UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

“HISTORIA CLÍNICA”

CURSO : SEMIOLOGÍA

DOCENTE :

ALUMNO : ROMÁN ALDAVE CARLOS ALBERTO

Trujillo – Perú

2016
 ANAMNESIS
FILIACIÓN

08 de junio del 2016 Anamnesis Directa confiable

10:06 am
Hospital Víctor Lazarte Echegaray- Servicio: Medicina B CAMA: 147

* Nombres y Apellidos: Leopoldo Henriquez Sandoval

* Edad: 57 años
* Sexo: Masculino
* Raza: Mestiza
* Estado Civil: Casado
* Religión: Católico
* Grado de Instrucción: Superior, docente.
* Ocupación: Docente jubilado
* Fecha y Lugar de nacimiento: 03/noviembre/1958 Buldibuyo- Pataz- La Libertad
* Procedencia: Chilia- Pataz- La Libertad
* Domicilio: José Pardo 315 Chilia
* Fecha de Ingreso: 6 de junio del 2016 por el servicio de emergencia del H.V.L.E.

PERFIL DEL PACIENTE

1.- DATOS BIBLIOGRÁFICOS

Paciente natural de Buldibuyo, cuarto de 4 hermanos, refiere que sus padres se
separaron de él y sus hermanos cuando eran muy pequeños; vivió con su abuela y
hermanos con quienes mantenía buenas relaciones interpersonales. Su niñez fue
grata, estudió la primaria en Buldibuyo y termina la secundaria en Tayabamba a los
20 años; luego estudia la carrera de educación en el Instituto Superior de
Tayabamba; a los 25 años de edad decide convivir con su esposa con la cual tiene
cinco hijos 2 mujeres (22 y 17 años) y 3 varones (30, 28, y 15 años).Trabajó como
docente en Chilia y se jubiló a la edad de 56 años. Actualmente se dedica a su
negocio que es una agencia de pasajes y es juez de paz en su localidad.

2.- MODO DE VIDA ACTUAL

* Vive junto a su esposa y sus dos hijas con los que mantiene muy buenas
relaciones interpersonales.
* Su vivienda está hecha de tapial, consta de: 1 piso, 1 cocina, una sala comedor,
1 patio, 4 dormitorios y un baño. Con buena iluminación y ventilación; cuenta con
agua, desagüe y luz. Refiere la crianza de aves de corral. Prefiere no hacer
deporte, en su tiempo libre mira la tv en compañía de su familia. Niega hábitos
nocivos como consumo de sedantes, drogas, alcohol y tabaco.
* El paciente cuenta con una situación económica regular con sueldo de jubilación
y apoyo de sus hijos, aproximadamente 1500 mensual.
* Su alimentación consiste en:

Desayuno: Una taza con quaker y 2 tostadas.

Almuerzo: Sopa, arroz, menestras, pescado y pollo.
 Cena: solo una taza de té o manzanilla y 2 panes.

* Un día rutinario se levanta a las 8:00 am, se asea y toma desayuno a las
8:30 a.m., luego realiza venta de pasajes en su propia casa; almuerza a la
1:00 pm. Descansa hasta las 2:00 p.m. de la tarde y retoma el trabajo
hasta las 6:00 p.m., a las 7:30 p.m. cena, ve televisión y va a descansar a
las 10 u 11 p.m. hasta el otro día.

MOLESTIAS PRINCIPALES
- Melena
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 17 días Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
 Paciente con Dx Diabetes Mellitus tipo 2 hace 17 años en tratamiento con
Trayenta (linagliptina 5mg) una diaria después de almuerzo.
 Dx de HTA hace un mes tratada con enalapril 10mg en la noche cada 24 h.
 20 d.a.e. refiere tener dolor abdominal tipo ardor en el mesogastrio de mediana
intensidad y frecuencia moderada acompañado de nauseas al ingerir alimentos.
 17 d.a.e. A los síntomas mencionados anteriormente se le agregan mareos
acompañados de vómitos al ponerse de pie y al caminar que ceden con el
reposo también se percata que sus “deposiciones son de color negro
malolientes” (MELENA) de gran volumen, motivo por el cual acude al centro de
salud de su localidad donde le colocan suero (NaCl9%) y unas ampollas las
cuales no recuerda en nombre.
 5 d.a.e. Refiere que no ingiere alimento y tampoco hace deposiciones, a esto se
suma cefalea intensa y visión borrosa que no ceden con el reposo; es llevado al
centro de salud y por estos motivos deciden transferirlo al H.V.L.E.
 3 d.a.e Es ingresado al H.V.L.E. a las 5 am. por emergencia donde refiere que
recibe “hidratación con suero” y medicación que no recuerda con lo que presenta
leve mejoría; pasa a Medicina B donde le realizan ecografía y diversos análisis
manifestándole que tiene insuficiencia renal crónica.
 En la entrevista 08 de junio el paciente está somnoliento, con sensación de
nauseas, se observa ingurgitación yugular, conjuntivas pálidas ++/+++, marcha
inestable con temblores y debilidad en miembros inferiores; labilidad emocional y
refiere que se encuentra mejorando de manera progresiva.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
* Apetito: Disminuido en la enfermedad; hoy en día se mantiene conservado.
* Sed: Disminuida en la enfermedad. Hoy se mantiene conservada
* Diuresis: Refiere que está conservada, 2-3 veces al día, color amarillo claro.
* Deposiciones: Hace 5 días presentó melena; no realiza deposiciones desde
hace 5 días.
* Sueño: 9 horas

ANTECEDENTES PERSONALES
-Antecedentes fisiológicos
*Nacido por parto eutócico

-Antecedentes patológicos
* Intervenciones: niega
* Eliminación de parásitos: niega
* Accidentes y secuelas: Niega
* Hospitalizaciones previas:
Hace 15 años se fracturó la pierna izquierda y se hospitalizo por una semana.
* Inmunizaciones: Influenza y hepatitis.
* Sueros y transfusiones: Niega
* Última Rx de tórax: 07 de junio del 2016 en el H.V.L.E.
* Alergia a medicamentos: Niega
* Niega infecciones de transmisión sexual.
* Niega TBC, VIH, neumonía, enfermedades degenerativas en la familia.

ANTECEDENTES FAMILIARES
* Abuela fallece por causas desconocidas a los 102 años aproximadamente.
* Hermanos:
1º falleció a causa de insuficiencia renal, a la edad de 55 años.
2ª padece de insuficiencia renal.

* Esposa e hijos: Referidos sanos

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere fatiga y somnolencia. No refiere fiebre, diaforesis, escalofríos,
hiporexia, disminución de la sed.
Piel y Anexos: No presenta escamas, erupciones, cambios de color, prurito ni seborrea.
Sistema Piloso: No refiere caída de cabellos, sequedad, fragilidad.
Uñas: No refiere fragilidad, dolor ni lesiones.
Sistema Linfático: No refiere adenopatías.
Celular Subcutáneo: No refiere alteraciones.
Oídos: No refiere pérdida ni disminución de la audición.
Ojos: Refiere buena visión, uso de lentes para leer, niega diplopía, niega dolor, niega
enrojecimiento, niega lagrimeo, niega coloración amarillenta en escleras..
Nariz: Respira bien por la nariz. No refiere epistaxis, ni prurito
Boca: No pérdida de la dentadura.
Faringe-Laringe: No refiere odinofagia.
Cuello: no refiere dolor ni tumoraciones.
Respiratorio: No refiere disnea.
Cardiovascular: No precordalgia, ni palpitaciones.
Gastrointestinal: Refiere nauseas. No refiere gastritis distención abdominal, disfagia,
diarrea, pesadez, hematemesis, hernias, ni melena.
Genitourinario: No refiere: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia,
enuresis, cálculos, nefritis, infección, tenesmo vesical. Presenta IRC.
Musculoesquéletico: No refiere paresias, fasciculaciones, ni mialgias.
Nervioso: No signos meníngeos, ni convulsiones.
Emocional: Presenta labilidad, niega pensamientos suicidas

EXAMEN FÍSICO
1.- EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Tº : 36.5 ºC en axila
F.C : 85 lpm
F.R : 20 rpm
Pulso: 91 ppm
P.A : 140/80mmHg
Peso: 67 kg
Talla: 1.64 m
IMC: 26.91

Aspecto general:
Paciente varón que aparenta su edad cronológica, regular estado de salud,
orientado en tiempo, espacio y persona (OTEP); en aparente regular estado
general, aparente regular estado de hidratación y aparente regular estado de
nutrición., posición decúbito dorsal preferente. Vestimenta adecuada y limpia.
Ausencia de movimientos involuntarios. Lenguaje fluido. Sin halitosis, facies no
característica.

Piel: Tez trigueña normotérmica al tacto, suave, blanda, lisa y de elasticidad y

turgencia conservada. No manchas cutáneas.
Uñas: simétricas, de superficie lisa, lecho ungueal conservado, placa ungueal es firme,
gruesa, y de buena adherencia, no presenta dolor a la palpación, no onicomicosis,
buen estado de conservación. De pies: Uñas cortas, no dolor a la palpación
Sistema piloso: Cabello negro, liso, de corta longitud, fino de buena implantación, no
quebradizo, sin sequedad, abundante cantidad, distribución homogénea.
TCSC: sin alteraciones
Linfáticos: sin alteraciones

2.-EXÁMEN REGIONAL:

CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, simétrico y sin depresiones ni dolor a la palpación.

Ojos: Los movimientos oculares están conservados y en posición central de la mirada
Párpados: No ptosis, sin edema ni lesiones evidentes.
Escleróticas: No ictericia
Conjuntivas: pálidas ++/+++, no petequias.
Córneas: transparente, convexa, de superfície lisa.
Pupilas: Isocóricas, redondeadas, simétricas. Reflejo fotomotor y consensual
presentes en ambas pupilas
Globo ocular: movimientos oculares conservados. Evaluación de III , IV , VI pares
craneales normales, no presentan alteración.
Nariz: Central, mediana, recta, proporcional al rostro. Orificios nasales estrechos de
forma oval y simétrica. Tabique en la línea media sin perforaciones ni desviaciones.
Fosas nasales permeables. Mucosa nasal sin congestión.
Oídos: Pabellones auriculares de tamaño y forma simétricos, proporcionales con el
rostro. Móviles, sin dolor a palpación y tracción. Conducto auditivo externo sin
secreciones. Sin puntos dolorosos.
Boca y garganta:
No presenta un aliento característico, regular estado de higiene, no hay presencia de
masas.

 Labios: color marrón, simétricos, finos, superficie constante y

rugosa, no presenta cianosis, pigmentación, edema, ni
anormalidades en superficie.
 Dientes: refiere 1 curación y no refiere prótesis dental.
 Mucosas y encías: Color rosado claro, no presenta ulceración,
tumefacción, supuración, ni sangrado.
 Lengua: Normoglosa, rosada y lisa, móvil, ausencia de desviación,
temblor y ulceración.
 Paladar duro: Color rosado, rugoso, presenta surcos transversales.
 Paladar blando: rosado, liso, brillante.
 Faringe, amígdalas: rosada y lisa. Elevación del paladar de forma
simétrica, úvula permanece en la línea media, reflejo nauseoso
presente.
 Cuello: Cilíndrico, liso, no tumoraciones ni cicatrices.
Tráquea: Central y móvil. Cartílagos tiroides y cricoides palpables.
Tiroides: No palpable.
Vasos: No evidencia de congestión venosa, pulso carotideo visible.

TÓRAX Y PULMONES
INSPECCIÓN:
Simétrico, diámetro antero – posterior menor que el transverso.
Simetría escapular, patrón respiratorio abdominal rítmico.

PALPACIÓN:
No dolor a la palpación, no depresiones y temperatura conservada. Frémito vocal
presente en ACP.
PERCUSION:
Resonancia en ambos campos pulmonares y matidez en área cardiaca.
AUSCULTACIÓN:
Murmullo vesicular presente en ACP, no se auscultan ruidos adventicios, ni
soplos. Sin broncofonía, ni pectoriloquia áfona, ni egofonía. No presenta tos.

CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: No se aprecia choque de punta a nivel del 5to espacio intercostal
izquierdo medio clavicular, no deformación ni abombamiento en la región precordial, no
se observa ingurgitación yugular, ni latidos venosos.
PALPACIÓN
No se palpa el choque de punta. No se evidencian latidos adyacentes al choque
de punta. Se evaluaron las arterias temporales superficiales, carótidas, radiales,
braquiales, tibial posterior y pédia. A la palpación, las arterias no presentan
alteración en cuanto a su tensión o dureza de su pared. La frecuencia del pulso es
normal, 67 pulsaciones por minuto. Tiene un ritmo adecuado, cuenta con una
amplitud normal, es simétrico y sincrónico.
Las venas, no evidencian várices, ni distensión venosa. Ingurgitación yugular (+).

PERCUCSIÓN: matidez en área cardiaca.

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad moderada, con una

frecuencia de 85 lpm, No presencia de soplos, ni presencia de tercer, ni cuarto ruido
cardiaco, no ruidos agregados.
ABDOMEN
INSPECCIÓN: plano, depresible, no evidencia de circulación colateral, piel
normocrómica, cicatriz umbilical central no eventrada, se aprecia movimientos
respiratorios abdominales, no se evidencia circulación venosa colateral, no se aprecia
movimientos peristálticos, no masas.

AUSCULTACIÓN: No presencia de soplos en la arteria aorta. Ruidos hidroaéreos

audibles disminuidos en intensidad, con una frecuencia de 4 por min.

PERCUSIÓN: Matidez en cuadrante superior derecho e inferior izquierdo y

Timpanismo en 4 cuadrantes.

PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, normotérmico, no tensión, no doloroso,

signo de Blumberg negativo.

ANO Y RECTO: No evaluado

GENITO URINARIO
No evaluado
SIST. OSTEOMIOARTICULAR
Músculos: No dolor de miembros inferiores ni superiores, no lesiones. Tono
conservado.
Articulaciones: no te deformidades.
Extremidades: Miembros simétricos, sin alteraciones.
Huesos: Superficies regulares, sin deformidades.

SISTEMA NERVIOSO
Facies no características, no movimientos involuntarios, sensibilidad conservada,
fuerza muscular conservada, no signos meníngeos. ECG: 15ptos

 Funciones Cerebrales Generales

 Conciencia: OTEP.
 Conducta, pensamiento y adaptación social conservados.
 Memoria remota

 Funciones Cerebrales Específicas

 Interpretación cortical de reconocimiento de objetos por los sentidos y
lenguaje, conservados.

 Actitud
 Paciente sentado
  Bipedestación y Marcha
 Marcha inestable.

 Función Motora Voluntaria

 Movimientos de amplitud, velocidad y destreza conservados.

 Función Motora Involuntaria

 Tono muscular conservado

 Reflejos Superficiales
 Reflejo superficial abdominal conservados

 Reflejos Profundos
 No se procedió a la evaluación

 Sensibilidad Superficial
 Táctil superficial conservada
 Dolor superficial conservado

 Sensibilidad Profunda
 Estereognosia, grafestesia y discriminación entre dos puntos conservada

NERVIOS CRANEALES
 Olfatorio I: No evaluado
 Óptico II: Campos visuales conservados. Fondo de ojo no
evaluado. Agudeza visual no evaluada
 Motor Ocular Común III – Patético IV - Motor Ocular Externo VI:
movimiento ocular conservado, pupilas simétricas y redondas
(3mm aproximadamente), reflejo fotomotor y consensual de
constricción pupilar conservados.
 Trigémino V: Sensibilidad facial conservada y tono muscular
mandibular conservado.
 Facial VII: Inspección: cara simétrica, poca expresividad, con
movimientos conservados, no desviación de la comisura labial.
Apertura ocular simétrica. Surcos nasolabiales presentes. Parte
motora: Mímica conservada
 Vestíbulo-Coclear VIII: Normoacusia. No se realizaron pruebas de
Webber y Rinné.
 Glosofaríngeo IX - Vago X: Elevación simétrica del velo del paladar.
Reflejo nauseo presente
 Espinal XI: Movilidad los músculos trapecio y ECM conservada.
 Hipogloso XII: Movilidad de la lengua conservada.
Signos meníngeos: Ausentes
DATOS BÁSICOS
SUBJETIVOS
1. Varón de 57 años
2. DM2 (17ª) en tratamiento con Trayenta (linagliptina 5mg) una diaria después
de almuerzo.
3. HTA (hace un mes) tratada con enalapril 10mg en la noche cada 24 h
 4. Dolor abdominal tipo ardor en el mesogastrio
5. Nauseas
6. Mareos
7. Vómitos
8. Melena de gran volumen
9. Hiporexia
10. Cefalea intensa
11. Visión borrosa
12. Insuficiencia renal crónica
13.

OBJETIVOS
1.Somnolencia
2.Ingurgitación yugular
3.PA: 140/80 mmHg
4.Palidez de conjuntivas ++/+++
5.Marcha inestable con temblores y debilidad en miembros inferiores
.
PROBLEMAS DE SALUD
P1- Diabetes Mellitus tipo 2 (por dato subjetivo 1 y 2 )
P2- Hipertensión (Dato subjetivo 3 y dato objetivo 2,3)
P3- Insuficiencia renal crónica (Dato subjetivo 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12)
P4- Hemorragia digestiva alta (Dato subjetivo 8, 11 y dato objetivo 1,4)
P5- Debilidad en miembros inferiores (Dato objetivo 5)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Diabetes Mellitus tipo 2 con complicaciones tardías: P1, P3
2. HTA con complicaciones secundarias P2
3. IRC secundaria a DM2 P3
4. Síndrome urémico causado por IRC P5
5. HDA por ulcera gástrica VS Gastropatía hipertensiva portal. P4
6. Anemia normocítica normocrómica secundaria a falla renal crónica Vs Anemia
ferropénica por HDA P3, P4

PLAN DIAGNÓSTICO

H1
- Hemoglobina glicosilada para comprobar si sigue tratamiento y dieta en casa.
- Fondo de ojo patra descartar retinopatía diabética

H2
- ECG para descartar complicaciones de HTA
- Fondo de ojo para descartar retinopatía hipertensiva
H3,4
 - Urea y creatinina en sangre, se espera encontar esta relación elevada.
- Perfil de depuración de creatinina para evaluar la función renal. Se espera
encontrar dismunuida.
H5
- Endoscopía se espera encontrar ulceras y aumento de vascularidad.

H6
- Hemograma completo; se espera, eritrocitos por debajo de los niveles normales.