Trucos y Consejos en El Manejo Del Paciente Politraumatizado - SERAU. Sociedad Española de Radiología de Urgencias

8/6/2019 Trucos y consejos en el manejo del paciente politraumatizado – SERAU.
Sociedad Española de Radiología de Urgencias
Trucos y consejos en el manejo del paciente

politraumatizado
 19 mayo, 2017
ID: P2017-22
Nº: 22
Aut@r o Autores: Juan Calvo Blanco, Helena Cigarrán Sexto y Faustino García
Arias
INTRODUCCIÓN.
La mayoría de las lesiones traumáticas son potencialmente tratables por lo que su diagnóstico
rápido y preciso es necesario para el correcto abordaje médico-quirúrgico con el n de
disminuir las posibles secuelas. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica
fundamental para la evaluación inicial y la toma de decisiones en los pacientes
politraumatizados.
El abordaje de estos pacientes es multidisciplinar, con médicos de Urgencias, intensivistas,

cirujanos y radiólogos, y es imprescindible el contacto directo con ellos para proporcionar una
atención rápida y precisa.
Objetivos fundamentales
Técnicas de imagen en el paciente politraumatizado
Conocer los protocolos de TC en pacientes politraumatizados
De nir lo primero que hay que mirar
Adquirir sistemática de lectura
Conocer la clasi cación de las lesiones traumáticas viscerales y vertebrales
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8/6/2019 Trucos y consejos en el manejo del paciente politraumatizado – SERAU. Sociedad Española de Radiología de Urgencias
EXPOSICIÓN
El concepto politraumatismo se re ere a aquellos pacientes cuyas lesiones afectan a múltiples

regiones del cuerpo que ponen en peligro su siología y con potencial disfunción de los órganos
lesionados. Las principales causas de traumatismo son los accidentes de trá co, laborales y
deportivos, caídas desde altura y heridas penetrantes.
En el paciente politraumatizado lo primero es detectar lesiones potencialmente letales pero

tratables para mantener la oxigenación, perfusión y volemia. Estas lesiones son el
taponamiento pericárdico, el neumotórax a tensión, sangrados externos amenazantes y
fracturas inestables de la pelvis, por lo que muchos algoritmos incluyen la realización de
radiografías de tórax y pelvis en la sala de críticos de los Servicios de Urgencias con equipos
portátiles. La ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) se considera la
técnica de elección para detectar líquido hemorrágico causado por hemorragias internas
amenazantes. Sin embargo, la principal técnica diagnóstica en pacientes trasladables al Servicio
de Radiodiagnóstico es la TC con contraste yodado intravenoso.
A) Técnicas de imagen en el paciente politraumatizado.
1. Radiología simple: Incluye la realización de radiografías portátiles de tórax y pelvis, aunque

existe controversia sobre su realización si va a realizarse TC de cuerpo entero. También está
cuestionada la realización de radiografía lateral de columna cervical si el paciente requiere la
realización de una TC de cráneo o cuerpo debido a la menor sensibilidad de la radiología
convencional frente a la
2. Eco FAST y eFAST:
Es una técnica no invasiva, accesible en pacientes traumatizados y que no emplea radiaciones

ionizantes. La ecografía FAST es una exploración simplificada y rápida (3 – 5 min) para identificar
líquido libre intraperitoneal (perihepático, periesplénico y pelvis) y en pericardio que se realiza
en la sala de críticos mientras se realizan otros procedimientos de reanimación. La ecografía
eFast (extended-FAST) incluye la detección de derrame pleural (hemotórax) y neumotórax.
Tiene alta sensibilidad en la detección de líquido intraperitoneal, que en paciente inestable

correspondería con hemoperitoneo secundario a lesión visceral. Sin embargo, tiene muchas
limitaciones en el traumatismo abdominal grave. Una ecografía FAST negativa no excluye una
lesión abdominal relevante porque el 34% de las lesiones viscerales no se acompañan de
hemoperitoneo. Tiene una sensibilidad baja (50%) para detectar lesiones viscerales intra y
retroperitoneales. Un estudio negativo no excluye lesiones abdominales graves y si es positivo
no identi ca el origen del hemoperitoneo ni permite cuanti car la gravedad de las lesiones
viscerales. Puede ser útil en casos extremadamente graves no transportables a la sala de TC y

en casos de traumatismo menor en pacientes jóvenes para evitar la TC.
3. Tomografía computarizada
La TC es la técnica de elección. Por su gran resolución de imagen tiene mayor sensibilidad y

especi cidad que la exploración clínica, las radiografías y la ecografía para detectar y cuanti car
lesiones. Permite la realización rápida de un diagnóstico de nitivo previo a la decisión
terapéutica y la evaluación completa de todos los órganos y estructuras estudiadas, así como de
lesiones vasculares y de sangrado activo asociado.
Se han propuesto múltiples protocolos de adquisición con varias fases antes y después de
administrar el contraste yodado iv:
TC de cráneo sin contraste y TC de cuello-tórax-abdomen-pelvis en fase portal a los 65-80

después del inicio de la inyección del contraste yodado
Si se sospecha lesión vascular (anemización, hipotensión o fracturas del anillo pélvico)

realizar TC en fase arterial previo a la fase venosa. En ocasiones puede realizarse
adquisición adicional retardada para con rmar pequeños focos de sangrado
Para valorar la integridad del sistema colector renal hay que realizar adquisición retardada
en fase urográ ca a los 5-10 minutos, preferiblemente con técnica de baja
Para valorar posible rotura vesical hay que realizar adquisición retardada o tras rellenar la
vejiga con contraste yodado diluido al 4% a través de una sonda de Foley.
Es necesario estar presente junto a la consola del TC durante la realización del estudio para
seleccionar los protocolos, evaluar las imágenes mientras el paciente permanece en la mesa del
TC y realizar adquisiciones adicionales si se considera oportuno.
1. Lesiones con prioridad
Se re ere a aquellas lesiones que hay que reconocer de forma rápida porque pueden requerir
una actuación inmediata, quirúrgica o mediante procedimientos intervencionistas.
1. Lesiones craneales.
Las lesiones traumáticas craneales son una de las principales causas de muerte en el paciente
traumatizado (tabla 1). En el mismo momento se realizar el TC se debe valorar la presencia de
hematomas epidurales o subdurales que requieran tratamiento quirúrgico urgente. También
hay que valorar la presencia de hematomas intraparenquimatosos, signos de herniación,
lesiones isquémicas, fracturas con hundimiento y lesiones del hueso temporal o del macizo
facial.
2. Lesiones cervicales:
La columna cervical debe estudiarse con reconstrucciones axiales, sagitales y coronales en

busca de luxaciones, fracturas, fragmentos óseos en el canal medular y hernias discales agudas.
Hay que estar familiarizado con la clasi cación de las fracturas de C1 y C2 y la clasi cación SLICS
(Subaxial Injury Classi cation and Scoring) (Fig.1).
3. Lesiones vasculares.
Requieren una actuación rápida. La mortalidad disminuye signi cativamente al reducir el

tiempo hasta su tratamiento, ya sea intervencionista o quirúrgico. La sensibilidad de los
estudios con TC es similar a la de la arteriografía. Los hallazgos más importantes son la
presencia de sangrado activo y de pseudoaneurismas (tabla 2).
El sangrado activo se mani esta como focos hiperdensos extravasculares mal de nidos en
fase arterial, que representan la extravasación focal de contraste yodado intravascular de
alta densidad, que aumenta en cantidad en fases retardadas (Fig.2).
Los pseudoaneurismas son lesiones redondeadas de alta densidad bien de nidas que
lavan en fase retardada con un comportamiento en las distintas fases (arterial, venosa y
retardada) semejante a otras estructuras arteriales. Pueden ser causa de inestabilidad
hemodinámica tardía por rotura (Fig.3).
4. Lesiones torácicas.
El tórax es la tercera estructura anatómica más lesionada en traumatismos, después de la

cabeza y las extremidades (tabla 3) (Fig.4).
La lesión aórtica traumática es la lesión que conlleva mayor gravedad y el tratamiento de

elección es endovascular con colocación de endoprótesis. La TC tiene una sensibilidad del
98% y la localización típica es el istmo aórtico en
la inserción del ligamento arterioso. Puede ser una pequeña irregularidad por lesión intimal,
hematoma intramural, pseudoaneurisma o la rotura con sangrado activo.
La rotura de un hilio pulmonar con rotura arterial provoca hemotórax
El hemopericardio con taponamiento se mani esta como derrame pericárdico con

aplanamiento de la cara anterior del corazón y recti cación de la pared libre del ventrículo
derecho y del septo
La presencia de neumotórax masivo es indicación de tubo pleural
Otras lesiones: neumotórax menor, hemotórax, contusión pulmonar o fracturas costales.
5. Lesiones abdominales
La gravedad va a venir determinada por la presencia de signos de hemoperitoneo, sangrado

activo y neumoperitoneo por perforación de víscera hueca (tabla 4). Los órganos más
lesionados son el bazo, el hígado, los riñones, las suprarrenales y el páncreas.
Hemoperitoneo y hematoma retroperitoneal: La ecografía permite detectar de forma

rápida la presencia de líquido intraperitoneal, signo indirecto de hemorragia y de lesión de
algún órgano intraperitoneal, con una sensibilidad del 86-100%. Mediante TC, el
hemoperitoneo es líquido que se adapta a los distintos recesos, mientras que la sangre
coagulada suele localizarse adyacente al órgano dañado y tiende a tener valores de
atenuación superiores (Fig.5).
Sangrado activo y pseudoaneurismas: Ya comentado
Neumoperitoneo: La presencia de aire extraluminal solo ocurre en 20-25% de las lesiones

traumáticas del intestino y mesenterio, aunque tiene alta sensibilidad (95%). La
perforación del tubo digestivo requiere tratamiento quirúrgico. Puede ser un falso positivo
en heridas penetrantes y en traumatismo torácico con neumotórax o
Lesiones viscerales: Conviene conocer la clasi cación de la lesiones traumáticas de los

órganos abdominales de la ASST (American Association for the Surgery of Trauma). Hay
que buscar signos de sangrado activo ya que implica tratamiento urgente,
preferentemente
Bazo: La TC tiene una sensibilidad del 98% en la valoración de lesiones esplénicas. El

tratamiento es preferiblemente conservador en pacientes hemodinámicamente
estables y el tratamiento quirúrgico se reserva para lesiones del pedículo vascular y
grandes estallidos del bazo. El sangrado activo y los psedoaneurismas requieren
embolización
Hígado: El tratamiento de las lesiones hepáticas traumáticas es conservador en el

90% de los pacientes hemodinámicamente estables. Las lesiones con sangrado activo
y los pseudoaneurismas requieren tratamiento endovascular. La cirugía se suele
reservar cuando existe lesión del pedículo vascular o de las venas supahepáticas.
Riñones: El 80% corresponde con lesiones menores que solo requieren tratamiento
médico. El sangrado activo y los pseudoaneurismas requieren tratamiento
endovascular (Fig. 3). Si se observa líquido perirrenal o en el hilio hay que realizar
adquisición retardada a los 5-10 minutos para
diferenciar urinoma de hematoma (Fig. 6). Si existe lesión del sistema colector suele tratarse
mediante nefrostomía y/o técnicas endourológicas .
Páncreas: Solo afectan al 2% de los pacientes politraumatizados. Suelen ser lesiones

difíciles de diagnosticar en el momento inicial y con frecuencia su diagnóstico y
tratamiento se retrasan provocando el aumento de las complicaciones y la tasa de
mortalidad. El factor pronóstico más importante es la rotura del conducto pancreático
principal porque determina si el tratamiento es conservador o quirúrgico y se asocia a
mayor frecuencia de complicaciones. Se relaciona con la profundidad de la lesión en el
parénquima pancreático y si afecta a más del 50% del espesor suele existir lesión del
conducto pancreático.
Vejiga: Se lesiona en un 5-10% de los traumas pélvicos y se asocia a impactos de alta

energía que rompen el anillo pélvico. Se acompaña de hematuria y el 10% de pacientes
con hematuria franca tienen un traumatismo vesical. Para la correcta valoración de la
vejiga debe pinzarse la sonda vesical y realizar una adquisición retardada a los 10 minutos
o rellenar la vejiga con contraste yodado diluido al 4% (cistoTC). Hay que diferenciar la
rotura extraperitoneal de la intraperitoneal ( g. 7).
Rotura extraperitoneal: líquido y edema en la grasa perivesical y del espacio

prevesical con extravasación de contraste. No suele requerir tratamiento quirúrgico.
Rotura intravesical: la orina y el contraste se extravasan a los recesos peritoneales y

entre las asas. Requiere reparación quirúrgica.
6. Lesiones de la pelvis.
Las fracturas del anillo pélvico en pacientes politraumatizados suele ocurrir en traumatismos de
alta energía. Son causa de inestabilidad hemodinámica por sangrado activo arterial o venoso
por lo que conviene realizar adquisiciones en fases arterial y venosa para su diferenciación. Los
sangrados de origen arterial requieren embolización endovascular, mientras que los de origen
venoso se tratan con estabilización de la pelvis y medidas de soporte (Fig.2 ). Es necesario
conocer las clasi caciones de las fracturas del anillo pélvico que utilicen los traumatólogos del
hospital.
El cinturón pélvico es un mecanismo muy efectivo para jar la pelvis y reducir le hemorragia.
Muchas veces se coloca en la estabilización inicial del paciente que lo porta cuando se realiza el
TC. Debemos conocer que puede ser causa de infravaloración de las lesiones óseas pélvicas
(Fig. 8).
7. Lesiones vertebrales.
La columna dorsal y lumbar deben valorarse con reconstrucciones axiales, sagitales y coronales
en busca de fracturas de cuerpos vertebrales y elementos del anillo vertebral, luxaciones,
fragmentos óseos en el canal medular y hernias discales agudas.
Aunque hay múltiples clasi caciones. Las más utilizadas son la de Denis y el sistema TLICS
(Thoracolumbar Injury Classi cation and Severity Score) que se basa en la morfología de la
fractura vertebral (compresión, estallido, traslación-rotación, distracción), la integridad del
complejo ligamentario posterior y el estado neurológico del paciente.
CONCLUSIONES
La mayor parte de las lesiones traumáticas son potencialmente tratables y es necesario su

diagnóstico rápido y preciso para el correcto abordaje médico-quirúrgico. La tomografía
computarizada (TC) es la técnica fundamental para la evaluación inicial y la toma de decisiones
en los pacientes politraumatizados.
El radiólogo debe conocer la utilidad de la radiología convencional, la ecografía FAST y la TC, así
como participar activamente con los médicos de Urgencias, intensivistas y cirujanos para
proporcionar una atención rápida y precisa.
Las lesiones vasculares con sangrado activo requieren una actuación rápida. La mortalidad
disminuye signi cativamente al reducir el tiempo a su tratamiento, ya sea intervencionista o
quirúrgico. La sensibilidad de los estudios con TC es similar a la de la arteriografía.
RESUMEN
La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica fundamental para la evaluación

inicial y la toma de decisiones en los pacientes politraumatizados. El tratamiento de estos
pacientes es multidisciplinar, con médicos de Urgencias, intensivistas, cirujanos y radiólogos, y
es imprescindible el contacto directo con ellos para proporcionar una atención rápida y precisa.
Lo primero es detectar lesiones potencialmente letales pero tratables para mantener la
oxigenación, perfusión y volemia. Estas lesiones son el taponamiento pericárdico, el
neumotórax a tensión, sangrados externos amenazantes y fracturas inestables de la pelvis.
La ecografía FAST es una exploración rápida para identificar líquido libre intraperitoneal y en
pericardio que se realiza en la sala de críticos. Tiene alta sensibilidad en la detección de líquido
intraperitoneal, que en paciente inestable correspondería con hemoperitoneo secundario a
lesión visceral. Sin embargo, tiene muchas limitaciones en el traumatismo abdominal grave.
La TC es la técnica de elección. El protocolo básico incluye TC de cráneo sin contraste y TC de

cuello-tórax-abdomen-pelvis en fase portal a los 65-80 después del inicio de la inyección del
contraste yodado iv. Hay que realizar TC en fase arterial si se sospecha sangrado por
inestabilidad hemodinámica o anemización y TC retardado para valorar integridad del sistema
colector urinario y la vejiga.
Las lesiones que requieren prioridad son las hemorragias intracraneales con hipertensión
intracraneal, las lesiones de la columna cervical, las lesiones vasculares con sangrado activo y
pseudoaneurismas, la lesión traumática de la aorta torácica, la rotura de un hilio pulmonar, el
hemopericardio con taponamiento cardiaco, el neumotórax masivo, el hemoperiotneo y
neumoperitoneo y los sangrados activos en abdomen y pelvis.
Conviene conocer las clasi caciones de las lesiones traumáticas vertebrales, de la pelvis y de las
vísceras abdominales.
BIBLIOGRAFÍA
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TABLAS
Tabla 1: Lesiones con prioridad en el cráneo
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Desviación de línea media
Signo de hipertensión intracraneal
Fracturas con hundimiento, del hueso temporal o del macizo
Tabla 2: Lesiones vasculares
Sangrado activo Pseudoaneurisma
– Fase arterial: Focos hiperdensos – Fase arterial: Foco hiperdensos
extravasculares mal de nidos. redondeados bien de nidos.
– Fase venosa y retardada: Aumenta – Fase venosa y retardada: No varían
en tamaño con mayor densidad que los de tamaño y tiene igual densidad que los
vasos adyacentes vasos adyacentes
Tabla 3: Lesiones con prioridad en el tórax
Lesión traumática aórtica
Rotura de un hilio pulmonar
Taponamiento cardiaco
Neumotórax masivo
Tabla 4: Lesiones con prioridad en el abdomen
Hemoperitoneo
Signos de sangrado activo y
Neumoperitoneo
FIGURAS
Fig. 1: Traumatismo cervical. (a) Fractura del anillo de C2 o del ahorcado. Imagen sagital con
subluxación C2-C3 y alteración de la alineación del margen anterior de las apó sis espinosas
(líneas rojas). (b) Imagen axial con fractura de ambos pedículos de C2 ( echas). (c)
Reconstrucción 3D con fractura de ambos pedículos de C2 ( echa). (d) Subluxación rotatoria C5-
C6. Imagen sagital con fractura-luxación de la articulación interapo saria derecha C5-C6 ( echa).
(e) Imagen sagital con articulaciones interapo sarias izquierdas normales. (f) Reconstrucción 3D
con fractura-luxación de la articulación interapo saria derecha C5-C6 y fractura de la lámina de
C5 ( echas).
Fig. 2: Sangrados activos por fractura de pelvis. (a,b) Imágenes axiales con sangrados activos
que aumentan en la fase venosa (círculos). (c) Arteriografía de la pelvis con sangrados activos
( echas).
Fig. 3: Pseudoaneurismas en traumatismo renal. Imágenes MIP y arteriografía ( echas).
Fig. 4: Traumatismo torácico. (A) Imagen axial con pseudoaneurisma en cara inferior del istmo
por rotura aórtica y hematoma periaórtico ( echa). (b) Reconstrucción 3D con pseudoaneurisma
en el istmo ( echa). (c) Neumotórax masivo derecho (*). (d) Derrame pericárdico ( echas) con
taponamiento, con recti cación de la pared libre del ventrículo derecho y del septo
interventricular.
Fig. 5: Hemoperitoneo. Coágulos de mayor densidad en anco izquierdo y pelvis ( echas).
Fig. 6: Traumatismo renal. Laceración con rotura del sistema colector y extravasación de orina
( echa).
Fig. 7: Rotura vesical. (a,b) Imágenes axiales de la pelvis con líquido libre. (c,d) Mismas imágenes
en adquisición retardada 10 minutos con salida de orina y rotura intraperitoneal ( echas
amarillas ) y extraperitoneal ( echas rojas).
Fig. 8: Cinturón pélvico. (a) Radiografía con fractura de la pelvis y cinturón pélvico ( echas). (b)
Radiografía del mismo paciente sin el cinturón pélvico con aumento de la diástasis del pubis
( echa amarilla). (c) Reconstrucción 3D de paciente con cinturón pélvico. (d,e) Cinturón pélvico.

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El abordaje de estos pacientes es multidisciplinar, con médicos de Urgencias, intensivistas,

Técnicas de imagen en el paciente politraumatizado

Conocer los protocolos de TC en pacientes politraumatizados

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Conocer la clasi cación de las lesiones traumáticas viscerales y vertebrales

El concepto politraumatismo se re ere a aquellos pacientes cuyas lesiones afectan a múltiples

En el paciente politraumatizado lo primero es detectar lesiones potencialmente letales pero

A) Técnicas de imagen en el paciente politraumatizado.

1. Radiología simple: Incluye la realización de radiografías portátiles de tórax y pelvis, aunque

2. Eco FAST y eFAST:

Es una técnica no invasiva, accesible en pacientes traumatizados y que no emplea radiaciones

Tiene alta sensibilidad en la detección de líquido intraperitoneal, que en paciente inestable

viscerales. Puede ser útil en casos extremadamente graves no transportables a la sala de TC y

La TC es la técnica de elección. Por su gran resolución de imagen tiene mayor sensibilidad y

TC de cráneo sin contraste y TC de cuello-tórax-abdomen-pelvis en fase portal a los 65-80

Si se sospecha lesión vascular (anemización, hipotensión o fracturas del anillo pélvico)

1. Lesiones con prioridad

La columna cervical debe estudiarse con reconstrucciones axiales, sagitales y coronales en

Requieren una actuación rápida. La mortalidad disminuye signi cativamente al reducir el

El tórax es la tercera estructura anatómica más lesionada en traumatismos, después de la

La lesión aórtica traumática es la lesión que conlleva mayor gravedad y el tratamiento de

La rotura de un hilio pulmonar con rotura arterial provoca hemotórax

El hemopericardio con taponamiento se mani esta como derrame pericárdico con

La presencia de neumotórax masivo es indicación de tubo pleural

Otras lesiones: neumotórax menor, hemotórax, contusión pulmonar o fracturas costales.

La gravedad va a venir determinada por la presencia de signos de hemoperitoneo, sangrado

Hemoperitoneo y hematoma retroperitoneal: La ecografía permite detectar de forma

Sangrado activo y pseudoaneurismas: Ya comentado

Neumoperitoneo: La presencia de aire extraluminal solo ocurre en 20-25% de las lesiones

Lesiones viscerales: Conviene conocer la clasi cación de la lesiones traumáticas de los

Bazo: La TC tiene una sensibilidad del 98% en la valoración de lesiones esplénicas. El

Hígado: El tratamiento de las lesiones hepáticas traumáticas es conservador en el

Páncreas: Solo afectan al 2% de los pacientes politraumatizados. Suelen ser lesiones

Vejiga: Se lesiona en un 5-10% de los traumas pélvicos y se asocia a impactos de alta

Rotura extraperitoneal: líquido y edema en la grasa perivesical y del espacio

Rotura intravesical: la orina y el contraste se extravasan a los recesos peritoneales y

La mayor parte de las lesiones traumáticas son potencialmente tratables y es necesario su

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica fundamental para la evaluación

La TC es la técnica de elección. El protocolo básico incluye TC de cráneo sin contraste y TC de

Dreizin D, Munera F. Blunt Polytrauma: Evaluation with 64-Section Whole-Body CT Angiography.

Disponible en: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?

RadioGraphics 2004; 24:1239–55.

Guerado E. et al. Fracturas complejas de pelvis. Rev Ortop Traumatol 2004;48:375-87.

Tabla 1: Lesiones con prioridad en el cráneo

Desviación de línea media

Signo de hipertensión intracraneal

Fracturas con hundimiento, del hueso temporal o del macizo

Tabla 2: Lesiones vasculares

Sangrado activo Pseudoaneurisma

Tabla 3: Lesiones con prioridad en el tórax

Lesión traumática aórtica

Rotura de un hilio pulmonar

Tabla 4: Lesiones con prioridad en el abdomen

Signos de sangrado activo y