CASO CLINICO

( MANEJO DE LA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA EN

PACIENTES CON VIII - SIDA
COMPLICATED ACUTE APPENDICITIS CARE OF HIV - AIDS PATIENTS

*José Alberto Torrico Camacho.

"Edgar Fernández Ríos.
**Juan Pablo Torrico Vilte.

humana (VIH).

En 1985 en Cochabamba se diagnostica

El virus de la inmuno-deficiencia humana (V.I.H.). clínicamente y laboratorialmente, el primer caso
es el agente etiológico del síndrome de de SIDA.
inmunodeficiencia adquirida (S.I.D.A.) y está
clasificado taxonómicamente, dentro del genero MECANISMOS DE TRANSMISION
Lentivirus de la familia Retroviral. Los virus de
este género se caracterizan por funcionar y destruir
las celulas hospederas (citocides) y por producir Los únicos reservorios naturales del VIH, están en
infecciones lentas, en las cuales la aparición de los tejidos y fluidos de los individuos infectados
síntomas está separada del momento de la (sangre, líquido cefalorraquídeo, semen,
infección por muchos años 1,2,3. secreciones vaginales, secreciones inflamatorias,
leche materna) y no se ha establecido su existencia
La primera comunicación médica, de personas fallecidas en especies de animales, aire, agua, en la tierra, ni
por SIDA, fue realizada en África en 1970. en los alimentos4'5.
Los primeros casos del Síndrome de Inmuno Los principales puertos de entrada del VIH en el
deficiencia Adquirida (S.I.D.A.) fueron descritos organismo humano, son las mucosas, la piel con
en 1981 en la ciudad de Los Angeles EE.UU. y soluciones de continuidad; no atraviesa la piel intacta.
extendiéndose a todo el mundo en forma de
pandemia. El SIDA se transmite de las siguientes formas, vía
Entre las primeras victimas de esta enfermedad y sexual en un 95%, perinatal 3% y por vía
que rompieron el silencio, están la física nuclear sanguínea 2%, siendo los hombres los mas
Mileva Batín por un espurio amorío con Joseph afectados con el 73% , las mujeres con el 27% y
Broz Tito forjador de Yugoslavia, el británico en forma iatrogénica o accidental, se infectan por
Freddie Mercury fue una de las grandes estrellas transfusiones, inseminación artificial,
de la música contemporánea y el caso mas sonado hemodiálisis, transplantes, inyectables,
fue del actor Rock Hudson. acupuntura, lesiones con instrumentos
contaminados con sangre un 3 a 5%.
Entre 1983 y 1984 los doctores Robert Gallo y Luc
Montagmier son declarados como los co- La transmisión por exposición ocupacional, en las
descubridores del virus de la inmuno deficiencia enfermeras 68,6%, manuales 16,6%, cirujanos 9,8%,

* MédicoServicio de Cirugía de la Caja Nacional de Salud - Cochabamba Bolivia.

"" Estudiante Medicina.

35 71:.
médicos 2,5% y técnicos de laboratorio 2,4%. oportunistas (neumonía por Pneumocistis Carinii,
toxoplasmosis encefálica, TBC en distintas formas
Actualmente Bolivia está catalogada a nivel y neoplasias propias de esta etapa). Definiéndose
mundial como un país "con epidemia naciente del como SIDA en etapa IV a todos los casos en que los
SIDA" con 522 casos confirmados en 15 años niveles de linfocitos T4 sean inferiores a 200/ mm3 o
(1985 - 2000). El programa nacional de linfocitos menos del 14%.
infecciones de transmisión sexual estima que no
solo son 522 casos si no que hay un subregistro EXAMENES DE APOYO LABORATORIAL
desconocido con la existencia de 2.200 casos que
son portadores del VIII. El informe ONU/ SIDA indica
que en Bolivia hay 4.200 afectados por el VIH. El test de Elisa detecta el anticuerpo del VIH en el
suero del plasma y en el líquido cefalorraquídeo.
El Western Blot, permite la detección de
DIAGNOSTICO anticuerpos individuales contra todas las proteínas
del virus separándolos por sus pesos moleculares.
El diagnóstico del estadio evolutivo del SIDA, es La infección primaria transcurre en un periodo de
clínico, laboratorial y dependerá del tipo de 8 a 10 semanas durante el cual el estudio
manifestaciones y complicaciones que presenta serológico de anticuerpos es negativo y
cada paciente en un momento dado de la evolución posteriormente se hace positivo.
de la enfermedad misma y comprende cuatro
estadios6,7,8,9.
INFECCIONES DIGESTIVAS EN EL SIDA
ESTADIO I - INFECCION AGUDA.- Se
presenta entre la tercera y sexta semana después de
producida la infección y puede ser asintomático o El aparato digestivo es uno de los sistemas mas
presentar síntomas inespecíficos, la serologia en comprometidos en el VIH/SIDA, pudiendo llegar
este momento es negativa. a cifras del 70 a 80% que va desde la boca hasta
el ano y el compromiso es generalmente por
ESTADIO II - INFECCION ASINTOMATICA.- gérmenes oportunistas.
Conocido también como el estadio "del portador",
el infectado no tiene manifestaciones clínicas, pero ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
se ha producido la sero-conversión detectándose
anticuerpos en sangre periférica.
La frecuencia, el cuadro clínico y el tratamiento en
ESTADIO III - POLIADENOMEGALIA pacientes con SIDA son similares a la población
GENERALIZADA.- Es un paciente positivo para no infectada, como la colecistitis aguda o la
VIH con un síndrome de poliadenomegálico que apendicitis aguda que son de resolución quirúrgica
compromete por lo menos los territorios por vía laparoscópica o abierta").
superficiales extra inguinales. Las adenopatías
tiene más de un cm de diámetro y persisten por
mas de tres meses sin una causa demostrable.
ESTADIO IV - SIDA.- Es el estadio final de la
infección por VIH y está determinado por la Comprende, la comunicación, el uso de
presencia de síntomas y signos del síndrome precauciones de barrera y la modificación de las
constitucional o la comprobación de infecciones técnicas quirúrgicas] "2.

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 COMUNICACION.- Consiste en informar a acompañado de estado nauseoso, vómitos
todo el personal del hospital sobre el SIDA y el alimenticios en cuatro oportunidades y alzas
riesgo de contraer la enfermedad si no se toman las térmicas hasta de 41° C, se le administró dipirona
precauciones necesarias. con mejora parcial; además refería pérdida de
peso progresivo.
PRECAUCIONES DE BARRERA.
Evitar todo contacto con los fluidos del ANTECEDENTES CLÍNICOS
paciente infectado.
Usar prendas impermeables y desechables Síndrome convulsivo focalizado el 5 de enero de
que protejan desde la cabeza a los pies. 1994. Portador de VIH desde hace 1 año,
Usar anteojos y cubre bocas. confirmado por test de Elisa y Western Blot, por lo
Usar doble guante obligatoriamente. que es tratado con zidovudina y aciclovir.
Usar ropa y material desechable. Neumonía atípica en 4 oportunidades, micosis
MODIFICACION DE LA TECNICA pulmonar y sistémica, tratados en forma
QUIRURGICA.- Consiste en minimizar los ambulatoria.
riesgos quirúrgicos mediante:
Discusión pre- operatoria sobre los cuidados EXAMEN FISICO
y la técnica quirúrgica.
No incluir en el equipo quirúrgico En mal estado general enflaquecido, consciente,
instrumentadoras inexpertas ni residentes. orientado y deshidratado, sus signos vitales
La cirugía debe ser realizada por cirujanos fueron: presión arterial 90/60, pulso 74 por
experimentados. minuto, temperatura 37° C. Mucosas secas,
Usar ropa, campos y sábanas desechables. rosadas - lengua saburral.
Usar doble mesa de instrumentación. Corazón y pulmón clínicamente normales.
No pasar el instrumental directamente al Abdomen excavado, blando, depresible, doloroso
cirujano sino colocar en una mesa intermedia a la palpación profunda en forma difusa, mas
de donde retira el cirujano. acentuado en hemiabdomen inferior, Blumberg
Se debe realizar movimientos lentos. positivo generalizado, Mac Burney, psoas,
Manejar los tejidos con instrumentos, no con obturador externo, todos positivos; movimientos
las manos y evitar el contacto con cualquier peristálticos hipo activos.
tipo de fluido del paciente.
Al terminar la cirugía el instrumental debe Extremidades superiores e inferiores con
ser lavado con hipoclorito de sodio antes de hipotrofia muscular.
la esterilización.
El personal auxiliar encargado de recoger la EXAMENES LABORATORIALES
ropa debe usar un equipo adecuado.
Química sanguínea eritrocitos 3,760,000 mm3,
leucocitos 10,000 por mm3, Hb.11 grs. %, Hto.
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
33%, seg. 81%, eosinofilos 1, linfocitos 11,
monocitos 7, plaquetas 490.000/ mm3, tiempo de
Pliciente masculino de 26 años de edad de protrombina 13 segundos, INR 1,16, glicemia 89
o¿upación empleado público que ingresa el 5 de mgs/dl, nitrógeno ureico 8 mgs/dl y creatinina 0,6
diciembre del 2002 por presentar 10 días antes mg/dl.
dolor en el mesogastrio, que se intensifica 3 días
antes, localizándose en fosa iliaca derecha,

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 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMENTARIO

Concluye a nivel de fosa iliaca derecha Queremos llamar la atención a propósito de un

aglomeración de asas intestinales que hace pensar caso con VIH/SIDA y peritonitis por apendicitis
en una plastrón apendicular? y el resto dentro de aguda intervenido quirúrgicamente en la Caja
lo normal. Nacional de Salud de Cochabamba. El SIDA desde
su descubrimiento se ha convertido en una de las
Se interviene quirúrgicamente el mismo día con el grandes amenazas para el mundo y porque no
diagnóstico pre-operatorio de VIH/SIDA y decirlo también para el personal que trabaja en
apendicitis aguda complicada, siendo los salud.
hallazgos líquido libre purulento en cavidad
peritoneal de mas o menos 250cc, apéndice cecal Estamos de acuerdo con los autores en cuanto a la
de 8 cm. de longitud por 0,5 cm. de diámetro, frecuencia, al cuadro clínico y al tratamiento de la
ascendente, interno de paredes delgadas peritonitis por apendicitis aguda en los pacientes
hipervascularizado, con coprolitos en su interior y infectados con el VIH/ SIDA, en que es similar a
cubierto por fibrina; asas de intestino delgado y cualquier otro paciente que no tiene esta
grueso de paredes muy delgadas y friables, epiplón enfermedad, obviamente con las variaciones del
mayor fino muy friable y de fácil sangramiento. manejo de la bioseguridad.
El diagnóstico post operatorio fue apendicitis
aguda fibrino purulenta, peritonitis difusa por También somos conocedores 13, 14 de los aspectos e
permeación. implicaciones, Jurídico legales del paciente con
La conducta quirúrgica fue apendicectomía típica, VIH/SIDA, pero discrepamos con los autores,
lavado exhaustivo con solución ringer lactato, sobre la solicitud del test de detección del VIH., en
drenaje de la cavidad y cierre por planos. La que ellos manifiestan que primero hay que
h istopatologia informa apendicitis aguda supurada. informar al paciente y tener su consentimiento,
para solicitar este tipo de laboratorio. Nos
La evolución post operatoria del paciente fue preguntamos: en caso de que el paciente no acepte
favorable, se indicó soluciones 3.000 cc. i.v. para este tipo de exámenes, donde esta la protección
24 horas, ceftazidina I gr EV cada 12 horas, para el personal que trabaja en el hospital?. Como
metronidazol 500 mgrs. EV cada 8 horas y podremos manejar y proteger de las infecciones
analgésicos; se realimentó al segundo día y se dio intra-hospitalarias a este tipo de pacientes, si no
alta de cirugía al séptimo día; en su evolución conocemos su enfermedad de base?.
postoperatoria presenta oliguria y neumonía, que
fueron manejadas en forma satisfactoria por La otra pregunta: cuantos pacientes portadores del
nefrología y neumología. Es dado de alta del VIH/SIDA han sido operados, sin conocer de que
servicio de infectología en buenas condiciones. son portadores? y cuantos trabajadores en salud
Tuvo nuevas internaciones: El 19/12/02 por han sido infectados ?
gastritis medicamentosa, El 28/12/02 por presentar
infección del tracto urinario y anemia, el 02/01/03 Nosotros insistimos que los exámenes
con los diagnósticos de SIDA, deshidratación, laboratoriales de Elisa, deben realizarse en forma
desnutrición marcada, neumonía atípica y fallece rutinaria y obligatoria a todos los pacientes que se
el 14/01/03 con los diagnósticos de Síndrome de internan en los hospitales aun sin la aquiescencia
inmunodeficiencia adquirida, neumonía atípica y de ellos, que evitaran la propagación de esta
desnutrición. mortal enfermedad, tanto en el entorno familiar y

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 con VIH/SIDA en México. SIDALAC. 2003. http://
social del paciente como también del equipo
www.sidalac.org.mx/principal.html.
quirúrgico, además de brindarles un adecuado
13. - www.sociedad medi cal lanquihue.cl/neonatologia/
manejo de su enfermedad de base.
IIH/congresollH/aspectosmedicolegales.html
Finalmente queremos enfatizar que el SIDA es un 14.- Tamayo Alfonso. Implicaciones jurídico - legales del
problema de todos y la protección del personal es VIH - SIDA. SIDA enfoque integral. 2° ed. Corporación para
una obligación de todas las instituciones en salud. investigaciones biológicas Medellín Colombia. 1996; 263 -
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