EVALUACIÓN INICIAL PREHOSPITALARIA DEL POLITRAUMATIZADO

Una vez interpretado y solucionado todo lo concerniente a la escena

y al escenario correspondiente, queda casi lo más importante: el o las
víctimas. A modo de resumen se comenta lo concerniente a víctimas
múltiples, algo que se desarrollará en otro capítulo con más detalle.
Simplemente se debe tener en cuenta que se utiliza el proceso de
“selección de víctimas” en función de los recursos disponibles,
procedimiento conocido como “TRIAGE”.
TRIAGE: Proceso de “Categorización dinámica de la asistencia a
heridos y lesionados basado en el pronóstico de sus lesiones y su
probabilidad de supervivencia con el fin de obtener un orden de
prioridades en su tratamiento”.

El clásico fluxograma del triage es:

La atención del politraumatizado como la de cualquier paciente en

emergencia tiene tres momentos o etapas: en el lugar del evento, durante
el traslado y en la etapa hospitalaria; en cada etapa de esta atención la
misma deberá ser debidamente normatizada y siempre asegurando una
calidad de atención que debe ir en aumento.
 Hay que aclarar que la atención prehospitalaria que se dará a una
persona a escasos minutos del hospital referencial es una cosa y otra,
cuando nos hallamos a varios Kms.; como tampoco es igual la atención de
un paciente en ruta como tampoco si se habla de un evento con víctimas
múltiples.
Adam Cowley definió las tres etapas de atención del
politraumatizado como la “Hora de Oro” en el cual los pacientes graves no
deben tratarse en el lugar del hecho sino en la sala de emergencias; en el
lugar del hecho sólo se llevan a cabo la evaluación y alguna medida
fundamental para permitir la llegada del paciente al Hospital, y se define
al tiempo prehospitalario como “los diez minutos de platino”.
La Hora de Oro comienza cuando se produjo el evento.

Es importante tener presente cuáles son las funciones del equipo en cada
una de las etapas que tiene el paciente politraumatizado.
PREHOSPITALARIO CENTRO EMERGENCIAS INTERNACION GRAL/ UCI
Iniciar apoyo vital ESTABILIZAR el apoyo vital CONTINUAR el apoyo vital
Establecer Parámetros Establecer parámetros y Definir tendencias de
Basales definir tendencias manera más firme
No diagnóstico Diagnóstico Directivo Diagnóstico Definitivo
Minimizar la morbilidad Minimizar la morbilidad Minimizar la morbilidad-
Traslado al Centro Traslado gral./UCI Tratamiento definitivo

QUÉ SE DEBE HACER EN ESOS “ 10 MINUTOS DE PLATINO”

Recordando siempre que “la Hora de Oro” no es otra cosa que el no
perder tiempo.
1° ESCENA SEGURA
 Identificación de pacientes críticos.
 Evaluación y tratamiento de injurias potencialmente letales.
 Extricación rápida donde esté indicada.
 Transporte precoz al lugar indicado.
 Alerta temprana al hospital receptor.

El equipo de la Unidad de emergencia como objetivo fundamental

deberá establecer si el paciente es crítico o no, para lo cual es
importante trabajar con una metodología ,no con protocolos, ya que
los protocolos son inflexibles y tanto los pacientes como los incidentes
presentan gran variabilidad.
 • EVALUACION INICIAL

Prepaciente

ETAPAS
Paciente

ETAPA PRE-PACIENTE
Esta “Etapa pre-paciente” comienza en el momento del aviso a la
unidad, el operador de acuerdo a lo que escuche no debe “desprenderse
de la comunicación”, debe estar conectado con el que ha avisado del
incidente e ir recavando toda la información posible.
La Tripulación del vehículo de emergencia debe ir preparándose
mentalmente a lo que puede encontrar en terreno y “tomando contacto
visual” pueda tener esa imagen que permita ir haciéndose un panorama
global de la situación. Este se ha hablado en el Capítulo anterior.
 ESCENARIO

 Escena.
 Seguridad.
 Situación.

• ESCENARIO : ESCENA
 Número de vehículos.
 Número de víctimas.
 Tipo de incidente.
 Personal requerido

ESCENARIO : SEGURIDAD
 1° Protección del personal.
 2° Protección del o los pacientes
 Pacientes:
-Víctima única: Valoración Primaria
-Víctimas múltiples:TRIAGE BIPOLAR, TRIPOLAR,etc.-START
 Pacientes Sin Compromiso y Espectadores: LEJOS.
 La tripulación del vehículo de emergencias se debe acercar al
paciente frontal al mismo, y hablándole para evitar que el paciente
levante su cabeza .
ETAPA PACIENTE
EVALUACION GLOBAL (15”)

A.- OBJETIVO: Pte. Vivo o muerto

1° ¿Conciencia ? le hablo.
2° ¿Respira ? miro y escucho.
3°¿Late ? pulso carotídeo.
Si hay más de una víctima, no se
debe perder tiempo en aquellos
pacientes que no responden, no
respiran y no tienen pulso. Ya se
verá cómo se actúa en el paciente con Paro Cardiorespiratorio.

EVALUACION INICIAL
La EVALUACIÓN INICIAL consta de los siguientes pasos:
1° GLOBAL: 15”: vivo o muerto.
2° PRIMARIA: 3’ : A, B, C, D, E./MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN.
3° CONJUNTAMENTE: Reanimo básicamente
4° DEFINO: Crítico o No Crítico.
En el Paciente Crítico (Compromiso en A,B,C,D) reanimo,
inmovilizo y traslado al Centro adecuado. En trayecto busco vía venosa
de ser necesario y eso sí, Reevalúo A,B,C permanentemente. Todo
cambio durante el traslado se debe acentar se debe comunicar a quien
recepciona al paciente. La Historia Clínica se debe “memorizar” y
tomarse el tiempo de escribirla luego de transferir al paciente, es
conveniente escribirla en el lugar de recepción del paciente por si se
nos olvida dar algún dato o se tenga que responder alguna pregunta.
En el Paciente No Crítico uno puede tomar su tiempo,
inclusive en el lugar, pero siempre hay que evaluar y reevaluar al
paciente.
Es importante tener presente que si el evento sucedió en área
urbana, casi siempre el traslado no demorará más de 15-20 minutos;
en cambio, si el evento es en medio rural hay que tener presente una
mejor reanimación y estabilización para la llegada al centro asistencial.
EVALUACIÓN PRIMARIA
A= Vía aérea y control de
columna cervical.
B= Ventilación.
C= Circulación y control de
hemorragia.
D= Evaluación neurológica breve.
E= Exposición corporal.

La forma ideal de hacer la evaluación

de la víctima es decúbito-dorsal o
sea si está en posición ventral hay que rotarlo rápidamente.
Si el rescatador a medida que se va acercando a la víctima observa un
sangrado activo arterial debe indicar a alguno de sus colaboradores que
oprima ese lugar para él iniciar la evaluación de acuerdo a normas.
Este A,B,C… no es caprichoso está dado por el orden prioritario de las
cosas, si no entra el aire (A=Vía aérea) no puede existir intercambio
gaseoso (B=Ventilación) y menos distribución de oxígeno (C=Circulación).
El equipo debe distribuirse las tareas, arrimarse a la víctima de la
manera que el paciente pueda verlo, siempre pensar que el paciente
puede estar consciente.
Todos los integrantes del equipo rescatador deben usar “sus
sentidos al máximo”saber mirar a la víctima (además de la cinemática),
evaluar con esa mirada cómo respira, está pálido o no, utilizar el olfato si
hay líquidos derramados, etc.

A = VÍA AÉREA Y CONTROL COLUMNA CERVICAL.

Lo primero que debe hacer el rescatador es acercarse a la víctima
por el lugar donde pueda ser visto, hablándole y una vez al alcance de las
manos tomar la cabeza de la víctima para evitar que ella se mueva. El
segundo rescatador le inmoviliza la cabeza por detrás o directamente lo
hace el primer rescatador hasta
tener controlada la vía aérea. Cómo
se sostiene la cabeza? Esta pregunta
tiene a nuestro entender una
respuesta y dicha respuesta
dependerá del tamaño de las manos
del rescatador. Sí debe tener una
parte de sus manos (habitualmente dedo pulgar e índice o anular) para
tomar el ángulo mandibular y poder sub-luxar la mandíbula. El resto de la
mano como si fuera “una cuna” inmovilizar desde la región occipital o
témporo-parietal. La tenencia de la misma debe ser bien firme. Se le
pregunta al paciente (si se apreció consciente) y si el mismo responde
correctamente se considera que la vía aérea está permeable y que
además oxigena bien los tejidos. No obstante esto se debe tener siempre
como norma abrir la boca del paciente y observar si existe algún cuerpo
extraño.
Si la víctima está inconsciente se debe no sólo abrir la boca sino realizar
maniobras de subluxación mandibular para evitar que la lengua obstruya
la vía aérea. No olvidarse que la primera causa de obstrucción de la vía
aérea en un paciente inconsciente es la lengua. La columna cervical
nunca debe ser hiperflexionada o hiperextendida, se debe tener
ligeramente traccionada hacia cefálico y en posición neutra (semiolfateo).
Los pacientes con algún problema en la vía aérea ya sea por secreciones o
por inconciencia se deben aspirar, colocar cánula de Mayo y no perder
tiempo en intubarlas ya que se requiere cierta habilidad. En los pacientes
inconscientes se debe suministrar oxígeno a 12 lts/min.
Existen tres formas de establecer una vía aérea: Manual, Mecánica y
Transtraqueal.
Signos de alarma: Taquipnea, ruídos respiratorios (ronquidos, gorgoteos),
tiraje nasal.
Maniobras de manejo básico en la vía
aérea:
Son las maniobras a utilizar en el
prehospitalario, y recordar que un
paciente se muere no por no estar
intubado, sino por no estar ventilado.

Colocación de Cánula oro-faríngea.

 Aporte de oxígeno con máscara- válvula - reservorio
B = VENTILACIÓN
La evaluación de la ventilación comienza en la cara, continúa en el cuello,
sigue en la evaluación de la frecuencia respiratoria y en la exposición del tórax.
En la cara comienza con el tiraje y en el cuello si hay alguna desviación
traqueal y/o ingurgitación yugular; también pueden aparecer hematomas que
nos hagan sospechar de compresión traqueal. Ante todo paciente traumatizado
la simple observación de la frecuencia ventilatoria nos permite evaluar el
estado ventilatorio del paciente:
-apnea = no respira.
-lenta: frecuencia respiratoria < a 12 respiraciones por minuto = ayudar o
sustituir la respiración con máscara-bolsa-válvula.
-normal: si la frecuencia respiratoria está entre 12 y 20 respiraciones por minuto
= Observación.
-rápida: FR = 20-30 respiraciones/min. Vigilar con el oxímetro de pulso. Esto
implica que no está llegando oxígeno a los tejidos.
-muy rápida= > a 30 respiraciones por minuto está indicando hipoxia y por ende
debe comenzar la asistencia con bolsa –máscara- válvula.
Luego la evaluación continúa con el tórax descubriéndolo y observando los
movimientos respiratorios, lesiones o marcas y heridas soplantes o no. Si el
paciente está boca abajo antes de rotarlo (que es lo primero que se hace) se
evalúa el tronco y si está boca arriba antes de colocarlo en la tabla se aprecia
el tronco. El diagnóstico de las patologías respiratorias originadas por el
trauma es mucho más fácil ya que existe el antecedente; en el terreno, y
en caso de trauma, el equipo debe estar listo para reconocer las lesiones
que ponen en peligro la vida como:
obstrucción de la vía aérea,
neumotórax hipertensivo,
neumotórax abierto,
hemotórax masivo,
tórax inestable,
taponamiento cardíaco:
Neumotórax Hipertensivo: Es de diagnóstico clínico. Se caracteriza por
dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea hacia
el lado opuesto, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo de ese
lado, ingurgitación de las venas del cuello y cianosis como manifestación
tardía. El procedimiento para su resolución debe ser la descompresión
inmediata con aguja a nivel del segundo espacio intercostal línea media
clavicular. Esta patología es difícil encontrarla en el pre-hospitalario, pero sí
debe pensarse cuando la presión barométrica es la causante del trauma
(barotrauma) por ejemplo por explosión o por hiperinsuflación de un pulmón
dañado.
Neumotórax Abierto: Las heridas penetrantes de tórax normalmente tienden a
sellar espontáneamente, excepto los defectos grandes que permanecen
abiertos resultando un neumotórax abierto o herida aspirante de tórax. Si esta
apertura es de aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea, el aire
entra preferencialmente a través del defecto en la pared con cada esfuerzo
respiratorio. El diagnóstico se hace con la observación para lo cual hay que
descubrir el tórax. La solución debe ser inmediata colocando un apósito o
vendaje sellado en tres de sus partes para que el mismo funcione como
válvula.
Hemotórax Masivo: Ocurre como resultado de la acumulación rápida de más
de 1500 cc. De sangre en la cavidad torácica. Su origen más común son las
lesiones de los vasos sanguíneos sistémicos o hiliares pulmonares producidos
por heridas penetrantes en la mayoría de los casos. La pérdida sanguínea se
complica por la hipoxia, las venas del cuello pueden encontrarse colapsadas
debido a la hipovolemia o encontrarse llenas por el efecto mecánico de la
cavidad torácica. El diagnóstico se hace cuando existen asociados shock con
ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax y la percusión da como
resultado matidez en ese hemitórax. El tratamiento inicial es el de reponer
volumen, suministrar oxígeno y si hay entrenamiento en el equipo se pude
intentar descomprimir el tórax teniendo en cuenta el tiempo de traslado al
centro asistencial.
Tórax Inestable: Ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la
continuidad ósea con el resto de la caja torácica; o dicho de otra manera
cuando tres o más costillas se fracturan en dos o más sitios. Esta lesión
generalmente está asociada a fracturas costales múltiples, a esto se asocia
lesión del parenquima pulmonar subyacente que de acuerdo a la magnitud
producirá hipoxia. El movimiento paradójico del tórax por sí solo no causa
hipoxia, pero el dolor y la contusión pulmonar contribuye a la hipoxia del
paciente. El tratamiento en terreno consiste en ventilar al paciente y ferulizar la
pared torácica comprometida utilizando la mano del operador o un apósito con
vendaje para inmovilizar el segmento comprometido.
Taponamiento Cardíaco: El taponamiento cardíaco ocurre más
frecuentemente como resultado de heridas penetrantes, aunque también las
lesiones cerradas pueden provocar hemopericardio por lesiones del corazón,
grandes vasos o vasos pericárdicos. Se necesita una pequeña cantidad de
sangre para restringir la actividad cardíaca e interferir con el retorno sanguíneo
y llenado cardíaco. El diagnóstico se basa en cuadro de descompensación
hemodinámica y ruidos cardíacos alejados. En terreno el diagnóstico debe
sospecharse
Las maniobras que se pueden hacer en lo prehospitalario son muy pocas,
taponar un neumotórax abierto, y fundamentalmente si se sospecha
neumotórax tener mucho cuidado en no hacer ventilación a presión positiva, se
debe dar oxígeno en máscara al 100%(95%) a 10-12 lts/minuto.
C = CIRCULACIÓN
En realidad éste punto debería ser “Control de la hemorragia y circulación”.
Al acercarnos a/las víctimas debemos evaluar si existen sangrados visibles o
no, si existieran sangrados visibles tratar de cuantificarlo groseramente y
designar a un personal de la tripulación que se ocupe de cómo detener ese
sangrado. Los pacientes sin sangrado visible lo único que nos queda por
realizar en terreno es detectar si existiera sangrado mediante el análisis de la
cinemática, los signos clínicos descriptos anteriormente (FR elevada,)
El nivel de hipoperfusión se evalúa según conceptos de Kenneth Mattox (2003)
:
- Coloración de la piel.
- Conciencia.
- Presencia de pulso periférico.

Con la observación: Se puede apreciar la palidez del paciente y sudoración;

teniendo en cuenta el antecedente traumático se puede concluir en que todo
paciente traumatizado que esté pálido y sudoroso está en shock hipovolémico
hasta que se demuestre lo contrario.
Los pulsos periféricos son indicadores casi directos de la Tensión arterial que
tiene el paciente en cuanto a qué pulso se localiza, por ejemplo:
Pulso radial presente= 80 mm Hg como mínimo.
Pulso radial ausente y Femoral presente = < 80 mm Hg.
Pulso radial y femoral ausentes Pulso carotídeo presente = < 60 mm Hg.
También los pulsos periféricos de acuerdo a su frecuencia nos estarían
indicando algún tipo de pérdida; sospechar siempre frecuencias mayores de
120 por minuto como que es un indicador del aumento del gasto cardíaco para
compensar “alguna fuga” que exista.
No se debe perder tiempo en la toma de la tensión arterial ya que la alteración
de la misma es un signo tardío.
Un signo precoz también que se obtiene con la observación es la excitación
psicomotriz que irá en aumento a medida que falte oxígeno a la corteza hasta
llegar a la pérdida de la conciencia cuando ya no llegue absolutamente nada de
oxígeno.
Todo paciente politraumatizado en shock sin sangrado visible, la sangre
está en tórax, abdomen o pelvis.
RECORDAR SIEMPRE QUE UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
EXCITADO ES UN HIPOXICO (NO LLEGA SANGRE OXIGENADA AL SNC).
Las causas de este tipo de falla en el volumen de manera inmediata en el
politraumatizado es el shock hemorrágico.
Hemorragia:
Quizás sea la causa más común en el ámbito extrahospitalario pudiendo su
origen ser traumático o no, y a su vez puede ser visible o no.
Clásicamente se la divide en distintos tipos, de acuerdo a la magnitud de la
pérdida en relación a la volemia normal del adulto que es del 7% del peso
corporal total efectivo y con las manifestaciones clínicas correspondientes de
acuerdo a esa pérdida las cuales se aprecian en el siguiente cuadro:
Tipo % Volemia Perf./Piel Pulso T.A. Sensorio
Volumen
Tipo I 500-750 cc 15 % Normal Normal Normal Nor/Ansios
o
Tipo II 750-1500 15-30 % Dismin. Frec.Aume Normal Ansioso
cc n
Tipo III 1500- 30-40% Pálida Taquicardia Disminuida Letargia
2000cc
Tipo IV + 2000 cc + 40% Pálida Taquicardia Muy Dism Inconcienci
a

Para tratar de hacer un diagnóstico rápido en terreno de paciente en shock hay

que recordar ciertas premisas:
- Todo paciente traumatizado frío y taquicárdico está en shock hasta que no
se demuestre lo contrario.
- Paciente pálido, sudoroso y con estado de ansiedad está en shock hasta no
demostrar lo contrario.
- Investigar otras causas de hemorragias.
Pulso radial no palpable pensar en tensión arterial menor de 80 mm Hg.
D = EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
En la etapa prehospitalaria es poco lo que se puede realizar, es preferible
constatar:
- Conciente o inconciente.
- Responde a estímulos Verbales.
- Responde a estímulos dolorosos.
 - No responde.
- Reflejos pupilares.
Es importante en estos pacientes ir evaluando permanentemente su evolución,
ya que pueden estar lúcidos y luego ir entrando en inconciencia paulatina;
todos estos cambios deben ser registrados y trasmitidos.
La Escala de Coma de Glasgow está hecha para evaluar el TEC y en la cual se
toma la mejor respuesta de cada uno de los ítems considerados (respuesta
motora, respuesta verbal, apertura palpebral); esta Escala tiene valor
únicamente cuando el paciente está hemodinámicamente estable.
Las lesiones que son de tejidos blandos u óseos de la cabeza se deben
manejar con compresión los primeros y los segundos cubriéndolas con
vendaje.
E = EXPOSICIÓN:
En terreno, la exposición del paciente debe ser parcial (HIPOTERMIA). Si
existiera fractura expuesta se debe exponer esa zona totalmente, como
también si hay objetos empalados, esa zona se expone y al objeto se lo fija.
Revisar región posterior cuando estoy rotando al paciente o si está boca a bajo
antes de rotarlo.
REANIMACION/RESUCITACIÓN:
Debe ser simultáneo con la evaluación.
VÍA AEREA: Maniobras manuales, mecánicas y quirúrgicas

MANIOBRAS BÁSICAS MANIOBRAS AVANZADAS MANIOBRAS QUIRÚRGICAS

(NO UTILIZAR)
UTILIZAR SIEMPRE UTILIZACIÓN FRECUENTE UTILIZACIÓN
EXCEPCIONAL
APERTURA BUCAL CANULA OROFARINGEA CRICOTOMÍA

ASPIRACIÓN CANULA NASOFARINGEA CRICOTIROIDEOTOMIA

LUXACIÓN MANDIBULAR CANULA OROTRAQUEAL TRAQUEOSTOMIA

TRACCIÓN MANDIBULAR CANULA NASOTRAQUEAL

OXIGENAR CON MÁSCARA

Es importante remarcar que en terreno el establecimiento de una vía aérea
definitiva es dificultoso, requiriéndose autorización, un entrenamiento adecuado
y continuo y elevada experiencia.
En la escena prehospitalaria, el técnico en emergencias debe adiestrarse en
los procedimientos hoy llamados supraglóticos
Saber que las indicaciones precisas de una vía aérea definitiva son:
- Obstrucción de la vía aérea.
- Inconsciencia. Glasgow menor de 9.
- Distress respiratorio. Saturación de Oxígeno menor a 90%.
- Inestabilidad Hemodinámica. Tensión Arterial Sistólica menor a 80
mmHg.(En casos de trauma:politraumatismos).
- En casos de politraumatismos: Sospecha de trauma torácico y más de tres
extremidades fracturadas.
En un análisis realizado de los procedimientos de obtención de una vía aérea
endotraqueal en terreno por los servicios de emergencias prehospitalario de
EE.UU y Francia se obtienen los resultados que se ven en el siguiente cuadro:
La vía orotraqueal es la más utilizada, ya que la nasotraqueal tiene
indicaciones muy precisas y además existe poco entrenamiento sobre ella y
sobre todo está contraindicada en TEC.
La vía aérea quirúrgica en terreno, prácticamente ha sido utilizada en casos
desesperados. y por profesionales autorizados, en el caso de los Técnicos la
única indicación es que la tráquea esté seccionada y la colocación de un tubo
en la parte distal de la sección prolongará la vida del paciente.
Evidentemente el equipo de emergencias debe estar perfectamente entrenado
en las maniobras básicas y en los procedimientos mecánicos como la
intubación orotraqueal, conociendo perfectamente la técnica, tomando el
tiempo para no causar hipoxia.
No se debe olvidar y es muy importante manejar las secuencias rápidas de
intubación, como también la utilización de drogas para que la misma sea más
simple y este procedimiento no se transforme en una “lucha” con el paciente
con todas las complicaciones que acarrea.
Se analizaron algunos factores sobre las dificultades más frecuentes
encontradas en terreno y son fundamentalmente:
 Dificultad para visualización de la glotis.(sangre, vómito,secresiones,
cuerpos extraños,etc.).
 Mecánicas: fallas en el equipo y posición cervical.
 Acceso oral dificultoso: resistencia del paciente.
Con respecto al primer punto, las aspiración soluciona el problema, el segundo
punto se puede solucionar con probar el equipo cuando se toman las guardias.
En cuanto al acceso oral dificultoso existen factores predictores que lo
anuncian como tal.
 Distancia gonio-mentoniana: valor normal es 9 cmts. Para que no haya
problemas la distancia debe ser mayor a 9 cmts.
 Distancia tiro-mentoniana. Valor normal > 6 cmts.
 Incisivos predominantes.
 Tamaño de la lengua.
El otro factor y que merece párrafo aparte es el paciente que ofrece resistencia
a las maniobras, nunca se debe olvidar que el paciente en casos de TEC o
ACV en cada esfuerzo está aumentando su presión intracraneana. En este
paciente hay que utilizar medicación, son muchos los protocolos utilizados pero
como esquema básico se propone la utilización en terreno del siguiente
protocolo:
1. Midazolan en dosis de 1 ml aproximadamente, este medicamento produce
disminución del estado de conciencia y proporciona una relativa relajación
muscular. Su antagonista es el Flumazenil.
2. Fentanilo: Produce analgesia y se dosifica de 2 a 3 ml. Es antagonizado por
la Noralilmorfina.
3. Succinil-Colina: Relajante muscular de liberación rápida, en tres minutos
aproximadamente.La dosis es de 2 a 3 ml, y el inconveniente es que
produce liberación de potasio al torrente circulatorio.
Todos estos medicamentos deben ser utilizados por personal entrenado y que
puedan tomar una determinación en caso de no tener éxito, la misma debe ser
continuar con la oxigenación y tomar la decisión de realizar un procedimiento
quirúrgico si la hipoxia no responde al tratamiento básico.
En los pacientes traumatizados conjuntamente con la apertura e la vía aérea
existe el control de la columna cervical. Este control se debe realizar con los
mismos cuidados que se emplean para manejar la vía aérea. Las maniobras
para mantener la columna cervical alineada están a cargo en un principio del
“líder” del grupo que se ubica a la cabecera del paciente si el mismo está en
posición horizontal, y coloca sus pulgares en el borde inferior del arco
cigomático, tratando de tomar firmemente sobre planos óseos; el resto de los
dedos se separan sobre los lados planos laterales de la cabeza utilizando los
dedos índices para tomar el ángulo mandibular y realizar la maniobra de
luxación del mismo, además con el dedo medio se puede intentar tomar el
pulso y de esa manera ya tenemos prácticamente el “A,B,C,” en nuestras
manos. En lo casos en que el paciente esté sentado como ser dentro de un
vehículo al aproximarse debe hacerlo evitando que el mismo mueva la cabeza
y enseguida lo toma con sus manos enfrentadas una anterior en que los dedos
índice y pulgar toman el maxilar superior y la otra mano toma firmemente la
parte posterior de la cabeza y si la cabeza no está en posición neutral alineada
moverla hasta obtener esta alineación. Si hay que arrimarse por el frente del
paciente se toman con los dedos pulgares la arcada cigomática y con el resto
de la mano se “abraza” la parte lateral de la cabeza. Si el paciente está de pié,
el rescatador se debe aproximar y tomar la cabeza por detrás, prácticamente
se ahuecan las palmas de las manos y se colocan los pulgares apoyando el
hueso occipital y con el resto de la mano tomando el resto de la cara, siempre
tomando de bordes óseos, que son los firmes. En todos los casos de
inmovilización cervical, la primer maniobra si el paciente está consciente es
evitar que la cabeza se mueva, hay que apretarla firmemente al piso o
sostenerla entre las manos, este concepto es fundamental.
 VENTILACION: Colocación de drenajes?
Lo primero que se debe hacer es dar oxígeno (oxigenar) tratando de obtener FI
02 lo más alta posible 80-90% para esto debemos saber que la ventilación boca
a boca tomando el operador aire del ambiente brinda FI 0 2 = 16 % o utilizando
dispositivo boca máscara sin oxigeno suplementario brinda una FI 02 del 21 % .
Por lo tanto se debe utilizar oxigeno suplementario boca a mascara c/ oxigeno
suplementario FI 02 = 50 % , una mascarilla facial común con flujo de oxigeno
a 10 l/m nos da una FI 02 = 40-60 5% .
Otro método es la clásica bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno
que proporciona con flujo de 10 a 12 L por minuto una FI 0 2 aproximadamente
entre el 50 y 60 %.
La máscara bolsa con reservorio tiene un flujo de oxigeno de 10 a 12 litros por
minuto pudiendo alcanzar una FI 02 entre 90 y 100 % , es indudable que este
es el mejor método, pudiendo ser adaptado a un tubo endotraqueal quitándole
la mascarilla. Las mascarillas deben ser transparentes e incoloras para poder
observar cambios en la coloración de los labios.
El personal de emergencia debe estar muy familiarizado con la utilización de
este elemento ya que por ejemplo, estando todo bien no presenta resistencia al
comprimir la bolsa, esta “sensibilidad a la resistencia” debe ser bien conocida
por el operador, ya que si la resistencia de la bolsa es mínima se debe a que la
mascara no está bien sellada, en cambio un resistencia significativa indicaría la
obstrucción de la vía aérea.
La utilización de cualquiera de estos métodos implica previamente, una vía
aérea permeable y libre de secreciones o cuerpos extraños.
Procedimientos Flujo Oxígeno L/ min. FI 02 (%)
Boca a boca - 16 %
Boca a máscara - 21 %
Bigoteras 1 - 6 Litros 24 – 44 %
Boca a máscara 10 – 12 Litros 50 %
Máscara facial 10 – 12 Litros 50 – 60 %
Bolsa mascara con entrada 10 – 12 Litros 60 – 70 %
lateral de oxígeno

Mascara con bolsa 10 12 Litros 90 – 100 $

reservorio

El tratamiento prehospitalario consiste en: detener la hemorragia de ser

posible, oxigenar y ventilar y perfundir volumen.
Detener la hemorragia: Si la misma es visible por compresión directa en el
sitio de sangrado o utilizando férulas inflables, bajo ningún concepto se deben
utilizar torniquetes.
Si el paciente es un politraumatizado y se sospecha de sangrado por fractura
pélvica se puede utilizar un vendaje confeccionado con ropa de la camilla a
modo de “chiripá” para cerrar el anillo pélvico.
El resto de las hemorragias no visibles ya sean traumáticas o no, poco se
puede hacer en lo prehospitalario, en estos casos conviene llevar al paciente lo
más rápido posible.
Oxigenar y Ventilar: Estos pacientes tienen deuda de oxígeno importante por
lo cual no hay que dejar de oxigenar y si la profundidad del shock es importante
se deberá pensar en establecer una vía aérea definitiva.
Perfundir: Utilizar vías venosas con agujas de teflón cortas y gruesas en
número de dos y luego perfundir con de cloruro de sodio o ringer lactato a
goteo libre y si es necesario presurizar, sabiendo que para reemplazar sangre
el volumen de cristaloide debe ser tres veces mayor. Pero el tratamiento
fundamental es detener la hemorragia lo más rápido posible y comenzar a
restaurar volumen. En terreno no se debe perder tiempo en tomar las vías
venosas ya que en el lugar se pierde la noción del tiempo y además no es el
ambiente adecuado, por tal motivo se aconseja subir al paciente en el vehículo
y en trayecto buscar la vena, una vez identificada se debe decir al conductor
que se detenga y con el vehículo detenido realizar la punción.
Hay que tener siempre presente que la velocidad de perfusión está en directa
relación con el diámetro del catéter y es inversamente proporcional a su
longitud, por tal razón lo de catéteres cortos y gruesos.

EVALUACIÓN NEUROLOGICA
El examen neurológico debe hacerse con una correcta perfusión
cerebral, para lo cual se necesitan oxigenación y volemia adecuada.
De existir convulsiones pensar que las mismas son producidas por
hipoxia o por el TEC y está anunciando lesión cerebral, lo cual hace que este
paciente deba ser correctamente oxigenado y su traslado sea lo más rápido
posible.
EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
Es la última letra del abecedario de la vida y por ser la última no se debe
descuidar. Es importante la exposición de la víctima cuidando la hipotermia. La
exposición del paciente en lo prehospitalario debe hacerse en forma sectorial
por ejemplo para visualizar el tórax y sus movimientos respiratorios. Descubrir
el paciente sectorialmente evita pasar por alto lesiones ocultas y no debe
omitirse.
En este punto también hay que considerar la forma de transporte del paciente,
es decir cómo debe ir en la camilla. Para comenzar ninguna camilla debería
pasar por terreno irregular, de ser necesario hay que llevarla a pulso, y sin
ningún operador caminando hacia atrás. Una vez colocado sobre la camilla, se
debe sujetar bien al paciente para evitar caídas durante el trayecto. Lo
referente al transporte del politraumatizado se verá en el próximo ítem.
Si el paciente está dentro de los considerados críticos (alteraciones en el
A,B,C, o de conciencia) en este momento se lo debe “empaquetar” y llevarlo
lo más rápido posible al hospital Recordar siempre que las vías venosas se
colocarán durante el trayecto y también en ese trayecto se hará la revisión
secundaria.
Si el paciente está estable, se puede hacer el segundo examen y luego
transportar.
No todas las lesiones son detectadas inmediatamente. El personal
prehospitalario debe ser entrenado para la detección de esas lesiones y
conocer el mecanismo de la lesión. El conocer o sospechar lesiones de
acuerdo al mecanismo lesional permitirán al personal prehospitalario realizar un
correcto triage. El proceso de triage determina que el paciente sea
transportado apropiadamente de acuerdo a su lesión. El “under-triage”
(evaluación hacia abajo) debe ser reducido para disminuir la morbi-mortalidad.
En cambio el “over-triage” (evaluación en más) no causa efecto directo sobre
las víctimas pero sí eleva considerablemente los costos. En la mayoría de los
sistemas existe un under-triage del 5 al 10% que se considera inevitable.
Para transportar un paciente traumatizado además de lo considerado
anteriormente se debe inmovilizar correctamente al paciente, y esa
inmovilización debe ser de columna vertebral y de miembros, además estos
últimos si tienen fracturas deben ser inmovilizados individualmente.
INMOVILIZACIÓN
La misma se realiza de la siguiente manera:
Collar Cervical: al terminar C y luego colocar al paciente sobre la tabla.

CONCLUSIONES:
A.- Procedimientos que deben ser realizados en la escena:
Manejo inicial de la Vía aérea
Asistir ventilación
Iniciar RCP cuando esté indicado: el paciente no debe ser levantado si se
dan las condiciones y la escena es segura para el equipo
Sellar heridas soplantes de tórax
Estabilizar y ventilar tórax inestable
Descomprimir Neumotórax a tensión
Control de hemorragias
Estabilizar objetos empalados
B.- Procedimientos que no deben hacernos perder el tiempo en la
escena:
• Colocación de férulas en fracturas distales.
• Vendajes de heridas
• Inserción de vías IV a menos que el traslado sea mayor a 15 min.
• Intubación endotraqueal electiva

RESUMEN DE EVALUACIÓN PRIMARIA DEL

POLITRAUMATIZADO

EVALUACIÓN GLOBAL
No debe llevar más de 15”. Nuestro objetivo es determinar si la víctima esta
viva o muerta.
1° ¿Conciencia? le hablo.
2° ¿Respira? miro escucho y siento (MES).
3° ¿Late? pulso carotideo.

EVALUACIÓN PRIMARIA
La forma ideal de hacer la evaluación de la víctima es decúbito-dorsal o sea si
está en posición ventral hay que rotarlo rápidamente, no debe llevar más de 3´.
Si el rescatador a medida que se va acercando a la víctima observa un
sangrado activo arterial debe indicar a alguno de sus colaboradores que oprima
ese lugar para él iniciar la evaluación de acuerdo a normas.

ABCDE del politraumatizado

La atención del paciente politraumatizado requiere la identificación precoz de
lesiones que amenazan la vida del enfermo seguida de un adecuado tratamiento.
Esta "primera valoración", debe llevarse a cabo de manera sistemática y
ordenada, tratando de identificar lesiones como por ejemplo:

- Inconciencia.
- Obstrucción de la vía aérea.
- Traumatismos torácicos con dificultad respiratoria.
- Hemorragia interna o externa severa. (tórax-abdomen-extremidades).
- Traumatismo de cráneo.
Si hay más de una víctima, deben ser tratadas de acuerdo con el orden de
prioridad (Triage). Esto depende, lógicamente, de la experiencia y de las
posibilidades locales, se debe seleccionar las víctimas según la gravedad de las
lesiones para priorizar las necesidades de atención y traslado.
La valoración ABCDE que significa: vía Aérea, "Ventilación", Circulación,
Discapacidad, Exposición, es la premisa básica de la atención Prehospitalaria,
no debe exceder los 10 minutos. El tratamiento de aquellas lesiones que se
consideran que amenazan la vida del enfermo debe realizarse de manera
simultánea al diagnóstico de las mismas. Entre ellas se incluyen:

Vía Aérea con Control de la Columna Cervical:

¿La víctima habla y respira? si puede hablar y respirar sin problemas, su vía aérea
se considera permeable.

Si esta obstruido, los pasos a seguir son:

- Abra la boca, eleve la mandíbula o subluxe la articulación temporomandibular.
- Aspire secreciones (si tiene el equipo necesario).
- Inserte una cánula orofaringea o cánula de mayo o una cánula nasofaríngea.
- Intubación (será considerada en cursos mas avanzados).
Todas estas maniobras deben hacerse con un segundo miembro del equipo
manteniendo el cuello en posición neutra e inmóvil. La posición neutra se define
con:

Respiración

La respiración de la víctima se valora luego de tener una vía aérea permeable.

Es necesario determinar la frecuencia y la profundidad de la respiración de la
víctima. Si ésta no es la adecuada, los pasos a seguir son:

- Administrar oxigeno.
- Identificar la presencia de lesiones que comprometen la vida en el trauma
torácico: neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax
inestable, taponamiento cardíaco.
- Tratar las lesiones que se pueden manejar con maniobras simples en el ámbito
prehospitalario: Toracocentesis para drenar neumotórax hipertensivo y oclusión
parcial de la herida en neumotórax abierto.

Circulación
La evaluación del deterioro del sistema circulatorio en la Valoración Primaria
obliga a identificar y controlar las hemorragias externas y determinar el estado
de perfusión. El diagnostico precoz, la reanimación y el traslado temprano
resultan indispensables para pronosticar la evolución del paciente en shock,
entendiendo el shock como “LA INADECUADA PERFUSION TISULAR”.

¿Cómo evaluamos la perfusión?

PIEL: la palidez, frialdad y sudoración responden a una vasoconstricción

generalizada a nivel de la dermis en respuesta a una redistribución de flujo
hacia los órganos vitales.

PULSO: la presencia de pulsos periféricos palpables supone una estimación

aproximada de la tensión arterial. PULSO RADIAL= PRESION SITOLICA 80
mmhg. Si no palpamos pulsos centrales (carotideo) pensar en paro cardíaco.

FRECUENCIA CARDÍACA: la aceleración de la frecuencia cardiaca

(taquicardia) por encima de los valores considerados normales para cada edad
es un signo precoz de hemorragia.

¿Cómo controlar las hemorragias?

 Determinar la presencia de hemorragias externas: inspeccionar y palpar
extremidades.
 Inmovilizar fracturas.
 Aplicar apósitos hemostáticos.
 Torniquetes.
 Determinar la presencia de hemorragias internas: palpar abdomen y
pelvis, de ser necesario inmovilizar pelvis.

El ABC se debe valorar continuamente si el enfermo no

se mantiene estable.

ETAPA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE

Evaluación global (15”)
OBJETIVO: Pte. Vivo o muerto
• 1°Conciencia ? le hablo
• 2°Respira ? miro escucho y siento (MES).
• 3°Late ? pulso carotídeo
A través de estas sencillas preguntas tengo una noción del ABCD del
paciente.

Evaluación inicial paciente

 GLOBAL: 15”: vivo o muerto
 PRIMARIA: 3’ : A, B, C, D, E
  CONJUNTAMENTE: Resucito
DEFINO: Crítico o No Crítico

Prioridades:
 EVALUACION PRIMARIA
 RESUCITACION
 EVALUACION SECUNDARIA
 CUIDADOS DEFINITIVOS EN EL CAMPO.
2) Traslado del paciente:
Pasos a seguir:
 Definir el sitio adecuado donde trasladar al paciente
 ¿Se encuentra estabilizado el paciente?
 ¿Necesita de resucitación y estabilización previo al traslado?
 Inicio el traslado y evalúo el ABCDE de manera rápida y frecuente
durante el traslado.
3) Entrega y presentación del paciente en el ámbito hospitalario:
 Aviso previo al sitio receptor adecuado a los requerimientos del
paciente.
 Paciente en condiciones según el caso (inmovilizado, con la
medicación hecha en caso de ser necesario, curación de heridas,
….).
 Historia Clínica completa, que permita al médico hospitalario
correlacionarlo con la clínica al ingreso del paciente y con su
evolución.
Si bien en una emergencia hay personas que nos necesitan!! En
nuestros hogares también las HAY!! El rescatador está allí para
salvar vidas, no para sacrificar la suya!!