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    His Profilaxis Antiparasitaria

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    María Milagros Piscoya Chapoñán
    Este documento es un registro diario de atención y actividades de salud de un establecimiento en Illimo. Contiene información sobre 6 pacientes incluyendo datos demográficos, exámenes físicos, y detalles de visitas domiciliarias y administración de medicamentos antiparasitarios.

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    His Profilaxis Antiparasitaria

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    María Milagros Piscoya Chapoñán
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    FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

    LOTE

    PAGINA
    MINISTERIO DE SALUD
    OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
    FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
    DNI DIGITADOR
    Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

    M T

    2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

    2018 MARZO C.S-ILLIMO 301101 DNI

    7 8 9 11 13 14 15 16
    17 18 19 20 21 22
    D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
    DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
    FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

    1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
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    7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
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    8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20


    1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

    2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

    3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

    (*) Opcional
    2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

    2018 MARZO C.S-ILLIMO 301101 DNI

    7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
    D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
    DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
    FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

    13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 D F Pab Hb R R 3. P D R

    18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
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    19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
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    20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
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    21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
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    23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

    25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
    A PESO N N 1. Visita Domiciliaria P D R 1 99344
    2 ILLIMO M PC
    M TALLA C C 2. Adm.Prof. Antiparasitaria P D R 1 Z292
    80 F Pab
    D Hb R R 3. P D R

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