“UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ANCIDES CARRION”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESINAL DE OBSTETRICIA

"Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad"

HEMORRAGIA INTRAPARTO
Y POSTPARTO
OBSTETRICIA II
DOCENTE:
Obsta. Elsa Paita Huata
INTEGRANTES:
 COYCCA CORDOVA, Paola Carla
 JIMÉNEZ SOTO, Ivanna Lucero
 TIPA AMAYA, Elizabeth Esther
 TORRES HUAMAN, Rosa Isabel

TARMA – PERÚ
2019
 INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna (MM) es una de las principales preocupaciones de la salud

pública y representa un buen indicador para medir la calidad asistencial, indicador
que permite además, establecer las diferencias socioeconómicas entre los
países.

Cada día mueren unas 1.000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el
embarazo y el parto. En 2008 murieron 358.000 mujeres durante el embarazo, el
parto y el puerperio. El 99% de esas muertes se produjo en países en vías de
desarrollo y la mayoría eran muertes prevenibles.

La hemorragia post parto (HPP) puede conducir a la muerte en un corto lapso de

tiempo, como señala Kane el 88% de las muertes por HPP ocurren en las
primeras cuatro horas.

Por lo tanto, si bien es importante incorporar prácticas de prevención, la

hemorragia obstétrica es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno
accionar de un equipo multidisciplinario para el manejo del shock, así como la
disponibilidad de hemoderivados.
 HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO

I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10

 Hemorragia del tercer periodo del parto (retención de placenta):

O72.0
 Otras hemorragias postparto inmediatas (atonía uterina): O72.1
 Hemorragia postparto tardía: O72.2

II. DEFINICIÓN 1.

 Hemorragia postparto: Pérdida sanguínea mayor de 500 cc

consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24
horas después del parto vía vaginal o más de 1000 cc por cesárea.
También se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinámicos que requiere
transfusión de sangre.
b) Diferencia del hematocrito en más del 10%, en comparación al
ingreso.
 Hemorragia postparto tardía: Pérdida sanguínea después de las 24
horas postparto, hasta la culminación del puerperio.

III. Etiología

 Hemorragia intraparto:

a) Retención de placenta.

Si luego del manejo activo del alumbramiento y realizar la

tracción controlada del cordón, la placenta permanece
retenida después de 30 minutos, se establece el diagnóstico
de placenta retenida. El primer paso en el manejo de esta
patología es la inyección venosa intraumbilical de occitocina:
10-20 U diluidas en 20 ml de solución fisiológica.

Si luego de 15 a 30 minutos no se observa signos de

desprendimiento se debe realizar una extracción manual de
la placenta. Se encuentra contraindicada la administración
de ergonovínicos, porque puede ocasionar una contracción
uterina tónica que retardaría más la expulsión.
 Hemorragia postparto:

a) Atonía uterina.

Es la causa principal de la HPP . Se presenta en uno de

cada 20 partos, representa el 80% de las HPP y es
responsable de 50% de las muertes maternas en países
pobres.

Los factores de riesgo son: sobre distensión uterina por

gestación múltiple, hidramnios o macrosomía fetal,
agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran
multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de
membrana. Se caracteriza por la incapacidad del útero para
contraerse y mantener la contracción durante el puerperio
inmediato.

Al examen físico se evidencia sangrado transvaginal

abundante, rojo rutilante continuo, no doloroso. Se palpa un
útero aumentado de tamaño flácido con poca o nula
respuesta a la estimulación manual. Al examinar el canal del
parto, no se evidencia laceraciones, el cuello uterino está
dilatado y los signos vitales se alteran dependiendo de la
cuantía de la pérdida hemática.

El manejo activo de alumbramiento reduce el riesgo de HPP

en más de un 40%.

El tratamiento se basa en vaciar la vejiga y administrar

uteroconstrictores, masaje uterino y ocasionalmente
medidas quirúrgicas.

b) Retención de restos o alumbramiento incompleto.

El sangrado uterino persistente, secundario a la expulsión

incompleta de la placenta, lo que impide una contracción
uterina eficaz por lo que se presenta un sangrado
persistente. La conducta más adecuada es la revisión de
cavidad uterina y legrado instrumental.

c) Lesión del canal del parto (laceraciones y/o

hematomas).

Asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un

feto macrosómico, a un parto que ocurre antes de la
dilatación cervical completa.
 La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a
laceraciones del cuello uterino o de la vagina, la severidad
de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión, desde
una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un
desgarro cervical con extensión a parametrio.

Se manifiesta con una hemorragia persistente pero menos

cuantiosa que en la atonía y la retención de tejidos. Su
reparación debe realizarse inmediatamente luego de
constatarse el desgarro. Los Cervicales se suturan en
quirófano bajo anestesia general y los vaginales o
perineales pueden resolverse en sala de partos, poniendo
atención a la formación de hematomas.

d) Inversión uterina.

Caracterizada por la triada: Hemorragia transvaginal

profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la inversion esta
aun dentro la conducto vaginal diagnosticada por examen
vaginal y total; el útero se exterioriza a través de la vulva.

Se debe revertir el útero manualmente mantener sostenido

con oxitócicos, en caso necesario tocolíticos, ritrodina,
terbutalina, sulfato de magnesio y/o los anestésicos
halogenados, para facilitar reversión uterina. El fracaso
requiere tratamiento quirúrgico.

e) Coagulación intravascular diseminada.

Consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y

fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay
aumento de la agregación plaquetaria y del consumo de
factores de coagulación. La CID que evoluciona lentamente
(en semanas o meses) tiene manifestaciones trombóticas y
embólicas venosas, mientras que la CID que evoluciona
rápidamente (en horas o días) causa sobre todo hemorragia.
La CID grave de rápida evolución se diagnostica
confirmando la trombocitopenia, el aumento del TTP y el TP,
el incremento de los niveles plasmáticos de dímero D (o
productos de degradación de la fibrina séricos) y niveles
decrecientes de fibrinógeno plasmático.
El tratamiento consiste en la corrección de la causa y la
reposición de plaquetas, factores de la coagulación (en
plasma fresco congelado) y fibrinógeno (en crioprecipitado)
para controlar la hemorragia grave. La heparina se usa
 como tratamiento (o profilaxis) en pacientes con CID de
lenta evolución que presentan tromboembolia venosa (o
tienen riesgo de ésta).

 Hemorragia postparto tardía:

a) Retención de restos.
b) Sub involución uterina.

Retraso en la involución, o involución incompleta del útero

en el período de postparto. Las causas pueden ser la
retención de fragmentos de placenta, el tener fibromiomas
uterinos, o padecer una infección uterina.

IV. Aspectos epidemiológicos:

La Organización Mundial de la Salud reveló que para el año 2010, la Tasa

de Mortalidad Materna mundial es de 402 muertes/100.000 nacidos vivos,
y en la declaración del milenio propuso reducir a 100/100.000 nacidos
vivos para el año 2015 (75%).

De acuerdo a datos que aporta la "Confidencial Enquiries into Maternal

Death and Child Health" (CEMACH), referente de mortalidad para los
países desarrollados, las muertes maternas de causa directa han
disminuido de 6.24 /100.000 nacimientos a 4.67/100.000, trienio 2006-
2008. Se asume que esta reducción fue debida a la disminución de
muertes causada por enfermedad tromboembólica, siendo la primera
causa de muerte materna la sepsis. Las causas indirectas no han variado,
la cardiopatía continúa siendo la principal causa de muerte indirecta.

Las principales causas de MM en los países en vías de desarrollo son la

hemorragia y la hipertensión, que en su conjunto representan el 50%. La
hemorragia postparto (HPP) constituye el 35% del total de las MM. La
Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual
de las complicaciones maternas por HPP.

Las principales razones que explican esta elevada incidencia son: la falta
de acceso de parto asistido por personal capacitado y la práctica
inadecuada o limitada del manejo activo del alumbramiento. De acuerdo a
Cowen, cuando la paciente es asistida en los servicios de salud, la
demora en el reconocimiento de la hipovolemia y el inadecuado reemplazo
del volumen, son la razón principal de MM.
Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren una pérdida de
sangre severa después del parto, el 1% de éstas muere y un 12%
adicional sobrevive con anemia severa.

Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte

materna en el Perú.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
VI. CUADRO CLÍNICO

 Sangrado vaginal abundante.

Es un sangrado del útero más duradero que el usual y se presenta
en un tiempo irregular. Este sangrado puede ser más o menos
abundante que el usual y presentarse de manera aleatoria.

 Taquicardia.
Latido cardíaco rápido que puede ser regular o irregular, pero que
no está en proporción con la edad y el nivel de esfuerzo físico o
actividad.

 Hipotensión arterial.
Presión arterial baja, que puede causar desmayos o mareos
debido a que el cerebro no recibe suficiente sangre.

 Taquípnea.
Respiración anormalmente rápida y, a menudo, poco profunda.

VII. DIAGNÓSTICO 1.

 Criterios diagnósticos

a) Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero

aumentado de tamaño, que no se contrae.
b) Retención de placenta: Placenta adherida por más de 30
minutos en alumbramiento espontáneo y por más de 15
minutos si se realizó alumbramiento dirigido.
c) Retención de restos placentarios y/o restos de membranas:
Sub involución uterina, placenta se encuentra incompleta
(ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares).
d) Lesión de canal del parto: Sangrado continúo con útero
contraído.
e) Inversión uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen,
tumoración que se palpa en canal vaginal o protruye por
fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.

 Diagnóstico diferencial

a) Trastornos de la coagulación.

VIII. EXÁMENES AUXILIARES

 De patología clínica

b) Hemoglobina o hematocrito.
 c) Grupo sanguíneo y factor Rh.
d) Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de
sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del
coágulo).
e) Pruebas cruzadas.
f) RPR o VDRL.
g) Test de Elisa VIH o prueba rápida.
h) Urea, creatinina.

 De imágenes

a) Ecografía obstétrica.

IX. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

 Medidas generales y terapéutica Establecimiento con Funciones

Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-
3)

a) Reconocer signos de alarma y factores asociados.

b) Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con
oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de 40 a 60
gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el
sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con ClNa
9‰ 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas
por minuto.
c) Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal
profesional capacitado.
d) Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de
alarma.
e) Referir en forma oportuna según normas a todas las
pacientes luego de:
- Extracción digital de coágulos del útero (si se encuentra
personal profesional capacitado).
- Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar
taponamiento con gasa (si se encuentra personal
profesional capacitado).
f) Comunicar al establecimiento al que se refiere.

 Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas -

FONB (Categoría I-4)
a) Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con
oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razón de 40 a 60
gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el
sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con ClNa
9‰ 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas
por minuto.
b) Si la paciente continua hemodinámicamente inestable ver
Guía de Practica Clínica de manejo del shock hipovolémico.
c) Colocación de sonda vesical con bolsa colectora
preferentemente.
d) Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal y
revisión del canal del parto con valvas para determinar las
posibles causas.
e) Tratamiento según la causa:
f) Atonía uterina.
- Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP.
Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo
con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a
30 gotas por minuto.
- Evacuación vesical.
- Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular
con presión arterial en valores normales, sin
preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos.
- Compresión bimanual externa.
- Ante sospecha de retención de restos o membranas, y si
se cuenta con personal profesional capacitado, proceder
a la revisión manual de la cavidad uterina, extraer
coágulos y restos.
- Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual
o realizar taponamiento uterino.
- Referir con monitoreo continuo y con profesional
capacitado en manejo del shock hipovolémico.

g) Retención de placenta

- Evacuación vesical.
- Realizar tacto vaginal y determinar la localización de la
placenta
- Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta
realizando elevación del fondo uterino con una mano
sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la
otra (maniobra de Brandt-Andrews).
- De no estar desprendida la placenta aplicar a través de
la vena umbilical 50 cc de ClNa 9‰ con 20 unidades de
oxitocina.
 - Si no hay signos de desprendimiento y no sangra,
sospechar de acretismo placentario y referir
inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando
doble vía endovenosa.
- Si el personal profesional está capacitado y la paciente
presenta retención placentaria con sangrado vaginal
profuso y el sitio de referencia se encuentra a más de 2
horas, proceder a extracción manual de placenta según
Anexo 6.

h) Laceración del canal del parto

- Revisión del canal del parto con valvas de Doyen,

identificar el lugar de sangrado y reparar:
- Desgarros perineales y vaginales de I y II grado: suturar
con catgut crómico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster
los bordes del desgarro y suturar. Referir si no cuenta
con personal capacitado. En lo posible clampar el ángulo
sangrante con pinza Foerster.
- Hematomas: Referir a la paciente si son de tamaño
considerable.
- En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto
grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el
lugar del sangrado, realizar compresión vaginal continua
con gasas y referir inmediatamente.

i) Retención de restos placentarios (alumbramiento

incompleto)

- Revisión de placenta y membranas luego del

alumbramiento.
- Ante la sospecha de retención de restos o membranas, y
si cuenta con personal profesional capacitado, proceder
a la revisión manual de cavidad uterina, extraer coágulos
y restos.

j) Inversión uterina
- Colocar vía endovenosa con ClNa 9‰ y referir a
establecimiento con FONE.

k) En hemorragia puerperal tardía

- Referir con infusión de oxitocina 20 UI en 1000 cc de

ClNa al 9‰ a 40 gotas por minuto EV.
 Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales
Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)

a) Hemorragia puerperal inmediata

- Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de

especialistas.
- Proceder inmediatamente, en forma simultánea:
- Canalizar otra vía endovenosa con catéter Nº 18, con
ClNa 9‰ 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe
tener 2 vías seguras). -- Si la puérpera continúa
hemodinámicamente inestable actuar según protocolo de
shock hipovolémico.
- Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario
colocar sonda Foley con bolsa colectora.
- Realizar consentimiento informado a la paciente y/o
familiares de la intervención a realizar y sus posibles
complicaciones.
- Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del
canal del parto con valvas para determinar las posibles
causas.
- Tratamiento según la causa:

b) Atonía uterina

- Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml

con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de
40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18.
Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo
con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas
por minuto.
- Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos
y restos.
- Masaje uterino bimanual.
- Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede
repetir a los 15 minutos.
- Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Infiltración de los cuernos uterinos con oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la
fertilidad, siempre y cuando se consiga cohibir la
hemorragia.
- Histerectomía total.

c) Retención de placenta: ver extracción manual de placenta.

d) Laceración del canal del parto Revisión del canal del parto
con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y
reparar:

- Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut

crómico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes
del desgarro y suturar con catgut crómico 2/0.
- Antibióticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina
160mg/día en desgarro de IV grado.

e) Hematomas

- Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de

operaciones.

f) Rotura uterina

- Pasar a sala de operaciones para reparar las

laceraciones uterinas o realizar histerectomía según la
extensión de la rotura, su localización, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas.

g) Retención de restos (alumbramiento incompleto)

- Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ más 20 UI

de oxitocina.
- Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos,
proceder al legrado uterino.

h) Inversión uterina

- Pasar a SOP y administrar anestesia general.

- Si la placenta aún no se desprendió, realizar la
reposición del útero y separarla después.
- Reposición manual del útero empujando el fondo con la
punta de los dedos con la palma hacia arriba.
- De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total
abdominal.

i) Hemorragia puerperal tardía

- Retención de restos - Instalar vía endovenosa segura

con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de oxitocina.
 Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado
pues el útero puerperal es muy friable y su perforación
es fácil. - Uso de antibióticos.

- Sub involución uterina

- Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al
9‰ más 20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal.
- Antibioticoterapia :
- Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160
mg/día, o Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol
500 mg EV c/12 hrs, ó Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs
más Gentamicina 160 mg/día.

 Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto

a) Sangrado vaginal abundante en gestante o puérpera.

b) Taquicardia materna.
c) Hipotensión arterial.
d) Taquípnea.
e) Palidez marcada.

 Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto

a) Luego de la solución del factor etiológico la puérpera debe

permanecer bajo observación por lo menos 24 horas para
ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese
tiempo realizar monitoreo de funciones vitales, exámenes
auxiliares y síntomas (en especial el sangrado).
b) La puérpera saldrá de alta habiendo recuperado sus
funciones biológicas y la capacidad de realizar sus
actividades comunes.
c) Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observación
en la casa de espera.

 Pronóstico

a) Dependerá de la patología subyacente y del tipo de

tratamiento instaurado.

X. COMPLICACIONES

 Anemia aguda.
 Shock hipovolémico.
 CID.
  Insuficiencia renal.
 Panhipopitutarismo.

XI. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

 Establecimiento con FONP:

- Identifica y refiere a las gestantes con factores de riesgo.

Asimismo, al detectar un caso que presenta hemorragia,
canaliza dos vías endovenosas seguras con ClNa al 9‰
y refiere al nivel FONE.

 Establecimiento con FONB

- Identifica y diagnóstica la etiología del caso patológico y

refiere al establecimiento con FONE con dos vías
endovenosas seguras, sin pérdida de tiempo.

 Establecimiento con FONE:

- Realiza exámenes auxiliares para precisar el

diagnóstico, diagnóstica la etiología del caso y determina
la resolución del mismo, sea quirúrgico o no.
 CONCLUSIÓN

La hemorragia postparto se sitúa como la principal causa de muerte materna en

el mundo. En nuestro país la hemorragia postparto ocasiona el 23% de la
mortalidad materna. Existen múltiples definiciones de la hemorragia postparto;
generalmente se conoce como una pérdida de sangre de al menos 500 ml. en un
parto vaginal y 1000 ml. en una cesárea. Las principales causas de la hemorragia
postparto son la atonía uterina, alteraciones placentarias, el traumatismo genital y
las alteraciones en la coagulación.
Existen una serie de factores de riesgo identificados que aumenta la probabilidad
de la mujer para sufrir una hemorragia postparto. El tratamiento incluye medidas
de soporte vital y actuaciones encaminadas a la detección y resolución de la
causa de la hemorragia. El tratamiento etiológico de la hemorragia postparto se
realiza de forma escalonada desde las medidas no invasivas, hasta el tratamiento
quirúrgico como última opción.
La enfermería es el personal sanitario que se encuentra en contacto directo en la
paciente durante el puerperio. Por tanto, son las encargadas de realizar la
vigilancia de la aparición de posibles complicaciones, así como de la detección,
activación del protocolo y manejo inicial en caso de hemorragia postparto
 BIBLIOGRAFIA

1. Direccion-General-de-Salud-Reproductiva., Secretaria-de-Salud.: Manual

de atención: Urgencias obstétricas en unidades de primer nivel. In. D.F.
Mexico: D.F: Secretaria de Salud; 2001.
2. Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M: Obstetric risk factors
and outcome of pregnancies complicated with early postpartum
hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med
2005, 18(3):149-154.
3. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD: Cutting-edge advances in
the medical management of obstetrical hemorrhage. Am J Obstet
Gynecol 2011, 205(6):526-532.
4. Carrasco S, Morillo M, Medina P: Desprendimiento prematuro de
placenta normalmente inserta. Otras anomalías de la implantación. In:
Tratado de Ginecología y Obstetricia. vol. II, 2 edn: Editorial
Panamericana; 2013:1299-1304.
ANEXOS