Informe Final Accidente HK4544 PDF

Accidente HK4544 1
bnhju
COL-16-40-GIA
Pérdida de control en vuelo tras
FINAL colisión con obstáculos durante el

despegue
Boeing 727-2JO, Matrícula HK4544
20 de diciembre de 2016
Puerto Carreño, Vichada – Colombia
Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 2
ADVERTENCIA
El presente informe es un documento que refleja los resultados de la

investigación técnica adelantada por la Autoridad AIG de Colombia –
Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes - GRIAA, en relación
con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la
misma, con probables causas, sus consecuencias y recomendaciones.
De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia RAC

114 y el Anexo 13 de OACI, “El único objetivo de las investigaciones de
accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o
incidentes. El propósito de ésta actividad no es determinar culpa o
responsabilidad”. Ni las probables causas, ni las recomendaciones de
seguridad operacional tienen el propósito de generar presunción de culpa
o responsabilidad.
Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para

cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes e
incidentes aéreos asociados a la causa establecida, puede derivar en
conclusiones o interpretaciones erróneas.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 3
SIGLAS
AD Airworthiness Directives/Directivas de aeronavegabilidad
AFM Aircraft Flight Manual/Manual de vuelo de la aeronave
AIG Accident Investigation Group/Grupo de investigación de accidentes
AIP Aeronautical Information Publication/Publicación de información
aeronáutica
AIS Aeronautical Information Service/Servicio de información aeronáutica
ARO Aerodrome Reporting Office/Oficina de informe de aeródromo
AMHS ATS Message Handling System/Red de trasmisión de datos del sistema fijo
aeronáutico
ARCM AIG Regional Cooperation Mechanism/Mecanismo regional de cooperación
AIG
ARP Airport Reference Point/Punto de referencia del aeropuerto
ASDA Acceletate Stop Distance Available/Distancia disponible de aceleración
parada
ATS Air Traffic Service/Servicio de tráfico aéreo
CSN Cicle Since New/Ciclos desde Nuevo
CRM Crew Resource Management/Gestión de recursos de tripulación
CVR Cockpit Voice Recorder/Registrador de voces de cabina
FAA Federal Aviation Administration/Administración federal de aviación
FIAA Formulario de inspección anual de aeronaves
EPR Engine Pressure Ratio/Relación de presiones del motor
ENG Engine/Motor
FCOM Flight Crew Operating Manual/Manual de operación
FDR Flight Data Recorder/Registrador de datos de vuelo
FE Flight Engineer/Ingeniero de vuelo
FOD Foreing Object Debris-Damage/Residuo-Daño por Objeto Extraño
GPWS Ground Proximity Warning System/Sistema de Alerta de Proximidad del
Terreno
GRIAA Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación
HFACS Human Factors Analysis and Classification System/Sistema de Análisis y
Clasificación de Factores Humanos
HL Hora Local

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 4
IAS Indicated AirSpeed/Velocidad aérea indicada

METAR Meteorological Aviation Routine Weather Report/Informe Meteorológico
Ordinario de Aeródromo
MRD Maintenance Records Daily/Registros diarios de mantenimiento
NTSB National Transportation Safety Board/Junta Nacional de Seguridad del
Transporte
OACI Organización de Aviación Civil Internacional
PCN Pavement Classification Number/Número de Clasificación del Pavimento
PF Pilot Flying/Piloto volando
POSBD Posibility of Birds/Posibilidad de pájaros
PS Pilot Support/Piloto de apoyo
RAC Reglamentos Aeronáuticos de Colombia
SEI Servicio de Extinción de Incendios
SOP Standard Operating Procedure/Procedimiento estándar operacional
TSN Time Since New/Tiempo desde nuevo
TODA Take Off Distance Available/Distancia disponible para el despegue
TORA Take Off Runway Available/Pista disponible para el despegue
UAEAC Unidad Administrativa Especial de la Aeronáutica Civil
UTC Universal Time Coordinated/Tiempo universal coordinado
VFR Visual Flight Rules/Reglas de vuelo visual
VMC Visual Meteorological Conditions/Condiciones meteorológicas visuales
INTENCIONALMENTE DEJADO EN BLANCO

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 5
SINOPSIS
Aeronave: Boeing 727-2JO, matrícula HK-4544
Fecha y hora del Accidente: 20 de diciembre de 2016, 17:22HL (22:22 UTC)
Lugar del Accidente: Vereda “El Merey”, Fincas Bonanza y Playa Alta,
Municipio de Puerto Carreño –Vichada (Colombia)
Coordenadas: N06°11'14.4" – W067°34'00.4"
Tipo de Operación: Transporte Aéreo No Regular (carga)
Propietario: AEROINVERSIONES S.A.
Explotador: AEROSUCRE S.A.
Personas a bordo: Cinco (05) tripulantes, un (01) maestro de carga
Resumen
El 20 de diciembre de 2016, la aeronave Boeing 727-2JO de matrícula HK-4544,
operada por la compañía AEROSUCRE S.A., fue programada para efectuar un vuelo de
transporte de carga, entre el aeropuerto Eldorado (SKBO1) y el aeropuerto Germán
Olano (SKPC2), con un trayecto de ida y uno de regreso el mismo día.
El vuelo entre las ciudades de Bogotá y Puerto Carreño se efectuó sin ninguna novedad;
la aeronave aterrizó a las 14:48 HL (19:48 UTC) en el aeropuerto German Olano.
Más tarde, para el vuelo de regreso, a las 17:18 HL (22:18 UTC) la aeronave inició la
carrera de despegue por la cabecera 25 de SKPC, y colisionó contra obstáculos
adyacentes a la cabecera 07, lo cual afectó el empuje de uno de los motores, y ocasionó
el desprendimiento del tren de aterrizaje derecho y de una parte del sistema de
hipersustentación; se produjo así una condición significativa de vuelo asimétrico. La
aeronave continuó en vuelo, aunque en forma inestable, y pese a los esfuerzos de la
tripulación por restablecer el control, finalmente éste se perdió y la aeronave impactó
contra el terreno, accidentándose en un sitio ubicado aproximadamente a 4 millas
náuticas de SKPC.
El accidente ocurrió a las 17:22 HL (22:22 UTC), en condiciones meteorológicas visuales

(VMC); cuatro (04) miembros de la tripulación fallecieron instantáneamente a causa de los
politraumatismos sufridos por el impacto contra el terreno; un (01) ocupante sobrevivió
pero falleció posteriormente; y un (01) tripulante sobrevivió con lesiones graves.
1SKBO: Indicativo de lugar OACI para el Aeropuerto Internacional ElDorado.

2SKPC: Indicativo de lugar OACI para el Aeropuerto Germán Olano.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 6
La aeronave quedó completamente destruida como consecuencia de las fuerzas de

impacto y el fuego que se generó durante el mismo.
La Junta Investigadora determinó que el accidente de la aeronave HK4544 se produjo

por siguientes causas probables:
- Inadecuado planeamiento del vuelo, por parte de la empresa explotadora de la

aeronave, y por parte de la tripulación, al no efectuar correctamente los
procedimientos de despacho, los cálculos de rendimiento del despegue y la
verificación de las limitaciones impuestas por condiciones operacionales del
aeródromo de acuerdo a la configuración de la aeronave.
- Equivocada toma de decisiones de la tripulación al no considerar un aspecto clave

que afectaba el rendimiento de la aeronave, como era el viento de cola
predominante a la hora del despegue.
- Errónea selección de velocidades de despegue, V1/VR y V2, por parte de la

tripulación, al seleccionar y aplicar las correspondientes a una aeronave sin
modificaciones en su sistema de flaps, lo cual conllevó a rotar el avión con cinco
nudos más de velocidad, incrementando la carrera de despegue.
- Errónea técnica de rotación aplicada por el Piloto, maniobra demorada que

prolongó aún más la carrera de despegue.
- Pérdida de componentes (tren de aterrizaje, trailing inboard flap derecho) y

daños en sistemas funcionales (pérdida de potencia del motor No.3, sistema
hidráulico) necesarios para el control de la aeronave en vuelo.
- Pérdida de control en vuelo generada por asimetrías de sustentación, de potencia

y vaciado de los sistemas hidráulicos principales que excedieron la capacidad de
la tripulación y le imposibilitaron mantener un adecuado control direccional y
estabilidad de la aeronave.
Como factores contribuyentes en la ocurrencia del accidente se citan:
- Incumplimiento de los Reglamentos Aeronáuticos Colombianos por parte de la

empresa explotadora de la aeronave, al operar en un aeródromo no apto para
la operación del equipo B727-200; el cual, además, no se encontraba autorizado
para ese tipo de aeronaves en las Especificaciones de Operación de la empresa,
aprobadas por la Autoridad Aeronáutica.
- Falta de estandarización y supervisión de la empresa explotadora de la

aeronave, al permitir la operación del equipo B727-200, al cual se le había
aplicado una modificación al sistema de flaps, con las tablas de referencia de
velocidades correspondientes a la aeronave sin modificar.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 7
- Ejecución del despegue con un peso que excedía el valor máximo establecido en
las cartas de rendimiento de la aeronave para las condiciones prevalecientes en
el aeropuerto Germán Olano.
- Omisión de la tripulación al no activar el sistema hidráulico Standby, que dejó

inhabilitado el suministro hidráulico de potencia, para retomar el control
direccional de la aeronave.
- Falta de supervisión de la Autoridad Aeronáutica, que permitió durante varios

años la operación del equipo B727-200 de la empresa explotadora de la
aeronave en el aeródromo Germán Olano de Puerto Carreño, cuando las
características del aeródromo no lo permitían y sin estar autorizada al explotador
la operación del equipo B727-200 en dicho aeródromo.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 8
1. INFORMACIÓN FACTUAL
1.1. Historia del vuelo

El 20 de diciembre de 2016, la aeronave Boeing 727-2JO de matrícula HK-4544,
operada por la compañía AEROSUCRE S.A., fue programada para efectuar un vuelo de
transporte de carga, entre el aeropuerto Eldorado (SKBO) y el aeropuerto Germán
Olano (SKPC), con un trayecto de ida y uno de regreso el mismo día.
La aeronave despegó de SKBO a las 13:43 HL (18:43 UTC) transportando una carga de
20423 libras (consistente en alimento perecedero y artículos varios), un peso estimado de
combustible de 31500 libras y seis (06) ocupantes a bordo. El vuelo se realizó sin
novedad y la aeronave aterrizó en SKPC a las 14:48 HL (19:48 UTC). Según NOTAM
D0213/16, el aeropuerto German Olano se encontraba en condición “No Controlado” a
partir de las 15:00 HL (20:00 UTC), razón por la cual una vez que aterrizó la aeronave
HK-4544, el Controlador de Tránsito Aéreo tramitó el plan de vuelo de regreso a SKBO
vía AMHS, ante el Centro de Control Bogotá, obteniendo una hora calculada de
despegue para el vuelo KRE31574, a las 17:21 HL (22:21 UTC).
En la plataforma de SKPC se efectuaron los procedimientos de descargue y despacho

para el vuelo de regreso; aunque no se halló constancia del manifiesto de peso y
balance, se estimó que la aeronave despegó con un peso estimado de 43695 libras de
carga, distribuidos en 9 pallets (según se registró en la hoja planilla del fletador del
avión), y con 21300 libras de combustible.
De acuerdo a los datos obtenidos del Registrador de Voces de Cabina (Cockpit Voice
Recorder, CVR) y del Registrador de Datos de Vuelo (Flight Data Recorder, FDR), la
tripulación planificó el vuelo para una configuración de la aeronave con 30º*5 de flaps, 6
½ unidades de Trim del estabilizador horizontal, un ajuste de potencia indicada EPR de
2.12 (motores No1/No.3) y 2.11 (Motor No.2); calculando unas velocidades indicadas
(Indicated AirSpeed, IAS) V16/VR7 de 127 nudos (para esta aeronave V1=VR) y V28 de
141 nudos.
3 KRE: Designador IATA para la empresa AEROSUCRE S.A.

4 157: N° de vuelo asignado por la empresa AEROSUCRE S.A. para la ruta SKPC – SKBO.
530º*: Posición de los flaps, de acuerdo a modificación STC ST00507SE “Flap & Aileron Droop Modification
– Quiet Wing Corporation”
6V1: Velocidad de decisión en despegue; máxima velocidad alcanzada durante la carrera de despegue,
en la que el piloto debe tomar la decisión de salir a vuelo, o detener con seguridad el avión.
7VR:Velocidad de rotación; es la velocidad tras la cual el avión comienza a levantar el morro y así
aumentar el ángulo de ataque.
8 V2: Velocidad de seguridad al despegue, es la velocidad con la que debe efectuarse la subida inicial (2º
segmento) en caso de un motor inoperativo.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 9
Minutos antes del despegue del HK-4544, dos aeronaves (un Embraer EMB170 y un
Cessna C208) despegaron desde la cabecera 07 de SKPC, teniendo en cuenta que la
dirección del viento de frente para esa cabecera predominaba en ese momento.
Se evidenció que la aeronave HK-4544 rodó hacia la cabecera 25 de SKPC, efectuando

el llamado de auto anuncio (Blind) para informar de sus intenciones a todas las aeronaves
presentes en el sector, teniendo en cuenta que el aeródromo se encontraba “no
controlado”. Una vez finalizado el rodaje, el HK-4544 efectuó un giro de 180° en la
cabecera 25, quedando orientado con un rumbo (Heading) diferente al de pista, posición
que fue corregida posteriormente por la tripulación, alineando la aeronave en la
dirección correcta con el eje de la pista para la carrera de despegue, la cual se inició a
las 17:18 HL (22:18 UTC).
Mediante la observación de material fílmico registrado por habitantes del sector, se

evidenció que durante la maniobra de rotación, la aeronave colisionó contra una sección
de la cerca perimetral del aeropuerto Germán Olano, contra una garita9 y contra un
árbol, elementos ubicados al interior de una unidad militar establecida contiguamente a
la trayectoria de la cabecera 07; los impactos provocaron el desprendimiento del
Trailing Inboard Flap derecho, del tren de aterrizaje principal derecho y de su respectiva
compuerta; se hizo evidente, además, señal de fuego en uno de sus motores.
La transcripción del CVR permitió evidenciar que, después del impacto, la tripulación
identificó pérdida de potencia en el motor No.3 y pérdida de presión en el sistema
hidráulico A; mientras los datos suministrados por el FDR señalaron que la aeronave
continuó en fase de ascenso, alcanzando una altitud máxima de 790 pies;
experimentando una desviación gradual de rumbo y una creciente asimetría de
sustentación que generó una actitud de banqueo a la derecha, la cual no pudo controlar
la tripulación; el banqueo se incrementó hasta alcanzar un ángulo máximo (bank) de 58°,
al momento en que la aeronave impactó contra el terreno.
Posteriormente al impacto inicial contra los obstáculos y hasta el final de la grabación, el

CVR registró reactivación de las alarmas del GPWS10; así mismo se determinó que
durante el trayecto final la tripulación realizó el procedimiento de eyección de
combustible (fuel dumping).
Es así como, después de volar aproximadamente 02:23 minutos, la aeronave HK-4544

impactó contra un terreno llano, localizado aproximadamente a 4 MN de la cabecera 07
de SKPC, en las coordenadas geográficas N06°11´14.4”/W067°34´00.4” y elevación
de 173 pies (53.73 metros) sobre el nivel medio del mar; presentándose inmediatamente
incendio post-accidente que causó afectación a gran parte de los componentes
9Garita: Arquitectura militar, consiste en una pequeña torre con troneras o saeteras, que sirve de abrigo y
protección a los centinelas que resguardan el recinto.
10GPWS: Ground Proximity Warning System (Sistema de alerta de proximidad contra el terreno (Alarma
auditiva).
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 10
estructurales (planos, motores, fuselaje trasero y estabilizadores), así como a la

vegetación circundante.
Cuatro (04) ocupantes fallecieron instantáneamente al desintegrarse la cabina de vuelo

donde se encontraban; sin embargo, el accidente presentó capacidad de supervivencia
para dos (02) de ellos, los cuales sufrieron lesiones graves, pero uno (01) de ellos falleció
mientras era atendido en el hospital del municipio de Puerto Carreño.
A las 05:22 HL (22:22 UTC) la administración del aeropuerto German Olano fue
alertada por la coordinación del SEI (Servicio de Extinción de Incendios) del accidente de
la aeronave HK-4544 en zona rural del municipio de Puerto Carreño; activando los
protocolos establecidos (plan de Emergencia del aeródromo) en caso de accidente aéreo
y en coordinación con los diferentes organismos de rescate (bomberos, Cruz Roja, Defensa
Civil) de Puerto Carreño y personal del Ejército Nacional, arribaron a las 17:45 HL
(22:45 UTC) al sitio de los acontecimientos, iniciando las labores de búsqueda y
salvamento de la tripulación, extinción del incendio generado y aseguramiento del área.
El Grupo de Investigación de Accidentes Aéreos (GRIAA) fue notificado del accidente el

día de los hechos y de inmediato dio inició a la Fase de Notificación y Alistamiento,
designado un GO TEAM de investigadores, quienes se trasladaron hacia el municipio de
Puerto Carreño, los días 21, 23 y 24 de diciembre de 2016; con el propósito de obtener
las respectivas evidencias en campo.
Siguiendo las disposiciones establecidas por la Organización de Aviación Civil

Internacional (OACI) en el Anexo 13 “Investigación de Accidentes e Incidentes de
Aviación”, el GRIAA realizó la notificación de este Accidente a:
- Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)
- Junta Nacional de Seguridad del Trasporte (NTSB)
1.1.1 Organización de la investigación

Para el cumplimiento de este cometido y de acuerdo a lo establecido en el RAC 8 sobre
Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación, numeral 8.5.5.1 “Junta
Investigadora” y en concordancia con el Anexo 13 de la OACI, fue creada una Junta
Investigadora conformada por un grupo interdisciplinario de profesionales competentes
en las áreas de Operaciones, Aeronavegabilidad, Organización y Gestión, Factores
Humanos, Médicos y Supervivencia, Fotografía y Video, con el apoyo del Mecanismo
Regional de Cooperación AIG11 (AIG Regional Cooperation Mechanism, ARCM) a través
de la participación de un investigador experto.
11 AIG: Accident Investigation Group (Grupo de Investigación de Accidentes).

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 11
1.2. Lesiones personales
Lesiones Tripulación Ocupantes Total Otros

Mortales 04 01 05 -
Graves 01 - 01 -
Leves/Ilesos - - - -
TOTAL 05 01 06 -
Tabla No. 1: Clasificación de las lesiones y cantidad de personas lesionadas
1.3. Daños sufridos por la aeronave

DESTRUIDA. La estructura, sistemas y componentes de la aeronave sufrieron daños por la
colisión inicial, el impacto contra el terreno y el fuego generado posteriormente.
a) Planos: Desprendimiento y alta incineración de los planos izquierdo y derecho.
b) Fuselaje: Separación del fuselaje en dos secciones. Aplastamiento del fuselaje

delantero e incineración del fuselaje trasero.
c) Plantas motrices: Separación e incineración de los tres (03) motores.
d) Estabilizadores: Desprendimiento e incineración de los estabilizadores.
e) Trenes de Aterrizaje: Desprendimiento del tren de aterrizaje principal derecho;

desprendimiento e incineración del tren delantero y principal izquierdo.
1.4. Otros daños

Se presentó el aplastamiento de una sección de aproximadamente 13 metros de ancho
de la malla perimetral de SKPC, el colapso de una garita de seguridad y daños a un
árbol ubicados al interior de una Unidad Militar contigua, así como afectación por fuego
a la vegetación circundante en la zona de impacto final.
Fotografía No. 1: Daños en la cerca perimetral del aeropuerto, garita y árbol

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 12
1.5. Información personal
Piloto
Edad: 58 Años
Licencia: Piloto de Transporte Línea Aérea (PTL)
Certificado médico: 1ª Clase (vigente)
Ultimo chequeo en el equipo: 07 de marzo de 2016
Horas totales de vuelo: 8708:06 (a 23 de agosto de 2012 – Registros Aerocivil)
Horas totales en el equipo: 6822:17 (registros AEROSUCRE S.A.)
Horas de vuelo últimos 90 días: 96:00 Horas
Nota: La información del número total de horas de vuelo del Piloto, así como las de su
experiencia en el equipo B727, fue verificada en los registros de la Aeronáutica Civil y
de la empresa explotadora respectivamente.
El Piloto era titular de una licencia de Piloto de Transporte de Línea de avión (PTL)
expedida el 06 de octubre de 2005 con habilitación en el equipo B727. Se encontraba
vinculado a la empresa como Piloto desde el 01 de agosto de 1997 mediante contrato
laboral a término indefinido.
Sus últimas capacitaciones fueron:
 Curso de Repaso de Tierra equipo B727, efectuado los días 04, 05 y 06 de julio
de 2016.
 Pro-eficiencia y Simulador B727/100/200, realizado los días 03, 04, 12 y 13
de septiembre de 2016.
 Curso de Gestión de Recursos de Tripulación (CRM), llevado a cabo el 23 de
mayo de 2016.
 Curso de Mercancías Peligrosas, efectuado del 24 al 27 de abril de 2015.
 Práctica de Evacuación en Tierra, realizado el 31 de octubre de 2016.
 Práctica de Supervivencia en Agua, efectuado el 20 de abril de 2015.
 Curso de inducción al SMS, realizado el 01 de diciembre de 2014.
Todos los cursos y entrenamientos presentaron resultados satisfactorios.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 13
Copiloto
Edad: 39 Años
Licencia: Piloto Comercial Avión (PCA)
Ultimo chequeo en el equipo: 13 de marzo 2016
Horas totales de vuelo: 3285:11(registros AEROSUCRE S.A.)
Horas totales en el equipo: 3285:11(registros AEROSUCRE S.A.)
Nota: La información de la totalidad de horas de vuelo del Copiloto, así como las de su
experiencia en el equipo B727 fue verificada en los registros de la empresa explotadora
respectivamente.
El Copiloto era titular de una licencia de Piloto Comercial de Avión (PCA) expedida el 24
de abril de 2006, con habilitación en “monomotores tierra” hasta 5700 kg, instrumentos y
Copiloto en el equipo B727. Estaba vinculado a la empresa desde el 12 de septiembre
de 2008 mediante contrato laboral a término indefinido.
 Curso de Repaso de Tierra equipo B727, efectuado 09 y 11 de octubre de

2016.
 Pro-eficiencia y Simulador B727/100/200, realizado los días 09, 10, 12, 13, 21
y 22 de septiembre de 2016.
 Curso de Gestión de Recursos de Tripulación (CRM), llevado a cabo el 23 de
mayo de 2016.
 Curso de Mercancías Peligrosas, efectuado del 30 y 31 de agosto de 2015.
 Curso de inducción al SMS, realizado el 01 de diciembre de 2014.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 14
Ingeniero de vuelo
Edad: 72 Años
Licencia: Ingeniero de Vuelo Avión (IDVA)

Instructor de Ingenieros de Vuelo (IDVI)
Instructor de Tierra Especialidades Aeronáuticas (IET)
Ultimo chequeo en el equipo: 18 de marzo de 2016
Horas totales de vuelo: 1612:53 Horas (registros AEROSUCRE S.A.)
Horas totales en el equipo: Información no disponible
Nota: La información de la totalidad de horas de vuelo del Ingeniero de Vuelo, así como
las de su experiencia en el equipo B727 fue verificada en los registros de la empresa
explotadora respectivamente.
El Ingeniero de Vuelo había ingresado a la empresa el 01 de 2013 a través de un

contrato laboral a término indefinido; sin embargo, al momento del accidente se
encontraba vinculado mediante contrato de prestación de servicios.
 Curso de Repaso de Tierra equipo B727, efectuado entre el 17 de octubre y 07

de noviembre de 2016.
 Proeficiencia y Simulador B727/100/200, realizado los días 03 y 04 de
septiembre de 2016.
 Curso de Gestión de Recursos de Tripulación (CRM), llevado a cabo el 31 de julio
de 2016.
 Curso de Mercancías Peligrosas, efectuado del 30 y 31 de agosto de 2015.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 15
1.6. Información sobre la aeronave

Marca: Boeing
Modelo: 727-2JO
Serie: 21105
Matrícula: HK-4544
Certificado aeronavegabilidad: 0004685 del 21de enero de 2010
Certificado de matrícula: R004575 del 14 de enero de 2013
Fecha de fabricación: 1975
Fecha último servicio: 20 de diciembre de 2016 (servicio diario)
Total horas de vuelo: 60199:15 Horas
Total horas DURG: 855:04 Horas
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=j7SlMqH6MYc
Fotografía No. 2: Aeronave Boeing 727-2JO HK-4544
La aeronave fue adquirida por AEROSUCRE en Estados Unidos de América, en la que

poseía la matrícula N281KH. Para tal efecto fue emitido por la FAA el Certificado de
aeronavegabilidad para exportación No. E422966 del 13 de noviembre de 2007. Fue
trasladada a Colombia donde inicialmente se le asignó la matrícula provisional HK-4544-
X, mediante comunicación de la Oficina de Registro de la UAEAC No. 1030-2506 del 17
de diciembre de 2007.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 16
A. Programa de mantenimiento
Al momento del accidente, AEROSUCRE S.A. contaba con un programa de mantenimiento

aplicado a la flota B727-200, el cual estaba aprobado por la UAEAC.
El Manual General de Mantenimiento (MGM), revisión No. 34 del 28 septiembre de

2015, contiene en el capítulo 2 los “Programas de Mantenimiento” aplicables a las
aeronaves de la compañía; en el capítulo 6 la “Planeación y Control de Producción”
referenciando la ejecución de los programas de mantenimiento; en el capítulo 3 el
“Sistema de Calidad”, explica la vigilancia del cumplimiento de los procedimientos y
programas de mantenimiento e información relacionada; en el capítulo 4 los
“Procedimientos de Mantenimiento”.
De acuerdo a la carpeta de estatus de directivas de aeronavegabilidad, entregada a la

Autoridad AIG de Colombia, se especifica el seguimiento y cumplimiento de 254
directivas, concordantes con las registradas en la página de la FAA, con referencia al
fabricante de la aeronave Boeing Modelo 727-200.
NOTA 1: AEROSUCRE S.A. estaba autorizada a realizar servicios de Mantenimiento

Clase II, limitado a:
“Aviones Boeing 727-200 Programa MSG-2: Servicios Tránsito, Diario, “A” y “B”.
Aviones Boeing 727-200 Programa MSG-3: Servicios Pre-Flight y “A”.
Avión Boeing 737-200C Programa MSG-2: Servicios Tránsito, Diario, “A” y “B”.
En el evento en el que AEROSUCRE, no pueda cumplir con los servicios antes descritos,
realizará convenios o contratos con TAR o TARES Autorizados por la AEROCIVIL o con
Centros de Mantenimiento extranjeros con aprobación de la entidad aeronáutica de ese
país”.
NOTA 2: El último servicio extenso (A+B+C) al avión HK-4544, fue realizado el 29 de

julio de 2015 cuando la aeronave contaba con 59344:11 horas de vuelo y 42843 ciclos.
B. Alteraciones mayores
El sistema de flaps de la aeronave HK-4544 había sido modificada de acuerdo a la

Orden de Ingeniería No. 727-11-007 del 09 de julio de 2015; procedimiento aprobado
por la Autoridad Aeronáutica Colombiana previo cumplimiento de la documentación
referida para tal fin por parte del explotador.
“La modificación consiste en realizar el cambio de Detent Plate, ubicar la nueva placa de
posición de Flaps, maquinar el tope de la palanca a la medida del nuevo Detent Plate,
reemplazar el instrumento indicador de posición e instalar la placa de velocidades de

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 17
operación según posición de Flaps de acuerdo a las instrucciones contenidas en el STC12

ST00507SE - Section 6 - Flap and Aileron Modification - Document DT –IIM-525.”13
Los cambios en las articulaciones y soportes permiten desplegar los flaps y alerones en
posiciones adicionales, permitiendo pequeños cambios en las distribuciones de carga
aerodinámica, que tienen por finalidad la disminución de costos operacionales y aumento
de rendimiento de la aeronave.
Mediante el AFM Supplement14 aprobado por la FAA y el Operations Manual

Supplement para el Boeing modelo 727-200 QW15, se realizaron los cambios respectivos
en el peso y balance, en el análisis de combustible y de aeropuertos, en los
procedimientos normales y rendimiento de la aeronave; documentación técnica, empleada
por la Dirección de Operaciones del explotador.
Fotografía No. 3: Nuevas posiciones de flaps con el sistema modificado
12 STC: Supplemental Type Certificate (Certificado tipo suplementario): Documento que modifica el
Certificado Tipo (De diseño). Se aplica cuando son afectados el diseño, las limitaciones de operación, los
procedimientos y el Peso y Balance. Origina los siguientes documentos:
- Suplemento Aprobado al Manual de Peso básico
- Peso y Balance (datos de Nueva Configuración)
- Suplemento del manual de vuelo, si es aplicable
- Suplemento del manual de mantenimiento, si es aplicable
13 Documento AEROSUCRE S.A.: Flap and Aileron Droop Modification STC ST00507SE, Rev. original de
fecha 02 de febrero de 2015.
14 AFM Supplement: Airplane Flight Manual Supplenment, Suplemento al Manual de Vuelo de la Aeronave
15 QW: Quiet Wing
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 18
Motor No.1
Marca: Pratt & Whitney (P&W)
Modelo: JT8D-15A
Serie: P717107
Total horas D.U.R.G: 250:00 Horas
Último Servicio: 18 de julio de 2016
Motor No.2
Modelo: JT8D-15
Serie: P696645B
Último Servicio: 29 de julio de 2013
Motor No.3
Modelo: JT8D-15
Serie: P696542B
Último Servicio: 23 de octubre de 2013
El mantenimiento de los motores se realizó de acuerdo a lo estipulado en el programa de

mantenimiento (revisión No. 15 del 21 de julio de 2015), numeral 1.10, basado en los
procedimientos para motor JT8, especificando los tiempos críticos de vida límite de los
discos según manual P&W P/N 481672 y AD No. 2011-03-01.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 19
El motor No. 1 (JT8D-15A): Reparado el 18 de julio de 2016; con datos de avión de

60.082 horas de tiempo total y 43.624 ciclos totales y datos de motor de TSN16 de
40.576 horas y CSN17 de 30.635 ciclos.
Fue instalado en esta aeronave el 06 de agosto de 2016. No hay registro inspecciones

boroscópicas, dado que el motor solo contaba con 250 horas DURG al momento del
accidente. De acuerdo al STATUS AD´S ENGINES de AEROSUCRE, se pudo visualizar que
a fecha 05 de diciembre de 2016, estaban siendo controladas 28 directivas de
aeronavegabilidad, coincidentes con las relacionadas en la página de la FAA.
El motor No. 2 (JT8D-15): Reparado el 29 de julio de 2013; con datos de aeronave de

tiempo total de 57.731 horas y ciclos totales de 41.313 ciclos, y datos de motor de TSN
de 65.568 horas y CSN de 40.138 ciclos. El motor fue instalado en esta aeronave el 14
de octubre de 2013.
Este motor presentaba 2.601 horas DURG a la fecha del accidente, tiempo en el cual no
se hallaron registros de inspecciones boroscópicas de acuerdo a las frecuencias
establecidas por el fabricante en su manual MAINTENANCE PLANNING GUIDE PN
820671 PARTE III: LINE MAINTENANCE GUIDE SECTION 1: ON-WING REPETITIVE
INSPECTIONS; ni Manuales relacionados. De acuerdo al STATUS AD´S ENGINES de
AEROSUCRE, se visualizó que a fecha 05 de diciembre de 2016, estaban siendo
controladas 35 directivas de aeronavegabilidad, coincidentes con las relacionadas en la
página de la FAA.
El motor No. 3 (JT8D-15): Reparado el 23 de octubre de 2013; con datos de avión de

tiempo total de 70.409 horas y 42.949 ciclos totales, y con datos de motor de TSN de
58.923 horas y CSN de 42.421 ciclos. Fue instalado en esta aeronave el 14 de
noviembre de 2014. El motor contaba con 1.409 horas DURG, período en el cual no se
hallaron registros de inspecciones boroscópicas de acuerdo a las frecuencias establecidas
por el fabricante en su manual MAINTENANCE PLANNING GUIDE PN 820671 PARTE III:
LINE MAINTENANCE GUIDE SECTION 1: ON-WING REPETITIVE INSPECTIONS.
De acuerdo al STATUS AD´S ENGINES de AEROSUCRE, se verificó que a fecha 05 de

diciembre de 2016, estaban siendo controladas 35 directivas de aeronavegabilidad,
coincidentes con las relacionadas en la página de la FAA.
16 TSN: Time Since New (Tiempo desde nuevo)

17 CSN: Cicle Since New (Ciclos desde Nuevo)
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 20
1.6.1. Peso y balance

El manifiesto de peso y balance para el vuelo KRE157 no fue hallado entre los restos de
la aeronave, ni reposaba una copia en la oficina de despacho de la compañía. Tomando
como referencia el Manual de Peso y Balance del explotador, se detallan a continuación
los pesos estructurales para la aeronave B 727-200 HK-4544:
Operating Empty Weight 96707 lb

Maximum Zero Fuel Weight, MZFW 155000 lb
Maximum Take-Off Weight, MTOW 197000 lb
Maximum Taxi (Ramp) Weight 197700 lb
Maximum Landing Weight Flaps 30º 164000 lb
Maximum Landing Weight Flaps 40º 142500 lb
Tabla No. 2: Pesos máximos para la aeronave B 727-200 HK4544
Durante la investigación se efectuó el diligenciamiento del manifiesto de peso y balance

que correspondería al vuelo KRE157, teniendo en cuenta el peso de la aeronave, carga,
personal y combustible aproximados, con el fin de estimar los pesos operativos y la
ubicación del C.G. de la aeronave al momento del despegue (ver Apéndice A):
Cargo Total Load 45904 lb

Fuel 21300 lb
Zero Fuel Weight 142283 lb
Take-Off Weight 163583 lb
Landing Weight 152583 lb
Maximum Take-Off Gross Weight 164700 lb
Maximum Zero Fuel Weight 155500 lb
Maximum Landing Weight 164000 lb
C.G. 21.5 %
Tabla No. 3: Pesos y C.G. calculados para el vuelo KRE157 (Manifiesto de peso y balance)
1.6.2. Sistemas hidráulicos

A fin de brindar soporte documental a la interpretación del análisis investigativo, se
describen las características de funcionamiento de los sistemas hidráulicos afectados por
la colisión de la aeronave contra los obstáculos durante la fase de ascenso inicial:

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 21
A. Funcionamiento general y alimentación
La potencia hidráulica es suministrada por tres (03) fuentes independientes:
 Sistema “A” (02 bombas mecánicas/Motores No.1 y No.2.).

 Sistema “B” (02 bombas eléctricas).
 Sistema Standby (01 bomba eléctrica).
La potencia hidráulica es utilizada para la operación de los controles de vuelo, Flaps,

tren de aterrizaje, Spoilers, frenos, control rueda de nariz, escaleras traseras y el soporte
de cola. Cada sistema tiene reservorios independientes.
En caso de falla de alimentación de los sistemas A y B, los controles de vuelo de

alerones y elevadores continúan accionados por medio de cables, mientras que el control
de dirección requiere de la activación del sistema Standby.
El tren de aterrizaje puede ser extendido manualmente (por gravedad) en caso de falla
de alimentación del sistema A; pero no puede ser retraído de la misma forma.
Los Flaps pueden ser extendidos y retraídos eléctricamente en caso de falla de

alimentación en vuelo del sistema A. En la siguiente tabla se detallan los principales
componentes accionados por los diferentes sistemas hidráulicos, así como su fuente de
movimiento alterno en caso de emergencia:
B. Subsistemas hidráulicos y Backup
Normal Operation or
Control System Control Surface Backup
Source
Inboard Aileron
Outboard Aileron & Manual
Aileron Control System A and/or B System
Inboard aileron (Cable actuated control Tab)
(Outboard flap down)
Elevator Control System Elevators A and/or B System Manual (Control Tab)
Rudder
B System
Rudder Control System Upper Standby Hydraulic
A System
Lower
Trailing Edge Flaps
Outboard A System Electric Motors
Inboard
Wing Flap Control System
A System
Leading Edge Standby Hydraulic
(Outboard Trailing Edge
Flaps and Slats (Only Extension)
Follow Up)
Gear Actuation
Nose wear brakes and Manual
Landing Gear A System
steering (Only Extension)
Tail Skid
Tabla No. 4: Operación de alerones, elevadores, timón de dirección, flaps y tren de aterrizaje

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 22
C. Esquema de funcionalidad de los sistemas hidráulicos
Grafica No. 1: Sistemas hidráulicos, Boeing 727-200
1.7. Información Meteorológica

El informe meteorológico (METAR18), emitido por la oficina del IDEAM19 ubicada contigua
al aeropuerto Germán Olano, para las 17:00 HL (22:00 UTC) del 20 de diciembre de
2016, era el siguiente:
2200Z 01008KT 9999 FEW020 SCT200 31/22A////=
Viento proveniente de los 10° con una intensidad 08 nudos, visibilidad mayor a 10 km,
cobertura nubosa escasa con un techo de 2,000 pies AGL20 y una nubosidad dispersa con
un techo de 20,000 pies AGL. La temperatura reportada correspondía a 31°C y una
temperatura de punto de rocío de 22°C.
1.8. Ayudas para la Navegación

No aplicable.
18 METAR: Meteorological Aviation Routine Weather Report (reporte rutinario de condición meteorológica).
19 IDEAM: Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales.
20 AGL: Above Ground Level (sobre el nivel del terreno).
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 23
1.9. Comunicaciones
Con base en la información suministrada por el CVR se evidenció que las comunicaciones
se efectuaron de manera normal. El aeropuerto Germán Olano se encontraba en
condición “No controlado” desde las 15:00 HL (20:00 UTC), razón por la cual en tres
ocasiones durante la fase de rodaje y antes iniciar la carrera de despegue, la tripulación
efectuó el respectivo llamado de auto-anuncio a todas las aeronaves presentes en la
zona de Puerto Carreño a través de la frecuencia 122,9 MHz.
1.10. Información del Aeródromo

La aeronave HK-4544 despegó desde el aeropuerto Germán Olano (Ver Apéndice B),
que presta sus servicios al municipio de Puerto Carreño (Vichada) y cuenta con las
siguientes características físicas:
INFORMACIÓN DESCRIPCIÓN
Coordenadas ARP N 06°11’ 06.42’’ / W067° 29’ 33.26’’
Elevación/Orientación 53,94 m (177 ft)/ 07 - 25
Longitud/Ancho de Pista 1800 m/20 m
TORA, ASDA, TODA, LDA 1800 m (cabeceras 07-25)
Superficie/Resistencia Concreto Asfaltico/40000 kg

Cabecera 25 Antena 72 m altura al sur del umbral pista 25
Obstáculos
Antena 64 m altura al sureste del umbral pista 25
Tabla No.5: Datos del aeropuerto Germán Olano
Como información suplementaria disponible en el AIP del aeródromo se citan las

precauciones que deben tener en cuenta las tripulaciones debido a la concentración de
aves, situación que quedó evidenciada en la transcripción del CVR; así como la presencia
de árboles en la trayectoria de despegue de la cabecera 07, elemento adicional contra
el cual colisionó la aeronave.
1.11. Registradores de Vuelo

La aeronave contaba con un registrador de voces de cabina (CVR) y un registrador de
datos de vuelo (FDR), dispositivos que fueron localizados y recuperados entre los restos
de la aeronave en buen estado, sin afectación por fuerzas de impacto o fuego; estos
elementos fueron puestos en custodia hasta su envío a EEUU para su interpretación.
La identificación de las placas de los registradores mostró la siguiente información:
CVR: Marca Fairchild, Modelo A-100 y S/N 32135

FDR: Marca Allied Signal UFDR, Modelo 980-4100-RQUS y S/N 4714
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 24
Fotografía No. 4: Condición de los registradores de vuelo entre los restos de la aeronave
Un grupo interdisciplinario conformado por expertos pertenecientes a la Autoridad AIG

de Colombia (GRIAA), las casas fabricantes de aeronave (Boeing) y motores
(Pratt&Whitney), la Administración Federal de Aviación (FAA), así como la Junta Nacional
de Seguridad del Transporte (NTSB), se reunieron en la ciudad de Washington D.C.
(EEUU), los días 23, 24, 25 y 26 de enero de 2017, con el fin de realizar el
procedimiento de descarga, lectura y análisis de los registradores de vuelo CVR y FDR.
El CVR registró ocho (08) minutos de conversaciones entre los tripulantes de la aeronave,
tiempo comprendido entre la puesta en marcha de los motores hasta el momento del
impacto contra el terreno.
El FDR registró un total de veinte (20) parámetros. Se tomó, revisó e incluyó la última hora
y veintisiete minutos (01:27:00) en el reporte presentado por la NTSB a la Autoridad
Aeronáutica Colombiana.
La correlación de tiempos entre el CVR y el FDR fue determinada comparando las

transmisiones de radio desde la aeronave con el parámetro del radio (VHF) contenida en
los datos del FDR.
El Apéndice C contiene las transcripciones del CVR relevantes para el proceso

investigativo. Los datos significativos del FDR mostrados en el Apéndice D son incluidos en
el análisis de este informe.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 25
1.12. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
1.12.1. Impacto inicial

Al finalizar la carrera de despegue, la aeronave impactó con la cerca perimetral de
SKPC derribando una sección de 13 metros de ancho y 2.50 metros de alto; continuó su
trayectoria de vuelo colisionando contra una garita ubicada en las coordenadas
N6º10’50.12”/W067º30’2.42”, con unas dimensiones de 3 metros de alto por 2.50
metros de ancho y construida con sacos de arena; al igual que un árbol
(N6º10’50.22”/W067º30’2.73”) con una altura estimada de 7 metros, elementos
implantados al interior de una Unidad Militar contigua a la cabecera 07.
Gráfica No. 2: Obstáculos contra los cuales impactó inicialmente la aeronave HK-4544
Gráfica No. 3: Diagrama de distribución de restos tras la colisión inicial

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 26
Tras la colisión contra los obstáculos presentes en el perímetro del aeropuerto, los
componentes desprendidos se encontraron dispersos en una extensión aproximada de
410 metros.
Fotografía No. 5: Restos sobre el terreno tras la colisión inicial contra la garita y el árbol
1.12.2. Impacto final contra el terreno

Después de volar alrededor de 02:23 minutos, la aeronave impactó contra el terreno en
un punto ubicado en las coordenadas geográficas N06° 11’ 27.9’’/ W067° 33’ 59.9’’,
localizado aproximadamente a 4 millas náuticas de la cabecera 07 de SKPC.
El lugar del accidente está ubicado en la vereda “El Merey”, jurisdicción del municipio de
Puerto Carreño, departamento de Vichada (Colombia) y los restos de la aeronave
quedaron diseminados entre las Fincas “Bonanza” y “Playa Alta”, en un terreno llano con
escasa vegetación y una elevación de 173 pies.
En la inspección de campo se evidenció una dinámica de impacto con alto ángulo de

alabeo, bajo ángulo de cabeceo y alta velocidad horizontal, en un patrón de dispersión
cónico a lo largo de una distancia aproximada de 415 metros. Los primeros restos
mayores fueron encontrados a una distancia de 240 metros del punto inicial de impacto.
La aeronave golpeó el terreno con una marcada inclinación hacia el costado derecho, se
deslizó sobre la superficie rotando a la derecha sobre su eje vertical, el motor No.3 y los
estabilizadores se desprendieron por acción del impacto de la cola contra el terreno.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 27
Los planos derecho e izquierdo se separaron mientras la aeronave giraba sobre su eje
longitudinal. El fuselaje de la aeronave se fracturó en dos partes, la sección de cola y la
cabina de vuelo fueron los componentes mayores que se encontraron al final de la
dispersión de restos; quedando el primero en posición semi-invertida con un rumbo final
de 320°y el segundo en posición invertida con un rumbo final 220°.
Gráfica No. 4: Diagrama de distribución de restos principales
Fotografía No. 6: Distribución principal de restos – Planos y estabilizadores

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 28
Fotografía No. 7: Distribución principal de restos – Fuselaje, Motores No.1 y No.2
1.12.3. Examen visual de restos

Para que la información determinada por la observación de los restos fuera integrada y
relacionada con los datos del FDR y CVR, el examen de los mismos se focalizó en el
pedestal central y en el panel de control de Ingeniero de Vuelo. Se inspeccionó el estado
final del tren de aterrizaje principal derecho, así como las líneas de alimentación
hidráulicas asociadas.
Pedestal central
a) Palancas de control
Palanca de Control Posición
Acelerador Motor No.1 Atrás
Acelerador Motor No.2 Intermedio
Acelerador Motor No.3 Adelante
Arranque de los Motores IDLE
Flap’s 2º
Speedbrake 0
Tabla No. 6: Posiciones de las palancas de motores, flaps’s y speedbrake

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 29
Fotografía No. 8: Posiciones de los controles de motores y palanca de flap’s
b) Perillas de compensadores
Perilla del Compensador Posición

Alerones -1º (Izquierda)
Timón de dirección -0.5 (Izquierda)
Tabla No. 7: Posiciones de las perillas de los compensadores de alerones y timón de dirección

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 30
Fotografía No. 9: Posiciones de las perillas compensadoras de alerones y timón de dirección
Panel superior
El interruptor de accionamiento del sistema Standby del Rudder (timón de dirección

inferior), fue encontrado en posición Off (guarda cerrada).
Fotografía No. 10: Condición del interruptor del sistema Stanby del Rudder

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 31
Tren de aterrizaje derecho
El cableado eléctrico, así como las líneas de alimentación de los sistemas hidráulicos A y B
se encontraron desprendidas.
Fotografía No. 11: Estructura del Tren de aterrizaje principal derecho
1.13. Información médica y patológica

En la investigación no se hallaron antecedentes de factores médico-patológicos que
pudiesen haber influido sobre los tripulantes de vuelo (Piloto, Copiloto e Ingeniero de
Vuelo), quienes al momento del accidente poseían su certificado médico vigente.
No se evidenció fatiga como factor fisiológico que pudiera haber afectado el desempeño
de la tripulación durante el desarrollo de la operación aérea, de acuerdo con la
información recopilada en los registros de asignación suministrados por la empresa.
Piloto
Los resultados de la autopsia realizada al Piloto no evidenciaron la presencia de
sustancia tóxica alguna, que pudiera haber influido en su desempeño al momento del
accidente; tampoco se halló información que refiera enfermedad alguna previa al vuelo
realizado, ni que hubiere alguna situación personal que pudiera ser negativa para su
desempeño como tripulante.
Su fallecimiento se produjo por politraumatismo asociado a mecanismos de aceleración y

desaceleración post-accidente aéreo, que ocasionó la descompensación y compromiso
múltiple de las funciones hemodinámicas y vitales causándole la muerte de manera
instantánea.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 32
Copiloto
En su autopsia no se detectaron sustancias psicoactivas que hubiesen influido en el
desempeño para sus actividades aéreas, así como tampoco se refieren antecedentes
patológicos que hayan afectado su estado psicofísico. La causa de su deceso fue
politraumatismo severo, propio del impacto por accidente aéreo.
Ingeniero de Vuelo
Presentó politraumatismos severos por acción de las fuerzas involucradas por el impacto
de la aeronave contra el terreno, ocasionando la descompensación y compromiso múltiple
de las funciones hemodinámicas y vitales que produjeron su fallecimiento.
1.14. Incendio
En los registros fílmicos no se observó que se presentara fuego antes de la colisión inicial o
en vuelo; las evidencias de campo fueron consistentes con la presencia de incendio post-
impacto, generado por la significativa cantidad de combustible transportado, causando
severidad de daño por fuego en componentes estructurales principales de la aeronave,
así como en la vegetación circundante a la zona del accidente.
Una vez activado el protocolo en caso de emergencia, el Servicio de Extinción de

Incendios (SEI) de SKPC desplazó al sitio del accidente un equipo T-1000 con cuatro (04)
unidades, sumándose personal de apoyo perteneciente a los Bomberos Municipales,
Defensa Civil, Cruz Roja y la Unidad de Gestión de Riesgo de Puerto Carreño. El incendio
fue controlado mediante la aplicación de agua en los componentes cercanos a la cabina
de vuelo, lugar donde se concentraron las labores de búsqueda y rescate de la
tripulación, siendo extinguido a las 19:15HL (24:15UTC) aproximadamente.
1.15. Aspectos de supervivencia

A pesar de la dinámica de impacto que ocasionó la destrucción de la aeronave, el
accidente permitió la supervivencia inicial, con lesiones graves, a dos (02) de sus seis (06)
ocupantes; sin embargo, uno de ellos falleció mientras era atendido en el hospital de
Puerto Carreño.
El fuego post-impacto no afectó a la cabina de vuelo, en donde se encontraban los

tripulantes, quienes estaban sujetos a los sistemas de restricción (cinturones de seguridad);
no obstante, sufrieron heridas fatales como consecuencia a las fuerzas de desaceleración
que experimentaron durante el impacto.
El Técnico de Vuelo sobrevivió debido, en gran medida, a que el “espacio vital” que lo
rodeaba, lo protegió de sufrir lesiones mortales; él logró salir de los restos de la
aeronave con heridas graves, fue rescatado y llevado al hospital de Puerto Carreño para
ser estabilizado hemodinámicamente. Posteriormente fue trasladado por vía aérea a un
centro médico de mayor nivel con el fin de atender las lesiones presentadas.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 33
1.16. Ensayos e investigaciones

Se contemplaron varias líneas de investigación con el fin de identificar los posibles
factores que influyeron en el comportamiento de la aeronave durante la fase de rotación
y ascenso inicial. Esto se llevó a cabo mediante la elaboración de una base de cálculos y
datos útiles para ser utilizados en el análisis, junto con la información del CVR y del FDR.
La información recopilada fue verificada, relacionada y analizada conjuntamente con los

hallazgos inicialmente obtenidos, y finalmente utilizada en la validación de las
conclusiones y recomendaciones de seguridad. Para esta tarea, la Junta Investigadora
empleó los siguientes soportes técnicos:
a) Normatividad aeronáutica nacional e internacional.

b) Documentación técnica y operacional aportada por la empresa explotadora.
c) Registro gráfico, examen y diagrama de dispersión de los restos de la aeronave.
d) Informes de los registradores de voces de cabina (CVR) y datos de vuelo (FDR)
(proporcionados por la NTSB).
e) Informe sobre el funcionamiento de las plantas motrices (proporcionado por
Pratt&Whitney).
f) Visita técnica a las instalaciones de la empresa.
1.16.1 Investigación sobre validación operacional del aeródromo

Se analizó la información normativa con el propósito de determinar si las condiciones de
operación del aeródromo Germán Olano se hallaban dentro de los límites de fiabilidad
requeridos para la operación de la aeronave B727-200, con énfasis en los siguientes
aspectos:
A. Resistencia del pavimento
Según el AIP vigente a la fecha del accidente, la resistencia del pavimento de concreto
asfaltico del aeropuerto Germán Olano corresponde a 40000 kilogramos (88184.90
libras).
Los valores normales de operación del Boeing 727-200 son significativamente superiores
a los valores de resistencia publicados por el Servicio de Información Aeronáutica.
B. Dimensionamiento de pista
El aeropuerto Germán Olano tiene unas dimensiones de pista de 1800 metros de largo y
20 metros de ancho. Los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia, RAC 14 Aeródromos
Aeropuertos y Helipuertos, numeral 14.3.3.1.9.2, establecen que la anchura de toda pista
no podrá ser menor a 45 metros para aeródromos con clave de referencia 4C, tal como
lo requiere la aeronave Boeing 727-200 (ver Apéndices E y F).

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 34
C. Superficie limitadora de obstáculos cabecera 07
El numeral 14.3.4.2.23 del RAC 14 define a través de la tabla 4-2, las dimensiones y
pendientes de las superficies limitadoras de obstáculos para pistas que han de ser
utilizadas para despegues en los aeródromos del territorio colombiano, (ver Apéndice G).
En el plano realizado en esta fase investigativa se pudo constatar que todos los
elementos contra los cuales colisionó la aeronave HK-4544 (cerca perimetral, garita y
árbol), interceptan la línea pendiente limitadora de obstáculos de 2 (ver Apéndice H).
1.16.2 Investigación sobre validación de despacho del vuelo

KRE157
Teniendo en cuenta la información contenida en los manuales de Despacho y General de
Operaciones del explotador, el Manual de Vuelo de la aeronave y su documento
suplemento correspondiente a la modificación Droop System, CVR y FDR, se encontraron
los siguientes hallazgos:
A. Plan de vuelo
En el plan de vuelo diligenciado por el despacho del explotador y suministrado a la

Autoridad AIG por personal ATS de SKPC, se evidenció que fueron relacionadas cinco (5)
personas a bordo; sin embargo, en el sitio del accidente, fueron encontrados seis (06)
ocupantes: cinco (05) tripulantes y un (01) maestro de carga, (ver Apéndice I).
Se evidenció en el proceso investigativo que la oficina AIS/ARO donde se presentó y

autorizó el Plan de Vuelo para el trayecto SKBO-SKPC no contaba con información
actualizada referente al PCN (Pavement Classification Number/Número de Clasificación
del Pavimento de la pista del aeropuerto German Olano.
B. Peso y balance
El manifiesto de peso y balance para el vuelo KRE157 no fue hallado entre los restos de
la aeronave, ni fue enviada una copia del mismo a la base principal de la empresa, tal
como se especifica en el Manual de Despacho del explotador.
En vista de la carencia de este documento, y tal como se explica en el numeral 1.6.1 Peso
y Balance y en la Tabla No.3 del presente informe, durante la investigación se diligenció
un manifiesto de peso y balance teniendo en cuenta los datos aproximados de carga y
combustible transportados (ver Apéndice A), con el fin de disponer de datos aproximados
de la aeronave durante el despegue. Este cálculo arrojó un peso aproximado de
despegue de 163583 libras, para un peso máximo permitido de 164700 libras.
No obstante, la Junta Investigadora tomó como peso más probable de despegue, un peso
de 166000 libras, con base en las velocidades de despegue (V1/VR y V2) enunciadas,

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 35
seleccionadas y aplicadas por la tripulación; es decir, estas velocidades corresponden a

un peso de 166000 libras.
Siendo así, el avión habría despegado con un probable sobrepeso de 1300 libras.
C. Selección de las velocidades de despegue
Se evidenció en las conversaciones del CVR, lo cual fue confirmado en los datos del FDR,
que la tripulación seleccionó las siguientes velocidades para el despegue:
 V1/VR: 127 nudos V2: 141 nudos
Efectuando una revisión de la información disponible en la cabina de vuelo, se corroboró

que estas velocidades correspondían a las especificadas en el Takeoff/Landing Cards
(hallado entre los restos de la aeronave), y coincidían para un peso de despegue de
166000 libras y una configuración de flaps de 25º, correspondiente a la aeronave sin la
modificación Droop System (ver Apéndice J).
D. Manual de análisis de aeropuertos
Con el fin de calcular las limitaciones para el despegue, el explotador disponía del
análisis de pista para SKPC con una configuración de flaps de 30°*; pero este documento
no estaba aprobado por la Autoridad Aeronáutica Colombiana (ver Apéndice K).
E. Limitaciones de pista
Con el propósito de obtener el valor del peso máximo permisible para la operación del
equipo B727-200 en SKPC, se realizaron los cálculos de rendimiento de despegue
basado en el FCOM y AFM Supplement de la aeronave equipada con motor P&W JT8D-
15, ingresando los datos relativos al aeródromo, condiciones meteorológicas estimadas,
configuración de flaps empleada y ajuste de potencia de los motores:
 Longitud de pista: 5900 pies

 Pendiente de pista: -0.15%
 Viento: 4 nudos (componente de cola)
 Flap’s: 25º
 EPR : 2.12
 Altitud de presión: 500 ft
 Temperatura: 31ºC
Los resultados inicialmente obtenidos fueron de 157000 lb (field lenght limit) y 183000 lb
(climb limit), (ver Apéndice L). Estos valores fueron corregidos empleando las gráficas
incluidas en el AFM Supplement para una configuración de Flaps de 30º*, selección
utilizada al momento del despegue (ver Apéndice M) y se resumen en la siguiente tabla:

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 36
Performance calculado HK4544
Flap 30º* - Takeoff field lenght correction 5480 ft
Flap 30º* - Takeoff field lenght limit weight correction 164000 lb
Flap 30º* - Climb limit Weight correction 181800 lb
V1-VR Takeoff flap 30º* correction 122 nudos
V2 Takeoff card flap 30º* correction 135 nudos
Tabla No. 8: Resumen valores de rendimiento calculado para la aeronave HK4544
1.16.3 Influencia de la componente del viento de cola en la carrera

de despegue
Con la información contenida en el METAR, se estimó durante la investigación, que la
tripulación despegó desde la cabecera 25 de SKPC con una componente de viento de
cola de 4 nudos de intensidad; razón por lo cual se hizo necesario determinar la
influencia de esta condición en el incremento de la carrera de despegue, así como en la
distancia de aceleración-parada.
Mediante cálculos obtenidos del AFM, se determinó que la longitud de la carrera de

despegue se incrementó aproximadamente en 146 metros (479 pies), de acuerdo a los
cálculos que se detallan en el Apéndice N.
1.16.4 Influencia de la velocidad de rotación (VR) en el incremento

de la carrera de despegue
Tomando como referencia el punto de colisión inicial (garita), la velocidad de impacto
(141 nudos), y la aceleración promedio entre los puntos seleccionados, se realizaron los
cálculos para determinar la distancia y la posición que tenía la aeronave en la pista
durante la maniobra de rotación, teniendo en cuenta una diferencia de 5 nudos en la VR,
debido a las siguientes consideraciones:
 Posición de la aeronave en la pista durante la carrera de despegue, cuando tenía

una velocidad de rotación de 127 nudos, velocidad que había sido seleccionada
y empleada por la tripulación, para un peso de 166000 libras y flaps 25º,
evidenciada según las Takeoff/Landing Cards.
 Posición de la aeronave en la pista durante la carrera de despegue, cuando tenía

una velocidad de rotación de 122 nudos, velocidad corregida según AFM
Supplement para la aeronave B727-200 modificada con Droop System, con una
configuración de Flaps 30º*; esta información debía estar disponible para la
tripulación durante la planificación del vuelo.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 37
La distancia adicional recorrida en la pista como resultado del incremento de 5 nudos en

la velocidad de rotación, fue de 103 metros (338 pies), tal como se demuestra en los
cálculos relacionados en el Apéndice O.
Gráfica No. 5: Ubicación de la aeronave en la pista de SKPC a 127 nudos (A) y 122 nudos (B)
1.16.5 Influencia de la técnica de rotación en la carrera de despegue

Con base en material gráfico del momento de la colisión, corroborado con la información
contenida en el FDR, se investigó la influencia de la técnica de rotación aplicada por la
tripulación al momento del despegue.
En este sentido, el Manual de Entrenamiento de Tripulaciones (Flight Crew Training

Manual, FCTM) de Boeing, brinda la siguiente información:
 El régimen de rotación debe ser de 2º a 3º/segundo, con el fin de alcanzar

correctamente la velocidad de despegue (VLO) y V2+10 a 35 pies sobre el
terreno.
 Si la maniobra de rotación es lenta (Menor de los 2º a 3º por segundo,

recomendados), la carrera de despegue de la aeronave será más extensa.
En la gráfica del FDR se pudo confirmar que la aeronave HK-4544 alcanzó un ángulo de
inclinación (Pitch) de 7º después de 7 segundos del copiloto anunciar VR, lo cual
representa un régimen de rotación aproximado de 1º/segundo. Durante la investigación
se estimó un aumento en la carrera de despegue a causa del bajo régimen de rotación
durante el despegue tomando en consideración los siguientes cálculos:
o Distancia recorrida durante una rotación normal 128 m (419 ft)

o Distancia recorrida por la aeronave HK4544 262 m (859 ft)
o Aumento en la carrera de despegue por rotación lenta 134 m (439 ft)
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 38
En la siguiente gráfica se explican los efectos adversos de una rotación lenta en la

carrera de despegue de la aeronave:
Gráfica No. 6: Ejemplo de los efectos de una rotación lenta durante el despegue
1.16.6 Funcionamiento de las plantas motrices

Basada en la información contenida y descargada del Registrador de Datos de Vuelo, la
casa fabricante los motores JT8D-15 (Pratt&Whitney) realizó un estudio de las
condiciones de funcionamiento de estos componentes durante la fase de carrera de
despegue, la colisión contra los obstáculos y el periodo de vuelo anterior al impacto
contra el terreno. El único parámetro del motor disponible para el análisis fue la relación
de presión del motor EPR.
Entre los hallazgos más importantes citados en el informe se pueden citar:
A. Antes del impacto contra la cerca perimetral: El motor No.2 experimentó una
caída del EPR justo antes del impacto con la cerca de aproximadamente de 800
libras, y no fue posible determinar la causa de esta condición de funcionamiento
del motor.
B. Después del impacto con la cerca perimetral: El motor No.3 presentó pérdida
significativa de potencia, como consecuencia de la ingestión de objetos extraños
debido al impacto, la cual no se recuperó durante el resto del vuelo. El motor No.2
experimentó una caída en el EPR no significativa y luego se recuperó para un EPR
máximo de despegue durante aproximadamente 30 segundos; posteriormente se
presentaron varios cambios durante el resto del vuelo en la indicación de EPR,
posiblemente debido a la manipulación de la tripulación. En el Apéndice P se
muestran las gráficas correspondientes al análisis efectuado por la empresa
Pratt&Whitney.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 39
1.17. Información sobre organización y gestión

AEROSUCRE S.A. es una empresa colombiana que presta servicios de Transporte Aéreo
Comercial de Carga, actividad aprobada por la Autoridad Aeronáutica Colombiana
mediante Certificado No. UAEAC-CDO-009; tiene su sede administrativa y operativa en
la ciudad de Bogotá D.C. y cuenta con representación en los principales aeropuertos
nacionales y extranjeros en los cuales realiza su operación.
Cuenta con una flota de dos (02) aeronaves Boeing 727-200 y una (01) aeronave Boeing
737-200, con los cuales soporta la operación nacional e internacional. El mantenimiento
propio de sus aeronaves es realizado en sus instalaciones del aeropuerto Eldorado.
Dispone de los siguientes documentos para la asistencia técnica, el control operacional y

el desarrollo de las operaciones de vuelo: manual general de operaciones (MGO),
procedimientos estándar de operación (SOP), manual del sistema de gestión de
seguridad operacional (SMS), manual de prevención de accidentes, manual general de
mantenimiento (MGM), manual de entrenamiento, manual de despacho, manuales del
fabricante (AFM, AOM, FCTM), así como otras normas establecidas por la Autoridad
Aeronáutica.
Se examinaron las distintas áreas funcionales que soportan la calidad de operaciones

aéreas al interior de la empresa; sin embargo, por las características del accidente, se
focalizó la investigación en la Dirección de Operaciones y Dirección de Seguridad
Operacional del explotador, así como en la Autoridad Aeronáutica.
1.17.1 Dirección de operaciones
Gráfica No. 7: Organigrama Dirección de Operaciones

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 40
A. Documentación técnica sobre el aeródromo Germán Olano
Se evidenciaron incongruencias en la documentación aportada a la Autoridad

Aeronáutica durante la fase inicial de la investigación, referente a:
a) Falta de soporte técnico para el análisis de ruta y mínimos de combustible en el

trayecto SKBO-SKPC.
b) En el manual de análisis de pista que reposaba en la empresa se encontró

insertada la página 24.30.25-1A (revisión 3 junio/2014), correspondiente a la
operación del equipo B727-200 con flaps 25° en el aeropuerto Germán Olano;
sin embargo, dicha hoja no estaba incluida en el listado de páginas efectivas del
manual disponible en la biblioteca técnica de la UAEAC.
c) El análisis de pista presentado para el aeropuerto Germán Olano con flaps 30°*
Droop System no se encontró incluido en el respectivo manual aprobado para el
equipo B727-200, disponible tanto en la empresa como en la biblioteca técnica
de la UAEAC.
B. Autorización de Operación
Con relación a la autorización de operación otorgada por la Autoridad Aeronáutica, el

numeral 4.15.2.17.3. del RAC 4 Normas de Aeronavegabilidad y Operación de
Aeronaves establece que: “Para que una empresa aérea de transporte regular o no regular
pueda efectuar una operación, esta debe estar contenida dentro de las especificaciones de
operación de la misma y no podrá efectuar ningún tipo de operación que no esté contenida
dentro de sus especificaciones de operación.”
De acuerdo a las especificaciones de operación aportadas a la investigación por el

explotador, se evidenció que el equipo Boeing B727-200 no se encontraba en el listado
de aeronaves autorizadas para operar en el aeropuerto Germán Olano (ver Apéndice
Q); configurándose el incumplimiento a lo enunciado en el párrafo anterior.
Por medio del software “Registro de Torres de Control” de la Autoridad Aeronáutica, se

revisaron las operaciones aéreas realizadas por el explotador con el equipo B727-200
hacia el aeropuerto Germán Olano, encontrándose que el primer registro histórico
corresponde al día 18 de diciembre de 2009, tal como se muestra a continuación:
Gráfica No. 8: Registro de inicio de operaciones del B727-200 de AEROSUCRE S.A. en SKPC

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 41
1.17.2 Dirección de seguridad operacional

Se evidenció que, al momento de presentarse el accidente, la empresa estaba siendo
auditada, como procedimiento final para la aprobación del Sistema de Gestión de
Seguridad Operacional (SMS).
En la información solicitada y aportada a la investigación no se encontraron reportes de

identificación de peligros y/o gestión de riesgos referentes a la operación de la
aeronave B727-200 HK-4544 en el aeropuerto Germán Olano.
1.17.3 Autoridad Aeronáutica Colombiana

La operación del equipo B727-200 por parte del Operador en el aeródromo Germán
Olano, desde el año 2009, no fue vigilada, ni supervisada por la Autoridad Aeronáutica.
La Autoridad Aeronáutica no verificó las condiciones operacionales del aeropuerto

Germán Olano, respecto al desarrollo de la operación del equipo B727-200, tal como lo
establece el RAC 14.2.6.5: “La UAEAC podrá realizar inspecciones a los aeródromos,
aeropuertos y helipuertos para verificar las condiciones operacionales y hacer las
recomendaciones que considere pertinentes para evitar o prevenir accidentes”.
No se efectuó supervisión a los cambios operacionales surgidos ante la modificación en el

sistema de flaps de la aeronave (Droop System); la tripulación empleaba en la cabina de
vuelo información relativa a la aeronave sin modificar para la selección de velocidades
de despegue y aterrizaje (Takeoff/Landing Cards).
1.18 Información adicional
1.18.1 Registros Fílmicos

Durante la investigación se observaron una serie de registros fílmicos realizados por
habitantes de la región y reproducidos en medios de comunicación (Televisión e internet),
en los cuales es posible identificar aspectos relevantes del accidente, como son la fase de
despegue y ascenso inicial de la aeronave, la colisión inicial contra los obstáculos
ubicados al final de la cabecera 07, partes finales del vuelo y el impacto final contra el
terreno (ver Apéndice Q).
En la siguiente gráfica se detallan las posiciones aproximadas de tres ángulos diferentes

desde los cuales se hicieron las grabaciones de la aeronave en su desplazamiento sobre
la pista, así como la secuencia de impacto contra la malla perimetral del aeropuerto, la
garita y el árbol, indicándose el campo de visión que cubre cada una de las tomas, así:
en color amarillo (filmación A), en color rojo (filmación B) y en color azul (filmación C).

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 42
Gráfica No. 9: Localización aproximada de los registros fílmicos
1.19 Técnicas útiles o eficaces de investigación

Para el análisis de los hallazgos obtenidos durante el proceso investigativo fueron
empleadas las técnicas recomendadas por la OACI en el Documento 975621 Parte III y
Parte IV, así como el modelo en factores humanos HFACS (Human Factors Analysis and
Classification System).
21 Doc 9756: Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 43
2. ANÁLISIS
2.1 Generalidades
El presente análisis tiene como objetivo fundamental aportar información de factores
organizacionales, técnicos y humanos que tuvieron incidencia directa e indirecta en la
ocurrencia del accidente; se tienen en cuenta las evidencias físicas y gráficas recolectadas
en el lugar de los acontecimientos, la información obtenida de los registradores de voces
de cabina y de datos de vuelo, la documentación personal de la tripulación, los manuales
operacionales y técnicos de la empresa y aeronave, así como información solicitada por
la Autoridad AIG de Colombia.
2.2 Operaciones de vuelo
2.2.1 Calificaciones de la tripulación

La tripulación contaba con sus licencias técnicas y certificados médicos vigentes, con la
habilitación correspondiente en la operación del equipo B727-200, sin evidenciarse
limitaciones médicas o fisiológicas relevantes que afectarán su desempeño profesional
durante el desarrollo de la operación aérea.
Cada uno de los miembros de la tripulación contaba con un amplio conocimiento y

experiencia en la operación del equipo B727-200; el comandante había iniciado como
Copiloto de la aeronave en el año de 1997, y fue habilitado como Piloto en el año 2005,
acumulando un total de 6822:17 horas hasta el momento del accidente. El Copiloto había
ingresado a la empresa en el año 2008, con ese cargo, en el cual totalizó 3285:11 horas
de vuelo. El Ingeniero de Vuelo había completado 1612:53 horas de vuelo al servicio de
la empresa explotadora.
No se evidenciaron falencias en la preparación técnica/operacional ni el entrenamiento

de la tripulación; sus actuaciones, decisiones y habilidades demostradas en el vuelo
accidentado se explican más adelante en el análisis del factor humano.
2.2.2 Procedimientos operacionales

A. Procedimientos de despacho y planificación del vuelo: Son procesos dinámicos
que contienen una serie de acciones estandarizadas y entrelazadas que permiten
la realización de un vuelo de manera segura y eficiente.
Tomando como referencia el Manual de Despacho de la empresa y las evidencias

documentales recopiladas durante la investigación, se analizaron los factores
relacionados con el despacho del vuelo KRE157 que pudieron tener incidencia en
el desarrollo del accidente.
 Autoridad de despacho: “AEROSUCRE, el Piloto al mando y el despachador son

responsables de que la información reflejada en cada despacho sea veraz y los
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 44
datos contenidos en él estén dentro de los parámetros normales para realizar todo
vuelo.
Además de lo anterior, para iniciar un vuelo deber ser autorizado específicamente

por un despachador y debe cumplirse con lo siguiente:
a) La aeronave cumple con las condiciones de aeronavegabilidad, con los

instrumentos y equipos instalados para el tipo de operación que se va a
efectuar.
b) Se encuentra firmado por parte de mantenimiento el libro del avión.
c) El despachador ha presentado el formato de peso y balance del avión, y el plan
de vuelo debidamente diligenciados y firmados conforme corresponda.
d) El vuelo ha sido planeado de acuerdo a las especificaciones de operación, a los
reglamentos aeronáuticos y al manual de vuelo de la aeronave”22.
Se evidenció que las actuaciones del Piloto y Despachador en relación a su

autoridad para la aprobación del despacho para el vuelo, no fueron conformes
con la normatividad establecida por la empresa, ya que:
- Los parámetros de peso y de velocidades seleccionadas no coincidían con la

configuración de tenía la aeronave al momento del despegue.
- El vuelo KRE157 fue planeado sin consultar las especificaciones de

operación de la empresa, la reglamentación aeronáutica respecto a las
condiciones físicas/operacionales del aeródromo y las tablas de rendimiento
contenidas en el AFM y AFM Supplement de la aeronave B727-200QW.
 Planificación del vuelo: “El Capitán se asegurará que el vuelo haya sido
planificado correctamente y que toda la información meteorológica pertinente, del
aeropuerto de origen, del aeropuerto de destino, del aeropuerto alterno fue
obtenida y analizada antes del vuelo. El Capitán tomará en consideración las
condiciones meteorológicas adversas, las condiciones meteorológicas en el
despegue, en ruta, aterrizaje y cualquier otra información que él considere
apropiada. Después de analizar toda la información disponible, el Capitán deberá
estar satisfecho que el vuelo se podrá completar de acuerdo a las normas
establecidas de seguridad; y debe realizar los briefing correspondientes con toda su
tripulación. Aún si la torre de control autoriza el despegue de la aeronave en
condiciones adversas, la última decisión será del piloto al mando”23.
Según la información analizada, la fase de planificación de vuelo no se cumplió

en su totalidad y de la forma correcta, teniendo en cuenta que:
22 Manual General de Despacho AEROSUCRE, Capítulo IV Políticas de la Empresa, Numeral 4.2 Autoridad
de Despacho, pág. 4.6.
23 Manual General de Operación AEROSUCRE, Capítulo IV Operaciones en Tierra, numeral 4.14
Planificación de los Vuelos, página 4-13.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 45
- El Piloto no tomó en consideración las condiciones meteorológicas

prevalecientes en el aeródromo al momento del despegue.
- Se presentó una inadecuada toma de decisiones por parte del Piloto, al

seleccionar la cabecera de pista 25, en detrimento del rendimiento de la
aeronave durante la fase de despegue.
 Peso y balance: Se efectuaron estimaciones para calcular el peso probable que

tenía la aeronave HK-4544 al momento del despegue mediante el
diligenciamiento del manifiesto de carga, las cartas de rendimiento y el peso
deducido al escuchar la conversación dada por el Piloto durante el briefing de
despegue, cuando seleccionó las velocidades de despegue; valores que fueron
contrastados con la información disponible en la cabina de vuelo
(Takeoff/Landing Cards).
En la siguiente tabla se muestra el resumen de estos pesos:
Resumen de pesos para la aeronave HK-4544
Peso estimado según cálculos del manifiesto de peso y balance 163583 lb
Peso máximo estimado según cálculos del manifiesto de peso y balance 164700 lb
Peso de acuerdo a performance 25°flaps - Avión original 157000 lb
Peso de acuerdo a performance 30°* flaps - Avión modificado 164000 lb
Peso deducido según las velocidades seleccionadas por el Piloto (25°flaps) 166000 lb
Tabla No. 9: Resumen de pesos calculados para la aeronave HK-4544
- La Junta Investigadora determinó que la aeronave HK-4544 tenía un peso

probable de 166000 libras al momento del despegue.
 Velocidades de despegue: El Piloto seleccionó unas velocidades de despegue

(V1/VR=127 Nudos y V2=141 Nudos) correspondientes para una configuración
de 25° para una aeronave sin modificación en su sistema de flaps (versión
original), valores que resultan superiores a los establecidos en las gráficas de
rendimiento para la aeronave con flaps 30°* (versión modificada).
El AFM Supplement establece el siguiente procedimiento para efectuar las

correcciones respectivas con el propósito de hallar el rendimiento de despegue
con 30°* de flaps:
“FLAPS 30* TAKEOFF PERFORMANCE
For takeoff with flaps 30*, use flaps 25 performance obtained from basic Boeing
manual, and apply the corrections field lengths and climb performance on page 6
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 46
of this supplement, and then apply corrections to speeds, distances and weights
using the charts on pages 6C, 6D and 6E of this manual.
Note that if the field lengths are corrected using the chart on page 6E, and takeoff
weight limits are then determined from those corrected field lengths, the weight
corrections from page 6F should NOT be applied to those weight limits”.
Con base en la información factual, se constató que:
- No se efectuaron las correcciones por velocidad establecidas en el

documento AFM Supplement para la aeronave HK-4544 equipada con
Droop System.
 Análisis de pista: Aunque el documento no estaba aprobado por la Autoridad

Aeronáutica, la tripulación contaba con un análisis de pista del aeródromo
Germán Olano para una configuración de flaps 30°* (ver Apéndice K).
Con el fin de establecer coincidencias de los parámetros de despegue según el

análisis de pista, los seleccionados por la tripulación y los calculados a través de
las gráficas de rendimiento, se efectuó la siguiente iteración, tomando como
referencia la temperatura de 31°C disponible en el METAR:
OAT °C MAX. T.O. EPR SEC. SEG. 07/25 V1/VR/V2
30 2.11/2.11 180000 166500 119/133
31 2.095/2.094 177500 165600 120/134
32 2.08/2.07 175000 164700 121/135
o Los valores de EPR son INFERIORES a los seleccionados por el Piloto.

o El peso para el segundo segmento de despegue de 177500 libras se
encuentra entre límites al calculado por medio de las gráficas de
rendimiento en el AFM Supplement, cuyo valor es de 181800 libras.
o El peso de despegue de 165600 libras es SUPERIOR al calculado de
acuerdo al AFM Supplement (164000 lb), e INFERIOR al asumido por la
Junta Investigadora (166000 lb).
o Los valores para V1/VR y V2 son INFERIORES a los calculados a través
de la gráfica de velocidades del AFM Supplement.
 Listas de chequeo: La grabación del CVR empieza cuando la tripulación ejecuta

los últimos pasos de la After Start Checklist; seguidamente el Ingeniero de Vuelo
inició la Before Takeoff Checklist que terminó con el briefing de despegue dado
por Piloto, que de acuerdo a los SOP para B727 incluye los siguientes tópicos:
o Trabajo en equipo
o Comunicación entre la tripulación
o Quien va a volar el avión
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 47
o Cambios de última hora en el plan de vuelo

o NOTAMs/POSBDs24/MRD25
o Pista en uso
o Peso de despegue
o Set de flaps para el despegue
o BUGs y EPR
o Cortantes de viento o pista contaminada
o Chequeo de los instrumentos del motor y advertencias
o Despegue abortado
o Procedimiento de falla de motor
o Análisis de Salida Estandarizada SID
o Análisis del terreno y de los obstáculos
o Altitud de transición
En este sentido y de acuerdo a lo escuchado en el CVR, se hallaron las siguientes

deficiencias:
- A pesar de observar pájaros al final de la cabecera 07 durante el

despegue, en el briefing no se hizo mención a esta posibilidad.
- No se especificó la pista que se encontraba en uso.
- No hay mención del peso de la aeronave en despegue.
- Se confirmaron las velocidades seleccionadas para el despegue (V1/VR y
V2).
- No se hace mención a un análisis del terreno, ni de los obstáculos presentes
al final de la cabecera 07, los cuales se citan en el documento AIP SKPC.
 Listas de chequeo de emergencia o no normales: “En el evento de una situación

de Emergencia o No-Normal, la tripulación deberá establecer el problema y el PF
pedirá la apropiada lista de chequeo de acuerdo a la emergencia. El PF26
continuará llevando los controles de la aeronave y las comunicaciones, el PS27
deberá realizar las listas de chequeo con el Ingeniero de Vuelo, se harán los flujos
(MEMORY ITEM) inicialmente y luego la apropiada lista será leída por el FE28 para
comprobar que cada uno de los ITEMS se cumplieron”29.
Después de presentarse la emergencia en vuelo por la colisión con los obstáculos se

evidenció que:
24 POSBD: Posibility of Birds (posibilidad de pájaros)

25 MRD: Maintenance Records Daily (registros diarios de mantenimiento)
26 PF: Pilot Flying (Piloto volando)
27 PS: Pilot Support (Piloto de apoyo)
28 FE: Flight Engineer (Ingeniero de vuelo)
29SOP B727-100/200, Capítulo I Procedimientos Estandarizados de Operación, numeral 1.3 Listas de
Chequeo de Emergencia o No-Normales
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 48
- A pesar de identificar los problemas presentados, la tripulación no alcanzó

a ejecutar las respectivas listas de chequeo de emergencia o funcionamiento
anormal por pérdida de empuje en un motor y de potencia hidráulica en el
sistema A.
- Se observó entre los restos de la aeronave que no se activaron los

interruptores correspondientes al control hidráulico, ubicados en la consola
superior de la cabina (ver Fotografía No.10). Esta condición permitió
deducir que el sistema de emergencia Standby no fue habilitado por la
tripulación (no hay mención de ello en el CVR), omitiendo un paso
fundamental en la lista de chequeo de emergencia por falla de potencia
hidráulica, tal como de detalla a continuación:
Gráfica No. 10: Pasos iniciales en la lista de chequeo de emergencia por falla hidráulica
2.2.3 Condiciones meteorológicas
Tomando como referencia el METAR para las 17:00 HL (22:00 UTC), se determinó que la
aeronave HK-4544 despegó con una componente de viento de cola calculada en 4
Nudos, condición que incidió negativamente en el rendimiento del despegue.
De igual forma, se evidenció que la tripulación realizó el proceso de toma de decisión

para la utilización de la cabecera 25 durante la fase de rodaje, acción desprovista de
rigor técnico por cuanto no estuvo basada en la información meteorológica oficial sino,
por el contrario, en una ponderación estimada de si el viento se encontraba “suave”,
según se lee en la transcripción del CVR (ver Apéndice B, time: 4985.8, 5003.0, 5004.5).
Es probable que durante el rodaje, los tripulantes hayan observado la actitud en que se
encontraba la manga de viento30 ubicada a un costado de la pista y sin embargo,
30Manga de viento: Dispositivo flexible de forma cónica truncada, montado sobre un mástil, empleado
para indicar visualmente la dirección e intensidad del viento.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 49
tomaron la decisión de despegar desde la cabecera 25, siendo conscientes de la

presencia de viento de cola.
A pesar que el aeropuerto Germán Olano se encontraba en condición de “No

Controlado” desde las 15:00 HL (20:00 UTC) y por consiguiente no se contaba con
asistencia de la Torre de Control al momento del despegue, no hay evidencia en los
documentos aportados a la investigación, que durante la planificación del vuelo la
tripulación haya solicitado el reporte meteorológico correspondiente, directamente a la
oficina del IDEAM (Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales), entidad
que origina dicho reporte, la cual se encontraba disponible.
La selección de pista es una de las conclusiones a las cuales se debe llegar como
resultado de los procedimientos de planificación del vuelo y de despacho, los cuales se
reflejan en el formato de Liberación de Vuelo (documento firmado por el Capitán y el
Despachador). Las buenas prácticas de operación recomiendan que los ítems relacionados
con la planificación de vuelo y despacho sean confirmados o modificados durante el
briefing de despegue (cuando la aeronave se encuentra aún en plataforma); solo para
condiciones marginales, variables o decisiones del Control de Tránsito Aéreo, se podría
realizar algún cambio o modificación durante la fase de rodaje, situación que no ocurrió
durante este vuelo.
Es así como este análisis permite inferir que las condiciones meteorológicas tuvieron una
relación directa en el desarrollo de los hechos que llevaron a la aeronave HK-4544 a
colisionar contra obstáculos durante la fase de ascenso inicial.
2.2.4 Aeródromo
Según se explicó en el numeral 1.16.2, Investigación sobre validación operacional del
aeródromo, las características físicas de la pista en lo referente a resistencia del
pavimento y dimensiones de pista, no permitían la operación del equipo B727-200 en el
aeródromo Germán Olano del municipio de Puerto Carreño.
De otra parte, las Especificaciones de Operación del explotador no autorizaban la

operación del equipo B727-200 en dicho aeródromo.
Si bien, en el AIP SKPC se hace mención a la presencia de árboles al final de la cabecera

07, se evidenció en la investigación que este documento carecía del respectivo plano de
obstáculos de aeródromo, gráfico en el cual se deben detallar las superficies limitadoras
de obstáculos para cada una de las cabeceras de la pista.
2.3 Aeronave
El siguiente análisis corresponde a las condiciones operativas y técnicas relacionadas con
el desempeño de la aeronave HK-4544 durante la ejecución del vuelo KRE157.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 50
2.3.1 Mantenimiento de la aeronave

En la verificación de los registros de mantenimiento y de aeronavegabilidad suministrados
por el explotador durante proceso investigativo, se pudo establecer que la aeronave HK-
4544 contaba con un programa de mantenimiento acorde los Reglamentos Aeronáuticos
de Colombia.
El Manual de Procedimientos para el Motor JT8D anexo al MGM, numeral I

“Introducción”, describe que el explotador monitorea mediante la modalidad de ON-
CONDITION los motores instalados en sus aeronaves. Por lo anterior, se evidenció que
para la elaboración del programa de mantenimiento no fue tenido en cuenta el manual
JT8D-STD SERIES ENGINE MAINTENANCE PLANNING GUIDE PN 820671, razón por la
cual no se hallaron registros de inspecciones boroscópicas, de acuerdo a dicha referencia.
Sin embargo, al efectuar una revisión de los manuales que hacen referencia al
mantenimiento de los motores, tales como Manual General de Mantenimiento, Manual de
Procedimientos para Motor JT8D (anexo al MGM) y BOEING 727 Programa de
Mantenimiento, no se hallaron especificadas las inspecciones boroscópicas descritas en el
manual de PRATT & WITTNEY “JT8D-STD Series Engine Maintenance Planning Guide PN
820671”, que establece las diferentes inspecciones boroscópicas a cumplir y sus
frecuencias de ejecución. Asimismo, el MPD numeral 7-72-01 JT8D Engine (P&W
Furnished), describe los procesos de control de mantenimiento aplicables a los motores.
No obstante, en el informe post-accidente presentado por Pratt &Whitney (ver Apéndice

P) no se evidenciaron fallas previas o malfuncionamiento de los motores que hubieran
podido afectar el rendimiento de la aeronave durante la carrera de despegue.
No se hallaron deficiencias en los demás sistemas funcionales de la aeronave durante las

fases de rodaje y despegue; los registros y verificaciones a las tareas de mantenimiento
efectuadas a la célula, equipamiento, componentes y motores de la aeronave HK-4544
no muestran discrepancias. Por estas razones, la Junta Investigadora determinó que el
mantenimiento no es factor que haya contribuido en la ocurrencia del accidente.
2.3.2 Rendimiento de la aeronave

De acuerdo con los cálculos de rendimiento de la aeronave realizados durante la
investigación, tomando como referencia el AFM y AFM Supplement (ver Apéndice L y
tabla No.8), se concluye que:
- La longitud de pista corregida permitía un despegue seguro según la

configuración de flaps empleada (30°*).
- El peso corregido de la aeronave HK-4544 se encontraba entre los límites

establecidos según el peso y balance estimado inicialmente (ver Apéndice A).

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 51
- Las velocidades de despegue corregidas eran inferiores a las seleccionadas por

la tripulación, lo cual contribuyó en el alargamiento de la carrera de despegue.
2.3.3 Daños en los sistemas funcionales de la aeronave

Se investigaron los efectos de los daños causados por la colisión en los sistemas
funcionales de la aeronave y en la continuidad del vuelo:
A. Trailing Inboard Flap derecho
La pérdida de dicho componente no produjo daños en líneas de alimentación hidráulica,

pero seguramente tuvo influencia negativa en la simetría de las fuerzas de sustentación.
B. Tren de aterrizaje y sistemas hidráulicos
El desprendimiento del tren de aterrizaje principal derecho y su compuerta produjo el

rompimiento de las líneas hidráulicas que se encuentran a su alrededor y que permiten el
movimiento de extensión y retracción de los trenes de aterrizaje y de los flaps,
generando fuga de fluido hidráulico y despresurización total del sistema “A”, tal como lo
manifestó el Ingeniero de Vuelo durante la emergencia (ver Apéndice C).
Esta afectación impidió el funcionamiento normal de los componentes asociados al sistema

hidráulico “A” (ver Gráfica No.1), perdiéndose gradualmente la capacidad de accionar
los trenes de aterrizaje, los alerones, los elevadores, los dispositivos hipersustentadores de
borde de ataque (Slats) y borde de fuga (Flaps), los spoilers y la sección inferior del
timón de dirección, generándose, además, una significativa resistencia aerodinámica.
Fotografía No. 12: Líneas hidráulicas del tren de aterrizaje principal derecho

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 52
Aunque no se escucha en la grabación del CVR, que miembro alguno de la tripulación lo

manifieste, es probable que el sistema hidráulico “B” haya sido igualmente afectado por
la colisión, ya que las líneas hidráulicas que accionan el sistema de frenos de las ruedas,
circulan por los trenes principales, y la acción de frenado es realizada normalmente por
el sistema “B”, o alternativamente a través del sistema “A”.
Gráfica No. 11: Diagrama de accionamiento del sistema de frenos
En la gráfica del FDR se puede detallar el detrimento gradual de los sistemas hidráulicos
principales, con la consecuente pérdida de control que ello produjo a pesar de las
acciones realizadas por la tripulación para estabilizar la aeronave:
a) Los movimientos de deflexión del timón de dirección en un principio responden a

las acciones del Piloto, pero se van reduciendo a medida que se vacían los
depósitos de fluido hidráulico, hasta quedar en una posición neutra que no
permitió contrarrestar las asimetrías de potencia y de sustentación que afectaban
a la aeronave.
b) Los movimientos de los pedales son fuertes y en sentido contrario al efecto de

vuelo presentado, el pedal izquierdo fue aplicado hasta su máximo recorrido. La
tripulación intentó infructuosamente contrarrestar la fuerte inclinación hacia la
derecha que presentaba la aeronave.
c) El movimiento de inclinación de la columna de control se encontraba hacia la

izquierda, acción de la tripulación para nivelar a la aeronave.
d) A pesar que el alerón estaba deflectado para generar una inclinación hacia la
izquierda, el efecto de las asimetrías fue mayor; produciendo finalmente que la
aeronave siguiera inclinándose hacia la derecha.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 53
Gráfica No. 12: Efecto de los daños en el control de la aeronave - FDR
De acuerdo a las mediciones efectuadas, la pérdida total de fluido hidráulico de los

sistemas A/B después de la colisión, se produjo en un tiempo aproximado de 103
segundos a una rata promedio de 4.01 gal US/min.
Según las evidencias halladas entre los restos de la aeronave, las conversaciones del CVR
y la inoperancia gradual del timón de dirección, se concluyó que la tripulación cometió
una omisión al no intentar activar el sistema hidráulico Standby, acción que quizá hubiera
permitido presión hidráulica de emergencia, para retomar el control de la aeronave.
A. Plantas motrices
Las tres plantas motrices presentaron un comportamiento normal durante las fases de
rodaje y la carrera de despegue; sin embargo, justamente antes del impacto contra la
cerca perimetral, el instrumento EPR del motor No. 2 registró una leve caída de potencia,
calculada en 800 libras aproximadamente, que de acuerdo al análisis efectuado de los
datos del FDR no afectó el rendimiento aerodinámico de la aeronave; no se observaron
cambios adversos en las lecturas de inclinación (Pitch), alabeo (Roll), rumbo (Heading) o
una reducción de la velocidad aérea indicada (IAS), que en este punto era alrededor de
134 nudos.
Tras la colisión de la aeronave HK-4544 contra el árbol y la garita, el motor No. 3

experimentó una pérdida de potencia que no pudo ser recuperada durante el resto del
vuelo, condición que fue verificada en los datos del FDR (ver Apéndices D y E). Esta
reducción de empuje producida probablemente por la ingestión de residuos, causó daños
internos en el motor No. 3 y generó una condición de asimetría motriz, dada la ubicación
del motor al costado derecho de la aeronave.
La información del EPR de los motores No. 1 y No. 2, mostró cambios variables de
potencia durante el vuelo hasta que se presentó el accidente, debidos muy
probablemente a la manipulación de los controles del motor por parte de la tripulación.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 54
2.4 Factores humanos

El modelo HFACS empleado durante la investigación, presenta un enfoque sistemático y
multidimensional para el análisis de los factores humanos involucrados en cada una de las
condiciones latentes y activas identificadas, así como su injerencia en el desarrollo del
accidente.
Este método fue empleado por cada uno de los grupos de investigación que conformaron
la Junta Investigadora del accidente, con el fin de registrar los aspectos del desempeño
humano asociado con el manejo del equipo/recursos, así como del entorno operacional en
el cual se ejecutó la operación aérea.
Gráfica No.13: Modelo HFACS

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 55
2.4.1 Influencias organizacionales

Decisiones tomadas a nivel gerencial que constituyen condiciones latentes y afectan el
funcionamiento normal de la organización.
A. Gestión de Recursos: Constituye un factor relevante en la investigación cuando se

evidencian deficiencias o fallas en los procesos o políticas en materia de gestión de
recursos (humanos, técnicos o económicos).
 Recursos del aeródromo: Se determinaron fallas gerenciales por parte del

explotador (Dirección de Operaciones) al planificar operaciones aéreas hacia
un aeródromo que no cumplía las condiciones técnicas y operacionales
mínimas exigidas por la Autoridad Aeronáutica para el empleo del equipo
B727-200, y que por lo tanto no estaba autorizado en las Especificaciones de
Operación de la empresa.
 Recursos informativos: Se evidenció incumplimiento a lo estipulado por el

Manual de Despacho de la empresa en el Capítulo 3 Funciones, reglas y
autorización, numeral 3.8 Funciones del Despachador, parágrafo “10) Evaluar
las condiciones meteorológicas del momento y las pronosticadas para determinar
su efecto sobre el área en que se realizará el vuelo o los vuelos de la empresa”,
al no gestionarse adecuadamente el acceso a la información disponible
respecto al METAR, requerido para la correcta planificación del vuelo
KRE157.
Se hallaron deficiencias en los recursos informativos con los que contaba la

oficina AIS/ARO de SKBO, ya que carecían de datos actualizados del PCN
de la pista del aeropuerto German Olano; por lo cual se autorizó el Plan de
Vuelo presentado para la ruta SKBO-SKPC sin efectuar una verificación de la
resistencia del pavimento respecto a la operación del equipo B-727-200.
B. Clima organizacional: Son factores al interior de las organizaciones que influyen

en acciones individuales y dan como resultado situaciones inseguras o
potencialmente peligrosas.
 Cultura organizacional: La Junta Investigadora evidenció a través de la

documentación relacionada con inspecciones post-accidente efectuadas a la
empresa por parte de la Autoridad Aeronáutica, la existencia de una cultura
organizacional laxa que permitió la operación de la aeronave B727-200
hacia el aeródromo Germán Olano, sin cumplir los requisitos técnicos y
operacionales exigidos para ello.
C. Procesos organizacionales: Se presenta cuando los procesos organizacionales

influyen negativamente en el rendimiento de los miembros de la organización,
dando como resultado riesgos no identificados o no controlados que conducen a
errores humanos o situaciones inseguras.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 56
 Políticas/programas de evaluación de riesgos: De acuerdo a lo establecido

en el Manual de Prevención de Accidentes Capitulo 5 Programas
complementarios del departamento, numeral 5.2 Inspecciones en aeropuertos:
“Es política de AEROSUCRE S.A. inspeccionar las facilidades y servicios en
aeropuertos para asegurar que existan los niveles de seguridad para las
operaciones de la aerolínea”; se evidenció durante la investigación que no se
realizó una rigurosa evaluación de riesgos para la operación del equipo
B727-200 en el aeropuerto German Olano por parte de la Dirección de
Seguridad Operacional de la empresa.
Se hallaron deficiencias en los procesos organizacionales llevados a cabo por

la UAEAC, como administradora del aeropuerto Germán Olano, al no
efectuar una identificación oportuna de los peligros de seguridad operacional
con relación a la operación de la aeronave B727-200.
 Guía en procedimientos/publicaciones: La implementación por parte de la

Dirección de Operaciones de la empresa de las Takeoff/Landing Cards con
información de la aeronave B-727 en su versión original, y no en su condición
modificada (Droop System), constituyó un factor de riesgo latente que llevó a
la tripulación a efectuar una planificación de vuelo incompleta, tomando unos
valores para la selección de las velocidades de despegue que no
correspondían con la configuración de flaps seleccionada.
Además, se evidenció que durante el proceso para la aprobación de las

Especificaciones de Operación (Revisión 70 de fecha noviembre de 2016) se
había incluido el análisis de pista del aeropuerto German Olano, sin contar
con el soporte técnico sustentado ante la UAEAC. Esta Revisión 70 fue
revocada posteriormente por la Autoridad Aeronáutica.
 Estandarización de Procedimientos: El explotador aéreo no enfatizó a las

tripulaciones el cumplimiento estricto de los procedimientos de planeamiento
del vuelo, de manera que se tuvieran en cuenta todos los factores que podían
influir en el comportamiento de la aeronave en el despegue.
2.4.2 Supervisión
La supervisión constituye una condición latente en el análisis de factores humanos, si los
métodos, decisiones o políticas de supervisión afectan directamente las prácticas,
condiciones o acciones de los miembros de una organización, desencadenando en una
situación o acto inseguro.
D. Supervisión inadecuada: Fallas al identificar, gestionar o controlar un riesgo, así

como al proporcionar una capacitación, orientación o supervisión que conllevan a
una condición insegura.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 57
 Liderazgo/supervisión/vigilancia inadecuada: Se detectaron deficiencias en

la supervisión de las operaciones aéreas por parte de la Direcciones de
Operaciones y de Seguridad Operacional de la empresa al permitir la
operación del equipo B727-200 hacia un aeródromo no autorizado por la
Autoridad Aeronáutica en las especificaciones de operación.
Igualmente, se evidenciaron fallas en la supervisión y vigilancia por parte de

la Autoridad Aeronáutica al no efectuar un seguimiento riguroso a las
operaciones aéreas desarrolladas por la empresa, al autorizar la
presentación de planes de vuelo hacia un aeródromo no aprobado para la
operación del equipo B727-200; así como al no verificar los cambios en las
velocidades de despegue y aterrizaje empleadas por la tripulación en la
cabina de vuelo.
 Falta de retroalimentación: No se evidenció al interior de la organización, la

realización de una retroalimentación efectiva entre la Dirección de
Operaciones y las tripulaciones en materia de información crítica de
seguridad, así como de las condiciones técnicas y operacionales presentes en
el aeropuerto German Olano.
E. Planeación inapropiada de operaciones: Constituye un factor cuando al ejercerse

supervisión no se evalúan adecuadamente los riesgos asociados con una operación
y se permite un riesgo innecesario. Deficiencias en la supervisión permiten que
personal no competente/inexperto ejecute tareas más allá de su capacidad o
cuando la composición de la tripulación de vuelo sea inapropiada para la tarea o
misión.
 Evaluación de riesgos: En la documentación de seguridad operacional

aportada a la investigación, no se evidenció la realización asertiva de
identificación y/o evaluación de riesgos operacionales presentes en el
aeropuerto Germán Olano, tanto por parte de la Dirección de Operaciones
de la empresa como por parte de las tripulaciones que operaban el equipo
B727-200; a pesar que la empresa tenía implementado para tal fin, una
herramienta de reporte voluntario (Informe de Riesgo Operacional-IRO).
La UAEAC como administradora del aeropuerto Germán Olano no efectuó

una evaluación de riesgos operacionales, ni efectuó recomendaciones para
prevenir accidentes.
2.4.3 Precondiciones para actos inseguros

Son factores latentes o activos presentes en los operadores, en el entorno operacional o
en el que personal, que afectan las buenas prácticas de seguridad y generan errores
humanos o una situación insegura.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 58
F. Condiciones individuales: Factores cognitivos, de conducta, estado físico adverso,

limitaciones físicas y/o mentales que afectan las prácticas o acciones de las
personas, provocando un error humano o un estado inseguro.
 Factores cognitivos: Condiciones de gestión cognitiva o de atención que

afectan la percepción o el rendimiento de las personas.
o Falta de atención: La presencia de bajos niveles de atención entre los

miembros de la tripulación debido a una falsa sensación de seguridad
pudo probablemente conducir a la omisión de los procedimientos
establecidos durante la planificación del vuelo.
 Factores psico/conductuales: Conformados por rasgos de personalidad,

problemas psicosociales, trastornos psicológicos o motivación inapropiada que
crean una condición insegura.
o Exceso de confianza: Es probable que la tripulación haya

experimentado un exceso de confianza dado su amplio conocimiento y
experiencia en la operación de la aeronave B727, llevándolos a
subestimar los riesgos operacionales presentes durante la planificación y
ejecución del vuelo.
o Presión: Según la información analizada en el CVR, se escuchó una voz

no identificada de un miembro de la tripulación expresando la urgencia
de “prender” la aeronave o seria regresado el vuelo; lo cual denota un
bajo grado de presión auto-impuesta para dar inicio a la operación
aérea, dado que se encontraban muy próximos a la hora prevista para
el despegue, estimada para las 17:21 HL (22:21 UTC), (ver Apéndice
C, SRN: 4888.7).
o Complacencia: Es probable que algunos miembros de la tripulación

hayan experimentado un nivel inaceptable de complacencia que los
llevó a creer que tenían el control de la situación durante la fase de
despegue, por lo cual no efectuaron una verificación exhaustiva de las
condiciones operacionales existentes.
 Factores perceptuales: Percepción errónea de un objeto, amenaza o situación

(visual, auditiva, propioceptiva o vestibular) que crea una circunstancia
insegura.
o Percepción errónea de las condiciones operacionales: La tripulación

percibió de manera errónea que las capacidades físicas de la pista, el
rendimiento de la aeronave y las condiciones ambientales
prevalecientes al momento del despegue eran adecuadas para la
operación segura de la aeronave.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 59
G. Factores personales: Una deficiente administración de recursos de la tripulación

afecta las prácticas, condiciones o acciones de los individuos, resultando en un error
humano o situación insegura.
 Factores de comunicación/planificación/coordinación: Hace referencia a las

interacciones entre individuos y equipos de trabajo involucrados en la
preparación y ejecución de una misión, que pueden conducir a errores o
situaciones indeseadas.
o Monitoreo cruzado del rendimiento: Se evidenció a través de la

grabación del CVR que durante el briefing antes de iniciarse el vuelo, el
Piloto indicó a los miembros de la tripulación las velocidades
seleccionadas para el despegue; sin embargo, ninguno de ellos realizó
un monitoreo o verificación cruzada de la información suministrada; la
cual no coincidía para la configuración de flaps empleada.
o Asertividad: Se observó una baja asertividad entre los miembros de la

tripulación, ya que no se cuestionó la información suministrada, tanto de
las velocidades de despegue como de la intensidad y dirección del
viento.
o Comunicación de información crítica: La tripulación no recibió de

manera precisa y oportuna la información meteorológica requerida
para la planificación del vuelo, incumpliendo lo establecido en el
manual general de operaciones de la empresa, Capitulo IV
Operaciones en tierra, numeral 4.14 Planificación de los vuelos, 4.14.2
Autorización del vuelo, párrafo b) “No se podrá despachar una aeronave
sin conocer las condiciones meteorológicas existentes tanto en una ruta
como en los aeropuertos propuestos en el plan de vuelo”.
o Planificación: La tripulación efectuó una planificación de vuelo

incompleta, ya que no se recopiló y/o analizó en profundidad toda la
información requerida (limitaciones de la pista, peso de la aeronave,
velocidades de despegue e información meteorológica).
o Briefing: No se presentó una retroalimentación efectiva de la

información suministrada durante el briefing de despegue, ya que tanto
el Copiloto como el Ingeniero de Vuelo no contrastaron o verificaron los
datos que le fueron proporcionados.
2.4.4 Acciones
Son aquellos factores que están más estrechamente relacionados con el accidente, y se
pueden describir como fallas activas o acciones cometidas por los operadores que
resultan en un error humano o una situación insegura.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 60
H. Errores: Actividades mentales o físicas del individuo que no alcanzan el resultado

deseado a consecuencia de fallas en su conocimiento, habilidad, percepción, juicio o
toma de decisión y que conducen a una situación insegura. Los errores son acciones
no intencionales.
 Errores basados en la habilidad: Errores que ocurren durante la ejecución de

una rutina preestablecida o un procedimiento.
o Acción sobre los controles: Se evidenció a través de los datos del FDR,
que el Piloto ejecutó una técnica de rotación lenta durante la fase de
despegue, maniobra no conforme con lo establecido en el manual del
fabricante de la aeronave.
 Errores de juicio y toma de decisiones: Se presentan cuando el

comportamiento o las acciones del individuo proceden según lo previsto, pero
el plan elegido resulta inadecuado para alcanzar el estado final deseado y
da como resultado una situación insegura.
o Evaluación de riesgos durante la operación: De acuerdo a los hechos

acontecidos, no se evidenció que la tripulación haya efectuado una
evaluación de riegos operacionales durante la planificación del vuelo,
razón por la cual tomaron decisiones equivocadas, dado que las
condiciones reales del aeródromo, así como el rendimiento de la
aeronave no correspondían a las condiciones que fueron planteadas
para el desarrollo del vuelo KRE157.
o Toma de decisiones durante la operación: La elección de la cabecera

25 para iniciar la carrera de despegue produjo una situación peligrosa
debido a la presencia de viento de cola, condición que afectó el
rendimiento de la aeronave, alargando su recorrido sobre la pista.
 Errores de percepción: Percepción errónea de un objeto, amenaza o situación

(como las ilusiones visuales, auditivas, propioceptivas o vestibulares, las fallas
cognitivas o de atención, etc.) que resultan en errores humanos.
o Error debido a una percepción errónea: La tripulación evaluó

erróneamente la intensidad y dirección del viento predominante sobre
la cabecera 25 al no contar con información actualizada del METAR
que estaba disponible en las oficinas del IDEAM del aeródromo SKPC.
Durante la permanencia de la aeronave en vuelo después del impacto contra los

obstáculos, la tripulación identificó los siguientes problemas:
- Pérdida de potencia del motor No.3.

- Pérdida de potencia hidráulica en el sistema A.
- Inoperancia del tren de aterrizaje.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 61
- Pérdida paulatina del control de la aeronave.
Es evidente para la investigación, que el tiempo de reacción con el que contó la

tripulación fue insuficiente para efectuar correctamente la totalidad de los procedimientos
establecidos en las listas de chequeo de emergencia o funcionamiento anormal contenidas
en el QRH (Quick Reference Handbook) de la aeronave.
Sin embargo, ante la pérdida de potencia hidráulica en el sistema A, se evidenció que la

tripulación no activó el sistema hidráulico de emergencia Standby, acción que
probablemente hubiera permitido retomar y ejercer el control direccional a la aeronave
a través del movimiento del timón de dirección inferior.
Esta omisión pudo deberse a la naturaleza de la falla, ya que la tripulación se vio

enfrentada a una serie de condiciones de diversa índole como consecuencia del impacto
inicial del avión contra los obstáculos durante el despegue.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 62
3. CONCLUSIÓN
Las conclusiones, las causas probables y los factores contribuyentes que se presentan en
este informe, fueron determinados de acuerdo a las evidencias factuales y al análisis
adelantado en el proceso investigativo.
Las conclusiones, causas probables y factores contribuyentes, no se deben interpretar

como indicadores de culpa o responsabilidad alguna de organizaciones ni de individuos.
El orden en que están expuestas las conclusiones, las causas probables y los factores
contribuyentes no representan jerarquía o nivel de importancia.
La presente investigación es de carácter netamente técnico con el único fin de prevenir la

ocurrencia de futuros accidentes.
3.1. Conclusiones
La tripulación del avión HK-4544 contaba con licencias técnicas y certificados médicos
vigentes, sin presentar limitaciones físicas o psicológicas que afectaran su desempeño
para el vuelo. Era experimentada y cumplía con el programa de entrenamiento.
La aeronave HK-4544 se encontraba aeronavegable y cumplía con los requerimientos de

mantenimiento exigidos por el fabricante y la Autoridad Aeronáutica Colombiana.
No se evidenciaron fallas previas o malos funcionamientos en los motores ni en los sistemas

funcionales de la aeronave que pudieran haber afectado su rendimiento durante la
operación del vuelo accidentado.
El sistema de flaps de la aeronave B727-200 HK-4544 había sido modificado mediante

una Orden de Ingeniería, aprobada por la Autoridad Aeronáutica Colombiana, para
permitir desplegar los flaps y alerones en posiciones adicionales, con el fin de aumentar
el rendimiento de la aeronave.
La empresa explotadora, incluyó en su documentación técnica, los cambios operacionales

derivados de la modificación, de acuerdo al AFM Supplement aprobado por la FAA, y el
Operations Manual Supplement para el Boeing 727-200 QW.
No obstante, la empresa no ubicó en la cabina de mando de la aeronave accidentada, la

carta “Take-off/Landing Card”, que hiciera referencia a las velocidades que se debían
utilizar con la nueva configuración.
De acuerdo a los Publicaciones de Información Aeronáutica, por sus características

técnicas, el aeródromo Germán Olano de Puerto Carreño, no era apto para la operación
del equipo B727-200.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 63
La operación de la aeronave B727-200 en el aeródromo Germán Olano no estaba

autorizada en las Especificaciones de Operación del Explotador, aprobadas por la
Autoridad Aeronáutica Colombiana.
El “análisis de pista” para el aeródromo Germán Olano de la aeronave B727-200

modificada con Droop System y una configuración de flaps de 30°*, no había sido
aprobado por la Autoridad Aeronáutica Colombiana.
El explotador de la aeronave incumplió los Reglamentos Aeronáuticos al programar la

operación del equipo B727-200 a un aeródromo no apropiado, y que no se encontraba
autorizado en sus Especificaciones de Operación.
La Autoridad Aeronáutica Colombiana había aceptado, desde el 18 de diciembre de

2009, la presentación de planes de vuelo por parte del Explotador hacia el aeródromo
Germán Olano empleando el equipo B727-200.
La Autoridad Aeronáutica no ejerció adecuada supervisión a la operación del explotador

y del aeródromo Germán Olano, de Puerto Carreño, al permitir la operación del equipo
B727-200 en un aeródromo que no cumplía con las condiciones técnicas y operacionales
para ello, y que no estaba autorizado en las Especificaciones de Operación.
No se encontró evidencia de la entrega a la tripulación, por parte de Despacho, del

reporte de las condiciones meteorológicas predominantes en el aeródromo Germán
Olano a la hora prevista de despegue.
La tripulación no obtuvo el reporte meteorológico para la hora del despegue, disponible

en las oficinas del IDEAM, y asumió un “viento suave” de cola, para los cálculos de
despegue por la pista 25, seleccionada para el despegue.
La tripulación tomó la decisión de utilizar la cabecera 25 de Puerto Carreño y despegar

con una componente de viento de cola estimada en cuatro (04) nudos, condición que
aumentó aproximadamente en 480 pies la carrera de despegue.
La tripulación seleccionó las velocidades de despegue de V1/VR=127 nudos y V2=141

nudos, que correspondían a una selección de 25° de flaps, (y no de 30°* que fue la
configuración utilizada), probablemente haciendo uso de las “Take-off/Landing Cards”
disponibles en la cabina de vuelo, que correspondían a la configuración de la aeronave
antes que se le aplicara la modificación del sistema de flaps (Droop System).
La tripulación no efectuó las correcciones de longitud de pista, peso y velocidades de

despegue exigidas en el AFM Supplement para la modificación Droop System y una
selección de flaps de 30°*, tal como fue configurada la aeronave para el despegue.
De acuerdo al AFM Supplement, la velocidad de rotación real correspondiente a la

configuración del avión de 30°* era VR=122 nudos, es decir, cinco (05) nudos menos que
la velocidad seleccionada por la tripulación.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 64
La errónea selección de la velocidad de rotación, cinco (05) nudos por encima de la

velocidad requerida, extendió la carrera de despegue de la aeronave en 338 pies.
De otra parte, con base en las velocidades enunciadas, seleccionadas y aplicadas por la
tripulación, el peso de despegue del avión probablemente era de 166000 libras, peso
que excedía en 1.300 libras, el peso máximo permitido para la configuración utilizada
de 30°* de flaps, en la pista de Puerto Carreño, que era de 164700 libras.
El Piloto ejecutó una maniobra de rotación lenta durante el despegue, en un régimen

calculado de un (01) grado por segundo, valor inferior al estándar de certificación que
debe ser de tres (03) grados por segundo; esta demorada maniobra extendió
aproximadamente en 439 pies más, la carrera de despegue.
De esta manera, la carrera de despegue se extendió aproximadamente en 1257 pies,

así:
 479 pies por el efecto del viento de cola predominante: cuatro (04) nudos.
 338 pies por efecto de la alta velocidad de rotación: cinco (05) nudos por
encima de la requerida.
 439 pies por la rotación lenta aplicada por el piloto: siete (07) grados en
siete (07) segundos.
La extendida carrera de despegue ocasionó que la aeronave despegara tardíamente, y

que no alcanzara una altura segura al final de la pista.
Al subir la palanca del tren, solamente el tren principal izquierdo y el tren de nariz
alcanzaron a retraerse.
La aeronave impactó contra la cerca perimetral del aeropuerto, contra una garita y un
árbol ubicados en una unidad militar cercana. Los impactos provocaron el
desprendimiento del Trailing Inboard Flap derecho, del tren de aterrizaje principal
derecho y de su respectiva compuerta.
Después de la colisión inicial, la tripulación identificó una reducción parcial de empuje en

el motor No. 3 y la pérdida de potencia del sistema hidráulico A.
La aeronave continuó en ascenso, alcanzando una altitud máxima de 790 pies;

experimentó una desviación gradual de rumbo y una creciente asimetría de sustentación
que generó una actitud de banqueo a la derecha, la cual no pudo ser controlada.
Probablemente el sistema hidráulico B también se afectó durante el impacto inicial; la

tripulación no activó el sistema hidráulico Standby, aunque no hay certeza de que
funcionara. El control de avión se hizo difícil bajo estas circunstancias.
El empuje asimétrico y el limitado control hidráulico, hicieron difícil el control del avión por
parte de la tripulación y el banqueo se incrementó hasta alcanzar un ángulo máximo de
58°.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 65
La tripulación bajó el tren de aterrizaje, e inició el procedimiento de eyección de

combustible (Fuel Dumping).
Poco después la tripulación intentó retraer el tren de aterrizaje, sin éxito.
La alarma de pérdida se activó por un 11.7 segundos.
Después del impacto inicial contra los obstáculos y hasta el final de la grabación, se
activaron las alarmas del GPWS.
Todo intento de la tripulación para controlar y acelerar el avión fue infructuoso.
Después de volar aproximadamente 02:23 minutos, a las 17:22 HL, la aeronave impactó
contra un terreno llano, localizado aproximadamente a 4 MN de la cabecera 07 de
Puerto Carreño, a una elevación de 173 pies MSL.
El impacto se produjo con alto ángulo de banqueo hacia la derecha, y bajo ángulo de
cabeceo, en un patrón de dispersión de restos cónico, distribuido en una distancia
aproximada de 415 metros.
El impacto produjo un incendio inmediatamente, el cual afectó gran parte de los

componentes estructurales (planos, motores, fuselaje trasero y estabilizadores), así como a
la vegetación circundante.
Como consecuencia del impacto, fallecieron instantáneamente cuatro (04) miembros de la

tripulación; un (01) ocupante sobrevivió y falleció posteriormente; y un (01) tripulante
sobrevivió con lesiones graves.
Una vez se confirmó la ocurrencia del accidente aéreo, fue activado el Plan de Respuesta
a Emergencia (PRE) del aeródromo Germán Olano y los organismos competentes
respondieron con prontitud para atender el evento.
El accidente se presentó con luz de día en condiciones meteorológicas visuales (VMC).
No se evidenciaron signos de incapacitación súbita en vuelo de origen médico en los

tripulantes, que pudieran haber influido en el accidente.
Los vuelos efectuados por los pilotos en los días previos no hacen suponer fatiga
operacional como factor contribuyente.
Las actuaciones de la tripulación de vuelo mostraron un manejo inadecuado de sus

habilidades durante el despegue, cometieron errores operacionales y técnicos basados en
el desempeño, probablemente de tipo involuntario.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 66
3.2. Causas probables

Inadecuado planeamiento del vuelo, por parte de la empresa explotadora de la
aeronave, y por parte de la tripulación, al no efectuar correctamente los procedimientos
de despacho, los cálculos de rendimiento del despegue y la verificación de las
limitaciones impuestas por condiciones operacionales del aeródromo de acuerdo a la
configuración de la aeronave.
Equivocada toma de decisiones de la tripulación al no considerar un aspecto clave que

afectaba el rendimiento de la aeronave, como era el viento de cola predominante a la
hora del despegue.
Errónea selección de las velocidades de despegue V1/VR y V2, por parte de la

tripulación, correspondientes a una aeronave sin modificación en su sistema de flaps; lo
cual conllevó a rotar el avión con cinco nudos más de velocidad, incrementando la carrera
de despegue.
Errónea técnica de rotación aplicada por el Piloto, maniobra demorada que extendió aún
más la alargada carrera de despegue.
Pérdida de componentes (Tren de aterrizaje, trailing inboard flap derecho) y daños en

sistemas funcionales (Pérdida de potencia del motor No.3 y sistema hidráulico) necesarios
para el control de la aeronave en vuelo.
Pérdida de control en vuelo generada por asimetrías de sustentación, de potencia y

vaciado de los sistemas hidráulicos principales que excedieron la capacidad de la
tripulación y le imposibilitaron mantener un adecuado control direccional y estabilidad de
la aeronave.
3.3. Factores Contribuyentes

Incumplimiento de los Reglamentos Aeronáuticos por parte de la empresa explotadora de
la aeronave, al operar a un aeródromo no apto para la operación del equipo B727-200,
el cual, además, no estaba autorizado para ese tipo de aeronaves en las Especificaciones
de Operación de la empresa, aprobadas por la Autoridad Aeronáutica.
Falta de estandarización y supervisión de la empresa explotadora de la aeronave, al

permitir la operación del equipo B727-200, al cual se le había aplicado una modificación
al sistema de flaps, con las tablas de referencia de velocidades correspondientes a la
aeronave sin modificar.
Ejecución del despegue con un peso que excedía el valor máximo establecido en las
cartas de rendimiento de la aeronave para las condiciones prevalecientes en el
aeropuerto Germán Olano.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 67
Omisión de la tripulación al no activar el sistema hidráulico Standby, que quizá hubiera

permitido presión hidráulica de emergencia, para retomar el control de la aeronave.
Falta de supervisión de la Autoridad Aeronáutica, que permitió durante varios años la

operación del equipo B727-200 de la empresa explotadora de la aeronave en el
aeródromo Germán Olano, de Puerto Carreño, cuando las características del aeródromo
no lo permitían y sin estar autorizada al explotador la operación del equipo B727-200
en dicho aeródromo.
Taxonomía OACI
Colisión con obstáculos durante el despegue o aterrizaje (CTOL).
Pérdida de control en vuelo (LOC-I).

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 68
4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Después del Accidente, el Grupo de Investigación de Accidentes emitió diez (10)

Recomendaciones Inmediatas, las cuales se transcriben en el numeral 4.2, del presente
Informe Final.
Las siguientes Recomendaciones Actualizadas, retoman la esencia y actualizan los

contenidos de las recomendaciones inmediatas.
4.1. RECOMENDACIONES ACTUALIZADAS
4.1.1. A LA EMPRESA AEROSUCRE
REC. 01-2016-40-1
Dar cumplimiento a lo establecido en los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia, y en
otras Regulaciones, en el sentido de abstenerse de operar:
 En pistas que no estén habilitadas para el tipo de aeronave a utilizar de acuerdo

a sus características técnicas de las pistas, publicadas en el AIP, o mediante
NOTAM o limitadas mediante cualquier otro tipo de aviso oficial.
 En rutas y pistas que no cuenten con la previa autorización y/o aprobación de la
Aeronáutica Civil, previa presentación y del análisis de rutas y aeropuertos
correspondientes.
 En rutas y pistas que no estén expresamente autorizadas en las Especificaciones
de Operación de la empresa, aprobadas por la Aeronáutica Civil.
REC. 02-2016-40-1
Efectuar la correspondiente modificación de las Takeoff/Landing Cards, para las
aeronaves de la empresa modificadas con Droop System, las cuales deben contener las
nuevas velocidades de acuerdo a cada una de las configuraciones de flaps.
REC. 03-2016-40-1
Efectuar una identificación de peligros y gestión de riesgos operacionales en cada uno de
los aeropuertos en que opera la empresa, con el fin de establecer los niveles de
aceptabilidad en cada uno de ellos, tomando las medidas de mitigación acordes a la
operación realizada.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 69
REC. 04-2016-40-1
Realizar una capacitación de repaso a los despachadores y tripulaciones que operan
aeronaves B727 equipadas con Droop System, cuya temática sea la planificación de
vuelo mediante determinación del rendimiento empleando las correcciones establecidas
en el AFM Supplement, así como en los análisis de pista aprobados por la Autoridad
Aeronáutica.
REC. 05-2016-40-1
Realizar una capacitación de Factores Humanos dirigida a despachadores y tripulaciones,
con temática relacionada en el trabajo en equipo, coordinación, comunicación, toma de
decisiones, conciencia situacional, complacencia, asertividad.
4.1.2. A LA AERONÁUTICA CIVIL DE COLOMBIA
REC. 06-2016-40-1
Ordenar a las Empresas de Transporte de Carga, a través de la Secretaría de Seguridad
Operacional y de la Aviación Civil, que den cumplimiento a lo establecido en los
Reglamentos Aeronáuticos de Colombia, y en otras Regulaciones, en el sentido de
abstenerse de operar:
 En pistas que no estén habilitadas para el tipo de aeronave a utilizar de acuerdo

a sus características técnicas de las pistas, publicadas en el AIP, o mediante
NOTAM o limitadas mediante cualquier otro tipo de aviso oficial.
 En rutas y pistas que no cuenten con la previa autorización y/o aprobación de la
Aeronáutica Civil, previa presentación y del análisis de rutas y aeropuertos
correspondientes.
 En rutas y pistas que no estén expresamente autorizadas en las Especificaciones
de Operación de la empresa, aprobadas por la Aeronáutica Civil.
REC. 07-2016-40-1
Ordenar a las Empresas de Transporte de Pasajeros y Carga, a través de la Secretaría
de Seguridad Operacional y de la Aviación Civil, que den a conocer el presente Informe
Final de Accidente a sus tripulaciones, despachadores y a otro personal de operaciones,
enfatizando en la aplicación estricta de los procedimientos de planeación del vuelo.
REC. 08-2016-40-1
Revisar, a través de la Secretaría de Seguridad Operacional y de la Aviación Civil, el
procedimiento para la aprobación de rutas y aprobación de aeródromos a los
operadores, de manera que en dicho procedimiento se especifiquen claramente los
criterios de revisión, análisis y aprobación.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 70
REC. 09-2016-40-1
A la Secretaría de Seguridad Operacional y de la Aviación Civil, para que a través del
Grupo de Aeronavegabilidad ordene y efectúe vigilancia a las empresas que operan
aeronaves B727/200, en la Inspección de Programas de Mantenimiento, la verificación
de la inclusión de las inspecciones boroscópicas referenciadas en el manual del fabricante
PRATT & WITTNEY “JT8D-STD SERIES ENGINE MAINTENANCE PLANNING GUIDE PN
820671; de acuerdo a lo establecido en el RAC 4.1.10 ejecución en el plan de vigilancia
2018.
REC. 10-2016-40-1
Ordenar, a través de la Secretaría de Sistemas Operacionales, la revisión y
actualización de la clasificación de aeródromos y pistas del país, en particular la
información relacionada con la clave de aeropuerto y el PCN (Pavement Classification
Number), con el fin de que la Oficina de Plan de Vuelo pueda contar con información
actualizada y confiable, y de esta manera se pueda cumplir lo establecido en la circular
AIC-C04-A04-2012 “Normas sobre información previa al vuelo” para la verificación de
la validación de la operatividad de los aeródromos de destino.
REC. 11-2016-40-1
Establecer, a través de la Secretaría de Sistemas Operacionales, un sistema de control
que impida la operación en aeródromos cuyas condiciones técnicas no satisfagan las
características de las aeronaves.
REC. 12-2016-40-1
A la Secretaría de Sistemas Operacionales para que a través del Servicio de
Información Aeronáutica AIS, incluya en cada uno los AIP de los aeródromos del país, los
respectivos planos de obstáculos en los cuales se detalle las superficies limitadoras de
obstáculos para cada una de las cabeceras de la pista.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 71
4.2. RECOMENDACIONES INMEDIATAS

En el mes de abril de 2017, fueron establecidas las siguientes recomendaciones
inmediatas:
4.2.1. A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA
REC/IMD.01-201640-1
Para que la Dirección General de la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil
a través de la Secretaría de Seguridad Aérea, gestione la implementación de un
procedimiento para la aprobación de rutas. Lo anterior con base en lo estipulado en el
RAC 3 numeral 3.6.3.5.6 literal h, y en el RAC 4 numeral 4.15.2.6, incluyendo las bases
de datos de aprobación de análisis de rutas establecidas por el Grupo de Operaciones;
donde se especifiquen claramente los criterios de revisión, análisis y aprobación del uso
de nuevas rutas a utilizar por los operadores. Dicho procedimiento deberá ser legalizado
en el marco del Sistema de Gestión de Calidad e incluido en la Guía del Inspector de
Operaciones.
REC/IMD.02-201640-1
a través de la Secretaría de Seguridad Aérea, evalúe la suspensión de las operaciones
de los aviones B727 en el aeropuerto German Olano (SKPC), teniendo en cuenta que la
pista 07/25 no cumple con los requisitos de ancho mínimo establecidos en el RAC 14
“Aeródromos”, numeral 14.3.3.1.9.2 para la operación de los mismos, aviones clasificados
en clave 4C, de acuerdo al Documento 9751 de la OACI “Manual de diseño de
aeródromos” Parte 1 Pistas, Apéndice 1, y con el Número de clasificación de pavimentos
(PCN – Pavement Classification Number) publicado en el AIP Colombia para el
aeropuerto Germán Olano, parte Aeródromos: SKPC.
REC/IMD.03-201640-1
a través de la Secretaría de Seguridad Aérea, ordene la revisión del Boletín Técnico BT-
5102-069-008 “Alteraciones mayores: procedimiento para la aceptación de datos
técnicos aprobados”; con el propósito de incluir dentro de dicho boletín, un ítem referente
a la realización de un comité técnico – operacional, integrado por personal de los grupos
de Aeronavegabilidad, Operaciones y Técnico; en el cual se analicen los factores técnicos
- operacionales que puedan afectar la operación de las aeronaves por la alteración y/o
modificación propuesta; en caso de ser requerido.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 72
REC/IMD.04-201640-1
a través de la Secretaría de Seguridad Aérea, ordene la revisión de las aprobaciones de
análisis de rutas emitidas por la Autoridad Aeronáutica para aeronaves con un peso
mayor a 5700kg. Lo anterior con el propósito de validar el cumplimiento de los criterios
establecidos en el AIP Colombia, parte: Aeródromos, referentes a las características de
las pistas operadas por las aeronaves, y a los requisitos de ancho mínimo establecidos en
el RAC 14 “Aeródromos”, numeral 14.3.3.1.9.2, teniendo en cuenta la designación de
número y letra clave, tomado como referencia el Documento 9751 de la OACI “Manual
de diseño de aeródromos” Parte 1 Pistas, Apéndice 1.
REC/IMD.05-201640-1
ordene al Grupo de inspección de aeropuertos, la revisión y de ser necesario una
actualización de la información cargada en el aplicativo ALDIA; referente a los
aeródromos y pistas del Estado Colombiano, en particular la información relacionada con
el PCN (Pavement Classification Number) Número de Clasificación del Pavimento de las
pistas. Lo anterior con el fin de que la Oficina de Plan de Vuelo de la Aeronáutica Civil
pueda contar con información actualizada y confiable; y de esta manera poder dar
cumplimiento a los establecido en la circular AIC-C04-A04-2012 “Normas sobre
información previa al vuelo” para la verificación de la validación de la operatividad de
los aeródromos de destino. Así mismo, efectuar una divulgación de la actualización de la
información del PCN (Pavement Classification Number) Número de Clasificación del
Pavimento de las pistas, a las Oficinas de Planes de Vuelo de la Aeronáutica Civil.
REC/IMD.06-201640-1
a través de la Secretaría de Seguridad Aérea, designe un inspector de seguridad aérea,
con el fin de efectuar una revisión al programa de entrenamiento del equipo B727 de la
empresa AEROSUCRE S.A, y validar la estandarización entre los procedimientos en
simulador y los recomendados por los manuales del Fabricante de la aeronave; así mismo
los SOP´s (Procedimientos Estandarizados de Operación B-727) de la empresa y los
estándares de aplicación de la Autoridad Aeronáutica; de ser necesario realizar una
revisión y actualización de los mismos. Lo anterior con base en lo establecido en la Guía
del Inspector de Operaciones, Parte 1, Capítulo 6.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 73
4.2.2. A LA EMPRESA AEROSUCRE S.A.
REC/IMD.07-201640-1
Para que a través de la Gerencia General se ordene a la Dirección de Operaciones la
NO operación de las aeronaves de la empresa; en pistas que no cuenten con la previa
autorización y/o aprobación del análisis de rutas y aeropuertos por parte de la
Autoridad Aeronáutica.
REC/IMD.08-201640-1
Para que a través de la Gerencia General se contemple la implementación de un
software de despacho; con el propósito de aumentar la confiabilidad y la seguridad en
las operaciones de la empresa. Lo anterior dado que, en la operación de aeronaves
mayores a 5700 kg, se reduce el margen de error en los cálculos de peso y balance,
combustible, etc.; los cuales pueden afectar el performance de la aeronave y la toma
decisiones de las tripulaciones.
REC/IMD.09-201640-1
Para que a través de la Gerencia General ordene a la Dirección de Entrenamiento
efectuar una capacitación especial a las tripulaciones y despachadores, dejando registro
documentado; teniendo en cuenta los siguientes ítems:
Entrenamiento de Tierra:
1. Pérdida de Control en Vuelo (Loss of Control in- Flight, LOC-I).

2. Preparación del Vuelo (Limitaciones del rendimiento de la aeronave, asignación
de tareas a la tripulación, condiciones meteorológicas, procedimientos de salida,
configuración de la aeronave, velocidades de despegue, condición de la
aeronave, cantidad de combustible, peso y balance, etc.).
3. Estructura del Briefing de despegue.
4. Repaso de los Procedimientos Estándar de Operación (Standar Operating
Procedures, SOP).
5. Repaso de los procedimientos de Peso y Balance de la aeronave.
6. Repaso de los factores que afectan el rendimiento de la aeronave durante el
despegue (Viento, altitud de densidad, configuración de flap, velocidades, ajuste
de potencia, técnicas de pilotaje, etc.).
7. Limitaciones del rendimiento de despegue (Take off field lenght limit and climb
limit).
8. Análisis de pista.
9. Técnicas de despegue y aterrizaje en pistas críticas.
10. Procedimiento de falla de motor durante el despegue.
11. Gestión de Recursos de Tripulación (Crew Resource Management, CRM),
Conciencia Situacional, Proceso de Toma de Decisiones, Coordinación y Control
mutuo de la tripulación, Comunicación y Chequeo Cruzado.
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 74
12. Empleo de Fraseología Aeronáutica (Callouts).

13. Adherencia a los SOP`s de la empresa y listas de chequeo.
14. Reforzar conocimientos sobre PCN (Pavement Classification Number) – ACN
(Aircraft Classification Number).
Entrenamiento de Vuelo
1. Práctica de Briefing de despegue.

2. Técnicas de rotación estándar a VR (2,5°/sec a 3°/sec).
3. Reforzar instrucción de fallas hidráulicas.
4. Reforzar instrucción en los procedimientos de fallas de motor después de V1 y el
manejo de cabina.
5. Demostración de fallas hidráulicas combinadas (Sistema A y Sistema B).
6. Demostración de vuelo en manual reversión.
7. Demostración de fallas de motor después de V1 en vuelo asimétrico (Fuel
imbalance, Flap asymmetry).
Nota: Efectuar una revisión y actualización del programa de entrenamiento de la

empresa aprobado por la Autoridad Aeronáutica, incluyendo los temas anteriormente
mencionados.
REC/IMD.10-201640-1
Para que a través de la Gerencia General se ordene a la Dirección de Operaciones una
revisión a los SOP´s, (Procedimientos Estandarizados de Operación B-727); con el
propósito de incluir la estandarización del despegue con 30°* de flaps; al igual que las
tablas de performance en cada set de flaps.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 75
APÉNDICE A
CÁLCULOS ESTIMADOS DE PESO Y BALANCE PARA LA AERONAVE HK4544
EL DÍA 20 DE DICIEMBRE DE 2016
EN LA RUTA PUERTO CARREÑO – BOGOTÁ

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 76
Gráfica No. 14: Manifiesto de peso y balance calculado para la aeronave HK4544
NOTA: En el peso total de la carga de 45904 libras se incluye el peso de los pallets y las redes de sujeción.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 77
APÉNDICE B
PLANO DEL AERÓDROMO GERMÁN OLANO

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 78
Gráfica No. 15: Plano aeródromo Germán Olano

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 79
APÉNDICE C
TRANSCRIPCIÓN DEL REGISTRADOR DE VOCES DE CABINA
MARCA FAIRCHILD, MODELO A-100, SERIAL NUMBER 32135
INSTALADO EN LA AERONAVE BOEING 727-2JO (HK4544)
ACCIDENTADA DESPUÉS DEL DESPEGUE EN EL AEROPUERTO GERMÁN OLANO
PUERTO CARREÑO (VICHADA) – COLOMBIA
Fotografía No. 13: Registrador de Voces de Cabina CVR, S/N 32135

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 80
CARACTERÍSTICAS DE LA TRANSCRIPCIÓN
CONVENCIONES DESCRIPCIÓN
RDO Transmisión de Radio desde la aeronave HK4544
Piloto Voz identificada como la del Capitán
Copiloto Voz identificada como la del Primer Oficial
Ingeniero Voz identificada como la del Ingeniero de Vuelo
CAWS Sonido del Sistema Auditivo de Advertencia a la Tripulación
? Voz no identificada
* Palabra indescifrable
# Palabra inapropiada
[] Inserción editorial
// Nombre del Copiloto
/// Nombre del Ingeniero de Vuelo
Nota 1: Los tiempos se encuentran correlacionados con los tiempos del FDR (Subframe Reference Number).
Nota 2: Solamente transmisiones de radio desde y hacia la aeronave son transcritas.
Nota 3: Frases con exceso de vocales, letras o sílabas son representación fonética de las palabras habladas.
Nota 4: No se transcribieron grabaciones de voz de cabina que no tuvieron relevancia con los hechos analizados.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 81
TRANSCRIPCIÓN COMUNICACIÓN CABINA DE

TIEMPO y FUENTE TIEMPO y FUENTE TRANSCRIPCIÓN COMUNICACIÓN AIRE-TIERRA
VUELO
4784.1
[INICIO DE LA
TRANSCRIPCIÓN]
[INICIO DE
GRABACIÓN]
4784.9
Circuit breaker.
Copiloto
4786.4
After start check list.
Copiloto
4791.8 [Sonido similar a trim]
4798.7
After start complete?
Piloto
4800.1
After start complete.
Copiloto
4802.3
Todas las aeronaves.
Piloto
4802.9
Seis y medio.
Ingeniero
4804.1 A todas las aeronaves en la zona de Puerto Carreño
Copiloto - RDO German Olano Aerosucre uno cinco siete [157] Bravo
siete dos dos [722] próximo a ingresar a la activa vía
bravo posición dos cinco [25].
4818.8
Free**.
Copiloto
4821.3 [sonido similar a la alarma de speedbrake inflight
warning test]
4822.9
Flight controls.
Copiloto
4824.9
To the right. To the left. Forward. Backward.
Copiloto
4830.7
Before takeoff.
Piloto
4832.6
Before takeoff.
Ingeniero
4837.8
Window heat.
Ingeniero

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 82
TIEMPO y FUENTE TRANSCRIPCIÓN COMUNICACIÓN CABINA DE TIEMPO y FUENTE TRANSCRIPCIÓN COMUNICACIÓN AIRE-TIERRA
VUELO
4838.1
On.
Copiloto
4838.7
Anti ice.
Ingeniero
4839.6
Close.
Copiloto
4839.8
Pitot heat.
Ingeniero
4840.3
On and check.
Piloto
4841.1
Flight instruments flight director and radios.
Ingeniero
4842.1
Set for departure. *.
Piloto
4843.8
Yaw damper.
Ingeniero
4844.7
On and check.
Piloto
4845.3
Flight controls.
Ingeniero
4845.9
Check.
Piloto
4846.1
speedbrake.
Ingeniero
4847.3
Forward detent.
Piloto
4847.9
Stabilizer trim.
Ingeniero
4849.2
¿six and half?
Piloto
4850.3
Seis, seis y medio.
Ingeniero
4852.1
Set.
Copiloto
4854.6
Flaps.
Ingeniero

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 83
VUELO
4855.8
Thirty thirty green light.
Piloto
4856.7
Thirty thirty green light.
Copiloto
4858.0
¿Libre a la derecha?
Piloto
4858.4
Libre a la derecha.
Copiloto
4859.6
Todo a la derecha.
Copiloto
4861.3
Galley power on.
Ingeniero
4864.9 [el ingeniero finaliza la lista de control previo al
despegue en voz pasiva]
4877.7
EPR and airspeed bugs.
Ingeniero
4879.9
Dos doce. Dos once. Dos doce. [2.12, 2.11, 2.12]
Piloto
4884.0
Vone (V1) v r (VR) veintitrés [23]** despegue.
Piloto
4885.0
* fail.
CAWS
4887.5
Ciento ventisiete [127]*.
Copiloto
4888.7 O prenda de una, o sí no resetiamos #, o sí nos
? regresan #**.
4892.5
///, a no, ahí ya ya bendito sea Dios.
Piloto
4895.4
Dejémoslo ahí.
Ingeniero

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 84

VUELO
/// me ajusta la potencia del decolaje antes de
sesenta [60] nudos, monitorea los instrumentos,
cualquier falla que afecte a la seguridad del vuelo
me avisas, en caso de pérdida essential operating
generator, dumping con comando a lo que se
requiera iniciando y terminando y vamos a efectuar
despegue de máximo rendimiento. // llamará *
sesenta [60], ochenta [80] v one v r ciento ventisiete
4898.2
[127], v two ciento cuarenta y uno [141], ascenso
Piloto
positivo cualquier falla antes del v one abortamos,
posterior falla al aire, acción correctiva para
aceleración mil [1000] pies rumbo de pista diez [10]
millas nos alejamos para regresar al VOR con tres mil
[3000] incorporarnos, resolver nuestra falla, resolver
nuestra falla hacemos una aproximación visual cero
siete [07]. Buen vuelo para todos, que Dios nos
acompañe.
4929.0
Gracias.
Ingeniero
4929.3
Buen vuelo capitán.
Copiloto
4934.5
After takeoff **.
?
4971.6 ¿Uno dos tres cero [1, 2, 3, 0] fue el código que dejó
Piloto el muchacho?
4973.6
Correcto capitán.
Copiloto
4976.8
Es que hay muchos pájaros ahí, si los pilla #.
Piloto
4979.1 Si véalos ahí uno, dos, tres y los que están acá, van
Copiloto de izquierda a derecha.
4985.8
¿No se sabe cuál es el viento?
Piloto
4993.5
Clear for takeoff check list.
Piloto

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 85

VUELO
4996.1 [sonido similar al ajuste de la palanca de fricción de
aceleradores]
4997.4
Ignition on. Transponder.
Ingeniero
4998.6
TA-RA.
Copiloto
4999.5
Landing lights.
Ingeniero
5000.7
On.
Piloto
5002.0
Auto pack trip. [voz pasiva]
Ingeniero
5003.0
¿Pero está suave sí o no?
Piloto
5004.5
Sí está suave.
Copiloto
5024.9
Dani **.
?
5043.4 [Se ajusta potencia para poner el avión en posición
para despegue]
5061.3 Todas las aeronaves del sector uno, cinco, siete [157]
Piloto iniciando carrera de despegue pista dos cinco [25]
saldrá por el radial...
5068.3
Dos setenta y uno. [271]
Copiloto
5069.3
Clear for takeoff completa. ¿no?
Piloto
A todas las aeronaves en la zona de Puerto Inirida el
5069.9 Aerosucre uno, cinco, siete [157] un Bravo siete, dos,
Copiloto- dos [722] próximo a decolar pista dos cinco [25]
RDO posterior a nuestro despegue radial dos setenta y uno
[271] hacia Yopal nivel inicial uno siete mil [17000].
5076.0
One point four.
Piloto
5086.7
Takeoff thrust.
Piloto

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 86
VUELO
5087.0 [Sonido similar al ajuste de la palanca de fricción de
aceleradores]
5087.7
Set.
Ingeniero
5088.0
Check time.
Copiloto
5088.7
A las diecisiete y dieciocho [17:18].
Piloto
5089.7
A las diecisiete. [17]
Copiloto
5093.1
Speed alive. Sixty knots [60]
Copiloto
5093.9
Checked.
Piloto
5098.6
Eighty [80] knots. Next one twenty seven [127].
Copiloto
5101.5
Twenty seven [27].
Piloto
5111.9
V one.
Copiloto
5112.7
V r.
Copiloto
5113.2
Rotate.
Copiloto
5115.3 [Sonido similar a la extensión completa del tren de
aterrizaje de nariz]
5118.9 [Sonido similar a la extensión completa del tren de
aterrizaje principal]
5120.6
[Sonido de impacto]
5120.9
[9.7 second CVR
interruption]

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 87

VUELO
5131.7
[sonido de interrupción de la corriente eléctrica]
5132.0
* señales.
Copiloto
5134.9
El tres [3] se fue el motor tres [3] hermano.
Piloto
5136.1
¿Se fue el motor tres [3]?
Copiloto
5138.2
Sí el tres [3].
Piloto
5139.6
Caution terrain. Caution terrain.
CAWS
5141.9
No entonces vamos sobrecargados hermano.
Piloto
5148.7
Espera.
Piloto
5150.3
Tren derecho.
Copiloto
5151.0
Apágame el tres [3].
Piloto
5152.6
perdí el hidráulico A.
Ingeniero
5152.7
Se fue el derecho.
Copiloto
5154.2
Bueno haga la esta, espere espere que… hermano.
Piloto
5156.5
Bajémoslo.
Copiloto
5156.9
Lo bajamos…
Ingeniero
5157.7
Baje el tren, baje el tren.
Piloto
5158.5
Baje el tren.
Ingeniero
5160.0
Bajando el tren.
Copiloto

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 88
VUELO
5162.1
Baje el tren.
Piloto
5162.5
Ya, ya bajé el tren.
Copiloto
5165.9 No hermano que que #... uy # espera, espera,
Piloto espera.
5169.0
Espera, espera vamos con calma.
Piloto
5175.4 Caution terrain. Caution terrain. Caution terrain.
CAWS Caution terrain.
5176.8
¿Le pongo potencia?
Copiloto
5177.4
Sí.
Piloto
5182.0
Uy estamos entrando en pérdida, ojo.
Piloto
5183.7
No, no capi no.
Copiloto
5184.2
Terrain.
CAWS
5185.9
Espera, espera.
Piloto
5187.6
Volémoslo suave.
Copiloto
5188.9
Suave.
Piloto
5190.1
El motor tres [3].
Piloto
5195.6
Terrain. Terrain.
CAWS
5198.0
Terrain. Terrain.
CAWS
5198.4
El motor tres [3].
Piloto
5199.1
Boto combustible.
Ingeniero

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 89
VUELO
5200.7
¿Ahhh?
Piloto
5201.3
Boto combustible.
Ingeniero
5202.7
Sí bote, bote combustible
Piloto
5203.9
Bote.
Copiloto
5210.0
Botando combustible.
Ingeniero
5210.2
[Sonido similar al micrófono atascado]
?-RDO
5211.4
Bote combustible
Piloto
5212.6
Botando combustible.
Ingeniero
5213.0
Capi.
Copiloto
5214.5
Espera.
Piloto
5216.1
Terrain. Terrain.
CAWS
5216.9
No no no no.
Piloto
5217.6
[sonido similar a trim]
5218.8 No me acelera el avión hermano. Espere potencia
Piloto para el tres [3].
5222.3
Vamos a acelerarlo.
Copiloto
5222.4
Terrain. Terrain.
CAWS
5222.7
Okay.
Ingeniero
5225.3
Sube el tren, sube el tren.
Piloto

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 90
VUELO
5227.9
Capi capi
Copiloto
5230.4
Sube el tren. no, no reacciona
Piloto
5233.4
No.
Copiloto
5234.0
Espera.
Piloto
5236.6
*bajele.
Copiloto
5237.4
[Sonido similar a stall warning 11,7 segundos]
5238.6
No.
Copiloto
5243.5
Baje el tren.
Piloto
5251.8
Está dompiando.
Piloto
5253.0
Si **estoy botando combustible.
Ingeniero
5258.1
?-RDO
5261.9
?-RDO
5263.7
?-RDO
5264.4
[FINAL DE LA
TRANSCRIPCIÓN]
[FINAL DE
GRABACIÓN

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 91
APÉNDICE D
GRÁFICAS DE LOS PARÁMETROS DEL REGISTRADOR DE DATOS DE VUELO

MARCA ALLIED SIGNAL UFDR, MODELO 980-4100-RQUS Y S/N 4714
INSTALADO EN LA AERONAVE BOEING 727-2JO (HK4544)
ACCIDENTADA DESPUÉS DEL DESPEGUE EN EL AEROPUERTO GERMÁN OLANO
PUERTO CARREÑO (VICHADA) - COLOMBIA
Fotografía No 14: Registrador de Datos de Vuelo FDR, S/N 4714

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 92
Gráfica No. 16: Parámetros básicos durante el despegue, ascenso inicial e impacto contra el terreno

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 93
Gráfica No. 17: Parámetros de entradas y respuestas de control durante el vuelo

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 94
APÉNDICE E
TABLA PARA DETERMINAR EL ANCHO DE PISTA

ESPECIFICACIONES DE OPERACIÓN

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 95
DETERMINACIÓN DE ANCHO DE PISTA PARA LA AERONAVE B-727-200
Tabla No. 10: Valor del ancho de pista para la aeronave B-727-200

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 96
APÉNDICE F
CLAVE DE REFERENCIA DE AERONAVE POR NÚMERO Y LETRA

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 97
Fuente: Doc.9157 AN901 Aerodrome Design Manual, Appendix 1Aeroplane Classification by code number and letter, Part 1 Runways,
pag. A1-4, ICAO, Third Edition, 2006.
Gráfica No. 18: Clave de referencia de aeródromo para la aeronave Boeing 727-200

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 98
APÉNDICE G
DIMENSIONES Y PENDIENTE DE SUPERFICIES LIMITADORAS DE OBSTACULOS PARA
PISTAS DESTINADAS AL DESPEGUE

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 99
Tabla No. 11: Selección dimensiones y pendiente de la superficie limitadora de obstáculos para
la cabecera 07 de SKPC

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Accidente HK4544 100
APÉNDICE H
PLANO SUPERFICIE LIMITADORA DE OBSTACULOS
CABECERA O7 SKPC

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 19: Zona libre de obstáculos – cabecera 07 SKPC (Vista Superior)
Gráfica No. 20: Pendiente de la zona libre de obstáculos – cabecera 07 SKPC (Vista Lateral)

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE I
PLAN DE VUELO

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
El Plan de Vuelo presentado el 20 de diciembre de 2016 en la ruta SKPC-SKBO para la

aeronave HK4544, identificada como KRE157, se desarrollaría bajo reglas de vuelo por
instrumentos (I), modalidad de transporte aéreo no regular (N), con una hora prevista de
salida a las 22:21 UTC (17:21HL), a una velocidad y altitud crucero de 440 nudos y
34000 ft respectivamente.
Otros datos incluyen una duración total de vuelo prevista de 01:05 horas, aeródromos
alternos SKYP (Aeropuerto El Alcaraván, Yopal) y SKRG (Aeropuerto Internacional José
María Córdova, Rionegro), una autonomía de vuelo de 04 horas y 05 personas a bordo.
Gráfica No. 21: Plan de Vuelo presentado en la ruta SKPC-SKBO el 20 de diciembre de 2017

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE J
TAKEOFF/LANDING CARDS BOEING 727-200

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 22: Tarjeta utilizada probablemente por la tripulación para seleccionar las
velocidades de despegue

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE K
ANÁLISIS DE PISTA PARA EL AEROPUERTO GERMÁN OLANO (SKPC)
BOEING 727-200 – DROOP SYSTEM – FLAP’S 30º*

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 23: Análisis de pista SKPC/B727-200/30º*

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE L
CARTA DE RENDIMIENTO BASADA EN AFM
BOEING 727-200 QW

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 24: Rendimiento en despegue B727-200 – Motor P&W JT8D-15

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE M
CARTA DE RENDIMIENTO BASADA EN AFM SUPPLEMENT

BOEING 727-200 QW

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 25: Corrección por Droop System 30ª* - Longitud de pista

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 26: Corrección por Droop System 30ª* - V1/VR y V2

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 27: Corrección por Droop System 30ª* - Peso límite de despegue

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 28: Corrección por Droop System 30ª* - Peso límite en ascenso

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE N
GRÁFICA AJUSTE LONGITUD DE PISTA
DISTANCIA DE ACELERACIÓN PARADA

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 29: Cálculo de la longitud de pista ajustada por viento de cola
GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE O
CÁLCULO DE DISTACIAS DE DESPEGUE PARA LAS VELOCIDADES DE ROTACIÓN

SELECCIONADA Y CORREGIDA

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Velocidad inicial Aceleración

Punto SRN Distancia (x) Coordenadas
(V0) promedio (ã)
127 nudos 0.165 g N6º10’54.75”
A 5112 ≈308 m
(65.33 m/s) (1.61 m/s²) W067º29’53.49”
122 nudos 0.165 g N6º10’56.50”
B 5110 ≈411 m
(62.76 m/s) (1.61 m/s²) W067º29’50.68”
Tabla No. 12: Cálculo de distancias y posición de la aeronave durante la carrera de despegue

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE P
ANÁLISIS DE LOS MOTORES JT8D-15, JT8D-15A
REALIZADO POR PRATT&WHITNEY

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
DESCRIPCIÓN DEL VUELO
EPR vs TIEMPO
Las tendencias generales del gráfico EPR son consistentes con el rodaje y el despegue. El
EPR estimado para el despegue de 2.1 fue alcanzado.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
EPR vs TIEMPO
La disminución de EPR en el Motor No.2 se notó durante la operación de alta potencia. La

pérdida de empuje estimada justo antes del impacto con la cerca es de
aproximadamente 800 libras.
COMPARACIÓN CON EL VUELO ANTERIOR (MOTOR No.2)
Una comparación con el vuelo anterior no muestra la misma caída en EPR durante el
despegue.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
EPR vs TIEMPO
Tras el impacto con la valla, el parámetro EPR del motor No.3 presentó pérdida de
potencia, la cual no se recuperó; así mismo experimentó fluctuación repentina (Surge)
cada vez que el EPR alcanzó ~1.7. El motor No.2 sufrió una caída del EPR y luego volvió
a la potencia de despegue. Poco después, los motores No.1 y No.2 experimentaron lo
que parecen ser una serie de reducciones de EPR.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
COMPARACIÓN CON EL VUELO ANTERIOR (MOTOR No.1)
El motor No.1 mostró tendencias similares en la relación de presión del motor antes y
durante el despegue tanto para el evento analizado como para el vuelo anterior.
COMPARACIÓN CON EL VUELO ANTERIOR MOTOR No.3
El motor No.3 mostró tendencias similares en la relación de presión del motor antes y
durante el despegue tanto para el evento analizado como para el vuelo anterior.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
COMPARACIÓN CON EL VUELO ANTERIOR
La principal diferencia entre el vuelo del evento y el vuelo anterior es una ligera caída en
el EPR del motor No.2 justo antes del impacto con la cerca.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE Q
ESPECIFICACIONES DE OPERACIÓN

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
La revisión 69 de las Especificaciones de Operación de fecha 12 de noviembre de 2013,

detalla el listado de rutas y aeropuertos autorizados para la operación en el territorio
colombiano con la flota de aeronaves Boeing 727 y Boeing 737 pertenecientes a la
empresa AEROSUCRE S.A.:
Gráfica No. 30: Especificaciones de Operación, Parte B Autorizaciones y restricciones en ruta,

pág. 2

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Gráfica No. 31: Especificaciones de Operación, Parte B Autorizaciones y restricciones en ruta,

pág. 3

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
APÉNDICE Q
REGISTROS FÍLMICOS

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
1) Registro fílmico A
Grabación de 00:40 segundos de duración, realizada sobre la calle 6 en seguimiento

paralelo a la pista del aeropuerto, cubriendo el costado izquierdo de la trayectoria de
vuelo y en la cual se observa:
- Momento y ubicación del inicio de rotación de la aeronave.
- Instante de la colisión de la aeronave contra la garita y el árbol.
- Continuación de la trayectoria de vuelo y señales de fuego en la tobera del motor

No.3.
Fotografía No. 15: Mosaico de imágenes del registro fílmico A

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
2) Registro fílmico B
Video con una duración de 00:49 segundos, tomado en la calle contigua a la cabecera
07 de SKPC, muestra el costado izquierdo de la trayectoria de despegue de la aeronave
HK4544, en cual se detalla:
- Inicio de la rotación de la aeronave y vuelo sobre el umbral de la cabecera 07.
- Colisión contra la malla perimetral del aeropuerto y contra la garita y el árbol

ubicados al interior de una unidad militar.
- Evidencia de fuego en el motor No.3.
Fotografía No. 16: Mosaico de imágenes del registro fílmico B

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
3) Registro fílmico C
Grabación con una duración 01:07 minutos, tomada en la calle adyacente al aeropuerto,
sigue el movimiento de la aeronave por el costado izquierdo de la trayectoria de vuelo,
mostrando:
- Desplazamiento y rotación de la aeronave en la pista.

- Presencia de aves al final de la cabecera 07.
- Aplastamiento de la malla perimetral del aeropuerto.
- Impacto de la aeronave contra la caseta de seguridad y el árbol.
Fotografía No. 17: Mosaico de imágenes del registro fílmico C
4) Registro fílmico D
Grabación de 01:07 minutos de duración, tomada desde un lugar no determinado de la

zona circundante al aeropuerto Germán Olano, muestra momentos previos y posteriores
al accidente de la aeronave HK4544, en los cuales se observa:
- Circuito de vuelo y eyección de combustible.
- Actitud final de la aeronave.
- Impacto contra el terreno y conflagración del combustible.

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
Fotografía No. 18: Mosaico de imágenes del registro fílmico D

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017
GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AREOS

Av. Eldorado No. 103 – 15, Piso 5º.
investigacion.accide@aerocivil.gov.co
Tel. +57 1 2963186
Bogotá D.C - Colombia

GSAN-4.5-12-036
Versión: 03
Fecha: 16/08/2017

Informe Final Accidente HK4544 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Informe Final Accidente HK4544 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Informe Final Accidente HK4544 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Accidente HK4544 1

FINAL colisión con obstáculos durante el

Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

El presente informe es un documento que refleja los resultados de la

De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia RAC

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para

Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

IAS Indicated AirSpeed/Velocidad aérea indicada

INTENCIONALMENTE DEJADO EN BLANCO

Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

Fecha y hora del Accidente: 20 de diciembre de 2016, 17:22HL (22:22 UTC)

Coordenadas: N06°11'14.4" – W067°34'00.4"

Tipo de Operación: Transporte Aéreo No Regular (carga)

Propietario: AEROINVERSIONES S.A.

Explotador: AEROSUCRE S.A.

Personas a bordo: Cinco (05) tripulantes, un (01) maestro de carga

El accidente ocurrió a las 17:22 HL (22:22 UTC), en condiciones meteorológicas visuales

1SKBO: Indicativo de lugar OACI para el Aeropuerto Internacional ElDorado.

La aeronave quedó completamente destruida como consecuencia de las fuerzas de

La Junta Investigadora determinó que el accidente de la aeronave HK4544 se produjo

- Inadecuado planeamiento del vuelo, por parte de la empresa explotadora de la

- Equivocada toma de decisiones de la tripulación al no considerar un aspecto clave

- Errónea selección de velocidades de despegue, V1/VR y V2, por parte de la

- Errónea técnica de rotación aplicada por el Piloto, maniobra demorada que

- Pérdida de componentes (tren de aterrizaje, trailing inboard flap derecho) y

- Pérdida de control en vuelo generada por asimetrías de sustentación, de potencia

Como factores contribuyentes en la ocurrencia del accidente se citan:

- Incumplimiento de los Reglamentos Aeronáuticos Colombianos por parte de la

- Falta de estandarización y supervisión de la empresa explotadora de la

Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

- Omisión de la tripulación al no activar el sistema hidráulico Standby, que dejó

- Falta de supervisión de la Autoridad Aeronáutica, que permitió durante varios

INTENCIONALMENTE DEJADO EN BLANCO

Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

1.1. Historia del vuelo

En la plataforma de SKPC se efectuaron los procedimientos de descargue y despacho

3 KRE: Designador IATA para la empresa AEROSUCRE S.A.

Se evidenció que la aeronave HK-4544 rodó hacia la cabecera 25 de SKPC, efectuando

Mediante la observación de material fílmico registrado por habitantes del sector, se

Posteriormente al impacto inicial contra los obstáculos y hasta el final de la grabación, el

Es así como, después de volar aproximadamente 02:23 minutos, la aeronave HK-4544

estructurales (planos, motores, fuselaje trasero y estabilizadores), así como a la

Cuatro (04) ocupantes fallecieron instantáneamente al desintegrarse la cabina de vuelo

El Grupo de Investigación de Accidentes Aéreos (GRIAA) fue notificado del accidente el

Siguiendo las disposiciones establecidas por la Organización de Aviación Civil

- Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)

- Junta Nacional de Seguridad del Trasporte (NTSB)

1.1.1 Organización de la investigación

11 AIG: Accident Investigation Group (Grupo de Investigación de Accidentes).

1.2. Lesiones personales

Lesiones Tripulación Ocupantes Total Otros

1.3. Daños sufridos por la aeronave

a) Planos: Desprendimiento y alta incineración de los planos izquierdo y derecho.

b) Fuselaje: Separación del fuselaje en dos secciones. Aplastamiento del fuselaje

c) Plantas motrices: Separación e incineración de los tres (03) motores.

d) Estabilizadores: Desprendimiento e incineración de los estabilizadores.

e) Trenes de Aterrizaje: Desprendimiento del tren de aterrizaje principal derecho;

1.4. Otros daños