GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XX

Diverticulitis aguda

Rafael Garcia Duperly, MD

Sección de Cirugía de Colon y Recto
Clínica Reina Sofía
Bogotá

TERMINOLOGÍA

D ivertículo: es la prolapso de la mucosa a

través de la pared muscular del intestino
grueso (colon).
nen. Alrededor de 20% de los pacientes con
diverticulos van a presentar en algún momento
un episodio de diverticulitis aguda.

Diverticulosis: implica la presencia de uno o

más divertículos sin causar sintomatología. ETIOPATOGENIA
Enfermedad diverticular: incluye todos los ca- Se origina por dos factores principales que son:
sos en que los divertículos causan manifes- 1. Aumento en la presión intraluminal
taciones clínicas como sangrado o inflamación. 2. Debilidad en la pared intestinal

Diverticulitis: se produce por micro o macro El estreñimiento juega un papel por retención
perforación de un divertículo, la cual puede del bolo fecal, el cual causa aumento de la
ser simple o complicada, bajo la forma de per- presión intraluminal, lo que produce hiperseg-
foración libre, abscesos, peritonitis generali- mentación y herniación de la mucosa a través
zada, obstrucción, fístulas a otros órganos o del punto más débil, que es la entrada de los
sangrado. vasos a través de la muscular, entre las arte-
ria lateral y mesentérica.

EPIDEMIOLOGÍA Cuando se ocluye el cuello del divertículo se

produce aumento de la presión en la luz y so-
A menudo es asintomática, siendo su inciden- breinfección, que causa micro o macroperfora-
cia baja en zonas rurales de Africa y América ción que lleva a la diverticulitis aguda.
Latina y ciertas zonas de Asia y alta en los
países occidentales. La relación mujeres a Se han utilizado múltiples clasificaciones para
hombres es de 3:2; es más frecuente en hom- estadificar la enfermedad: la clínica, de la Uni-
bres por encima de los 50 y en mujeres por versidad de Minnesota y la de Hinchey que
encima de los 70 y rara en menores de 20 utiliza la tomografía axial computadorizada pa-
años. 20% de la población por debajo de 50 ra clasificarla en estadíos, siendo las dos más
años presenta divertículos mientras que 85% utilizadas.
de las personas por encima de los 80 los tie-

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 CAPÍTULO XX: DIVERTICULITIS AGUDA

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Para poder estadificar la enfermedad y esta-

DE MINNESOTA blecer su manejo se recomienda realizar pro-
cedimientos diagnósticos adicionales como los
0 No inflamación. siguientes:
I Inflamación crónica.
II Inflamación aguda con o sin microabscesos.
III Absceso pericolítico o mesentérico. ENDOSCOPIA
IV Absceso pélvico.
V Peritonitis fecal o purulenta. Contraindicada en la fase aguda, ya que pue-
de convertir una perforación contenida en una
perforación libre, sea por el mismo instrumento
CLASIFICACIÓN o por la insuflación de aire para el procedimien-
ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY to. Se realiza después de terminado el proce-
so agudo para diferenciarlo de enfermedad
Estado I Diverticulitis asociada con absce- inflamatoria intestinal, lesión tumoral o para
so pericólico. evaluar una estrechez. Ocasionalmente hay
Estado II Diverticulitis asociada con absceso necesidad de realizarla en fase aguda cuando
distante (pélvico o retroperitoneal). hay alta sospecha de lesión neoplásica; en
Estado III Diverticulitis asociada a peritonitis este caso se deberá insuflar un mínimo posi-
purulenta. ble de aire.
Estado IV Diverticulitis asociada con perito-
nitis fecal.
ESTUDIOS CON CONTRASTE
Los casos repetidos de inflamación causan fi-
brosis de la pared del colon y estrechez de la Enema con contraste hidrosoluble
luz. Ocasionalmente los abscesos invaden la
pared de los órganos vecinos causando fístu- Es un estudio simple y seguro en pacientes
las; las más comunes son a la vejiga y a la con sospecha de diverticulitis. Tiene una sen-
vagina. sibilidad de 94%, especificidad de 77% con
falsos negativos de 2-15%. Los principales
hallazgos son diverticulosis con o sin espas-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y mo; peridiverticulitis, en que se observa una
DIAGNÓSTICO clara irregularidad del sigmoide con grandes
estrecheces o con obstrucción y extravasación
La mayoría de los pacientes son asintomáti- del medio de contraste con formación de masa
cos. En la diverticulitis aguda el principal sín- pericólica, absceso u obstrucción.
toma es dolor en el cuadrante inferior izquier-
do del abdomen (con una frecuencia de 93- Enema de bario doble contraste
100%) seguido de fiebre (57-100%) y leuco-
citosis (69-83%). Puede palparse masa en el Da un mejor delineamiento de la mucosa pero
examen pélvico o rectal. En algunos casos se debe ser realizado después de que la inflama-
presentan síntomas urinarios como disuria, ción local haya cedido. Tiene una especifici-
polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a dad de 86%. Está contraindicado en casos de
la cúpula de la vejiga; 85% de los episodios neumoperitoneo o de inestabilidad hemodi-
ocurre en el sigmoide. námica.

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Es importante anotar que estos medios diag- 1. Carcinoma.

nósticos no determinan si existe inflamación 2. Colitis ulcerativa.
o no, pues tan solo evidencian la presencia 3. Enfermedad de Crohn.
de divertículos o de algún tipo de complica- 4. Colitis isquémica.
ción como fístulas o estenosis. 5. Enfermedad pélvica inflamatoria.
6. Pielonefritis.
Ultrasonografía 7. Apendicitis.

Tiene una sensibilidad de 84-98%, especifici- El más importante para diferenciar es el carci-
dad de 80-97%, con un valor predictivo po- noma, y para ello tienen gran valor los estu-
sitivo de 76%. Es un procedimiento de valor dios radiológicos y endoscópicos.
diagnóstico y terapéutico para drenaje percu-
táneo, con una exactitud para detectar abs-
cesos de 90-97%. COMPLICACIONES
DE LA DIVERTICULITIS AGUDA
Los hallazgos principales son: engrosamien-
to de la pared e hiperecogenicidad del colon La principal complicación es el absceso y/o
por inflamación; también se la realiza para ex- el flegmón que se presentan en 10-50% de
cluir patología pélvica o ginecológica. La prin- los pacientes con diverticulitis. La obstrucción
cipal desventaja es que no diferencia entre en- del colon se presenta en 10% de los casos y
fermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o di- se origina en los episodios repetidos de diver-
verticulitis aguda. También, que depende mu- ticulitis con formación de fibrosis y disminu-
cho de la habilidad del operador. ción del calibre de la luz.

Tomografía axial computarizada (TAC) Los abscesos pericólicos también producen

obstrucción por comprensión extrínseca. Otra
Es el mejor método diagnóstico y se utiliza de las complicaciones es la formación de fístu-
como examen inicial en el paciente en quien las que se producen por erosión del absceso
se sospecha diverticulitis aguda. Localiza y hacia un órgano vecino, más comúnmente a
estadifica la enfermedad. Sirve para drenaje la vejiga y a la vagina. Rara vez se presenta
percutáneo de colecciones y para el segui- sangrado como complicación.
miento posterior. Tiene sensibilidad de 90-
95%, especificidad de 72% y falsos negativos
de 7-21%. Diagnostica el engrosamiento de TRATAMIENTO
la pared del colon cuando está por encima de
los 4mm, lo mismo que los cambios en la gra- El manejo depende del estado en que se en-
sa pericólica. cuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los
estados Minesota I al IV y Hinchey I - II son de
manejo médico, mientras el Minesota V y los
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hinchey III y IV son de manejo quirúrgico.

Dependiendo de la forma de presentación se

deberá hacer diagnóstico diferencial con un
grupo de patologías muy variables como son:

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 CAPÍTULO XX: DIVERTICULITIS AGUDA

MANEJO MÉDICO yor diferencia y que se debiera seguir con los

mismos parámetros. Nuestro pensamiento es
El manejo inicial es con reposo intestinal, lí- que estos pacientes tienen una perspectiva
quidos endovenosos y antibióticos para Gram de vida más larga y por lo tanto mayor proba-
negativos y anaerobios. bilidad de nuevos episodios con mayor riesgo
quirúrgico, por lo cual les recomendamos ope-
Cuando se diagnostica un absceso debe ser rarse después del primer episodio.
drenado por vía percutánea, idealmente dejan-
do un catéter tipo Malekot o similar para dre- Se recomienda llevar a cabo la resección elec-
naje continuo, porque la incidencia de repro- tiva 6-8 semanas después del episodio agu-
ducción del absceso es alta. do, cuando la inflamación haya cedido. El pro-
cedimiento de elección es la resección prima-
La presentación de un segundo episodio des- ria con anastomosis.
pués de una adecuada respuesta al tratamien-
to médico es menor de 30%, pero después En el episodio agudo, la indicación absoluta
de un tercer episodio es entre 58–90%. La de cirugía es en la clasificación de Minesota
incidencia de complicaciones también aumen- el estado V, y en la de Hinchey los III y IV, o
ta con los subsiguientes episodios. sea la perforación libre con peritonitis puru-
lenta o fecal y el paciente con absceso que
no responde al tratamiento médico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los
20%de los pacientes que han presentado principios básicos deben ser control de la sep-
diverticulitis aguda terminan en cirugía. sis, resección del tejido enfermo, restauración
de la continuidad intestinal con ostomía de pro-
Las indicaciones para cirugía electiva en en- tección o sin ésta; esas técnicas son:
fermedad diverticular, según la Sociedad Ame-
ricana de Colon y Recto son: 1. Procedimiento en tres tiempos: inicialmente
se realiza colostomía del transverso y dre-
1. Dos o más ataques de diverticulitis asocia- naje del absceso, posteriormente resección
dos con dolor abdominal, fiebre, masa ab- del segmento con o sin anastomosis y por
dominal y leucocitosis. último cierre de la colostomía. Rara vez
2. Ataque de diverticulitis con extravasación está indicado.
del medio de contraste, síntomas obstruc- 2. Procedimiento en dos tiempos: es el pro-
tivos o urinarios. cedimiento de elección cuando existe per-
3. Más de dos episodios confirmados de di- foración y peritonitis porque se reseca com-
verticulitis aguda severa que requieran hos- pletamente el segmento enfermo y se lo-
pitalización. gra un mejor control del proceso séptico.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consu-
midores crónicos de corticoides. En este grupo existen varias alternativas:
5. Un solo ataque de diverticulitis en perso-
nas menores de 50 años. • Exteriorización con resección, colostomía
y fístula mucosa.
Esta última indicación es muy discutible y hay • Resección con colostomía y cierre del mu-
múltiples autores que piensan que no hay ma- ñón rectal (Procedimiento de Hartman).

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• Resección con anastomosis primaria y enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis
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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Operative treatment of acute complications of diver-
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LECTURAS RECOMENDADAS 13. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, et al. Multicentre,
randomized clinical trial of primary versus secon-
1. Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, et al. Acute left dary sigmoid resection in generalized peritonitis
colonic diverticulitis compared performance of complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000;
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