008 - PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
00004776 22 N° 00000001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00004776 PUESTO DE SALUD MONTESECO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN SEGÚN PLAN DE SEGURO QUE CORRESPONDA:
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X X AMBULATORIA
CÓD. RENAES
PLAN DE NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
DESCRIPCIÓN DE PLAN
SEGURO
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
Afiliado a Régimen Subsidiado
2
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA con DNI
Afiliado a Régimen Subsidiado
3
DEL ASEGURADO / USUARIOcon Carne de extranjería (CE).
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS E Afiliación Temporal. ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA / R SIS Emprendedor-NRUS
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
9 SIS Independiente
2 98578985 100 2 98578985 COD. SEGURO8 SIS Microempresas

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

2 = DNI
3= CARNE DE SANTA CRUZ VARGAS
EXTRAJERIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 98578985 58
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 1 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

Formato 24 horas DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA

HOSPITALIZACIÓN
UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 1 2 0 2 2 10 05 008 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO PROFILAXIS ANTIPARASITARIA ADMINISTRATIVO
Edad: 2 años – 14 años
Topes : 1 /día, 1/mes,
CONCEPTO 2/año*
PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA (*) intervalo de 6 meses
CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
DESTINO DEL ASEGURADO Monto S/. Puede ser alta, citado o
RC04: Monto S/.
referido (consulta externa, apoyo diagnóstico)
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
REGISTRAR ACTIVIDADES OBLIGATORIAS (RC5): peso y talla.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 13.600 TALLA (cm) 97.00 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / LAS VACUNAS SE REGISTRÁN SEGÚN ESQUEMA DE

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR VACUNACIÓN
ACTIVIDAD RANGO CON DECIMALES
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) MAXIMA CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN Solo se deben registrar en NÚMEROS de acuerdo a la
PREVENTIVA MINIMA INTEGRAL
APO dosis que corresponde, si esANTITETANICA
RUBEOLA DOSIS ÚNICA es 1.
Peso (Kg) 0.3kg 250Kg SI TAP/ EEDP o
EDAD GEST Talla (cm.) R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
10.00cm 250.00cm NO TEPSI
No registrar consejerías COMPLETAS PARA
APGAR 1° 5° ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
BAJO PESO AL SI CONSEJERIA en el anverso del FUA (RC05)
ALTURA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL DT ADULTO (N°
NO SPR VPH
DOSIS)

SI TAMIZAJE DE PAT. SRRegisto opcional IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD De ser Patológico colocar 2
NO MENTAL NOR. HVB DX según RC. 34PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) RIESGO HVB
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10
Único TIPO DE DX
diganóstico CIE 10 a CIE - 10
1 OTRA MEDIDAS PROFILÁCTICAS ESPECÍFICAS P D R Z29.8 Dutilizar (RC27).
R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45865412 MIRIAN TORRES FLORES 52784
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS MARIA CARRANZA PIEDRA
40273924 Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO 00004776 22 0000001
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS / MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
COD MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR DX COD MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR DX COD LABORATORIO (PROCEDIMIENTO) IND EJE DX RES
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL 84550 Acido úrico; en sangre
08008 AGUA DESTILADA PARA INYECCION INY 5 mL Registrar obligatorio de un medicamento
03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 86000 Aglutinaciones
para la profilaxis parasitaria 50 mg/5 mL x 120 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 2 2 1 03703 FURAZOLIDONA
según corresponda (RC12, RC35)
SUS 81000 Análisis de orina, con tira reactiva
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 Análisis de orina,cualitativo o semicuantitativo
18091 ALUM. HIDROX. + Mg. HIDROXIDO SUS 400 + 400 mg/5 mL x 150 mL 03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg 86706 Anti Ag HBs (HBsAg)
00625 AMIKACINA SULFATO INY 100 mg x 2 mL 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80 mg/mL x 2 mL 86703 Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg x 2 mL 03751 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 40 mg/mL x 2 mL 87115 Baciloscopia: BK
00725 AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO SUS 250 mg+ 62.5mg/5 mL x 60 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg 82248 Bilirrubina directa
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35:
00750 AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 28551 HIERRO POLIMATOSA SOL 50mg/mL x 20 mL 82247 Bilirrubina total
DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR CÓDIGO PRESTACIONAL
00783 AMOXICILINA SUS 125 mg/5 mL x 60 mL 03952 HIDROCORTISONA (COMO SUCCINATO 100 mg x 2 mL
INY SODICO 84075 Dosaje de fosfatasa, alcalina
00794 AMOXICILINA OBJETIVO:SUS 250 el
Obliga mg/5 mL x 60de
registro mL medicamentos para prestaciones
04024 IBUPROFENO SOL 100
preventivas según norma; optimiza el registro de mg
la /5 x 60mL 82150 Dosaje de Amilasa
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO
prestación; optimiza la calidad de la información; mejora la calidad de atención TAB 400 mg 84153 Dosaje de antígeno próstatico específico total (PSA)
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg
PRESTACION DESCRIPCIÓN ELEMENTO
KETAMINA (COMO CLORHIDRATO) INY 50 mg/mL
04187 DE
CÓDIGO MEDICAMENTO CRITERIO 82565 Dosaje de creatinina en sangre
18155 AMPICILINA INY 1 g 04291 LACTULOSA SOL 3.33 g/5 mL x 180 mL 82465 Dosaje de colesterol total en sangre/suero
00903 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) TAB 20Albendazol
mg
00259 óLIDOCAINA
04390 INY 2 g/100 mL (2 %) x 20 mL
CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES
00269 ó 00270 82947 Dosaje de glucosa en sangre
00933 AZITROMICINA SUS 200 mg/5 mL x 30 mL REGISTRO DE UNO
04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA INYDE20LOS
mg + 10 ug/mL 82948 Dosaje de glucosa en sangre, con tira reactiva
00947 AZITROMICINA Profilaxis
TAB 500 mg 04511ó LORATADINA DOS MEDICAMENTOS
JBE 5 mg/5 mL x 60 mL 83615 Dosje de Lactato deshidrogenasa (LD),(LDH)
04573 04574 ó 04575 ó
01043 Antiparasitaria
BENCILPENICILINA BENZATINA INY 1200000 UI Medicamento 04514ó LORATADINA SIENDO ALBENDAZOL
TAB 10 mg 87177 Examen Seriado Parasitológico (3 Muestras)
04576 04577 ó 04578 ó
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA(008) INY 1000000 UI
Mebendazol 04523ó LOSARTAN
04579 04580 ó 04581 ó
EXCLUYENTETABDE50 mg 86430 Factor reumatoideo, cualitativo
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUY. INY 1000000 UI 04594ó MEDROXIPROGESTERONA MEBENDAZOL
ACETATOINY 150 mg/mL 87207 Frotis para cuerpos de inclusión o prásitos o gota gruesa
04582 04583 ó 04584 ó
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL (25 %) 04677 METAMIZOL
04585 SODICO INY 1 g 84704 Gonadotropina Coriónica,(hCG);sub unidad beta libre
01205 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO)CRM 50 mg/100g(0.05%) 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500 mg 85014 Hematocrito
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33 mg/5 mL x 150 mL 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850 mg 85018 Hemoglobina
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04701 METILDOPA TAB 250 mg 80061 Perfil Lipidico
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5 mg/mL 86140 Proteína C Reactiva
20635 CARBONATO DE CALCIO TAB 1.25g (Equiv. a 500 mg Ca) 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 81025 Prueba de embarazo en orina (Pregnosticón)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86592 Prueba de sifilis cualitativa (VDRL),RPR,ART
18158 INY 1 g
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 85027 Recuento sanguíneo completo(hemograma)
01841 CIPROFLOXACINO SOL 3 mg/mL (0.3 %) x 5 mL 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 87172 Test de GRAHAM
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 85002 Tiempo de coagulación y sangría
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO INY 600 mg 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg 86900 Tipificación de sangre; ABO (Grupo Sanguíneo)
01964 CLINDAMICINA(COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86901 Tipificación de sangre; Rh (d)
01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100g(0.05%) 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SODICA) INY 40 mg 84478 Triglicéridos
02003 CLONAZEPAM TAB 500 ug (0.5 mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/mL 84526 Urea
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 84450 Aspartato amino transferasa (TGO)
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 08140 OXIGENO MEDICINAL GAS 99.5 % - m3 84460 Transferasa; amino alanina (TGP)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA INY 10 UI 85651 Velocidad de sedimentación
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g (1 %) 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL COD ECOGRAFÍA IND EJE DX RES
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76700 Abdominal completa
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 76805 Obstétrica, posterior al 1er trimestre
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg) 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 76856 Pélvica (no obstétrica)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05586 PREDNISONA JBE 5 mg/5 mL x 120 mL 76830 Ecografía transvaginal no obstétrica
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mLx 3 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 76817 Ecografía transvaginal obstétrica
02830 DICLOXACILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg COD PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS IND EJE DX
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250 mg 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25 mg/mL D1351 Aplicación de sellante por pieza dentaria
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg D1206 Aplicación flúor barniz
02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg 18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI D1204 Aplicación tópica de flúor gel
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 08153 RETINOL TAB 200000 UI D1310 Asesoria nutricional para el control de enfermedades dentales
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS D4341 Destartraje
03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5 g/L D0150 Evaluación Oral Completa
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg/mL 02922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 mL D7176 Extracción dental simple
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) x 1L D1330 Instrucción de Higiene Oral
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL TAB 30 ug + 150 ug 05889 SODIO CLORURO INY 20gr/100mL (20%) x 20 mL D1110 Profilaxis dental
03234 ESTRADIOL+ MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg +25mg/0.5 mL 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1 g/100 g CRM 50 g C3201 Restauración dental con ionomero de vidrio
03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI 68 mg 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIMA SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL D2391 Restauración fotocurable de 1 superficie con resina
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 mL 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
Registrar si se administra
D2331 Restauración fotocurable de 2 superficies con resina
03513 FERROSO SULFATO + AC.FOLICO TAB 400 µg+ 60 mg Fe 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
inmunización: incluye E1352 Ténica de restauración atraumática
03552 FERROSO SULFATO TAB 300mg (Eqv.60 mgFe) 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200/mL x 10 mL
inyecciones percutáneas, COD PROCEDIMIENTOS IND EJE DX
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/mL x 30mL 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO intradérmicas,
UNG 1 g/100 g (1 %) subcutáneas,
x 6g 90471 Administración de inmunización
intramusculares y/o
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
administración intranasal u oral)
99207 Atención en salud mental
15047
AGUJA DENTAL TIPO CARPULE
DESCARTABLE
UNI Nº 30 G X 1" 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5 mL 21 G X 1 1/2" 99460 Atención inicial del recien nacido
10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2" 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 mL 21G X 1 1/2" 59401 Atención prenatal
REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS,
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1" 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 mL 21 G X 1 1/2" 59409 Atención de Parto vaginal solamente
INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS SEGÚN CORRESPONDA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 18 G x 1 1/4 36271 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 25 G X 1" retractil 99381 Atención Integral de salud del niño CRED < 1 año
19718 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 22 G X 1" 18859 LANCETA ESTERIL PARA ADULTO UNI 99382 Atención Integral de salud del niño CRED de 1-4 años
10482 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 24 G X 3/4" 23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
UNI 99383 Atención Integral de salud del niño CRED de 5-11 años
15778 CEPILLO DENTAL ADULTO UNI 25170 LAMINA PORTA OBJETOS 25m,m x 75 mm x72 UNI 99384 Atención inicial para el adolescente (12 a 17 años)
15779 CEPILLO DENTAL NIÑO UNI 21446 LAMINA CUBRE OBJETOS 22 mm x 40 mm UNI 59514 Césarea solamente
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNI 99401.05 Consejería en atención temprana del desarrollo
21624 COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO KIT 1 DET 16774 MASCARA DE OXIGENO DESCARTABLE PARA NEBULIZACIÓN
UNI ADULTO 99402.01 Consejería en signos de alarma embarazo, parto y puerperio
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNI 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N95 UNI 99401 Consejería Integral (aprox. 15 minutos)
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 28782 MICROCUBETA PARA HEMECONTROL UNI 99403 Consejería nutricional (aprox.45 minutos)
10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNI 36222 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR UNI 100 g 99252 Consejería nutricional de niños en riesgo
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO UNI 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI 99402 Consejería planificación familiar
PRUEBA RAPIDA DE ORINA DE 11
25122 ESPECULO VAGINAL DESCART. MEDIANO UNI 24189 PARAMETROS
KIT 99402.09 Consejeria de prevención de riesgos en salud mental
23571
FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE
ORINA
UNI 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A UNI 35 mm X 70 cm 99211 Control Puerperal
32601 GLUCOSA ENZIMATICA KIT 1 DET 12025 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A UNI 35 mm X 70 cm 36416 Colección de sangre capilar
16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE UNI Nº 7 12217 SUTURA NYLON MONOFILAMENTO 2/0 UNI 25 mm X 75 cm 99188 Colocación de sonda nasogástrica
16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. ESTERIL PAR Nº 7 18971 SUTURA NYLON MONOFILAMENTO 3/0 UNI 30 mm X 75 cm 15854 Curación de herida primaria (menos de 10.0 cm)
16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3 mL 21 G X 1 1/2 " 34797 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 2/0 UNI 30 mm X 70 cm 15880 Curación de heridas grandes (más de 10.0 cm)
17563 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3 mL 23 G X 1 " 34039 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 3/0 UNI 30 mm X 70 cm 93000 Electrocardiograma
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 13302 Extracción de puntos
COD DESCRIPCIÓN IND EJE/ENTR. DX RES COD DESCRIPCIÓN IND EJE/ENTR. DX RES 10060 Incisión y drenaje de abscesos simples o únicos
90780 Infusión intravenosa para diagnóstico o terapia
88141.01 Inspección Visual con ácido acético (IVAA)
90784 Inyección intravenosa
90782 Inyección subcutánea o intramuscular
94640 Nebulización con o sin presión
88141 Papanicolaou
99173 Prueba de agudeza visual, cuantitativa, bilateral
11976 Remoción de cápsulas anticonceptivas implantables
12001 Sutura de heridas superficiales de 2.5 cm o menos
12002 Sutura de heridas superficiales de 2.6 cm a 10 cm
12005 Sutura de heridas superficiales mayor de 10 cm
99499.01 Teleconsulta en línea
99499.11 Teleinterconsulta Sincrona
99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona
99499.10 Telemonitoreo
99499.08 Teleorientación síncrona
OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA

FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL RESPONSABLE ASEGURADO
PROFESIONAL RESPONSABLE
DE LABORATORIO/FARMACIA APODERADO X
DE LA ATENCIÓN
SEGÚN SEA EL CASO
APODERADO
Firma y Sello de Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS MARIA PIEDRA CARRANZA
Farmacia y/o Laboratorio DNI O CE DEL APODERADO 40273924
Huella Digital del Asegurado
o del Apoderado