ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA ADULTO

Fecha: Evaluador:

1. Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________ Fecha: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: _________
Sexo: F M
Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro Zurdería Familiar
Escolaridad: Enseñanza Básica C I hasta ______año
Enseñanza Media C I hasta ______año
Enseñanza Técnica C I hasta ______año
Enseñanza Superior C I hasta ______año
Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No ___ obs.: _________________________________________
Profesión/oficio: ________________________________ Años de ejercicio laboral: ____
Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a

2. Antecedentes Familiares
Nombre cónyuge: ______________________ Hijos: Si Nº___ No
edades:_____________________________________________________________________________________________

3. Motivo de Consulta
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Clínicos
a) Antecedentes Mórbidos:
HTA _____ años de evolución Diabetes Tipo I ______ II ______ años evolución _____ Obesidad _____________

Epilepsia TEC Artritis Artrosis Tras. Psiquiátrico ACV Enf. Cardíaca

Tras. Motor Forma de desplazamiento: indep. ___ dep. ___ Caídas Incontinencia urinaria

Tras. Sensorial Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Otro: _________________________________

b) Ayudas Técnicas:
Audífono ___ Lentes ópticos ___ Placa dentaria ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _____________________

c) Hábitos de Consumo Nocivos:

Tabaco: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______
Alcohol: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______
Drogas: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______

d) Tratamientos (causa):
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
e) Medicamento(s):
Nombre Dosis Fecha Prescripción Indicado por Ultimo control médico
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________

f) Cirugías: Si No ¿Cuál? ______________________________________________________

¿Cuándo? ______________________________ Lugar: __________________________________________________________

g) Exámenes TAC RM EEG Videofluoroscopía EMG

Otro(s): _____________________________________________________________________________________________________

5. Situación de Salud
Diagnostico: ____
Tiempo de evolución: ____
Breve descripción del comienzo de la enfermedad: ____________

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_______________________________________________________________________________________________
Controles médicos al día: ____
Atención con otros profesionales: ____
¿Ha consultado antes a un fonoaudiólogo? Si No ¿Por qué? _________________________________________________
¿Cuándo?__________________________ Recibió tratamiento: Si No Duración: __________________________

6. Comunicación
¿Ha notado cambios en su forma de hablar? ____
¿Ha notado que le cuesta más hablar? ____
¿Se cansa al hablar? ____
¿Logra entregar el mensaje completo de lo que quiere comunicar? ____
¿Utiliza principalmente estrategias no verbales (gestos) por sobre las verbales para comunicarse? ____
¿Utiliza alguna otra forma para comunicarse (escritura, ayudas tecnológica, tableros de comunicación entre otros)? Si ____
No ¿Cuále/s? ____
¿Los demás le dicen que no le entienden cuando habla? ____
¿Siente motivación por comunicarse? ____

Sociales:
¿Tiene amigos? Si No ¿Cómo comparte con ellos? __________________________________________________________
¿Con qué frecuencia comparte con sus amistades? __________________________________________________________________
¿Participa en alguna actividad social? ¿De qué tipo? ________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia? _________________________________________________________
¿Qué actividades recreativas desarrolla? ___________________________________________________________________________

Comentarios ____
____
 ____________
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7. Deglución – alimentación
¿Consume los mismos alimentos que antes? _______________________________________________________________________
¿Prepara sus propios alimentos? _________________________________________________________________________________
¿Presenta dificultad al comer? Si No ¿desde cuándo? ________________________________________________________
¿Se atora cuando come sólidos? Si No ¿desde cuándo? ______________________________________________________
¿Se atora cuando consume líquidos? Si No ¿desde cuándo? ___________________________________________________
¿Ha bajado de peso últimamente? ________________________________________________________________________________
¿Ha presentado enfermedades respiratorias recientemente? ___________________________________________________________
¿Come acompañado? __________________________________________________________________________________________

Comentarios ____
____
____

8. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Es capaz de bañarse o ducharse: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Es capaz de vestirse: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
¿Puede salir de compras solo? Si No ¿Por qué? _______________________________________________________
¿Maneja su propio dinero? Si No ¿Por qué? _______________________________________________________
¿Realiza algún tipo de actividad física? Si No ¿De qué tipo? ____________________________________________________
Tiempo: ________ minutos Frecuencia: _________ v/ semana
¿Suele leer revistas o libros? Si No Frecuencia: ______________________________________________________
¿Suele leer, escuchar o ver noticias? Si No Frecuencia: ______________________________________________________

8. Cognitivo- Emocional
¿Ha tenido cambios de ánimo de forma frecuente? ____
¿Se enoja con facilidad? ____
¿Presenta dificultades para mantener la atención (posterior al diagnostico) ? Si No ¿con que frecuencia? ____
¿Se le olvidan el nombre de las cosas, personas u otros? Si No ¿con que frecuencia? ____________
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¿Suele olvidar en donde deja objetos cotidianos ( llaves, lentes, celular, billetera, etc ? Si No ¿con que frecuencia? ____
____________________________________________________________________________________________
¿Le cuesta entender lo que dicen los demás (comprensión)? Si No ¿con que frecuencia? ____________
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Comentarios ____
____
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9. Al cuidador
¿Ha notado que el usuario ha tenido conductas comunicativas inapropiadas que no realizaba anteriormente? Si No ¿con que
frecuencia? ___________________________________________________________________________
¿Ha notado cambios en el estado de ánimo de forma repentina y/o desproporcionado? Si No ¿con que frecuencia? ____
____________________________________________________________________________________________________
¿Ha notado que presenta dificultades para solucionar problemas simples que anteriormente lo podría resolver? Si No ¿con que
frecuencia? ____________________________________________________________________________________
¿Se le olvidan el nombre de las cosas, personas u otros? Si No ¿con que frecuencia? ____________
____________________________________________________________________________________________________
¿Suele olvidar en donde deja objetos cotidianos (llaves, lentes, celular, billetera, etc ? Si No ¿con que frecuencia? ____
____________________________________________________________________________________________

Comentarios ____
____
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9. Sugerencias e Indicaciones
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10. Observaciones
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NICOLE CERDA ORTEGA
FONOAUDIÓLOGA
ROL: 230443