciendo la anastomosis del conducto hepático cerca de su
bifurcación. Respecto a los abscesos, se decidió tratarlos con
antibioticoterapia con una buena evolución del paciente.
Tampoco se realizó cirugía sobre la enfermedad ulcerosa
(vagotomía o piloroplastia), como recomiendan algunos autores
procediendo únicamente al cierre del orificio fistuloso a nivel de
duodeno (6).

M. Valdés Mas, A. M. Vargas Acosta, H. Salama Benarroch

y F. Carballo Álvarez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario "Virgen de

la Arrixaca". El Palmar, Murcia

Bibliografía

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duodenal ulcer. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20 (4): 394-6.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082007000900015&script=sci_arttext
 REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA

Fístulas coledocoduodenales internas

diagnosticadas mediante C.P.R.E. en el Hospital
San Ignacio entre 1992 y 1996
ADRADA JUAN CARLOS, ALVARADO JAIME, HANI ALBIS, RODRIGUEZ ALBERTO

RESUMEN

Las fístulas coledocoduodenales constituyen un hallazgo ocasional durante la colangiografía

retrógrada endoscópica (CPRE). Sin embargo, en nuestra población no se conoce la
prevalencia, ni las características clínicas relevantes en su formación, así como su asociación
con la enfermedad litiásica, como sí ocurre en las poblaciones de alta prevalencia de
colelitiasis. Métodos: entre 1992 y 1996 se practicaron 926 CPRE, hallando 36 fístulas
coledocoduodenales internas; 19 de las cuales (52,7%) fueron distales o peripapilares, y 13
(36.11%) proximales. En 21 casos (58.3%), se asociaron con coledocolitiasis y en 7 (19,44%)
con divertículos duodenales. La papila tenía una apariencia normal en 12 (33,3%) y alterada en
9 (25%). En 9 pacientes (25%) había neumobilia previamente a la manipulación de la papila. La
relación hombre mujer fue 1: 1,4.

PALABRAS CLAVES: Fístulas coledocoduodenales.

SUMMARY

Choledocoduodenal fistulaes are occasional findings during endoscopic retrograde

cholangiopancreatography (ERCP). The frequency of these lesions, their clinical characteristics
and the probable association with biliary lithiasic disease are not well known in our population.
Methods: 926 ERCP were done between 1992 and 1996.

36 internal choledocoduodenal fistulaes were found. 19 (52.7%) were distal or periampular and
13 (36.1%) were proximal 21(58.3%) were associated with choledocolithiasis and 7 (19,44%)
with duodenal diverticula.

Appearance of papilla was normal in 12 (33.3%) and abnormal in 9 (25%). Air in biliary tract
was present at the begining of the procedure in 9 patients (25%). Association with gender was
1:1.4 being a little more frequent in females.

KEY WORDS: Choledocoduodenal fistulaes.

INTRODUCCION
Las fístulas bilioentéricas internas coledocoduodenales espontáneas constituyen un hallazgo
ocasional durante la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) (6, 8, 10). Se han
clasificado de acuerdo con su relación con la papila, según Ikeda y Okada (1975), en tipo I,
para las ubicadas sobre la papila y tipo II si se ubican inmediatamente sobre su borde papilar o
proximalmente a él (4). Según Sheu y Shin (1996), en distales o peripapilares, cuando el orificio
fistuloso aparece sobre la papila o dentro de 2 cm en torno a ella, y proximales, cuando el
orificio fistuloso se halla por encima de esa área (13). En un comienzo y antes del advenimiento
de la colangiografía retrógrada endoscópica, su etiología se relacionaba con la úlcera duodenal
(1-3, 11); sin embargo, esta asociación no explica claramente la ubicación anatómica clásica
tanto de la úlcera como de los tipos de fístulas hallados (6-7, 10-11). Más adelante, con base
en estudios de revisión en diferentes poblaciones con variadas prevalencias de enfermedad
litiásica, se han identificado otros factores asociados que pueden explicar más certeramente su
causalidad. (6, 8, 10, 12-13, 17). Hoy se acepta para las fístulas espontáneas una clara relación
causal con la colelitiasis y específicamente con la coledocolitiasis en las zonas de mayor
prevalencia (6, 10, 13); al igual que con la manipulación quirúrgica del área vateriana, ya sea
abierta o endoscópica, para las secundarias (8, 10, 12, 15-17). Sin embargo, ningún estudio
previo las relaciona con la presencia de divertículos duodenales como sí fue evidente en
nuestro hospital.

MATERIALES Y METODOS

Se revisaron los reportes de CPRE realizadas en el Hospital San Ignacio de Santafé de Bogotá
entre el 1° de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1996, sin importar la indicación que
motivó al estudio. Se excluyeron todos los casos de fístulas bilioentéricas externas e internas
que habían aparecido posteriormente a una intervención quirúrgica. Se utilizó la clasificación
propuesta por Sheu y Shin mencionada anteriormente (12).

Con base en los registros de CPRE, se determinó la asociación entre la fístula bilioentérica y la
presencia de litiasis, colangitis, divertículo duodenal, neumobilia, forma de la papila y el calibre
de la vía biliar; al igual que la técnica de abordaje de la vía biliar para la colangiografía y los
procedimientos endoscópicos terapéuticos realizados.

RESULTADOS

En total, se realizaron 926 CPRE, diagnosticando 36 fístulas bilioentéricas, lo cual da una

prevalencia de 3,88%. Se clasificaron así: distales 19 (52,7%), 3 de los cuales presentaron
varios orificios fistulosos (dos orificios papilares en dos individuos y tres orificios en un tercero,
uno en el margen papilar y dos sobre la papila) y proximales 13 (36,1%). En 4 casos (11,11%)
no hubo una descripción clara que permitiera su clasificación (cuadro 1).

La prevalencia fue mayor entre las mujeres y aumentó proporcionalmente con la edad, siendo
más frecuente en las mayores de 60 años, para una relación hombre mujer de 1:1,4 (cuadro 2,
gráfico 1).

CUADRO 1. Número de CPRE y de fístulas por año

AÑO CPRE FISTULAS %

1992 86 2 2.32
1993 134 4 2.98
1994 236 15 6.35
1995 210 6 2.85
1996 260 9 3.46
 TOTAL 926 36 3.88

CUADRO 2. Prevalencia según sexo y grupos de edad

SEXO/EDAD 20-39 40-59 60 Y + TOTAL %

HOMBRES 2 6 7 15 41.6
MUJERES 6 6 6 21 58.3
TOTAL 8 12 16 36 100

El tipo de fístula más frecuente fue la distal con 19 casos (52,7%), seguida de la proximal con
13 (36,1%).

En 4 casos no se hallaron datos que permitieran clasificar el tipo de fístula.

Con respecto a su asociación con la enfermedad litiásica, en 21 casos (58,3%) se diagnosticó

coledocolitiasis, mientras que no hubo ningún caso de colelitiasis. Llama la atención que en 7
casos (19,4%), la vía biliar no albergaba cálculos (cuadro 3).

LITIASIS NUMERO %
COLEDOCOLITIASIS 21 58.3
COLELITIASIS 0 0
SIN LITIASIS 7 19.4
NO REFERIDA 8 22.2
TOTAL 36 100

La vía biliar en la mayoría de los casos, se halló dilatada: 20 (55,5%), con

estenosis en 4 (11,1%) y normal en 6 (16,6%). En los restantes 6 casos, el
informe no refería las características de la vía biliar.

La papila tenía una apariencia endoscópica normal en 12 (33,3%) y anormal,

ya sea de aspecto puntiforme, fibrótica o con diversos grados de inflamación en
9 (25,0%).

En 7 casos (19,44%), la fístula tenía algún grado de relación con la presencia

de divertículos duodenales: en 3 de los cuales el orificio fistuloso se hallaba en
el fondo del divertículo, mientras que en los 4 restantes se ubicaba justo en el
borde o en estrecha proximidad con el divertículo.

La colangiografía se realizó con mayor facilidad a través del orificio fistuloso 16

(44,4%), mientras que, a través de la papila, sólo se logró canular en 5
oportunidades (13,8%). En 10 casos, el informe no permitió aclarar el abordaje
utilizado para la colangiografía y en 5 no se pudo realizar.

La colangitis concomitante fue diagnosticada durante la colangiografía

mediante la observación de salida de pus a través del orificio fistuloso o a
través de la papila en 3 casos (8,3%).

En 9 pacientes (25%) se diagnosticó neumobilia en la radiografía preliminar a la

manipulación endoscópica.

DISCUSION

La prevalencia de las fístulas coledocoduodenales varía proporcionalmente con la enfermedad

litiásica de la vía biliar (5-7, 17), especialmente con la coledocolitiasis, con cifras que oscilan
entre 3,2 y 5,3% en los pacientes llevados a CPRE por cualquier indicación, en países como
Japón que tienen una alta prevalencia de litiasis primaria del colédoco (6, 12-13), y 0,37% y
0,9% para áreas de baja prevalencia como el Reino Unido (8) y Nueva York (5),
respectivamente. Nuestros resultados mostraron una prevalencia de 3,88% que contrasta
grandemente con las cifras halladas por Díaz y col. (0,7%) en Argentina (10). Estas cifras nos
ubican dentro de la población de alta prevalencia.

La distribución por sexo y edad hallada fue básicamente la misma que la de otras latitudes; con
44% de los casos en mayores de 60 años y con una relación 1: 1,4 hombre mujer, (1, 5-6, 9,
14, 17).

El tipo de fístula encontrado con mayor frecuencia fue la distal o peripapilar (52,7%), mientras
que para Sheu y col. fue 88,8%.

En nuestra revisión, también se presentaron tres casos con fístulas múltiples: dos de ellos con
2 orificios en la papila y el tercero con dos orificios en la papila y uno proximal a ella.

La coledocolitiasis fue un hallazgo común (58,3%), lo cual está de acuerdo con las cifras
reportadas en la literatura: 31% para Tanaka y col. (6); 61,5% para Sheu y col. (12), y 64,2%
para Díaz y col. en Argentina. Esta alta asociación con la litiasis de la vía biliar es la que más
contundentemente permite asumir su origen como secundario a un proceso necroinflamatorio
producido por los efectos mecánicos combinados de propulsión e hiperpresión, sobre una
estructura diseñada para mantener un tono permanentemente elevado como lo es la papila y
un conducto que no ha evolucionado con la cualidad de ser un continente, lo que en últimas
conduce a inflamación, obstrucción del flujo microvascular, isquemia y necrosis que luego, por
contigüidad, se conviene en un evento transmural necrótico que permite la patencia de la
comunicación anormal entre los dos conductos, tal como lo describiera magistralmente Glen en
1957 (1).

La dilatación de la vía biliar fue similar a la presencia de coledocolitiasis: 55,5% vs. 58,3%,
respectivamente. La estenosis distal al orificio fistuloso proximal, sólo se documentó en 4 casos
(11,1%); y tenía un tamaño normal en 6 (16,6%).

Un hallazgo llamativo lo constituye el hecho de que en la mayoría de los casos, 21 de 36, en

que se describió adecuadamente la papila, 12 (57,1%) tuvieron una papila endoscópicamente
normal; pese a lo cual, tan sólo en 5 de los 36 se logró opacificar la vía biliar a través de ella,
mientras que en 16 la colangiografía se logró a través del orificio fistuloso. En 10 no se
describió la vía de acceso y en 5 nunca se logró opacificar. Un hecho también muy llamativo y
que no se encuentra reportado con anterioridad lo constituye la relación con los divertículos
duodenales: en 7 (19,4%) de los 36 casos, la fístula guardaba una relación estrecha con
divertículos duodenales: en 3 pacientes, el orificio fistuloso se hallaba en el fondo del divertículo
y en 3 a nivel del borde del divertículo. Esta asociación sumada a la historia natural de los
divertículos, con su consabida tendencia a presentar complicaciones del tipo de la inflamación y
demás eventos subsiguientes, permite plantear una relación hipotética de causalidad que
debería explorarse con estudios más amplios y, si fuera posible, de seguimiento con controles.

TRATAMIENTO

Tan sólo en dos pacientes con orificio fistuloso infundibular se practicó papilotomía como
medida terapéutica. Dado que la mayoría de nuestros pacientes fueron admitidos solamente
para el estudio endoscópico y luego regresaban a sus centros de tratamiento, no tenemos
información acerca de los procedimientos terapéuticos implementados ni de su seguimiento.

Teniendo en cuenta que las fístulas bilioentéricas implican una pérdida de la competencia de la
papila como barrera protectora de la esterilidad de la vía biliar, cursan con episodios
recurrentes de colangitis. Según Sheu y Shin, en 12 individuos que no aceptaron ningún tipo de
tratamiento, todos tuvieron episodios de colangitis recurrente, comparado con 15% de los que
aceptaron alguna modalidad de tratamiento endoscópico (12).

Se han descrito múltiples modalidades terapéuticas dependiendo del tipo de fístula y de las
condiciones clínicas asociadas, por ejemplo, la presencia de colangitis, así como del grupo
clínico tratante, ya sea quirúrgico o médico.

El tratamiento endoscópico está indicado especialmente para pacientes con un elevado riesgo
quirúrgico y comprende desde la colocación de drenajes nasobiliares, hasta la papilotomía; y
más recientemente, la colocación de endoprótesis de pequeño calibre y sellantes de fibrina (9,
12).

Teniendo en cuenta que las fístulas peripapilares suelen ser de orificios más pequeños y
muchas veces múltiples y con un proceso inflamatorio concomitante, su asociación con
obstrucción, ictericia y colangitis es mayor (6, 12); por tanto, su necesidad terapéutica está
claramente indicada. Dado su compromiso puramente local, específicamente del colédoco
intramural y de su papila, luce razonable un abordaje endoscópico del tipo de la papilotomía,
como primera opción terapéutica; sin embargo, muchas veces no se logra canalizar la papila, y
se termina haciendo la colangiografía a través del orificio fistuloso, sin evidenciar una
comunicación competente entre éste y el orificio papilar; en estos casos, no se logrará alcanzar
un éxito terapéutico razonable comparado con los riesgos de practicar una papilotomía sobre
un área postinflamatoria, teniendo en cuenta que tendría que recurrir muy seguramente a la
técnica de precorte con aguja. En estos casos, estaría indicado un abordaje quirúrgico similar al
propuesto para las fístulas proximales.

En los casos en que se logra canular la comunicación entre el orificio fistuloso y el orificio
papilar, el practicar una tractotomía del puente de tejido interpuesto permitirá ampliar el estoma
e instrumentar la vía biliar, a menos que se haya producido una densa reacción fibrótica
postinflamatoria que impida este abordaje terapéutico (12, 14).

Teniendo en cuenta que las fístulas proximales han sido causadas por el compromiso
transmural suprapapilar de un cálculo de gran tamaño, su orificio suele ser amplio y, en
consecuencia, tienen una menor asociación con ictericia y colangitis; sin embargo, dada la
colonización de la vía biliar con organismos enterales, sí se aumenta la predisposición a
desarrollar colelitiasis primaria coledociana y con ella obstrucción y colangitis (12, 14); en cuyo
caso, estará indicado una exploración quirúrgica de la vía biliar que permita remover el cálculo
y derivarla más eficientemente, por ejemplo mediante una coledocoduodenostomía o una
hepático o coledocoyeyunostomía en Y de Roux (14-16).

JUAN CARLOS ADRADA

 Cirujano; residente de Cirugía Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología.

JAIME ALVARADO BESTENE

Profesor Titular de Medicina Interna y Gastroenterología; Decano Académico,. Facultad de Medicina,

Pontificia Universidad Javeriana.

ALBIS CECILIA HANI DE ARDILA

Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana; Jefe,

Unidad de Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.

ALBERTO RODRIGUEZ VARON

Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital de San Ignacio, Pontificia

Universidad Javeriana.

http://www.encolombia.com/gastro_fistulas.htm

Fistula biliar - Presentation Transcript

 1. FÍSTULAS BILIARES LUIS MARI GUTARRA MR2 CIRUGÍA GENERAL ESSALUD HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y
DIGESTIVA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE
2. FÍSTULAS BILIARES
o INTRODUCCIÓN:
o La fístula biliar es la comunicación o pasaje anormal del tracto biliar hacia un órgano,
cavidad o la superficie.
o Se clasifican como internas y externas, o espontáneas, iatrogénicas, postoperatorias
o traumáticas.
o La mayor parte de las fístulas espontáneas son el resultado de complicaciones de
una litiasis biliar.

Duzgun AP et al . Internal biliary fi stula, World J Gastroenterol September 14, 2007 Volume 13 Number
34

3. FÍSTULAS BILIARES Diagram of sagittal section through the ninth costal cartilage, indicating
relations of the gall bladder. J. L. A. Dowse, Gut 1964;5;429-436
4.
o FISTULA BILIAR INTERNA
5. FISTULA BILIAR INTERNA
o Son el resultado espontáneo de una enfermedad biliar.
o La presencia de fístula biliar interna espontánea incrementa la morbilidad.
o Su incidencia es de 2 % del total de enfermedades biliares.
o El diagnóstico preoperatorio es difícil.
o Las fístulas bilioentéricas se asocian a mayor incidencia de carcinoma del aparato
biliar.

H. YAMASHITA et al. INTERNAL BILIARY FISTULA, HPB Surgery, 1997, Vol.10, pp.143-147

6. FISTULA BILIAR INTERNA

o CLASIFICACIÓN Y FRECUENCIA:
o Bilioentéricas: 0.22 – 0.9%
 Colecistoduodenales 72-80 %
 Colecistocólicas 8-12 %
 Colecistogástricas 3-5%
 Coledococuodenal 3-5%
 Otras: 2-3%
o Biliobiliares: 3 %
o Broncobiliares y pleurobiliares
o Biliovasculares

Atli AO , Coskun T, Ozenc A, Hersek E. Biliary enteric fi stulas. Int Surg 1997; 82 : 280-283

7. Gut 1964;5;429-436 MAS FRECUENTES

8. FISTULA BILIAR INTERNA BILIOENTÉRICAS: COLECISTODUODENAL
o La verdadera incidencia puede estar disminuyendo debido a la tendencia hacia el
tratamiento más temprano de la litiasis biliar.
o La relación mujer : hombre es 3:1.
o La mayoría mayores de 70 años
o Dos tercios de los pacientes con fístulas bilioentéricas tiene síntomas desde hace
dos años o más.
o El 90 % de pacientes tienen antecedentes de enfermedad del aparato biliar de 12
años de evolución en promedio.

Porter, J.M., Mullen, D.C., and Silver, D. (1970) Spontaneous biliary-enteric fistulae. Surgery, 68, 597-601.

9. FISTULA BILIAR INTERNA BILIOENTÉRICAS: COLECISTODUODENAL

o ETIOLOGÍA:
 o Cálculos biliares más frecuente
o Carcinoma de vesícula, colédoco, duodeno, páncreas o estómago, son raros.
o Enfermedad de crohn del duodeno, úlcera péptica hacia la vesícula, y el absceso
paraduodenal son muy raros.

Glenn, F., Reed, C. and Grafe, W. (1981). Biliary enteric fistula. Surg. Gyneeol. Obstet., 153, 527-531.

10. FISTULA BILIAR INTERNA

o FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA:
o Formación del cálculo en vb
o Inflamación aguda + adherencias de vísceras adyacentes (duodeno)
o Episodios repetidos de inflamación,gangrena, erosión
o Fístula

Glenn, F., Reed, C. and Grafe, W. (1981). Biliary enteric fistula. Surg. Gyneeol. Obstet., 153, 527-531.

11. FISTULA BILIAR INTERNA

o FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA:
o Presión mecánica directa del cálculo sobre la pared del órgano que lo contiene.
o Erosión y necrosis
o fístula

Glenn, F., Reed, C. and Grafe, W. (1981). Biliary enteric fistula. Surg. Gyneeol. Obstet., 153, 527-531.

12. FISTULA BILIAR INTERNA

o SÍNTOMAS Y SÍGNOS:
o Dolor y sensibilidad en HCD.
o 50% ictericia
o Sensación de plenitud en HCD.
o Otros: fiebre, escalosfríos, náuseas, vómitos, intolerancia a alimentos grasos,
distensión.
o 17% colangitis( 60% en colecistocólicas y 40 % en colecistogástrica).
o 13-30% Íleo biliar.
o Diarrea intensa en fístulas colecistocólicas

Atli AO , Coskun T, Ozenc A, Hersek E. Biliary enteric fi stulas. Int Surg 1997; 82 : 280-283

13. FISTULA BILIAR INTERNA

o DIAGNÓSTICO:
o 43-53% antes de la operación.
o RADIOGRAFÍA:
 Aire en el árbol biliar (13%), reflujo de bario hacia el árbol biliar en
estudios gastrointestinales con contraste.
o ECOGRAFÍA:
 Es sensible para detectar aire en la vía biliar.
o PCRE:
 Puede mostrar la fístula y los cálculos.

Safaie-Shirazi S , Zike WL, Printen KJ. Spontaneous enterobiliary fi stulas. Surg Gynecol Obstet 1973; 137
: 769-772

14. Barium showing a radiotranslucent filling defect in the first part of the duodenum and fistulous
communications between the gall bladder, duodenum, and colon.
15. Gas in the biliary tree in a case of cholecystoduodenalfistula
16. FISTULA BILIAR INTERNA
o TRATAMIENTO:
o DX. Es antes de la operación: evaluar si hay cálculos residuales, obstrucción y la
anatomía de la vía biliar.
 o Colecistectomía + reparación de la fístula.
o Colecistectomía + tubo kehr + reparación primaria de la fístula,
o Colecistectomía + hepatoyeyunostomía.
o Coledocoduodenostomía.
o Duodenostomía
o Enterotomía .

Duzgun AP, Ozmen MM, Ozer MV, Coskun F. Internal biliary fistula due to cholelithiasis: A single-centre
experience. World J Gastroenterol 2007; 13(34): 4606-4609

17. FISTULA BILIAR INTERNA

o PCRE:
 Esfinterotomía
 Colocación de endoprótesis
 Ambos.
o En ausencia de obstrucción, síntomas, fístulas colecistogástricas y
colecistocolónicas, no debe realizarce ninguna operación porque cierran espontaneamente.
o En ileo biliar: enterotomía y no tratamiento de la fístula: mortalidad 22%( si se trata la
fístula: mortalidad 50%).
o Tratamiento laparoscópico: fístulas colecistoduodenales y colecistocólicas.

Pavlidis TE , Atmatzidis KS, Papaziogas BT, Papaziogas TB.Management of gallstone ileus. J

Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10 : 299-302

18. FISTULA BILIAR INTERNA

o FÍSTULA COLEDOCODUODENAL:
o ETIOLOGÍA:
 Perforación del colédoco por una úlcera posterior o superior del bulbo
duodenal.
 Las fístulas coledocoduodenales parapapilares sería más frecuentes que
las coledocoduodenales asociadas a úlcera péptica.
 96% de fístulas parapapilares son causadas por cálculos en colédoco.
4% otros.
 Las fístulas por úlceras están presentes en hombres de 44 años
promedio

Topal U , Savci G, Sadikoglu MY, Tuncel E. Choledochoduodenal fi stula secondary to duodenal peptic
ulcer. A case report. Acta Radiol 1997; 38 : 1007-1009

19. FISTULA BILIAR INTERNA

o Fístulas Parapapilares:
20. FISTULA BILIAR INTERNA
o SÍNTOMAS:
o De enfermedad úlcera péptica
o 10% colangitis.
o 14-58% aire en la vía biliar.
o 100% de bario ingresa al árbol biliar a través de la fístula.

Feller, E.R., Warshaw, A.L., and Schapiro, R.H. (1980) Observations on management of
choledochoduodenal fistula due to penetrating peptic ulcer. Gastroenterology, 78, 126-131

21. Barium outlining the biliary tree in a case of choledocho-duodenal fistula due to duodenal ulcer.
22. FISTULA BILIAR INTERNA
o TRATAMIENTO:
 Tratamiento médico de la Enf. Úlcero Péptica
 Vagotomía + antrectomia + reconstrucción Billroth II.
 Derivación Biliodigestiva en Y de Roux.
Feller, E.R., Warshaw, A.L., and Schapiro, R.H. (1980) Observations on management of
choledochoduodenal fistula due to penetrating peptic ulcer. Gastroenterology, 78, 126-131

23. FISTULA BILIAR INTERNA

o FÍSTULA BILIOBILIAR:
o Constituyen solo el 3% de todas las fístulas biliares internas.
o Son el resultado de litiasis biliar.
o Local. Entre la VB y el hepático común o la región pericística.
o Sindrome de Mirizzi I y II:
o Fístulas tipo 1: fístula entre ampolla de VB y el Hepático común.
o Fístulas tipo 2: fístula entre VB y colédoco a traves del trayecto del cístico.

McSherry CK, Fertenberg H, Virshup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical
therapy. Surg Gastroenterol 1982;1(3):219–25.

24. FISTULA BILIAR INTERNA

o SÍNTOMAS:
 79-87% ictericia.
 54-96% dolor abdominal.
 62% fiebre.
 La mayor parte de las fístula biliobiliares se descubren en el acto
operatorio.
 VB puede estar retraida y necrótica, 88% los cálculos >1.5cm y en 68-
75% hay cálculos en colédoco.

Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying
classification. Br J Surg 1989;76(11):1139–43.

25. FISTULA BILIAR INTERNA

o TRATAMIENTO:
 Colecistectomía parcial + coledocotomía + tubo kehr.
 Hepaticoyeyunoanastomosis
 En ocasiones coledocoduodenoanastomosis.

Karademir S , Astarcioglu H, Sokmen S, Atila K, Tankurt E, Akpinar H, Coker A, Astarcioglu I.

Mirizzi's syndrome: diagnostic and surgical considerations in 25 patients. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2000; 7 : 72-77

26. FISTULA BILIAR INTERNA

o FÍSTULA BRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR:
o Entre el árbol biliar(a través del parénquima hepático) y el espacio pleural o el árbol
bronquial.
o La mayoría de veces está asociada a un absceso subfrénico, con absceso
intrahepático o sin él.
o Los abscesos equinocócicos y amebianos son la causa más frecuente.
o Si hay proceso inflamatorio del pulmón(80%): fistula broncobiliar, de lo contrario
pleurobiliar.
o La radiografía de tórax siempre es anormal.
o Bilioptisis, disnea, neumonía, síntomas crónicos, bronquiectasias.
o Tratamiento: tratar el absceso, o la obstrucción biliar.
o Am. Surg.64: 873: 1998
27. FISTULA BILIAR INTERNA
o FÍSTULA BILIOVASCULAR:
o Comunicaciones poco frecuentes entre conductos biliares y vasos sanguíneos.
o Vasos afectados más frecuentes: ramas arteriales hepáticas, ramas portales.
o Causa más frecuente: traumática( iatrogénico: biopsia hepática, drenaje biliar
externo, colocación transyugular de derivaciones portosistémicas.)
o La espontánea se produce por un absceso piógeno o parasitario.
 o Síntomas: dolor en HCD. Ictericia fluctuante, Hemorragia digestiva.
o Tratamiento: drenaje de absceso, quirúrgico de comunicaciones grandes,
embolización, segmentectomía o lobectomía.
o Gastrointest. Radiol: 8-37:1983
28.
o FÍSTULA BILIAR EXTERNA
29. FÍSTULA BILIAR EXTERNA
o INTRODUCCIÓN I:
o 1670 Thilesus fue el primero en describir una fístula colecistocutánea.
o Las fístula biliares externas o fístulas biliocutáneas y el derrame de bilis interno hacia
la cavidad peritoneal son dos aspectos del mismo proceso.
o La mayor parte son complicaciones postoperatorias de intervenciones en el hígado o
el árbol biliar, o de traumatismos.
30. FÍSTULA BILIAR EXTERNA
o INTRODUCCIÓN II:
o El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica a incrementado la incidencia.
o En raras ocasiones la fístulas aparecen espontáneamente.

Khan AA, Azhar MZ, Khan AA, Rasheed A, Khan KN. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. J Coll
Physicians Surg Pak . Nov 2005;15(11):726-7.

31. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o CLASIFICACIÓN:
o Espontáneas
o Traumáticas
o Terapeuticas
o Iatrogénicas.

Khan AA, Azhar MZ, Khan AA, Rasheed A, Khan KN. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. J Coll
Physicians Surg Pak . Nov 2005;15(11):726-7.

32. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o FISIOPATOLOGÍA:
o Obstrucción del cístico o VB
o Distensión VB e incremento de la presión intraluminal
o Compromiso del aporte vascular.
o Inflamación y áreas de necrosis
o Formación de absceso vesicular
o Drenaje del absceso hacia duodeno, colon o pared abdominal.
o Formación de la fístula

Spontaneous cholecystocutaneous fistula presenting with an abscess containing multiple gallstones: a

case report. Mt Sinai J Med . Nov 2005;72(6):402-4.

33. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o MECANISMOS:
o Derrame a través del muñón del conducto cístico por necrosis o ligadura inadecuada.
o Lesión quirúrgica de la vía biliar.
o Drenaje prolongado por una sonda de colecistostomía.
o Desprendimiento de una sonda en T de una coledocotomía.
o Derrame persistente de un Hígado lesionado
o Obstrucción persistente de la vía biliar por cálculos o estenosis.
o Luego de un drenaje de abscesos piógenos y parasitarios.

Shrestha BM, Wyman A. Cholecystocolocutaneous fistula: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis
Int . Aug 2006;5(3):462-4.

34. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o FACTORES QUE MANTIENEN ABIERTAS ESTAS FÍSTULAS:
 o Obstrucción distal.
o Inflamación persistente.
o Cuerpos extraños
o Neoplasias
o Presencia de ascitis
o Mala formación de tejido conectivo y fibroso: desnutrición y uso de corticoides .

Vasanth A, Siddiqui A, O'Donnell K. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. South Med

J . Feb 2004;97(2):183-5.

35. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o CUADRO CLÍNICO:
o Dolor abdominal
o Fiebre
o Escalosfríos
o Hiporexia
o Eritema en la piel
o Localización: HCD, área periumbilical, lumbar, glúteos.

Czerniak, A. and Blumgart, L. H. (1987). External biliary fistula. Surgery of the liver and biliary tract, Vol. 1,
Blumgart L. H. pp. 895- 907.

36. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o DIAGNÓSTICO:
o Objetivos:
 Sitio de origen de la fístula en el árbol biliar
 Trayecto de la fístula
 Factor que impide el cierre
o ESTUDIOS CON IMÁGENES:
o Ecografía abdominal:
 Litiasis, vecindad de VB hacia la pared abdominal, se ve la herniación de
la VB hacia el TCSC. Celulitis.
37. FÍSTULA BILIAR EXTERNA
o ESTUDIOS CON IMÁGENES:
o TAC:
 Inusual posición de la VB hacia la pared abdominal, presencia de
absceso, neoplasias.
o FISTULOGRAFÍA:
 El contraste demuestra el trayecto fistuloso, demuestra la comunicación
con otros órganos, en ausencia de obstrucción se visualiza el árbol Biliar.
o COLANGIOGRAFÍA:
 Demuestra la anatomía biliar y demuestra la presencia de litiasis
coledociana.

Kumar SS. Laparoscopic management of a cholecystocutaneous abscess. Am

Surg . Dec 1998;64(12):1192-4.

38. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o TRATAMIENTO:
 PRINCIPIOS:
 Eliminación del foco inflamatorio
 Eliminación del cuerpo extraño (cálculos, parásitos)
 Obtención de un vía permeable de drenaje de bilis.

Birch BR, Cox SJ. Spontaneous external biliary fistula uncomplicated by gallstones. Postgrad Med
J . Apr 1991;67(786):391-2.

39. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

 o TRATAMIENTO:
o Médico:
o Todos los pacientes deben se cubiertos con antibióticos de amplio espectro por la
asociación con sepsis, colecistitis o empiema.

Davies MG, Tadros E, Gaine S, McEntee GP, Gorey TF, Hennessy TP. Combined internal and external
biliary fistulae treated by percutaneous cholecystlithotomy. Br J Surg . Dec 1989;76(12):1258

40. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

o TRATAMIENTO:
o MANEJO CONSERVADOR:
 Primer paso drenar cualquier absceso o bilioma.
 PCRE: en caso de cálculos y detritus. (colocación de un tutor).
 Sonda nasobiliar con aspiración continua.
 CTPH.
 Análogos de la somatostatina.
o QUIRÚRGICO:
 Colecistectomía + fistulectomía
 Derivación biliodigestiva

HPB Surgery, 1998, Vol. 10, pp. 375-377

41. FÍSTULA BILIAR EXTERNA HPB Surgery, 1998, Vol. 10, pp. 375-377
42. FÍSTULA BILIAR EXTERNA HPB Surgery, 1998, Vol. 10, pp. 375-377
43.
o Los hombres y pueblos en decadencia viven acordándose de donde vienen; los
hombres geniales y pueblos fuertes sólo necesitan saber a donde van.

José Ingenieros

http://www.slideshare.net/ivojvodic2000/fistula-biliar