HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

HOSPITAL FRANCISCO BUSTAMANTE - PUERTO CUMAREBO

DATOS DE FILIACION: Nombre y Apellido: Naida Quiñonez Edad: 25 años CI 23460705, Ocupación: Oficios del hogar
Estado Civil: Soltera, Dirección: San Vicente.

Motivo de consulta: “contracciones uterinas dolorosas”

Enfermedad Actual: se trata de paciente de 25 años, natural de Maracaibo y procedente de la localidad; II gestas, I cesarea
FUR 04/02/2018, FPP 09/11/2018, quien refiere presentar desde las 11 pm del día de ayer (08/11/2018); contracciones
uterinas dolorosas, que han ido aumentando en frecuencia, intensidad y duración, motivo por el cual acude a este centro
donde se evalúa y se decide su ingreso.

Negativos pertinentes: perdida de líquido amniótico, sangrado por genitales externos.

Antecedentes familiares: Padre vivo, aparentemente sano. Madre viva, aparentemente sana. 1 hermanos vivo
aparentemente sanos; 1 hijos vivo aparentemente sano.

Antecedentes personales: Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, intervenciones quirúrgicas, traumatismos asma
y alergias a medicamentos.

Antecedentes ginecológicos: menarquia 13 años, ciclos menstruales 3/30; Sexarquia 15 años; 1 sola pareja sexual; vida
sexual activa; relaciones placenteras. Uso de anticonceptivos orales tipo levonorgestrel + etinilestradiol, durante un año,
bien tolerados; suspende por no conseguir en el mercado; ultima citología a los 23 años no muestra resultado (refiere
hallazgos normales). Niega: uso de DIU, e infecciones de transmisión sexual.

Antecedentes obstétricos: II gestas, I cesárea FUR: 04/02/2018.

 I Gesta: A los 19 años; embarazo de 38 semanas; obtenido por cesárea segmentaria anterior sin complicaciones;
recién nacido vivo único, a término, PAN 3200g, TAN 52 cm.
 Embarazo actual: no planificado, deseado, aceptado; controlado desde las 16 semanas con 8 consultas, en centros
públicos y privados, aporta carnet pre-natal; TAB 110/60 mmHg; refiere uso de inductores de maduración
pulmonar tipo betametasona 12 mg c/24 por dos dosis, a las 28 semanas, ganancia de peso 5 kg, refiere toxoide
tetánico 0,5 ml IM y antihepatitis B a las 28 semanas. Complicado con infecciones vaginales en el II y III trimestre
de la gestación tratada con clotrimazol en óvulos y resueltas.

Hábitos psicobiológicos: sueño 8 horas diarias nocturnas ininterrumpidas, niega consumo de tabaco, habito etílico.

Funcional: Habito evacuatorio 1 vez al día heces blandas, marrones, sin moco ni sangre. Patrón miccional, 3 veces al día
orina suigeneris.

Laboratorios: 15/10/2018 con los siguientes hallazgos: Hb 13,6 g/dl, HCTO 41, WBC 9200, segmentados 69%, plaquetas
197.000/mm3; Uroanálisis: 3-4 leucocitos por campo. TP INR 0,82 y TPT 5 (diferencia).

Ecosonogramas: 15/10/2018; EG 36 semanas + 6 días extrapolado a la fecha actual 40 semanas; bienestar fetal
conservado; peso 2800 g, feto único, longitudinal, cefálico, líquido amniótico normal

Examen Físico: TA: 100/70 mmHg FC: 86 x’ FR: 18 x’

 Inspección general: paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratada, facie algica; con
buena coloración cutáneo mucosa.
 Mamas: simétricas, turgentes, no dolorosas, no secretantes, sin nódulos, no se evidencian estrías.
 Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax sin
agregados.
  Abdomen: globoso a expensa de útero gestante, altura uterina: 37 cm, feto único, longitudinal, dorso derecho
FCF: 135x’, movimientos fetales presentes; Dinámica uterina: 5/ 10’/ 30’’.
 Genitales: Vello púbico rasurado, labios mayores que cubren los labios menores, vestíbulo sin lesiones, introito
vaginal entreabierto, sin lesiones sin secreciones.
 Tacto vaginal: vagina normo tónica, normo térmica, cuello centrado, borrado en un 100%, blando, dilatado en 10
cm, presentación cefálica de vértice, insinuado, calota dura, membranas ovulares integras abombadas, en III plano
de Hodge, ángulo subpúbico amplio, espinas ciáticas no tactables, promontorio no accesible con buena excavación
sacra.
 Extremidades: simétricos móviles sin edema.
 Neurológico: vigil consciente orientada, en tiempo espacio y persona, normo tónica.

Diagnósticos de ingreso:

1. Embarazo de 40 semanas por FUR

2. Trabajo de parto: Período Expulsivo
3. Cesárea anterior
4. Período intergenésico prolongado
5. Aro II

Comentario de ingreso: se evalúa paciente de 25 años de edad, II gestas, I césarea, FUR 04/02/2018; quien acude por
presentar desde el día de ayer a las 11 pm, contracciones uterinas dolorosas que han ido aumento en frecuencia intensidad
y duración; al examen físico se evidenció cuello centrado, borrado en un 100%, blando, con 10 cm de dilatación;
membranas abombadas, con líquido amniótico meconial, por lo que se procede a la atención del trabajo de parto.

Nota de Parto.

I. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.

II. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal.
III. Amniotomía con salida de líquido meconial espeso de 100 cc aproximadamente
IV. Episiotomía mediolateral derecha.
V. Obtención de recién nacido único, vivo, a término, en presentación cefálica de vértice, sexo masculino, PAN 3000
gr, TAN 50 cm, quien lloró y respiro espontáneamente al nacer, con APGAR de 7 puntos y 9 puntos al 1’ y 5’
respectivamente.
VI. Doble pinzamiento y sección tardía del cordón umbilical.
VII. Alumbramiento espontáneo, a los 10 minutos, se obtiene placenta indemne, peso 500 g, con cotiledones y
membranas ovulares completas; mediante el mecanismo de Shultze con perdida hemática de 400 cc.
VIII. Se realiza curaje de cavidad uterina, evidenciándose indemne.
IX. Episiorrafia por planos con crómico 0, previa Anestesia local infiltrativa con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2% en
bordes cruentos.
X. Revisión, verificación de hemostasia y tacto final.
XI. Asepsia final

Historia realizada por: Br Alejandra Alvarado 26.084.255

 Historia Clínica de Recién Nacido

RN Quiñonez, Madre: Nadia Quñonez de 25 años de edad.

Producto de madre de 25 años de edad, II gesta, I cesárea anterior, embarazo controlado desde las 16 semanas de
gestación, con 8 consultas en centro privados y públicos, complicado con infecciones vaginales en el II y III trimestre de
la gestación, tratadas y resueltas, obteniendo por parto eutócico simple a las 40 semanas de gestación, recién nacido
vivo, único, masculino, PAN 3000 gr y TAN 50 cm, quien lloró y respiró espontáneamente al nacer, con APGAR de 7 y 9 al
minuto y a los 5 minutos respectivamente, con salida de meconio esteril a través de región anal, que mancha líquido
amniótico.

Al examen físico, recién nacido en buenas condiciones generales, afebril al tacto, con buena coloración cutaneomucosa,
sin presencia de disnea, retracción torácica o xifoidea, ni quejido espiratorio. Cabeza: 34 cm, normocefala, centrada,
simétrica, fontanelas anterior y posterior normotensas; torax: smetrico, normoexpansible, RsCsRsSs, RsRsAs, abdomen
globoso, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación, se evidencia sección de
cordon umbilical con presencia de una vena umbilical y dos arterias umbilicales indemnes, con sutura cromico 0.
Genitales externos masculinos, normoconfigurados, testículos en ambas bolsas escrotales, bolsas escrotales con
rugosidades. Extremidades: móviles, simétricas, Neurológico: consciente, vigil, atento, responde a estímulos externos,
normotonico, normorreflexico.

Se indica la administración de vacunas correspondientes a la edad: BCG y Hepatitis B, que el hospital cuenta con el
recurso.

Historia realizada por: Br Alejandra Alvarado 26.084.255

 Historia Clínica de Recién Nacido

RN Iglesia Rosendo. Madre: Mari Iglesia.

Producto de madre de 21 años de edad, primera gesta, embarazo controlado desde las 12 semanas de gestación, con 9
consultas en centro privados y públicos, complicado con infeccion urinara en II trimestre de la gestación, tratadas y
resueltas, obteniendo por parto eutócico simple a las 39 semanas +5 dias de gestación, recién nacido vivo, único,
masculino, PAN 3000 gr y TAN 49 cm, quien lloró y respiró espontáneamente al nacer, con APGAR de 5 y 10 al minuto y
a los 5 minutos respectivamente, con salida de meconio esteril a través de región anal, que mancha líquido amniótico.

Al examen físico, recién nacido en buenas condiciones generales, afebril al tacto, con buena coloración cutaneomucosa,
sin presencia de disnea, retracción torácica o xifoidea, ni quejido espiratorio. Cabeza: 36 cm, normocefala, centrada,
simétrica, fontanelas anterior y posterior normotensas; torax: smetrico, normoexpansible, RsCsRsSs, RsRsAs, abdomen
globoso, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación, se evidencia sección de
cordon umbilical con presencia de una vena umbilical y dos arterias umbilicales indemnes, con sutura cromico 0.
Genitales externos masculinos, normoconfigurados, testículos en ambas bolsas escrotales, bolsas escrotales con
rugosidades. Extremidades: móviles, simétricas, Neurológico: consciente, vigil, atento, responde a estímulos externos,
normotonico, normorreflexico.

Se indica la administración de vacunas correspondientes a la edad: BCG y Hepatitis B, que el hospital cuenta con el
recurso.

Historia realizada por: Br Samuel Reyes 23.674.832

 Historia Clínica de Recién Nacido

RN Gutierrez Rodrigez. Madre: Luisana Rodriguez.

Producto de madre de 22 años de edad, primera gesta, embarazo controlado desde las 15 semanas de gestación, con 9
consultas en centro privados y públicos, complicado con infeccion urinara en II trimestre de la gestación, tratadas y
resueltas, obteniendo por parto eutócico simple a las 41 semanas +1 dias de gestación, recién nacido vivo, único,
masculino, PAN 3000 gr y TAN 49 cm, quien lloró y respiró espontáneamente al nacer, con APGAR de 5 y 10 al minuto y
a los 5 minutos respectivamente, con salida de meconio esteril a través de región anal, que mancha líquido amniótico.

Al examen físico, recién nacido en buenas condiciones generales, afebril al tacto, con buena coloración cutaneomucosa,
sin presencia de disnea, retracción torácica o xifoidea, ni quejido espiratorio. Cabeza: 36 cm, normocefala, centrada,
simétrica, fontanelas anterior y posterior normotensas; torax: smetrico, normoexpansible, RsCsRsSs, RsRsAs, abdomen
globoso, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación, se evidencia sección de
cordon umbilical con presencia de una vena umbilical y dos arterias umbilicales indemnes, con sutura cromico 0.
Genitales externos masculinos, normoconfigurados, testículos en ambas bolsas escrotales, bolsas escrotales con
rugosidades. Extremidades: móviles, simétricas, Neurológico: consciente, vigil, atento, responde a estímulos externos,
normotonico, normorreflexico.

Se indica la administración de vacunas correspondientes a la edad: BCG y Hepatitis B, que el hospital cuenta con el
recurso.

Historia realizada por: Br Samuel Reyes 23.674.832