24/4/23, 20:24 Diverticulitis, abscesos pélvicos y otros abscesos intraabdominales (incluido manejo laparoscópico) - ScienceDirect

Cirugía (Oxford)
Volumen 29, Número 8, agosto de 2011 , páginas 391-394

Cirugía intestinal II

Diverticulitis, abscesos pélvicos y otros abscesos intraabdominales (incluyendo manejo

laparoscópico)
alistair myers,Oliver M.Jones

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https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.05.011 ↗
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Abstracto
La enfermedad diverticular se hizo frecuente a principios del siglo pasado y ahora es la enfermedad adquirida más común del
colon. Pueden surgir complicaciones por sangrado, perforación y estenosis, y el manejo quirúrgico sigue siendo un desafío tanto
en el contexto agudo como electivo. Este artículo analiza la fisiopatología, las complicaciones y las tendencias en el manejo,
incluido el uso de la cirugía laparoscópica.

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Palabras clave
Enfermedad diverticular; diverticulitis; absceso intraabdominal; cirugía laparoscópica

Introducción
La enfermedad diverticular es una patología muy moderna. Rara vez se describió en textos patológicos y anatómicos anteriores a
1880, pero se volvió cada vez más común en 1920. Fleischman utilizó el término 'divertikel' en 1815, y luego Virchow describió
'perisigmoiditis' en 1853. Dada la precisión de los textos en este momento , es probable que no haya sido frecuente, sino casi una
curiosidad quirúrgica. El término se origina del latín para un desvío o afluente de una carretera principal.

El aumento de la prevalencia está fuertemente asociado con el cambio en la dieta desde finales del siglo XIX en el Reino Unido y el
mundo occidental. La eliminación de la fibra insoluble y el aumento de la cantidad de alimentos como el azúcar refinada y el pan
blanco se consideran fundamentales en el aumento de la prevalencia. Burkitt y sus colegas publicaron datos a principios de la
década de 1970 que afirmaban que los cambios en la dieta de la población durante la depresión y la guerra influyeron en las tasas
de mortalidad por enfermedad diverticular.

La prevalencia de diverticulosis se estima en 5% en la quinta década, 60% en la octava década y hay un ligero predominio
femenino. Los estudios de migración muestran que las poblaciones inmigrantes asumen las incidencias locales de esta

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enfermedad

Fisiopatología
La teoría de la hipertensión intraluminal segmentaria propone que una dieta relativamente estreñinte provoca un aumento de la
presión intraluminal, en particular en el colon sigmoide distal. El término 'zona de alta presión' se refiere a esta área. Esto
entonces causa una hernia de la mucosa a través de puntos débiles congénitos en la pared del colon, probablemente en los sitios
de los vasos sanguíneos. Esto es ahora tan común que puede considerarse en gran parte como parte del envejecimiento normal y,
por lo tanto, se denomina "diverticulosis". La inflamación subsiguiente después de la impactación fecal causa ulceración en el
vértice del divertículo o sangrado por ulceración en el vaso en su cuello. Las complicaciones surgen de la inflamación local,
sangrado o perforación.

diverticulitis
La diverticulitis se refiere específicamente a la evidencia de inflamación y/o complicaciones relacionadas con la presencia de
diverticulosis. Se puede subclasificar en diverticulitis 'no complicada', si sólo hay inflamación o diverticulitis 'complicada' cuando
hay inflamación asociada a absceso, perforación, fístula, estenosis o sangrado.

diverticulitis no complicada
El síntoma de presentación más común en este grupo es el dolor abdominal. Esto se localiza clásicamente, pero no
invariablemente, en la fosa ilíaca izquierda. En ocasiones, los pacientes pueden tener dolor abdominal en el lado derecho si el
segmento inflamado se encuentra en el vértice de un colon sigmoide en forma de asa larga. El diagnóstico diferencial es amplio e
incluye el "síndrome del intestino irritable" que puede coexistir con la diverticulosis.

Cada vez más, un diagnóstico clínico de diverticulitis se confirma con imágenes transversales durante el ingreso índice. Se
requiere la presencia de inflamación para confirmar la diverticulitis, de lo contrario, se debe considerar el síndrome del intestino
irritable y otros diagnósticos. La tomografía computarizada (TC) también es útil para mostrar complicaciones como gas libre,
líquido libre, absceso o evidencia de fístula. También excluye otros diagnósticos comunes, como la apendicitis aguda, y si hay una
causa más siniestra, como el cáncer, se evita la demora en el diagnóstico.

La mayoría de los cirujanos sostendría que las imágenes de la mucosa (endoscópicas o radiológicas) son obligatorias al menos
después del primer episodio agudo importante. Las tasas de detección de malignidad y adenomas significativos son del mismo
orden que las encontradas en la población sometida a cribado de cáncer colorrectal que tiene una prueba de sangre oculta en
heces positiva (es decir, mayor que la de la población general).

diverticulitis complicada
Perforación/absceso: en algunos pacientes, la inflamación en el colon progresa hasta formar una perforación. Esto puede
manifestarse como un absceso localizado o como una ruptura libre en la cavidad peritoneal, lo que lleva a una peritonitis
purulenta. En su forma más extrema, una gran perforación puede provocar una peritonitis fecal. La gravedad de la diverticulitis
complicada se describe con mayor frecuencia mediante la clasificación de Hinchey 1 :
• I Diverticulitis con absceso pericólico

• II Diverticulitis con absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

• III Peritonitis purulenta

• IV Peritonitis fecal.

Sangrado: la hemorragia que causa compromiso cardiovascular generalmente no se considera parte de un episodio de
diverticulitis aguda, sino más bien un evento no anunciado. Por lo general, esto se resolverá antes o poco después de la admisión
al hospital. Se caracteriza por el deseo repentino y urgente del paciente de abrir el intestino y luego expulsar uno o doscientos
mililitros de sangre oscura y brillante.

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Fistulación: la diverticulitis puede progresar a la fístula en órganos adyacentes. Más comúnmente, esto es a la vejiga o la vagina.
Los pacientes con una fístula colovesical típicamente se quejan de infecciones urinarias repetidas, paso de materia fecal en la orina
o neumaturia (salida de aire o burbujas en la orina). El otro sitio común de fístula es la vagina, particularmente en mujeres que se
han sometido a una histerectomía.

Las fístulas pueden ser difíciles de diagnosticar. La TC se realiza comúnmente y puede mostrar un flemón pélvico o una burbuja
de aire dentro de la vejiga. La colonoscopia es útil, no tanto para demostrar enfermedad diverticular, que es un hallazgo incidental
común, sino para descartar un cáncer de colon subyacente que causa una fístula maligna, que es un diagnóstico diferencial poco
frecuente pero importante. El conocimiento previo de la malignidad afecta tanto la decisión de operar (aunque la mayoría de los
pacientes requerirán cirugía tanto en los grupos benignos como en los malignos) pero, lo que es más importante, la radicalidad de
la cirugía.

Manejo del episodio agudo

diverticulitis no complicada
La mayoría de los pacientes se resolverán con un tratamiento conservador y una estrecha observación. Una tomografía
computarizada confirma la inflamación (y, por lo tanto, la diverticulitis), descarta otras causas de los síntomas, como la
apendicitis, y confirma que no hay complicaciones de la diverticulitis.

El tratamiento convencional por lo general incluye un tratamiento con antibióticos, que suele ser con metronidazol y co-amoxiclav
(Augmentin) o una cefalosporina. (En muchos hospitales, las cefalosporinas ya no se usan en esta situación por temor a
seleccionar la bacteria Clostridium difficile ) El beneficio de los antibióticos en la diverticulitis ha sido cuestionado recientemente
y es el tema de un par de grandes ensayos aleatorios que se informarán en un futuro próximo. .

diverticulitis complicada
Perforación/absceso: tradicionalmente, la perforación o el absceso a menudo se habrían tratado mediante laparotomía. Sin
embargo, el advenimiento de la tomografía computarizada ha dado a los médicos una mayor confianza en el manejo de abscesos
diverticulares e incluso perforaciones localizadas de manera más conservadora. El drenaje radiológico de los abscesos puede
acelerar la recuperación del episodio agudo, aunque hace casi 20 años se sugirió un abordaje conservador sin siquiera el drenaje
percutáneo. 2 Otros estudios han sugerido que, a largo plazo, la mayoría de los pacientes con abscesos requerirán cirugía y esto es
especialmente cierto en pacientes con abscesos pélvicos. 3 La Figura 1 muestra un segmento diverticular inflamado y un absceso
adyacente con gas dentro de la cavidad.

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Figura 1 . Imagen axial de TC que muestra un segmento diverticular inflamado y un absceso adyacente con gas dentro de la
cavidad.

La laparoscopia puede ser útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Muchos casos habrán comenzado como
sospecha de apendicitis, especialmente en los jóvenes, o donde el vértice del asa sigmoidea puede estar muy hacia la derecha del
abdomen. El lavado y drenaje laparoscópicos ahora está bien establecido como técnicamente factible, aunque su uso sigue siendo
controvertido. Myers et al. 4publicaron una experiencia de 7 años en un solo centro de 100 pacientes consecutivos con perforación
confirmada por imágenes. Ocho pacientes con diverticulitis Hinchey IV tuvieron conversión a un procedimiento abierto de
Hartmann inmediatamente, pero 92 pacientes fueron manejados por lavado laparoscópico, con tasas de morbilidad y mortalidad
del 4 y 3% respectivamente. Solo dos pacientes requirieron intervención posoperatoria por un absceso pélvico, y solo dos
pacientes volvieron a presentar diverticulitis en una mediana de seguimiento de 36 (rango 12-84) meses. Se desconoce el
resultado en estos pacientes si se hubiera adoptado un enfoque no quirúrgico completamente conservador.

Si bien existe una tendencia hacia un mayor conservadurismo en el tratamiento de los abscesos e incluso de la enfermedad
diverticular perforada, algunos pacientes requerirán cirugía de resección. La decisión dependerá de los signos clínicos en la
presentación y la evolución del paciente con reanimación y manejo conservador. Si se lleva a cabo una cirugía, se puede realizar
una laparoscopia preliminar para evaluar la idoneidad del lavado. La presencia de peritonitis fecal obliga a la resección abierta.

La decisión sobre qué operación realizar sigue siendo controvertida. Si la operación ha comenzado con una laparoscopia, entonces
puede ser factible proceder laparoscópicamente a una resección anterior (es decir, resección intestinal con anastomosis) o una
resección de Hartmann (resección intestinal con exteriorización del colon proximal como una colostomía). En manos expertas,
cualquiera de ellos puede realizarse por vía laparoscópica con una morbimortalidad aceptable. 5

La mayoría de los cirujanos se sentirían más cómodos con una laparotomía y resección del área de la diverticulitis. Hay dos
decisiones operativas principales que se deben tomar en el momento de la laparotomía de emergencia por enfermedad
diverticular. La primera es si realizar una anastomosis o exteriorizar el intestino. Para adaptarse a ambos procedimientos, lo
mejor es colocar al paciente antes de la operación en la posición de Lloyd-Davies modificada. En el caso de una contaminación
peritoneal significativa, y ciertamente cuando existe una peritonitis fecal franca, el procedimiento de Hartmann puede ser más
seguro. La mayoría de los pacientes querrán una reversión en el futuro; este segundo procedimiento conlleva un riesgo
significativo y la reversión puede ser incluso imposible. Esto no debe olvidarse al sopesar las decisiones quirúrgicas en la
laparotomía inicial. Contra esto está el conocimiento de que existe buena evidencia clínica y experimental de que la tasa de fuga
anastomótica es mucho mayor en presencia de contaminación local marcada. La segunda decisión quirúrgica es si movilizar o no
el ángulo esplénico. Hay poco consenso sobre esto y algunos argumentan que no es necesario.6 Habrá ocasiones en las que será
muy recomendable. El paciente obeso con una perforación relativamente proximal probablemente necesitará movilizar el ángulo.
En otros pacientes, el estoma no llega a la piel (o, de hecho, el intestino termina en una anastomosis) sin movilización. Esto puede
requerir extender la laparotomía al xifasternum y un asistente experimentado para facilitar la exposición.

Sangrado:en la mayoría de los casos, el sangrado diverticular se resuelve con manejo conservador y el paciente puede ser dado
de alta con planes de colonoscopia ambulatoria. Si el sangrado persiste, las opciones incluyen un período adicional de tratamiento
conservador o sigmoidoscopia flexible, que suele ser infructuosa debido a la dificultad para identificar un punto de sangrado
venoso en un charco de sangre parcialmente coagulada. Sin embargo, puede localizar el sangrado en el colon sigmoide, si es
posible ver más allá del colon proximal sin sangre. Si hay inestabilidad continua, entonces la angiografía mesentérica con embolia
es el tratamiento preferido. Sin embargo, esto se asocia frecuentemente con la imposibilidad de identificar el punto de sangrado.
Los radiólogos comúnmente afirman la necesidad de un sangrado de al menos 1 ml por minuto para identificar el área, que no es
enérgica, pero puede ser difícil que coincida con el momento del angiograma. Además, la embolia conlleva un riesgo de isquemia
intestinal que requiere una resección de emergencia provocada por el tratamiento.

En última instancia, puede estar indicada la escisión quirúrgica del segmento de intestino que se sospecha que contiene el vaso
sangrante. Sin embargo, la colectomía 'a ciegas' por sangrado está llena de peligros, sobre todo la imposibilidad de eliminar el
punto de sangrado a pesar de las mejores intenciones. Estos son casos raros pero muy difíciles: la opción exacta elegida depende
de factores del paciente, como la inestabilidad y la comorbilidad, y de factores institucionales, incluida la disponibilidad de
radiología intervencionista y endoscopia fuera del horario de atención.

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Fistulación: los pacientes con fístulas diverticulares suelen requerir cirugía. Por lo general, esto se puede realizar de manera
electiva después de la reanimación y la investigación adecuadas.

Historia natural de la diverticulitis

La historia natural de la diverticulitis sigue siendo controvertida. Los primeros estudios, como el ampliamente citado estudio de
Parks de 1970, 7informaron que, si bien los ataques repetidos eran comunes, solo el 6% de los pacientes que superaron el primer
ataque de diverticulitis sin una operación aguda requirieron una resección posterior. Esto fue en la era anterior al metronidazol y
la tomografía computarizada. La evidencia es difícil de cotejar, ya que los estudios de pacientes tratados de forma conservadora a
menudo tienen diferentes criterios de valoración y se requiere un seguimiento durante muchos años, pero existe una concordancia
cada vez mayor de que existe un riesgo bajo a largo plazo de la cirugía si el primer episodio agudo es manejable sin
complicaciones. -operativamente. Mueller et al realizaron un seguimiento telefónico a los 7 y 13 años de una cohorte retrospectiva
de 252 pacientes tratados inicialmente de forma conservadora. Solo 25 se sometieron a cirugía en el ínterin. 8

Eglington et al. 9 consideraron 502 pacientes, 337 de los cuales tenían diverticulitis no complicada y 165 complicada, con una
mediana de seguimiento de 101 (60-124) meses. De 320 pacientes con diverticulitis no complicada manejados de forma
conservadora, 60 (18,8 %) tuvieron un episodio de recurrencia, mientras que 15 (4,7 %) tuvieron dos o más episodios. Después de
un ataque inicial de diverticulitis no complicada, solo el 5,0% desarrolló una enfermedad complicada. La enfermedad complicada
recurrió en el 24 %, en comparación con una tasa de recurrencia del 23,4 % en aquellos con diverticulitis no complicada ( p =
0,622, NS). Cuando se produjo la recurrencia, por lo general lo hizo dentro de los 12 meses del episodio inicial.

Anteriormente también se consideraba ampliamente que una edad más temprana en la primera presentación hacía más probable
una cirugía posterior. Esto probablemente también ha sido exagerado. Por ejemplo, Guzzo 10 estudió a 196 pacientes menores de
50 años con diverticulitis aguda. Un total del 60% nunca se sometió a cirugía y en una mediana de seguimiento de 5 años, solo
uno volvió a presentar perforación.

Históricamente, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) recomendaba que se ofreciera una resección
electiva a los pacientes después de dos ataques comprobados de diverticulitis. Sin embargo, su declaración más reciente es que la
decisión de resección debe tomarse caso por caso, 11 reflejando una tendencia global hacia un mayor conservadurismo con
respecto a la resección.

Resección electiva laparoscópica versus abierta para la diverticulitis

Jones et al. describieron una experiencia de un solo centro en Australia de 500 pacientes consecutivos que presentaban
diverticulitis complicada y no complicada (23 y 77% respectivamente) sometidos a resección laparoscópica electiva. La mortalidad
fue del 0,2% y la morbilidad mayor se presentó en el 11%. La mediana del tiempo operatorio fue de 120 minutos, la tasa de
conversión fue del 2,8% y la mediana de estancia hospitalaria fue de 4 días. 12

Ha habido dos ensayos aleatorios que compararon la resección laparoscópica y abierta en el ámbito electivo para la diverticulitis.
Klarenbeek et al. 13 describen un ensayo que compara la cirugía abierta y laparoscópica en pacientes con diverticulitis Hinchey I y
II, estenosis diverticular o sangrado. En el grupo laparoscópico hubo un tiempo operatorio significativamente mayor, pero menor
pérdida de sangre, menor morbilidad y menor requerimiento de analgesia. La tasa de conversión fue del 19% y la duración de la
estancia hospitalaria se redujo significativamente de 10 a 8 días. Se observaron beneficios similares en un ensayo aleatorizado de
Suiza que comparó los dos enfoques. Nuevamente, el tiempo de operación fue casi una hora más largo en el grupo laparoscópico,
pero se observó una reducción de 2 días en la estancia hospitalaria a favor del abordaje laparoscópico (5 versus 7 días). 14

Aspectos técnicos de la cirugía de la enfermedad diverticular

Hay algunas diferencias principales entre la cirugía para el cáncer y la cirugía para la enfermedad diverticular, en particular, hay
menos necesidad de observar los principios oncológicos. Sin embargo, a menudo no es posible estar seguro de que no haya un
tumor dentro de un segmento diverticular. Este suele ser el caso en el paciente que se somete a una cirugía de emergencia. En

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pacientes con una estenosis que es infranqueable con un colonoscopio, el diagnóstico a menudo será puramente diverticulitis,
pero hasta en el 40% de los casos, puede haber un tumor subyacente. 15

La inflamación repetida de la diverticulitis puede causar una anatomía compleja y distorsionada. La identificación del uréter es
obligatoria ya que su desplazamiento por el efecto cicatrizante de la inflamación es común y podría considerarse la colocación
de un stent a través de la vejiga intraoperatoriamente . Mantener los planos oncológicos ayuda a la identificación de los uréteres,
minimiza la pérdida de sangre y da como resultado una operación más familiar para el cirujano.

La movilización de rutina del ángulo esplénico se ha discutido anteriormente. A menudo no es posible extirpar toda la enfermedad
diverticular, pero el margen de resección proximal debe estar en intestino blando y flexible. El margen de resección distal debe
quedar sobre la pared rectal, ya que dejar parte del rectosigmoide puede predisponer a la recurrencia de la enfermedad. Las
fístulas colovaginales y colovesicales suelen curarse mediante resección. A menudo no es necesario cerrar el defecto que queda
atrás, confiando en el drenaje vesical de un catéter uretral, o el defecto de la bóveda vaginal para que actúe como una ruta de
drenaje pélvico durante el tiempo que sea necesario.

La ileostomía desfuncionalizante debe considerarse según los méritos del caso en ese momento, pero especialmente cuando se
realiza por vía laparoscópica existe el riesgo de torcer el íleon sin darse cuenta. Este es un problema peligroso y poco reconocido,
que puede producir una obstrucción del intestino delgado confundida con íleo en el período postoperatorio temprano. Es posible
que se requiera una estadía prolongada en el hospital y una revisión temprana. Los cirujanos cuidadosos a menudo abogan por la
fijación del íleon a la piel con tres suturas tan pronto como se pasa a través de la piel.

Otras causas de abscesos pélvicos e intraabdominales

Las causas más raras de abscesos intraabdominales se enumeran en la Tabla 1 .

Tabla 1 . Causas comunes de formación de abscesos intraabdominales

Área anatómica Condición

Tracto GI inferior perforado Diverticulitis

Apendicitis
Enfermedad de Crohn
Fuga anastomótica posquirúrgica

Tracto GI superior perforado Úlcera péptica perforada

Colecistitis perforada
Cálculos perdidos después de la colecistectomía laparoscópica
Fuga anastomótica después de la cirugía

hepaticopancreaticobiliar Pancreatitis y necrosis pancreática que progresan a absceso

Absceso hepático

Ginecológico Absceso tubo-ovárico

Piometrio

Signos clínicos e investigaciones.

Los signos clínicos de un absceso abdominal pueden ser muy variables. Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos suelen
presentar una respuesta inflamatoria escasa. Otros pacientes pueden, en un interrogatorio cuidadoso, dar una historia de un
episodio agudo que se resolvió (p. ej., una perforación que se cerró) antes de una historia posterior más compatible con la
formación de un absceso. El paciente postoperatorio con una fuga anastomótica a menudo se presentará alrededor de 3 a 7 días
después de la operación. Los signos clásicos son dolor abdominal, taquicardia, taquipnea y pirexia. Sin embargo, otros pacientes
pueden presentar signos más sutiles o una arritmia cardíaca, típicamente fibrilación auricular o taquicardia supraventricular. En

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un estudio de 379 pacientes con anastomosis colorrectal, hubo 22 fugas clínicas (6 %), de las cuales 13 (59 %) tenían síntomas
cardíacos. En general,dieciséis

Gestión
El tratamiento con antibióticos generalmente se lleva a cabo en colaboración con un microbiólogo. La elección del fármaco está
determinada por los resultados de los análisis de sangre, los hemocultivos, los resultados de los frotis o aspirados y el
conocimiento del origen real o probable del absceso.

Para la mayoría de los abscesos, la intervención de primera elección es el drenaje radiológico. Esto es comúnmente bajo la guía de
CT o ultrasonido dependiendo de la experiencia local. Puede ser curativo pero también proporciona pus para microscopía, cultivo
y sensibilidades. Para los abscesos que no se pueden tratar (o curar con) drenaje radiológico, se debe considerar la cirugía.

Artículos de números especiales Artículos recomendados

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