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RM protocolo Próstata

PI-RADS V2

Carolina Weitz, Enzo Mantelli, Felipe Sánchez, Juan Carlos Prieto,


María Catalina Estay, Ignacio Maldonado, Cristián Varela
Departamento de Imagenología Clínica Dávila
Objetivos
• Conocer el protocolo de RM multiparamétrica específico para el
correcto estudio de la próstata según el estándar internacional.
• Especificaciones técnicas del equipo.
• Secuencias y planos de adquisición

• Reconocer la importancia de la secuencias tanto anatómicas como


funcionales para lograr una adecuada interpretación.

• Revisar la anatomía radiológica Pelvis masculina general para evitar


pitfalls diagnósticos.
Mapa de ruta
• Protocolo RM Próstata:
• Introducción – Especificaciones técnicas
equipo
– Angulación y ejes
adecuados
• Anatomía radiológica de – Secuencias morfológicas
la pelvis masculina – Secuencias funcionales

• División anatómica Próstata


(Mc Neal) y correlato en RM
Introducción
Cáncer de próstata:
• Segunda causa de muerte por cáncer en hombres en Chile

• Mortalidad de 24,6 por 100.000 habitantes (año 2007)

• Tasa ajustada de incidencia por edad: 57,4 por 100.000


habitantes

Especial interés al momento del diagnóstico


para manejo y pronóstico:
•Localizar foco neoplásico prostático

•Metástasis
Esquema Anatomía
Aparato Reproductor
Masculino

• Próstata
• Vesículas seminales y Vas
deferens
• Conductos eyaculadores
• Uretra (Anterior – Posterior)
• Pelvis ósea y blanda
Anatomía Aparato Reproductor Masculino

La glándula prostá/ca se
encuentra ubicada en la base
de la vejiga.
Se relaciona hacia:

• Anterior: Espacio
retropúbico
• Superior: Vejiga
• Inferolateral: Fascia del
elevador del ano
• Posterior: Fascia de
Denonvillier y el recto
Anatomía Aparato Reproductor Masculino

UP: uretra
prostática
UM uretra
membranosa
UB uretra bulbar
División anatómica Próstata (Mc Neal)

La División de Mc Neal considera 4


zonas:
1. Estroma Fibromuscular (AFS)
2. Zona Transicional (TZ)
3. Zona Central (CZ)
4. Zona Periférica (PZ)

Kim B., Kim C.K. (2013) Embryology, Anatomy, and Congenital Anomalies of the Prostate
and Seminal Vesicles. In: Hamm B., Ros P.R. (eds) Abdominal Imaging. Springer, Berlin,
Heidelberg
Anatomía Próstata en RM
(División en 1/3)
• Base (incluye AFS + ZC y parte ZTR y ZP)
• Tercio medio (principalmente ZTR y ZC)
• Ápex (ZP > ZTR)
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Estroma Fibromuscular anterior

Estroma Fibromuscular anterior (AFS):


ü En el aspecto anterior de la glándula
ü No presenta tejido glandular
ü Composiciónà músculo liso + tejido fibroso
ü Representa cara anterior convexa Próstata
ü Extensión apicalà interdigita con el diafragma
piso pelviano.
ü Hacia posterior y lateral se adelgaza
conformando la cápsula prostática
ü Baja señal homogénea en T2

h"p://www.radiologyassistant.nl/
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona central y transicional

Zona Central (ZC)


ü Rodea a los conductos eyaculadores desde la
base al Verumontanum
ü Representa 20% tejido glandular *
ü Estroma fibroso > glandular
ü Muy baja incidencia Carcinoma

Zona Transicional (ZT)


ü Rodea a la uretra en una disposición craneal al
Verumontanum
ü Representa 5% tejido glandular *
ü Zona de desarrollo HPB (crece con la edad)
ü 20% Carcinomas (Diagnóstico difícil - Pitfalls)
ü Interface entre ZT y ZP determinada por fina
banda lineal baja señal Pseudocápsula (Cápsula
Quirúrgica)

ZC + ZT = Glándula Central
- Por lo general son indistinguibles una de otra,
especialmente en condiciones de HPB
- Alta señal heterogénea en T2
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona central y transicional

ZT

AF
S
Z Z
C C

T2 TSE cor
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona central y transicional
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona periférica

Zona Periférica (ZP):


ü Representa 70% glándula Prostática
ü Elementos glandulares acinares y ductales rodeados
por músculo liso
ü Disposición posterior y lateral
ü Alta señal homogénea en T2
ü >70% Carcinomas, Prostatitis crónica y cambios
atróficos post inflamatorios (fibrosis)
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Ángulo rectoprostático
Anatomía Próstata RM (T2 TSE)
Aplicado a PIRADS v 2.0
Cambios Morfológicos Próstata dependientes edad…
(Tamaño Próstata)

- Volumen normal Próstata:


• 25 ml en los 30´s
• 30-45 ml en 70´s
- Incremento promedio 1.5-2% anual
- Se habla de HPB con un vol. prostático > 25ml

Graduación:
☞ Límite Max normal 25-30 ml (indicios de HP gl. central)
☞ Leve Hiperplasia 30-50 ml
☞ Moderada Hiperplasia 50-70 ml
☞ Severa Hiperplasia > 70 ml

Cambios morfológicos en el tamaño son variables:


- Gran > HPB resulta en Prostatomegalia
- Un % muy bajo presentan atrofia y disminución vol
Hiperplasia Prostática Benigna (BPH)

• Presente 8% hombre sobre los 40´s y en el 70% en


>70 años edad
• Representa proliferación del estroma fibroso y
glandular periuretral de la ZTR en respuesta a
factores hormonales e inflamatorios

Hallazgos RM T2 TSEàZTR
Ø Bandas de baja señal
Ø Nódulos encapsulados baja señal heterogénea
Ø Apariencia de “CAOS ORGANIZADO”
Anatomía de otras estructuras anatómicas
periprostáticas

Conductos Eyaculadores y Vesículas seminales


Anatomía de otras estructuras anatómicas
periprostá8cas

Conductos Eyaculadores y Vesículas seminales


Anatomía de cadenas ganglionares pelvianas

Vías Diseminación Ca Próstata


Rutasà Presacra / Obturatrices /
Iliaca Com / Ext / Int (Hipogástrica)
Lumboaórtica

Gl. Obturador int

T2 TSE axial
ESTUDIO IMAGENOLOGICO
PROTOCOLO RM PROSTATA
Consideraciones generales previo al estudio…

¿ A quién estudiamos ? I.- Indicaciones para el paciente…


(6 escenarios)
• Examen en ayuno
1. Screening con o sin factores riesgo • Evacuación previo el examen (optativo ->
noche anterior Fleet oral ) para evitar
2. PSA en ascenso sin Biopsia previa artefacto del gas rectal
3. Biopsia previa (-) con PSA en ascenso
• Paciente debe orinar antes de entrar al
4. Control vigilancia activa (Ca Gleason ≤ 6) estudio
5. Estadificación de Ca de reciente • Abstinencia sexual 48-72 hrs previo estudio
diagnóstico (recomendación – optativo)
6. Control de Ca Próstata tratado
(búsqueda recidiva) • Antiespasmódico (Buscapina 20 mg ev)
CONTRAINDICADO EN GLAUCOMA
• Realizar el estudio al menos 6 semanas post
Biopsia (Pitfall Hemorragia e inflamación)

II.- Información Clínica


• PSA reciente, historia PSA
• Resultados Biopsia, localización, Gleason, %
cores (+)
• Antecedentes de fo previos (Hormonal),
infecciones, Radioterapia, antecedentes
familiares de Ca Próstata, etc
Protocolo RM Próstata
Esqueleto

T2 “HASTE” o “Single Shot” (axial, Cor, Sag) LOCALIZER: establecer


eje mayor de la próstata y visión panorámica de la pelvis)

• T2 TSE (Alta resolución) ESTUDIO MORFOLÓGICO


• T1 TSE In Phase
• T1 3D FATSAT (Máscara) “Thrive”, “Lava”, “Vibe”
• Dinámico (DCE) Estudio Perfusión (T1 3D FATSAT) ESTUDIO FUNCIONAL
• DWI / ADC
Protocolo RM Próstata
Especificaciones técnicas

• 3T v/s 1.5 T > SNR


- Incrementa Resolución espacial y temporal
- > Artefactos de susceptibilidad y efecto dieléctrico

• 3T con ERC = 3T sin ERC > 1.5 T con ERC > 1.5T sin coil digital > 1.5T sin coil
anal

• “Coil endorrectal”à equipos 1.5T antiguos (recomendación PIRADS v 2.0)


1.5T
• PIRADS v2.0 recomienda 3T >1.5T… sin embargo,

Equipos nuevos 1.5T: - bobinas superficie 8 - 16 canales (Cardio)


(Adecuada SNR ) - señal digital v/s análogo (equipos antiguos)
- nuevos softwares post proceso IMG

• Softwares especiales (Curvas) No requeridos en PIRADS V 2.0 DCE (análisis


cualitativo)

3.0 T
Protocolo RM Próstata
Especificaciones técnicas

Angulación y orientación
Protocolo RM Próstata
Especificaciones técnicas

Angulación y orientación
RM Multiparamétrica Próstata
(RMmp)

T2 TSE DWI
• T2 WI
- Anatomía

• Difusión/ ADC (DWI)


- Celularidad
DCE DSA ADC

• Perfusión (DCE)
- Angiogénesis
RM Multiparamétrica Próstata

T2 TSE (Morfológica)

• Secuencia FUNDAMENTAL en evaluación MP • Grosor corte 3 mm / O gap


• Entrega detalle anatomía zonal • FOV (12-20 cms) 18 cms
• Permite detectar-localizar lesiones, Etapificación Ca, (Debe incluir ampliamente Próstata, VS y Fosas
evaluar EPE y compromiso vesículas seminales isquiorrectal)
• Secuencia Dominante en ZTR PIRADS v 2.0 • Diferencias adquisición entre 1.5T v/s 3T
RM Multiparamétrica Próstata
DWI / ADC (Funcional)

• FOV Próstata en el mismo plano orientación T2 axial


• Respiración libre SE EPI, FATSAT espectral
• B0, 50, 500 , 1000 à b exp calc 1400-2000 s/ mm2 (si equipo cuenta soGware)
• 4 mm/ 0 gap
• FOV 18 – 22 cm
• Mapa ADC (coeficiente difusión aparente), Neoplasia à bajo ADC en relación tejido
normal
• Secuencia dominante en zona periférica (ZP)
• Valores ADC ≤ 1.0 – 1.3 x 10-3 mm2 / seg

T2 TSE DWI - Fusión

DWI
b1400

0.58 mm2/seg
ADC
RM Multiparamétrica Próstata
DWI / ADC (Funcional)

• Valores ADC normal


≤ 1.0 -1.3 x 10-3 mm2/ seg

• Buena correlación entre ADC y Score Gleason

• Propone Valor ADC como predictor del grado


histológico -agresividad de Neo Próstata

DWI
b1400

0.58 mm2/seg
ADC
RM Multiparamétrica Próstata

Evaluación Funcional RM-mp


Estudio Dinámico contraste - Perfusión (DCE)

Angiogénesis tumoral (Alta densidad microvascular) • 2D o 3D T1 GRE + Gad (3 ml/seg)

- Neovascularización à Grado histológico à Agresividad • Resolución temporal < 15 seg (7 seg) 2-3 min
- DCE (+) Tumor hipervascular
• 2 – 3 mm /o gap

• Mejor factor pronóstico post Quirúrgico

• Secuencia dominante en estudio de


recurrencia Bioquímica

• Cualitativa, semicuantitativa, cuantitativa


Referencias

• Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, Cornud F, Haider MA, Macura KJ, et al. PI-RADS Prostate Imaging-
Reporting and Data System:2015,Version 2. Eur Urol 2016;69(1):16-40.
• Li Y, Mongan J, Behr SC, Sud S, Coakley FV, Simko J, et al. Beyond Prostate Adenocarcinoma: Expanding the
Differential Diagnosis in Prostate Pathologic Conditions1. Beyond Prostate Adenocarcinoma: Expanding
the Differential Diagnosis in Prostate Pathologic Conditions. Radiographics. 2016 Jul-Aug;36(4):1055-75.
• Bhavsar A, Verma S. Anatomic imaging of the prostate. Biomed Res Int. 2014; 2014:728539.
• Panebianco V, Barchetti F, Barentsz J, Ciardi A, Cornud F, Futterer J, Villeirs G. Pitfalls in Interpreting mp-
MRI of the Prostate: A Pictorial Review with Pathologic Correlation. Insight Imaging 2015 Dec;6(6):611-
630.
• Nirjhor M. Bhowmik, Jinxing Yu, Ann S. Fulcher, Mary A. Turner. Benign causes of diffusion restriction foci
in the peripheral zone of the prostate: diagnosis and differential diagnosis. Abdom Radiol 2016; 41:910–
918.
• Rosenkrantz, A. (2016): MRI of the Prostate: A Practical Approach. Thieme Medical Publishers, New York.
RM protocolo Próstata
PI-RADS V2

Carolina Weitz, Enzo Mantelli, Felipe Sánchez, Juan Carlos Prieto,


María Catalina Estay, Ignacio Maldonado, Cristián Varela
Departamento de Imagenología Clínica Dávila

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