Espina de Ishikawa

EJEMPLO 01
Diagrama de Espina de Pescado: ¿qué es?
El diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de Espina de Pescado es

una forma de organizar y representar las diferentes causas de un problema. Este
diagrama ayuda a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas. Es
llamado “Espina de Pescado” por la forma en que se van colocando cada una de las
causas o razones que originan un problema. Tiene la ventaja que permite visualizar
de una manera muy rápida y clara, la relación que tiene cada una de las causas con
las demás razones que inciden en el origen del problema. En algunas oportunidades
son causas independientes y en otras, existe una íntima relación entre ellas, las que
pueden estar actuando en cadena.
Gráficamente está constituida por un eje central horizontal que es conocida como
“espina central”. Posee varias flechas inclinadas que se extienden hasta el eje
central, en dirección de la boca del pez donde se haya colocado el problema
analizado. Cada espina contiene y representa un grupo de causas que inciden en la
existencia del problema.
¿Por qué usar una “Espina de Pescado”?
Porque nos permite identificar, explorar y representar en grupo y de manera rápida

todas las posibles causas de un problema con el fin de descubrir sus raíces. Por otra
parte, porque permite concentrarse en el contenido del problema no en la historia o
intereses personales asociados a él. Además al ser una fotografía del problema
elaborada con la participación de todos, se convierte en un apoyo para buscar
soluciones de manera concensuada.
¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”?
a) Primero definimos claramente el problema que va a ser analizado.
b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o papel el esqueleto de la

Espina de Pescado y ubicamos en la cabeza del pescado el problema identificado,
lo más ¡sencillo y breve posible!
c) Luego con base en las observaciones, conversaciones y datos recogidos, tratamos

entre todos de identificar el mayor numero de causas que están contribuyendo a
generar este problema. La pregunta Por qué esta sucediendo...? es nuestra mejor
aliada.
d) Luego agrupamos las causas en categorías

e) Para comprender mejor el problema buscamos las subcausas o razones de esas
causas principales. Si es necesario construya un diagrama causa-efecto para
cada una de las causas Recuerde que se trata de obtener una comprensión más
clara y precisa, sin embargo use su sentido común para detenerse.
f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las causas, las ordenamos en grupos

de acuerdo a categorias que podemos crear colectivamente, para facilitar la
búsqueda de soluciones
g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y colectivamente

proponemos una solución. Esta parte del ejercicio puede hacerse por equipos.
Recuerde que el diagrama causa-efecto o Espina de Pescado busca las ráices del
problema, va de las causas principales a causas más profundas para facilitar la
identificación de soluciones, que como en este caso pueden conducir a un plan de
trabajo de lo que puede ser un proyecto de formación donde compartamos saberes
y prácticas con las comunidades.
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE EJEMPLO 02
El trabajador, llego hacer limpieza a la mezcladora sección tubos en concreto,

esta labor la hacen el día anterior y no la hicieron, llegaron el día del accidente
alistar la producción de ese día y hacer limpieza a la maquina. En ese momento
llego el compañero que traía en la carretilla cemento, arena y finos para echarla
en la mezcladora una vez estuviera limpia. el señor gallo estaba fuera de la
mezcladora limpiándola con una varilla tal como aparece en la foto, él le dice al
compañero que baje el balde, este baja el balde, el balde producía mucho ruido
e inmediatamente el compañero va y acciona el botón de encendido de la
mezcladora en vez de apagar el botón del balde. Y al encender la mezcladora
es cuando cae el señor gallo dentro de la mezcladora siendo atrapado por esta,
el compañero una vez vio al señor gallo atrapado por la mezcladora, va
inmediatamente y la apaga y cuando llega a ayudarlo este lo ve como quedo y
se desmaya, el señor gallo en ningún momento perdió el conocimiento, hasta
que lo sacaron de allí con ayuda de la defensa civil,bomberos y la policía,
llamados por la empresa. El jefe de planta y demás integrantes del equipo
investigador de accidentes de trabajo de la empresa, informaron que el
accidente ocurrió por exceso de confianza del señor gallo, si tiene 18 años de
experiencia en esa labor y además era de su conocimiento como procedimiento
de la maquina debía cortar la energía primero para hacer la limpieza y no lo
hizo. es de aclarar que estaba limpiando la mezcladora y cayó dentro de esta
y en ningún momento en el balde ,el compañero al cual le dio la orden no se
explica que paso fue todo muy rápido. El compañero argumento que esa labor
de apagar y encender la maquina siempre lo hacia el señor gallo.
METODOLOGIA PARA REALIZAR DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO
1. PROBLEMA: accidente causado en la planta Prefabricados el Sol por exceso

de confianza y procedimientos inadecuados por parte de los trabajadores
involucrados
2. IDENTIFICACIÓN:
3. ¿POR QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE?: el exceso de confianza fue uno de
los factores detonantes en el accidente, debido a que el empleado llevaba más
de 18 años trabajando en la empresa, incumplió con sus labores al realizar
una actividad no rutinaria, faltó al manual de procedimientos e involucro a otro
trabajador a que realizara un procedimiento para el cual no estaba capacitado.
4. AGRUPACIÓN DE CAUSAS EN CATEGORIAS

5. Razones de las causas principales.
MANIPULACIÓN INAECUADA EXCESO DE CONFIANZA
El Exceso De Confianza Por Experiencia

El Accionamiento Inadecuado De El Botón De Trabajo Se Da Cuando Da La Orden
Del Balde Se Da Por Un Operario El Cual No De Accionar Un Botón Si Percatarse
Estaba Consciente De Que Botón Accionaba Primero Que Fuese El Correcto
En Realidad
ACCIDENTE DE
TRABAJO
La Imprudencia Se Da Cuando El
Trabajador No Realiza Su
Trabajo Correctamente (Al Pedir
Que Su Compañero Accione El El Incumplimiento De
Botón Donde Debería Ser El Procedimiento Se Presenta
Quien lo Accione) Cuando: La Labor De Limpieza De
La Maquina No Se Hizo El Día
Anterior A El Accidente
Incumplimiento De
Imprudencia
Procedimiento
6. Como Facilitar La Búsqueda De Soluciones

 Que cada trabajador involucrado
en el accidente de las información
 Manipulación Inadecuada adecuada y correcta sobre como
 Exceso De Confianza
 fue el accidente.
 Imprudencia  Que cada trabajador de la empresa
 de a conocer las condicione en que
 Incumplimiento De
Procedimiento se encuentra su lugar de trabajo.
 que cada trabajador de opiniones
de como debería ser las
condiciones de su lugar de trabajo
7. Búsqueda de soluciones
Estos Problemas De Inconsciencia Laboral

Por Parte De Los Trabajadores Implicados
Se Pueden Prevenir Por Medio De :
 Manipulación Inadecuada
 Exceso De Confianza  Conferencias Sobre El Implemento
 Imprudencia Y Uso De Los EPPs.
 Incumplimiento De  Capacitación Operacional De Las
Procedimiento Diferentes Maquinas A Utilizar
 Supervisión De Los Trabajos
Realizados Y Por Realizar En La
Empresa Por Personal Clasificado
ANEXOS
DESCRIPCION FOTOGRAFICA ACCIDENTE DE TRABAJO
VALDE MEZCLADORA BOTONES O COMANDOS

MEZCLADORA. DONDE ESTA INDICANDO LA FLECHA QUEDO EL TRABAJADOR ATRAPADO POR
LAS ALETAS DE LA MEZCLADORA.
EL TRABAJADOR DA LA ORDEN AL COMPAÑERO QUE BAJE EL VALDE Y ESTE ACCIONA

EQUIVOCADAMENTE UNO DE LOS BOTONES. EN ESE MOMENTO LOS BOTONES NO TENIAN SEÑALIZACION
QUE IDENTIFICARA BOTON DE ENCENDER Y BOTON DE APAGAR. DESPUES DEL ACCIDENTE FUERON
IMPLEMENTADAS.
SEGÚN EQUIPO INVESTIGADOR DE AT DE LA EMPRESA , EL TRABAJADOR SE UBICABA EN ESE LUGAR
PARA HACERLE LIMPIEZA A LA MEZCLADORA.

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EJEMPLO 01

Diagrama de Espina de Pescado: ¿qué es?

El diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de Espina de Pescado es

¿Por qué usar una “Espina de Pescado”?

Porque nos permite identificar, explorar y representar en grupo y de manera rápida

¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”?

a) Primero definimos claramente el problema que va a ser analizado.

b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o papel el esqueleto de la

c) Luego con base en las observaciones, conversaciones y datos recogidos, tratamos

d) Luego agrupamos las causas en categorías

f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las causas, las ordenamos en grupos

g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y colectivamente

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE EJEMPLO 02

El trabajador, llego hacer limpieza a la mezcladora sección tubos en concreto,

METODOLOGIA PARA REALIZAR DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

1. PROBLEMA: accidente causado en la planta Prefabricados el Sol por exceso

4. AGRUPACIÓN DE CAUSAS EN CATEGORIAS

MANIPULACIÓN INAECUADA EXCESO DE CONFIANZA

El Exceso De Confianza Por Experiencia

6. Como Facilitar La Búsqueda De Soluciones

Estos Problemas De Inconsciencia Laboral

VALDE MEZCLADORA BOTONES O COMANDOS

EL TRABAJADOR DA LA ORDEN AL COMPAÑERO QUE BAJE EL VALDE Y ESTE ACCIONA

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