A

M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

240 18 2602649 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000000025 I-4 SAN JUAN DE MIRAFLORES

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

240 2 90871837 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

VIZCARRA RODRIGUEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RUTHI
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
06 04 2 0 1 8 90871837 80
SALUD MATERNA FECHA DE
21 05 1 9 8 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 240-2-92323689
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓDIGO CÓDIGO PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTACIONAL ADICIONAL(ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 6 0 4 2 0 1 8
06 04 2018 12:30 054 DE ALTA 0 7 0 4 2 0 1 8
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 100 60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD
GEST 40 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA 32 BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO
VERTICAL SI Corte Tardío de Cordón
(2 a 3 min) NO ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

CONTROL N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
MAT. HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
(N°) DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO, PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE. P D R O 80.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

46412151 SANDRA MIRELLY LECCA CÓRDOVA 29558

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA

FIRMA Y SELLO DE LA OBSTETRIZ APODERADO:

HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella
AseguDigital del Asegurado
radoo del Apoderado

/
Usuari
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
240
MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 03191 ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) TAB 500mg

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro elemental TAB 400 ug+60 mg Fe 03182 ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) SUS 250mg/5mL-60mL

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10mg

00903 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) TAB 20mg 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/mL-1mL

00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100mg

00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5mL-SUS-20mL 03552 FERROSO SULFATO (Equiv. 60 mg Hierro) TAB 300 mg

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3576 FITOMENADIONA INY 10mg/mL-1mL

18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS 400+400mg/5mL-SUS-150mL 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO (30 mL) SOL 25 mg de Fe/mL

00625 AMIKACINA (COMO SULFATO) INY 100 mg - 2 ml 03519 FERROSO SULFATO (180 mL) JBE 15 mg de Fe/5 mL

00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL POTASICA) SUS 250mg + 62.5mg/5mL-60 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5mL-120mL

00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL POTASICA) TAB 500mg + 125mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150Mg

00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mL-60mL 03751 GENTAMICINA-COMO SULFATO (Equivale 80g) INY 40mg/mL-2mL

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03747 GENTAMICINA-COMO SULFATO (Equivale 160g) INY 80mg/mL-2mL

18155 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENTE INY 1g 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg

00909 ATROPINA SULFATO - 500 ug/ mL (0.5 mg/mL) INY 1 mL 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg

00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5mL-60mL

01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/DOSIS 04034 IBUPROFENO TAB 400mg

01009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/DOSIS 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg+10ug/mL-1.8mL

01032 BENCILPENICILINA SODICA INY 1000000UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL (2 %) 20mL

18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI 04415 LIDOCAINA CLORHIDRATO GEL 2 g/100 g

01205 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) CRM 50mg/100g(0.05 %)20 g 04523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg

18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INY 1200000UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5mL-30mL

18048 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INY 2400000UI 04677 METAMIZOL SODICO INY 1g-2mL

01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) SUS 250mg/5mL-120mL

01532 CARBAMAZEPINA TAB 200mg 04803 METRONIDAZOL OVU 500mg

01684 CEFTRIAXONA SODICA INY 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES* SOB Intervención Sanitaria

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg

01841 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) SOL_OFT 3 mg/mL (0.3 %) 04982 NAPROXENO (COMO SAL SODICA) TAB 500mg

02496 COMPLEJO B TAB 05103 NITROFURANTOINA TAB 100mg

01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) CAP 300mg 05154 OMEPRAZOL CAP_LM 20mg

01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg-4mL 05211 OXACILINA INY 1g 2 2 1
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10mg/mL-1mL 05253 OXITOCINA INY 10UI-1mL

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5mL-120mL 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/mL-10mL

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05309 PARACETAMOL JBE 120mg/5mL-60mL

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05335 PARACETAMOL TAB 500mg

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g(1 %)20g 05551 POTASIO CLORURO INY 20g/100mL(20 %)10mL

20635 CALCIO CARBONATO (Equivale 500mg) TAB 1.25g 05589 PREDNISONA TAB 5mg

02657 DEXAMETASONA TAB 4mg 05590 PREDNISONA TAB 50mg

02654 DEXAMETASONA TAB 500ug(0.5 mg) 05586 PREDNISONA (120mL) JBE 5 mg/5-mL

02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2mL-2mL 08153 RETINOL TAB 200000 UI

02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5mL-120mL 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/mL-2mL

03789 DEXTROSA INY 5 g/100 mL (5%) 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg

03787 DEXTROSA INY 333mg/mL (33%) 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5 g/L

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100ug/200 DOSIS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) SUS 250mg/5mL-60mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200mg+40mg/5mL-60mL

02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

02891 DIMENHIDRINATO TAB 50mg 05873 SODIO CLORURO INY 900mg/100mL(0.9 %)1L 1 1 1
02884 DIMENHIDRINATO INY 50mg-5mL 05889 SODIO CLORURO INY 20g/100mL(20 %)20mL

03018 DOXICICLINA TAB 100mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OF 1g/100g(1 %)6g

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL 7 (PAR)

2 2 1 10155 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1"

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

1 1 1 10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 22 G X 1"

16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

2 2 1 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4"

11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 1/4"
1 1 1
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 20596 AEROCAMARA NEONATAL
11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 10051 AEROCAMARA PEDIATRICA
19875 JERINGA DESCARTABLE DE TUBERCULINA 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 10482 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 24 G X 3/4"
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nº 27 G X 1" 23631 FRASCO DE PLASTICO PARA MUESTRA DE ORINA 60 mL
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE N° 27 G X 1 5/8"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES

D1225 Aplicación de barniz fluorado 86592 Prueba rápida/Test cualitativo para Sifilis (VDRL, RPR)

D1204 Aplicación tópica de flúor en adultos, incluido profilaxis dental 86701 Prueba rápida para HIV/Test de Elisa para VIH

D1205 Aplicación tópica de flúor en adultos, sin profilaxis dental 86899 Grupo sanguíneo y factor Rh
D1201 Aplicación tópica de flúor en niños, incluido profilaxis dental, (Aplicación d 85018 Hemoglobina
D1110 Profilaxis dental en adultos 81005 Examen completo de orina

D1120 Profilaxis dental en niños 82947 Glucosa Basal

99255 Examen Bucal 59400 Atención Obstetrica de Rutina (Preparto, vaginal y posparto)

97782 Fisioterapia Odontoestomatológica 80076 Perfil Hepatico (TGO, TGP, GGTP, Bbilirrubina total y fraccionadas)

41708 Extracción dental simple 85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes c
TJ001 Destartraje 82565 Creatinina

10060 Incisión y drenaje de abscesos 80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, Trigliceridos y lípidos totale
41720 Tratamientos restauradores (con amalgama, silicato, otros materiales) 84478 Triglicéridos

13301b Curacion quirurg. Mediana 82465 Colesterol total

13301a Curacion quirurg. Pequeña 84540 Urea en orina

12001 Sutura simple de heridas superficiales, de 2.5 cm o menos 85013 Hematocrito

87177 Examen seriado parasitologico 85590 Recuento de plaquetas

90471 Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradér 81025 Pregnosticon (diagnostico de embarazo) all in

94640 Nebulización con presión positiva intermitente 88141 Papanicolau

90782 Inyección terapéutica o diagnóstica subucutánea o intramuscular 1 1 1 84153 PSA (Antigeno prostatico especifico)
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica intravenosa 1 1 1 99403 Consejeria nutricional (Lactancia materna exclusiva)
2 2 1
90780 Infusión intravenosa de terapia o diagnóstico 99402 Consejeria Planificación Familiar
76856 Ecografía pélvica (útero y anexos) 99411 Estimulación Temprana

76830 Ecografía transvaginal 99207 Atención en Salud Mental

76805 Ecografía obstétrica 87172 Test de graham

76700 Ecografía abdominal 13302 Extracción de puntos

87207 Gota gruesa 59409 Parto vaginal solamente
1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
Nª
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES TICKE PO
T

OBSERVACIONES

ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DE LA OBSTETRIZ
FIRMA
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
APODERADO
Farmacia y/o Laboratorio NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del
 Asegurado o Apoderado
DNI o CE DEL APODERADO