Universidad Privada “Antenor Orrego”

Facultad de Medicina Humana

Escuela Profesional de Medicina Humana

Urología - Cirugía II

Tema:
Historia Clínica
Profesor:
Dr. Victor Morales
Alumna:
Pinillos Rojas, Alejandra

Trujillo - Perú
2013- I
 HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS

Fecha: 13/06/2013 Hora: 10:00 am. Anamnesis: Directa

Fiabilidad: Confiable

1) FILIACION:

 Nombres y Apellidos : Guimares Rodriguez, Jorge

 Edad : 67 años
 Género : Masculino
 Raza : Mestizo
 Estado Civil : Casado
 Religión : Católico No practicante
 Grado de instrucción : Superior completo
 Ocupación : Jubilado
 Fecha y lugar de nacimiento : 13 de Setiembre de 1946 – Provincia de
Trujillo, Departamento de Trujillo
 Procedencia : Trujillo
 Domicilio : Urb. Arébalo- Segunda etapa Mz A27 lote 6- La
esperanza
 Fecha : 11/06/2013
 Cama : 68
 Servicio : Urologia
 Persona responsable : Esposa

2) PERFIL DEL PACIENTE:

2.1 Datos Biográficos.

Paciente varón de 67 años, nacido por parto eutócico, sin complicaciones y a término, hijo
único, el día 30 de Enero de 1942, en la provincia de Trujillo departamento de Trujillo.
Refiere que procede de una familia nuclear y funcional compuesta por sus padres, su padre se
dedicaba a la talabartería y su madre al cuidado del hogar. Manifiesta haber tenido buenas relaciones
tanto con sus padres y sus hermanos.
Describe que fue un niño tranquilo y refiriéndose así mismo como alumno promedio en sus
hábitos de estudios. En la etapa de su adultez estuvo en varios trabajos pero se estabiliza trabajando en
el hospital Lazarte, no refiere hechos que afectaron el curso de su vida, excepto el nacimiento de sus
hijos, la separación de ellos y el fallecimiento de sus padres. Actualmente el paciente posee un vida
tranquila con su esposa.

2.2 Modo de Vida Actual.

El paciente vive con su esposa. Refiere que posee un matrimonio estable y la comunicación con
sus hijos es continua. Tiene una casa de dos pisos con paredes de ladrillo y tarrajeado con cemento, piso
y techo de cemento; presenta una sala comedor, una cocina, un baño, tres dormitorios, un patio y su
vivienda posee una buena ventilación. Cuenta con servicios básicos de: agua potable, fluido eléctrico,
desagüe y con respecto al recojo de desechos, el camión recolector de basura pasa dos veces por dia,
siendo esta colocada en depósitos especiales. Existe pavimentación en la calle de su casa.

La situación económica en el hogar se sustenta con el ingreso que percibe mensualmente por
su jubilación , aunque sus hijos también apoyan en algunos gastos.
En los momentos que se encuentra libre dedica el tiempo a compartirlo con su esposa, viendo
televisión o saliendo a pasear o de viajes.

Hábitos Alimenticios:
 Desayuno: Casi todos los días desayuna una taza con avena o leche de soya y dos panes
con palta, queso o aceituna.
 Almuerzo: Una porciones de arroz, una porción de menestras/papa, una presa pollo (casi
todos los días) ó pescado (dos veces a la semana). Dieta bajo en sal.
 Cena: Sopa, con una taza con té o manzanilla y dos panes con acompañamiento.

Hábitos de sueño:
Se acuesta a las 11:00 p.m y despierta a las 8:00a.m, toma una siesta a las 3:00 p.m., despierta
a las 5:30 p.m.
Hábitos Nocivos:
Paciente actualmente no fuma ni consume alcohol pero años atrás consumía con frecuencia.

Descripción de un día rutinario de Vida:

El paciente se levanta aproximadamente a las 8:00 am, luego toma desayuno
preparado por su esposa, una vez culminado, procede a realizar sus funciones básicas.
Habitualmente además, tiene la costumbre de leer el periódico y sale con su esposa a caminar
por las tardes.

1) MOLESTIA PRINCIPAL:
Retención urinaria y hematuria
2) ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 3 meses F.I: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente varón cuya afección es Gastritis en tratamiento con omeprazol de 20 mg todas las mañanas en
ayunas.
3 m.a.i: Paciente refiere que observa que su pantalón se mancha de orina con frecuencia y posee
dificultad de inicio de micción, pero decide pasarlo por alto debido a vergüenza.
1 m.a.i. Paciente observa la persistencia y avance de sus dificultad para inicio de micción, asi mismo,
evidencia una disminución del calibre y fuerza del chorro miccional, así como latencia entre la voluntad
de orinar y el inicio real de la micción; estos dos síntomas son más marcados en la primera micción
matinal y también varían en proporción directa a mayores volúmenes de orina contenidos en la vejiga.
1 d.a.i: Paciente refiere que en una reunión familiar, consume cantidades grandes de cerveza, que tiene
ganas de orinar pero no puede, debido a tanto esfuerza le provoca dolor intenso y al lograr miccionar
solo pudo en poca cantidad y la orina está “roja” por lo que es llevado al hospital de emergencia, donde
le proceden a colocarle una sonda Foley.
1 d.d.i: Una vez obtenidos los datos del cuadro clínico laboratorio y ecográficos, determinan que el
paciente tiene el diagnostico de hiperplasia benigna prostática, por lo que se deciden practicarle la
adenomectomía suprapúbica transvesical.
d.e: Se realizó la adenomectomía suprapúbica transvesical prostática con éxito. Al dia de hoy con 1 día
de postoperatorio, la herida muestra bordes afrontados y sin signos de flogosis. De evolución
expectante.

Funciones Biológicas:

 Apetito: Disminuido, come la mitad de sus comidas.

 Sed: Conservada (2 vasos de agua al día).
 Diuresis: Disminuida
 Deposiciones: Disminuida. (estreñido).
 Peso: Refiere no variaciones.
 Sueño: Conservado

3) Antecedentes Patológicos
 Dx. Gastritis, con tratamiento.
 Niega alergia a medicamentos
 No alergia alimenticia
 Niega transfusiones.
 Refiere cumplir con todas las vacunaciones del MINSA de acuerdo al cronograma de su
edad y no ha recibido refuerzos.
 No presentó enfermedades eruptivas (sarampión y varicela).
 Niega eliminación de parásitos.
 Niega Diabetes Mellitus, ni cardiopatías, ni HTA.

4) Antecedentes Familiares
 Padre y madre: fallecidos, refiere que no hubo antecedente de cancér en ellos ni
enfermedades crónicas.
 Hijos referidos como sanos

Revisión por Aparatos y Sistemas:

 General: Refiere malestar general. Niega disnea, escalofríos, diaforesis.

 Piel y anexos: Refiere sequedad de piel; Niega palidez, sequedad, ictericia, petequias y
seborrea

 Sistema piloso: Niega caída de cabello, cabello graso, niega fragilidad, hipertricosis.
 Uñas: Niega fragilidad en uñas, niega deformación.
 Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, ni supuración.

 Cabeza: Refiere vértigos. Niega traumatismos, cefalea, ni tumoraciones.

 Ojos: Refiere visión disminuida bilateral. Niega diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento,
inflamación, ni lagrimeos.
 Oídos: Refiere audición conservada en ambos oídos, niega dolor, zumbidos, otalgia, otorrea,
otitis, tinnitus.
  Nariz: Refiere permeabilidad conservada. Niega tener alteraciones con el olfato, estornudos,
secreción, epistaxis, obstrucción, no prurito.
 Boca: Niega dolor y úlceras.
 Faringe - laringe: Niega: trastornos en la fonación, estridor laringeo, ni amigdalitis.

 Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones, ni inflamación de ganglios cervicales.

 Respiratorio: Niega dolor, tos, cianosis, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis, tirajes,
abombamiento del tórax.
 Cardiovascular: Niega hipertensión arterial, ortopnea, niega angina, niega palpitaciones, niega
insuficiencia cardiaca, niega infarto, niega flebitis.
 Gastrointestinal: Refiere estreñimiento. Niega nauseas y vomitos, pirosis, hipo, disfagia,
hematemesis, melena, diarrea, prurito anal, sangrado rectal.

 Urinario: Refiere hematuria. Niega tenesmo vesical, oliguria, disuria, hematuria, incontinencia,
poliuria, nicturia, enuresis, melanuria.

 Músculo-esquelético: Niega calambres, hiperestesia, luxaciones, rigidez, dolor de espalda.

 Sistema Nervioso: Niega: convulsiones, parálisis, temblores, afasia, paresia, tic, monoparesia,
monoplejía.

 Emocional: Refiere agotamiento y preocupación por su enfermedad. Niega ansiedad, Niega:

ansiedad, depresión, ni pensamientos suicidas.

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

 Temperatura: 36.2 °C (axila izquierda en posición de cúbito dorsal)

 Pulso: 70 pulsaciones por minuto.
 Presión Arterial: 100/90 mmHg (posición decúbito, brazo izquierdo)
 Frecuencia Respiratoria: 15 respiraciones por minuto
Somatometría:
 Peso: 83 Kg
 Talla: 1.72 m

IMC: 28.06 kg/m2

Apreciación General del Paciente:

Paciente varón que aparenta su edad cronológica (aproximadamente 67 años). Lúcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, comprensible. Se encuentra en decúbito dorsal pasivo. En
aparente buen estado general, de nutrición y de hidratación, ventilando espontáneamente, con catéter
venoso periférico permeable en antebrazo izquierdo, y sonda vesical. No facies característica, ni hábito
corporal no característico, no movimientos anormales. Vestido con ropa adecuada, buen estado de
higiene, no presenta halitosis. Colaborador con el examen físico y entrevista. Puntos en escala de
Glasgow 15.
Piel:

Color trigueño, blanda, temperatura conservada, turgencia y elasticidad conservada, Plantas de pies con
tejido epidérmico de mayor grosor. No presenta petequias, exantemas o esclerodermia, no presenta
escozor.

De las manos: Lámina ungueal transparente en un lecho ungueal de color rosa pálido, placas ungueales
firmes, de borde distal largas, lisas, simetricas, adecuadamente implantadas, con angulo de base de uña
de 160°, en regular estado de higiene. Presenta onicomicosis en el dedo pulgar de la mano izquierda y
en el dedo índice en la mano derecha.Con llenado capilar menor de 1,5 segundos.

De los pies: Lámina ungueal transparente en un lecho ungueal de color rosa pálido, lisas, gruesas,
simetricas, placas ungueales firmes, de borde distal cortas, adecuadamente implantadas y en regular
estado de higiene.

Sistema piloso: Cabello de color castaño oscuro, buena implantación, cabello escaso y distribución
uniforme, textura lisa y frágil, caída de cabello en regular cantidad. Disminución de vello púbico, torácico
y axilar.
Tejido celular subcutáneo:
De cantidad regular, disminuido en la región abdominal.

Linfáticos: No se palpan adenopatías las regiones: pre auricular, retro auricular, occipital,
submandibular, sublingual, cervical superficial, cervical profunda, supraclaviculares, o axilares.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

 Inspección: Normocéfalo, simétrico y sin depresiones. Erguido y en línea media, simétrica, liso
sin deformaciones, características faciales simétricas.
 Palpación: Cráneo simétrico y liso. No dolor a la palpación profunda. No tiene edemas ni
deformidades.

OJOS: Simetría y motilidad del globo ocular conservados, en posición central normal de la mirada.

 Cejas: De color negro, de buena implantación, y distribución simétrica, de escaza cantidad.

Pestañas de regular cantidad, distribuidas uniformemente, con buena implantación, de
orientación cóncava hacia arriba y de grosor característico. Región orbitaria sin edema o
molestias evidentes.
 Párpados: simétricos con capacidad de oclusión y tamaño de abertura parpebral 2cm
aproximadamente. Movilidad conservada frente a estímulos externos. Pestañas con
distribución uniforme en posición correcta.
 Esclerótica: Blancas e integras
 Conjuntivas: Palpebral: vasos de fino calibre Bulbar: transparente.
 Córneas: transparente, brillantes, con buena humedad y de superficie lisa, no ulceraciones,
cicatrices o arcos seniles. Reflejo corneal presente.
 Iris: coloración marrón.
 Pupilas: circulares de bordes regulares, isocóricas, fotorreactivas, reflejos pupilar, consensual y
de acomodación presentes.
  Fondo de ojo: No se evaluó.

NARIZ Y SENOS:

 Nariz: Mediana, de coloración de piel igual al resto del cuerpo, de forma piramidal, simétrica, con
tabique nasal central, narinas circulares, simétricas y permeables, no presencia de aleteo nasal.
Mucosa nasal rosada y húmeda, pilosidad normal.
 Senos frontales y maxilares: sin dolor a la palpación y/o percusión. Transiluminación no evaluada.

OÍDOS:

 Pabellones auriculares buena implantación, alineados y de forma circular; de regular tamaño

en acorde con su rostro, no secreciones, sin masas o lesiones dolorosas a la palpación.
 Conducto auditivo externo libre de secreciones o derrames, no descamación, sin lesiones ni
cuerpos extraños.
 Membrana timpánica no inspeccionada. Agudeza auditiva conservada. Pruebas de Weber y
Rinné no evaluados.
Audición al habla y susurrada conservada.
BOCA, GARGANTA: no halitosis, no hipertrofia de glándulas salivales (sublinguales, submaxilares).

 Dientes: Presencia de caries y prótesis dentales, buena oclusión dental

 Lengua: Móvil en posición central, Ventral: Rosada, presencia de sarro, seca, lisa, se observa
venas raninas. Frenillo lingual íntegro. Dorsal: Rosada, rugosa y áspera, sin ulceraciones e
hidratada.
 Paladar: Paladar duro ictérico +/+++, presenta pliegues; el paladar blando es rosado claro, liso,
poco húmedo, no hay reflujo por fosas nasales de líquidos ingeridos, no hay lesiones, no hay
dolor. Reflejo de la arcada presente.
 Úvula: En línea media, no eritematosa
 Amígdalas: Rosadas no hipertróficas, no supurativa, sin ulceraciones.
 Faringe: no eritematosa, sin ronquera, pronunciación correcta, no dolorosa.

CUELLO:
 Conformación cilíndrica, centrada, corta y simétrica. De movilidad activa, pasiva (flexión,
extensión, rotación, y lateralización) y contraresistencia conservada. No rigidez a la palpación.
Se diferencia con claridad estructuras y se palpa músculos esternocleidomastoideos de
tonicidad conservada, no cicatrices. No presencia de adenopatías.
 Tiroides: no visible en extensión de cuello. Lóbulos izquierdos y derechos no palpables.
 Tráquea: En posición central, móvil. Sin desviaciones ni tracciones. No tiro traqueal.

APARATO RESPIRATORIO:

 Inspección: Elíptico, simétrico, diámetro antero posterior < transverso, movimientos

respiratorios rítmicos, de tipo costal, con una frecuencia respiratoria de 15 por minuto.
Costillas oblicuas, ventilando sin dificultad y sin empleo de músculos accesorios.
 Palpación: Amplexación respiratoria simétrica en ambos hemitórax, frémito vocal conservado
en ambos hemitórax, vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
  Auscultación: Ruidos respiratorios normales conservados buen pasaje del murmullo vesicular
en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: Región precordial sin deformaciones, no se aprecia el choque de punta,
pulsaciones, ondas, elevaciones u otros latidos.
 Palpación: Se palpa latido de punta lateralizado con respecto de la línea medio esternal, en el
quinto espacio intercostal izquierdo en un radio de 1cm, sincronismo entre los latidos cardiacos
y el pulso carotideo. Zona precordial indolora a la palpación y sin pulsaciones. Frémitos
ausentes.
 Percusión: Área de matidez cardiaca delimitada.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, con una frecuencia de 70 latidos por minuto, de
buena intensidad. Se ausculta ruidos cardiacos audibles en los 5 focos de auscultación.
 Región epigástrica: No dolor a la palpación. No soplos. No Palpación de la aorta.
 Arterias: Pulso rítmico, simétrico, amplitud moderada, pared arterial elástica y consistencia
blanda depresible.
 Venas: V. Yugulares: pulso venoso no visible, ondas no distinguibles. Reflujo Hepatoyugular
ausente.
 Capilares: Placa ungueal color rosado. Llenado capilar en menos de dos segundos.

ABDOMEN:

 Inspección: Abdomen de coloración igual al resto del cuerpo, globuloso, depresible con dolor,
presencia de herida operatoria sagital infraumbilical de aproximadamente 7 cm, No
movimientos peristálticos visibles, no circulación colateral, ni telangiectasias.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes 8 ruidos por minuto, de intensidad conservada y
presente en los cuatro cuadrantes. No soplos.
 Percusión: Presencia de matidez en mesogastrio. Se percute matidez del hígado con altura
hepática de 10 cm. Presencia de matidez desplazable, signo de oleada negativo.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, sin tensión abdominal, ni contracturas musculares.
Ausencia de dolor a la palpación superficial y palpación profunda, no eventraciones. Borde
inferior del hígado no palpable.

ANO Y RECTO:

 No Evaluados por pedido de la paciente.

SISTEMA GENITO URINARIO:

 Urinario: Puño percusión negativo.

 Genitales: EDEMATOSOS, presencia de sonda Foley de silicona con triple vía.

SISTEMA ESQUELÉTICO:

 Huesos:
Simétricos y proporcionales de acuerdo a talla y género, y sin deformaciones.
 Músculos:
 Simétricos, proporcionales al cuerpo, tono muscular rango de movimientos conservados y sin
presencia de atrofia muscular. Fuerza muscular conservada en miembros superiores e
inferiores. No dolor a la palpación
 Articulaciones:
Simétricas con movimientos pasivos conservados. Leves crepitaciones en ambas rodillas. Arcos
plantares normales, articulaciones interfalángicas sin deformaciones.
 Columna Vertebral:
Posición central, con movilidad conservada, curvaturas fisiológicas normales. No dolorosa.
 Extremidades:
Color igual al resto del cuerpo, temperatura conservada y sensibilidad conservada. Tonalidad
muscular disminuida. Edema de ambos MI con fóvea No hay presencia de nódulos, ni tumores.

SISTEMA NERVIOSO:
Escala de glasgow de 15 puntos.
 Conciencia: Paciente lúcido orientado en Tiempo, Espacio y Persona.
 Bipedestación: No puede levantarse debido a la operación.
 Función Motora: Motilidad activa disminuida, motilidad pasiva conservada. Asterixis Positivo.
 Reflejos:
 Superficiales: Reflejo abdominal presente.
 Profundos: Reflejo, rotuliano presentes.
 Coordinación dinámica: Prueba índice- índice, índice-nariz y diadococinesia
conservadas.
 Sensibilidad: función sensitiva primaria: Presente la sensibilidad táctil en miembros superiores,
inferiores y tórax.

 Signos meníngeos: No presentes

EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES

- Olfatorio (I): Reconocimiento normal de diferentes olores.

- Óptico (II):
- Agudeza visual: Disminuida sin lentes.
- Visión de colores: Primarios y secundarios sin dificultad para distinguirlos.
- Campo visual: Conservados en ambos lados derecho e izquierdo.
- Fondo de ojo: No evaluado
- Motor Ocular Común (III), Patético (IV) y Motor Ocular Externo (VI):
- Pupilas fotorreactivas, isocóricas, de color marrón.
- Reflejo fotomotor: presente en ambas pupilas (contraen).
- Reflejo Consensual: presente en ambas pupilas.
- Reflejo de Acomodación: presente en ambas pupilas.
- No nistagmus
- Movimientos extraoculares sin alteraciones en ambos lados.
- Trigémino (V)
- Motor: Fuerza de los músculos de la masticación conservados.
- Sensitivo: hubo respuesta adecuada con discriminación sensitiva simétrica en la cara
ante estímulos (romo y agudo). Ramas del nervio trigémino sin alteraciones.
- Reflejo corneal: presente, en ambos lados derecho e izquierdo.
- Facial (VII)
 - Motor: Movimientos faciales conservados, simétricos al realizar los siguientes
movimientos: elevar los párpados, cerrar con fuerza los ojos, arrugar la frente,
sonreír, enseñar los dientes, silbar e inflar los carrillos. No tics, no ptosis palpebral.
Pronuncia sin dificultad los sonidos labiales (b, m, p).
- Sensitivo: Sentido del gusto sin alteraciones, distingue sin dificultad lo salado y lo
dulce a cada lado de la lengua.
- Vestíbulococlear (VIII)
- Rama coclear: prueba de susurro disminuido bilateralmente a una distancia de 30
cm. Prueba deWebery prueba de Rinne: No evaluado
- Rama vestibular: Prueba de Romberg .
- Glosofaríngeo (IX):
- Sensitivo: sentido del gusto sin alteraciones para distinguir lo amargo y agrio. Reflejo
de arcada presente.
- Motora: deglución sin alteraciones al beber agua.
- Vago (X):
- Motor: simetría del paladar blando, úvula en la línea media y se eleva durante la
fonación, deglución y articulación sin problemas.
- Sensitivo: sensación táctil en el tercio posterior de la faringe provoca el movimiento
hacia arriba del paladar y contracción de los músculos de la faringe.
- Reflejo de arcada: presente.

- Espinal (XI):
- Motor: fuerza de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio derecho e
izquierdo contra resistencia conservada.
- Hipogloso (XII):
- Motor: lengua simétrica, sin temblor ni atrofia, sin desviaciones. Movimientos hacia
la barbilla y hacia la nariz son dificultades. Fuerza del músculo lingual conservado.
Sonidos linguales (l, t, d, n) los pronuncia sin dificultades.

Funciones Nerviosas Superiores:

 Lenguaje: Expresión de la palabra espontánea (numeración) y repetida (narración) están

conservadas. Comprensión de la palabra: obedece a órdenes simples y las ejecuta
correctamente como por ejemplo abrir los ojos, coger un papel
 Praxia: Movimiento intransitivos (saludo con la cabeza, signo de la cruz) y movimientos
transitivos (imitación de gestos del examinador) los realiza sin dificultades.
 Gnosia: Visual (reconoce un lapicero); auditiva (reconoce el sonido de llaves); perceptiva
(estereognosia) están conservados.

EXAMENES AUXILIARES

EX, HEMATOLÓGICO
1.- Hemograma:
 neutrofilos 43
 Eosinófilos 6
 Basófilos  --
 Monocitos 7
  Linfocitos 40
2.- Hto: 47
3.- Plaquetas: 209, 000
4.-T.P: 14
5.- INR: 1.09
7.-TPT: 33.8
6.- Grupo Sanguíneo: O Rh Positivo

PSA
PSA total: 1.75
PSA libre: 0.55
PSA activo: 1.2

ECOGRAFIA
Vejiga: Volumen = 322 ml
Pared Vesical DAP =4mm
Contenido normal
Residuo vesical post-miccional = 184mm Aumentado
Próstata:
Dimensiones DT: 73.7 mm
DAP: 51,8 mm
DL: 66, 4 mm
Volumen: 135 g
Capsula ecogenica, regular
Parénquima hipoecogenico, inhomogeneo en próstata central y periférica.
Vesículas seminales: Caracteres normales
Conclusión:
Hipertrofia prostática grado IV/IV asociada a signos sugestivos de prostatitis crónica
Residuo post miccional aumentado =184 ml

BIOQUIMICA
Glucosa: 84 mg/dL
Creatinina: 0.9 mg/dL
Urea: 31 mg/dL
Acido urico: 5.6 mg/dL
EXAMEN DE ORINA COMPLETA
Color: Amarillo claro
Aspecto: Turbio
PH: 5.0
Densidad : 1.015
Bilirrubina: NEGATIVO
Glucosa: NEGATIVO
Cuerpos cetonicos: NEGATIVO
Proteinas: NEGATIVO
Urobilinogeno: NEGATIVO
Nitritos: NEGATIVO
Hemoglobina: NEGATIVO
Leucocitos: 6-8 xc
Hematíes: 1-2 xc
Células Epiteliales: ESCASAS
Cilindros: --
Cristales: --
Filamentos mucosos: --

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
H1: Hiperplasia benigna prostática

PLAN TERAPEUTICO

H1: HIPERPLASIA BENIGNA PROSTÁTICA

EVALUACIÓN INICIAL

En la evaluación inicial de todos los pacientes con prostatismo, se recomienda lo siguiente:

Debe completarse una historia médica detallada enfocada sobre el tracto urinario, operaciones
quirúrgicas previas, estado general de salud y capacidad para resistir una operación, con objeto de
identificar otras causas de disfunción de la evacuación y comorbilidades que puedan complicar el
tratamiento. En algunos pacientes "un diario de evacuaciones" puede ayudar a determinar la frecuencia
y naturaleza de las molestias.

Se realizará un exámen físico completo, incluyendo un examen rectal digital (ERD) y un estudio
neurológico.

Se llevará a cabo un análisis de orina mediante tiras reactivas o/y exámen microscópico del sedimento
para eliminar la posibilidad de hematuria o infección del tracto urinario.

SE DETERMINARÁ LA CREATININA SÉRICA PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL

En la primera evaluación es opcional la medida del antígeno específico prostático (PSA). El empleo de
este test permite detectar mejor que el exámen rectal digital la presencia de un cáncer de próstata y la
detección es, asimismo, más temprana. Sin embargo, existe un solapamiento significativo en los valores
del PSA de los enfermos con HBP y cáncer de próstata. Como resultado del mismo, el test del PSA no
discrimina perfectamente entre los enfermos con HBP sintomática y los enfermos con cáncer. Además,
debido de una falta de consenso acerca de los valores del PSA considerados mínimos, muchos de estos
tests pueden resultar ser "falsos positivos" en muchos enfermos con HBP sintomática, ocasionando un
número innecesario de biopsias de próstata. Adicionalmente, no hay evidencia directa de que el
diagnóstico del cáncer de próstata por el test de la PSA reduzca en algo la morbilidad y mortalidad de
esta enfermedad.

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

El panel cree que la cuantificación de la severidad de los síntomas es un paso importante en evaluación
de los enfermos con prostatismo.
Para la cuantificación objetiva de los síntomas, el instrumento recomendado es el cuestionario de auto-
evaluación de la American Urological Association (AUA), que consiste en siete preguntas relacionadas
con los síntomas del prostatismo. Algunos pacientes necesitan ayuda para entender y completar dicho
cuestionario. Sin embargo, el instrumento de la AUA es considerado fácil de utilizar y puntuar.

En el sistema de puntuación de la AUA, los síntomas están clasificafos como leves (0 a 7), moderados (8
a 19) o severos (20 a 35). El sistema de evaluación de síntomas de la AUA está recomendado para la
planificación del tratamiento y el seguimiento periódico.

EXAMENES DIAGNOSTICO

Algunas pruebas específicas de diagnóstico pueden utilizarse para una posterior evaluación de un
enfermo con una presunta HBP. Los datos existentes son insuficientes para demostrar el valor de estas
pruebas para verificar el diagnóstico y como predictoras de los resultados de un tratamiento. Más aún,
los límites que definen los valores normales de los anormales en estos tests son inciertos. De esta
manera, los resultados de estas pruebas no son imprescindibles para tomar la decisión de tratar un
enfermo típico, con una alta probabilidad de padecer de HBP según la evaluación recomendada. No
obstante, estas pruebas específicas pueden ser valiosas si el diagnóstico es algo incierto después de la
primera evaluación. Otras pueden ser útiles si el enfermo o el médico seleccionan una opción de
tratamiento invasiva como la dilatación o la cirugía.

Las siguientes pruebas son opcionales después de la evaluación inicial:

La medida del flujo urinario es una prueba que puede ser útil en aquellos enfermos son síntomas de
prostatismo ya que permitirá identificar aquellos cuyo flujo máximo no está afectado. Estos enfermos
probablemente no tienen ninguna obstrucción y responderán peor al tratamiento

Los estudios sobre el flujo-presión, aunque invasivos, pueden ser útiles en enfermos cuya historia y/o
exámen sugieren una disfunción primaria de la vejiga (por ejemplo a partir de los resultados
neurológicos) como causa primaria del prostatismo. Los estudios de flujo-presión pueden ser
especialmente útiles en aquellos enfermos en que la distinción entre obstrucción prostática y
contractilidad detrusora disminuìda puede afectar a la elección de la terapia. Sin embargo, los estudios
de flujo-presión pueden ser o no útiles en los enfermos usuales con síntomas de prostatismo.

La medida del volumen residual de orina postmicción (VRP) no ha demostrado ser útil en la predicción
de la necesidad o no de un tratamiento, aunque los sujetos con grandes volúmenes de orina residual
probablemente no serán considerados candidatos a la estrategia de espera vigilada. Además, las
medidas INDICACIONES POST QUIRÚRGICAS PARA EL PRIMER DÍA:
del VRP son poco reproducibles en un enfermo dado. No obstante, para enfermos que elijam
tratamientos no quirúrgicos (incluyeno la espera vigilada), el VRP puede ser útil para monitorizar el
curso de la enfermedad ya que su determinación repetida puede detectar un empeoramiento de la
condición. Se deben repetir varias veces la determinación del VRP antes de tomar ninguna decisión
basada en el mismo. En la medida de lo posible, el VRP debe ser medido no-invasivamente.

La uretrocitoscopia es opcional en una posterior evaluación si se planea un tratamiento invasivo.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

Los enfermos asintomáticos con agrandamiento de próstata debido a un HBP rara vez requieren
tratamiento. Para aquellos que tienen alguna complicación específica debido a la HBP como por ejemplo
retención urinaria, la cirugía prostática es probablemente la forma más apropiada de tratamiento.
Todos los demás pacientes, de acuerdo con su médico, deberán decidir el tratamiebnto considerando
las ventajas, inconvenientes y resultados de cada uno de los mismos.

La cantidad de información deseada puede variar de enfermo a enfermo. Para tomar una decisión sobre
el tratamiento, el paciente deberá considerar cuantas son las molestias de sus síntomas y los posibles
riesgos y beneficios de cada opción. El facultativo deberá guiar al paciente para que tome la decisión
más apropiada sobre el tratamiento a seguir.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La prostatectomía abierta o adenomectomía prostática, es la modalidad de
Tratamiento más antigua para el CPB. El o los adenomas obstructivos, son
Enucleados usando el dedo índice, a través de la vejiga (Operación de Freyer) o a
Través de la porción anterior de la cápsula prostática (operación de Millin), logrando
La desobstrucción de la uretra prostática.
La cirugía abierta se ha realizado por lo general en pacientes con volúmenes
Prostáticos mayores de 80 a 100ml.
INDICACIONESDE POSTQUIRURGICAS (1ER DIA)

 Reposo absoluto
 NPO
 Control de funciones vitales cada 6 horas
 Dextrosa 5% EV c/12 horas 2 frascos
 Amikacina 500 mg. 2 ampollas EV c/24 horas
 Metamizol 1 gr 2 ampollas EV c/8 horas
 Limpieza vesical continua con NaCl 0.9. por sonda una cantidad de 20 frascos