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HISTORIA DE DESARROLLO
Estimados Padres: El siguiente formato es una herramienta de vital importancia dentro del proceso de evaluación de su hijo (a), por esta razón es importante que al momento de diligenciarlo sean muy precisos y apegados a la realidad de su historia. Gracias por su colaboración.
NOMBRE DEL NIÑO (A): ___________________________________________________________________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________ EDAD: _________ COLEGIO: ________________________________________ CURSO: _____________ NOMBRE DEL PADRE: _______________________________ OCUPACIÓN: _________________________ NOMBRE DE LA MADRE: ______________________________OCUPACIÓN: __________________________ NOMBRE ACOMPAÑANTE________________________________PARENTESCO________________________ DIRECCIÓN DE LA CASA: __________________________________ TELÉFONO: __________________ TELEFONO OFICINA MAMA ___________________________________ CELULAR:_____________________ TELEFONO OFICINA PAPA___________________________________ CELULAR: ____________________ ORIGEN DE LA ENFERMEDAD: Paciente Sano ____ Enfermedad General o Común_____ Accidente de Trabajo _____Accidente Fuera del Trabajo____ Enfermedad Ocupacional______ 2. MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3. COMPOSICIÓN FAMILIAR: Descríbala: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ POSICIÓN QUE OCUPA: __________________ 4. ANTECENDENTES FAMILIARES: Enfermedades familiares importantes como problemas de aprendizaje, problemas de atención, alcoholismo, retraso en el desarrollo, sordera y otros ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 5. ANTECENDENTES PRENATALES: EMBARAZO: Fue un embarazo planeado: SI_____NO____ Edad del padre al nacer el niño: _________ Edad de la madre al nacer el niño: ________ Existe consanguinidad: SI ____ NO____ Hubo incompatibilidad feto – madre: SI____ NO_____ ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO Infecciones____ Hemorragias ____ Golpes____ Caídas____ Aplicación de medicamentos ____ Cuál: ___________________________________________ Amenaza de aborto: SI ___ NO______ Número de embarazos: _________ Gestación N: ___________ Abortos: ___________________ Otras explique__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
ELIANA JARAMILLO C. FONOAUDIÓLOGA Conjunto de Profesionales Santa Bárbara Carrera 15 A N. 120 – 42 Consultorio 203 Teléfonos: 214 05 02 / 310 806 01 82 PARTO: Prematuro ____ A término ____ Natural ____ Inducido ____ Intervenido ____ Tipo de anestesia: _____________________________________ Complicaciones: SI ____ NO _____ Explique_________________________________________________ Hubo asfixia: SI ____ NO ______ Estuvo en incubadora: SI ___ NO _____Cuánto tiempo: ____________ Utilización de fórceps o espátulas: _________________________________________________________ Presentó al nacimiento color anormal (azulado, amarillo, morado) ____________________________ PESO: ___________________ TALLA: ________________ APGAR: _______________________ 6. ANTECENDENTES POSTNATALES: ALIMENTACIÓN: Se alimentó con leche materna: SI NO Cuánto tiempo: _____________________________ Hubo dificultades en la succión: SI NO Hasta qué edad tomó tetero: ___________________ Hasta qué edad babeó: __________________________________________________________________ ENFERMEDADES: Marque las enfermedades presentadas durante los primeros años: Meningitis ____Encefalitis_____ Viruela_____Rubeola____Sarampión_____Varicela____Convulsiones____ Trastornos Respiratorios____ Medicamentos por tiempo prolongado: SI___NO___ Cuál ______________________________________Fracturas_____ Golpes o caídas graves SI ___ NO ___ Cirugías u otras, explique__________________________________________________________________ Audición actual: ______ Visión: ____ Usa gafas: SI ___ NO____¿por qué?________________ Toma actualmente algún medicamento: _____________________________________________________ Contraindicaciones para realizar algún movimiento / ejercicio en particular: _________________________ TRATAMIENTOS RECIBIDOS: Terapia ocupacional ___ Fonoaudiología____ Psicología ___ Neuropediatría ___ Psiquiatría_____ Apoyos académicos ____ Describa el profesional a cargo y duración del tratamiento u apoyo_______ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. DESARROLLO PSICOMOTOR: Describa las edades aproximadas en las que se presentaron las siguientes conductas: Sostiene la cabeza______ Se voltea _______ Se sienta con apoyo _______ sin apoyo___________ Gatea _____ Se para o se sienta solo _______Camina _________Marcha ___________ Carrera ________ Salto en dos pies_____ En un pie __________ Aprendió a montar triciclo ________ Bicicleta__________ Patines ____ Otro_______________________________________________________________________ Nota alguna dificultad en el desarrollo motor, cuál _________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 8. DESARROLLO DEL LENGUAJE: Describa las edades aproximadas en las cuales se presentaron las siguientes conductas: Sonrisa____ Balbuceo_____ Primeras palabras ______explique __________________________________ Primeras frases ________explique__________________________________________________________ Presentó problemas de pronunciación: ______________________________________________________ ¿Cómo expresaba lo que quería entre los 2 y 4 años? Describa ___________________________________
ELIANA JARAMILLO C. FONOAUDIÓLOGA Conjunto de Profesionales Santa Bárbara Carrera 15 A N. 120 – 42 Consultorio 203 Teléfonos: 214 05 02 / 310 806 01 82 ______________________________________________________________________________________ ¿Cómo se expresa actualmente? Describa ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Nota algún retraso en el vocabulario, explique: _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ¿Entienden los demás lo que él quiere expresar? SI NO A qué se lo atribuye______________ _____________________________________________________________________________________ 9. ESCOLARIDAD: ¿A qué edad y dónde inicio su escolaridad (jardín y colegio) ____________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Cómo fue la adaptación al jardín y al colegio, explique______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dificultades académicas o de desarrollo, explique_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cambios de colegio SI____ NO_____ Explique la causa_________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 10. JUEGO DEL NIÑO: Describa sus juguetes y juegos favoritos: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 11. INTERACCIÓN SOCIAL: ¿Cómo son las relaciones interpersonales con los adultos y niños? ________________________________ ______________________________________________________________________________________ ¿Cómo son las relaciones con la familia?______________________________________________________ ¿Cómo es la relación de pareja entre los padres? _______________________________________________ 12.COMPORTAMIENTO: Marque las características que puedan describir la personalidad de su hijo: Tranquilo____ Inquieto___ Distraído ____ Hiperactivo ____ Impulsivo ____ Sensible ____ Afectuoso____ Extrovertido____ Introvertido ____ Líder____ Conflictivo______ Acepta normas y respeta la autoridad: SI ___NO ___ Explique: ________________________________ ______________________________________________________________________________________ Tiene una rutina diaria establecida en casa: SI ____NO_____ Describa: __________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 13. ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS: ALIMENTACIÓN: Manipula herramientas correctamente: Tenedor y cuchillo: SI NO Tiene buenas rutinas alimenticias: Explique: __________________________________________________ Mastica y deglute bien los alimentos _________________________ Grado de independencia__________ VESTIDO: Se viste solo ____ Se desviste solo _____ Abotona ____ Amarrado ____ Cremalleras______ Escoge su ropa ________ Grado de independencia: __________________ HIGIENE: Se baña solo ____Lava manos y cara _______Cepilla sus dientes __________________
ELIANA JARAMILLO C. FONOAUDIÓLOGA Conjunto de Profesionales Santa Bárbara Carrera 15 A N. 120 – 42 Consultorio 203 Teléfonos: 214 05 02 / 310 806 01 82 Lava su cabello _________ Peinado _________ Grado de independencia: __________________ Control de esfínteres __________ A qué edad ______________________________________________ SUEÑO: Sueño tranquilo _______ Intranquilo _______ Pesadillas ________ Insomnio ________________ Duerme solo ______ Acompañado _______ Explique ________________________________________ QUÉ EXPECTATIVAS TIENE CON RESPECTO A LA INTERVENCIÓN TERAPEUTICA: ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE
C.C: C.C:
ELIANA JARAMILLO C. FONOAUDIÓLOGA Conjunto de Profesionales Santa Bárbara Carrera 15 A N. 120 – 42 Consultorio 203 Teléfonos: 214 05 02 / 310 806 01 82
