FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL N° 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 123456789 036 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES REGISTRAR SEGÚN PEREZ

CORRESPONDE
MARCAR SI PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CORRESPONDE ROSA MARIA

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 56789 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
Consulta externa por profesionales no médicos ni

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
odontólogos
0 1 0 1 2 0 1 9 10 30 200000 906
Edad :DE0 ALTA
a 120 años
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR Sin Topes
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
X SEGUN TRASLADO
DIRECTA CORRRESPONDA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 110/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
SEGÚN
DE LAEL CASO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o MAYORADULTO
DE 18 AÑOS COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 2 CASO DE GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. PACIENTE SANO En el caso de solicitar
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO
hemoglobinaEGRESO
registrar el
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 diagnostico
TIPO DEde
DX anemia CIE
como
- 10
1 Consulta para la instrucción y vigilancia de la dieta P D R Z713 D presuntivo
R

2 De ser patologico consignar el diagnostico envidenciado como 1er diagnostico. P D R D R

3 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICCIÓN P D R D509 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO X

APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87115 BACILOSCOPIA
03758
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 82465 COLESTEROL TOTAL
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 82565 CREATININA
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 82947 GLUCOSA
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 87207 GOTA GRUESA
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 85013 HEMATOCRITO (Hto)
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 13
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 87087 URO CULTIVO ANTIBIOGRAMA
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76536 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73120 RX MANO (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 72170 RX PELVIS (1 placa)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 73590 RX PIERNA (2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 70160 RX HUESOS NASALES
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL 71020 RX TORAX frontal y lateral
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
INSUMOS COMPLEMENTARIOS D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99209 ATENCION EN NUTRICION 01 01 01
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO 18 G 9940113 CONSEJERIA EN CANCER DE CERVIX
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 9940116 CONSEJERIA EN CANCER DE PROSTATA
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 35080 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,75ML UND 9940117 CONSEJERIA EN CANCER DE PULMON
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 9940114 CONSEJERIA EN CANCER GASTRICO
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND 08068 DIU COBRE UND 9940108 CONSEJERIA EN CONTROL VECTORIAL
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
82565 CREATININA 82465 COLESTEROL (total) 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS
82947 GLUCOSA BASAL 84478 TRIGLICERIDOS 9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPROD.
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 82947 GLUCOSA BASAL 9940103 CONSEJ. EN SIG. DE ALARMA DEL EMB/P/P
80076 PERFIL HEPATICO 85027 HEMOGRAMA COMPLETO 9940107 CONSEJERIA EN TBC
86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 81005 EXAMEN DE ORINA (completo)
99403 Consejería en medicina preventiva y/o 9940120 CONSEJERIA EN VIH
84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit. CODIGO PROCEDIMIENTOS IND de reducción
provisión de intervenciones EJE de Dx 99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL)
LABORATORIO - GESTANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL factores de riesgo, proporcionado a 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓNej. Consejería nutricional)
individuo(p. 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
81005 | 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
82947 GLUCOSA BASAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 9938602 TACTO RETAL TJ001 DESTARTRAJE
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 99255 EXAMEN BUCAL
87340 Hepatitis B,deteccion antigeno (HBs Ag) 9938601 EXAMEN DE MAMAS
OBSERVACIONES 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
90780 INFUSION INTRAVENOSA
11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE

58300 INSERCION O REMOCION DE DIU

90784 INYECCION INTRAVENOSA

FIRMA Y SELLO DEL 90782 INYECCION SC O IM

FIRMA Y SELLO DEL
69210 LAVADO DE OIDOS
PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONA RESPONSABLE DE
59160 LEGRADO POST PARTO
DEL PROCEDIMIENTO LABORATORIO
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1205 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN ADULTO
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN NIÑOS