BMI Cuestionario de Hipertension

SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
CUESTIONARIO DE HIPERTENSION
(Para ser completado por el médico tratante)
MEDICO TRATANTE:
Nombre: ___________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Número de teléfono: ___________________________________________________________
ASEGURADO PROPUESTO:
Nombre: ___________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Número de teléfono: ________________________ Ocupación: ___________________
Fecha de nacimiento:________________________ Sexo: ___________________
Estatura: ________________________ Peso: __________________

INFORMACION MÉDICA:
1. ¿Desde cuándo conoce y/o trata al paciente? ______________________________
2. ¿Cuándo fue diagnosticada y tratada por primera vez la hipertensión y que

procedimientos para diagnósticos fueron utilizados? Por favor indique fechas y
resultados.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. ¿Cuales pueden ser las causas fundamentales?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. ¿Desde cuándo y que clase de tratamiento y/o medicinas se han suministrado o se

están suministrando al paciente? Por favor indique la dosis exacta.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. ¿Con qué frecuencia usted controla la hipertensión del paciente?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. ¿Ha sido el paciente alguna vez remitido a otro especialista para evaluación adicional
y/o terapia para la condición referida?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
De ser afirmativo, indique la fecha y procedimientos realizados, así como el nombre y

dirección del especialista.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Favor indique los resultados obtenidos en los últimos dos (2) años y dentro de los
últimos tres (3) meses de los niveles de:
Colesterol: __________________________________________________
Triglicéridos: ________________________________________________
Sodio: ___________________________________________________________
Presión arterial: ___________________________________________________
Pulsaciones: ______________________________________________________
8. Indique la fecha y los resultados del último electrocardiograma (en reposo y/o de
esfuerzo “Stress Test”) y radiografía de tórax.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. ¿Existe la presencia de factores de riesgo o posibles complicaciones futuras? Si es

afirmativo, por favor suministre detalles.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. ¿Hay historia familiar positiva de hipertensión y/o de desórdenes cardíacos o

circulatorios? Si es afirmativo, por favor suministre detalles.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. ¿Conoce de cualquier otra dolencia diagnosticada y/o tratada en el pasado o

presente, tales como diabetes, diabetes Mellitus, angina de pecho estable o
inestable, desórdenes del corazón, circulación y sistema vascular o respiratorio? Si
es afirmativo, por favor suministre detalles.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. ¿Es el paciente fumador? _________ Si es afirmativo, por favor indique desde
cuando y cuántos cigarrillos por día. Si el paciente no es fumador pero lo fue,
indique cuánto tiempo hace que dejó de fumar y la cantidad de cigarrillos que
fumaba al día.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. ¿Cuál es el promedio de ingestión de bebidas alcohólicas del paciente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________ ______________________
Firma del Médico Tratante Fecha
NOTA: El presente cuestionario ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y

Seguros, con Resolución SBS-INSP-2005-175 del 03 de mayo del 2005

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Número de teléfono: ___________________________________________________________

Número de teléfono: ______ Ocupación: _

Fecha de nacimiento:______ Sexo: _

Estatura: ______ Peso:

1. ¿Desde cuándo conoce y/o trata al paciente? ______________________________

2. ¿Cuándo fue diagnosticada y tratada por primera vez la hipertensión y que

3. ¿Cuales pueden ser las causas fundamentales?

4. ¿Desde cuándo y que clase de tratamiento y/o medicinas se han suministrado o se

5. ¿Con qué frecuencia usted controla la hipertensión del paciente?

De ser afirmativo, indique la fecha y procedimientos realizados, así como el nombre y

Presión arterial: ___________________________________________________

9. ¿Existe la presencia de factores de riesgo o posibles complicaciones futuras? Si es

10. ¿Hay historia familiar positiva de hipertensión y/o de desórdenes cardíacos o

11. ¿Conoce de cualquier otra dolencia diagnosticada y/o tratada en el pasado o

13. ¿Cuál es el promedio de ingestión de bebidas alcohólicas del paciente?

NOTA: El presente cuestionario ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y

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