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    Historia Clinica

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    Luis Suriano
    María del Carmen Peña Moctezuma, de 50 años y soltera, acude a consulta quejándose de cefalea, zumbido de oídos, náuseas, astenia y adinamia. Presenta fiebre de 38.5°C y dolor al deglutir, con amígdalas inflamadas y material purulento. Su presión arterial es de 150/110 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 lpm y frecuencia respiratoria de 24 rpm. El examen físico muestra signos de infección faringea.

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    María del Carmen Peña Moctezuma, de 50 años y soltera, acude a consulta quejándose de cefalea, zumbido de oídos, náuseas, astenia y adinamia. Presenta fiebre de 38.5°C y dolor al deglutir, con amígdalas inflamadas y material purulento. Su presión arterial es de 150/110 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 lpm y frecuencia respiratoria de 24 rpm. El examen físico muestra signos de infección faringea.

    Descripción original:

    Medicina

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    María del Carmen Peña Moctezuma, de 50 años y soltera, acude a consulta quejándose de cefalea, zumbido de oídos, náuseas, astenia y adinamia. Presenta fiebre de 38.5°C y dolor al deglutir, con amígdalas inflamadas y material purulento. Su presión arterial es de 150/110 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 lpm y frecuencia respiratoria de 24 rpm. El examen físico muestra signos de infección faringea.

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    María del Carmen Peña Moctezuma, de 50 años y soltera, acude a consulta quejándose de cefalea, zumbido de oídos, náuseas, astenia y adinamia. Presenta fiebre de 38.5°C y dolor al deglutir, con amígdalas inflamadas y material purulento. Su presión arterial es de 150/110 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 lpm y frecuencia respiratoria de 24 rpm. El examen físico muestra signos de infección faringea.

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    ACADEMIA DE CLINICA PROPEDÉUTICA

    HISTORIA CLINICA
    FECHA 19
    DD 03
    MM 2019
    AA EXPEDIENTE N° HORA 16:00
    00:00

    I.-FICHA DE IDENTIFICACION F.NACIMIENTO 10


    DD 08 AA
    MM 68
    NOMBRE Maria Del Carmen Peña Moctezuma EDAD 50 Años SEXO M FX
    ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO X VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE RELIGION Catolica
    PROFESION Lic. en derecho. OCUPACION Abogada
    ORIGINARIO Tonala, Chiapas RESIDE Tonala, Chiapas
    DOMICILIO Rio Griajlva CALLE EXT #27 INT
    Fraccionamiento
    COLONIA Tonatlan Tonala
    MUNICIPIO 6636578
    TELEFONO 9661096753
    CEL
    CP30500 Chiapas
    ESTADO Carpin68@gmail.com
    CORREO ELECTRONICO
    FAMILIAR Grace Peña Moctezuma 20 de marzo DIRECCION
    entre allende y Aldama 9667543210
    TELEFONO

    II.- ANTECEDENTES
    a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece)
    PADRE VIVO SI NO X EDAD 64
    ____ PADECIMIENTOS Cancer,diabetes,hipertension.
    _____________________________________
    MADRE VIVO SI NO X EDAD 65
    ____ PADECIMIENTOS Hemorragia vascular cerebral,hipertension
    _____________________________________
    HERMANOS 10
    NUM.______ 9
    VIVOS________ 1
    FINADOS___________ Cancer,diabetes II,hipertension
    PADECIMIENTOS______________________
    RESTO DE FAMILIARES
    ASMA X DIABETES X HIPERTENSION
    CANCER CERVICO-UTERINO X ENFERMEDADES ALERGICAS NEFROPATIA
    X CANCER DE MAMA X ENFERMEDADES ENDOCRINAS TBC
    X CANCER OTRO TIPO ENFERMEDADES MENTALES OTROS
    X CARDIOPATIAS HEPATOPATIAS

    b.- PERSONALES PATOLÓGICOS


    ADICCIONES
    X ALCOHOL Ocasional
    X ALERGICOS Mariscos (Abulon)
    TRAUMA
    X PATOLOGIAS Hipertension.
    X QUIRURGICOS Cesarea, Histerectomia, Colesistectomia, Laparatomia.
    TABACO
    TRASFUSIONES
    OTROS

    c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS


    ALIMENTICIOS NO. COMIDAS DIA 3 CARNES X FRUTAS X VERDURAS X AGUA 2L/D CHATARRA X
    BAÑO DIARIO X CADA 3/D IRREGULAR LAVADO DIENTES 1/D 2/D 3/D X
    HABITACION X URBANA RURAL TODOS LOS SERVICIOS X LETRINA
    DEPORTES SI X NO CUAL Camina HORAS/DIA 30 M/D
    VACUNAS COMP. SI NO PENDIENTES No Sabe
    CONVIVENCIA CON ANIMALES NO X SI CUAL______________________________________

    d.- GINECO-OBSTETRICOS NO APLICA


    MENARCA 14 AÑOS DISMENORREA SI NO X CICLOS 5x28
    I.V.S.A. 25 Años Hace 10
    FUR __________ Años 2
    PAREJAS SEXUALES ___________
    METODO ANTICONCEPTIVO No aplica NATURAL DIU PRESERVATIVO DEFINITIVO OTRO
    MENOPAUSIA/CLIMATERIO SI X EXAMEN DE MAMA
    NO SI X NO
    CITOLOGIA CERVICO-UTERINA Si: Hace un año (Papanicolao) G 1 P 1 A 0 C 1 FUP Hace 19 Años
    III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino de 50 años de edad que acude a consulta
    por presentar cefalea, zumbido de oidos, nauseas, astenia y adinamia. refiere fiebre de 38.5º, dolor al
    deglutar. A la exploracion se encuentra amigdalas inflamadas con material purulento. Presenta una FC de
    88, FV 24, T/A 150/110.

    IV: SINTOMAS GENERALES


    X DOLOR EDEMA
    X ASTENIA X ADINAMIA PERDIDA DE PESO X FIEBRE X ANOREXIA

    V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


    DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, náuseas,
    vómito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo,
    ictericia, coluria, acolia, prurito cutáneo

    CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial,


    palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones periféricas

    RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones


    en la voz,

    URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria,


    tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar,
    hipertensión arterial, datos clínicos de anemia, hematuria

    GENITAL. Criptorquidia, fimosis, función sexual, flujo, leucorrea,


    prurito

    HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia,


    astenia, adinamia), hemorragia, adenopatías, esplenomegalia
    ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frío/calor,
    galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

    OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetría

    NERVIOSO. Convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y


    obnubilación., vigilia/sueño, parálisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

    SENSORIAL. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular,


    fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
    hipoacusia, tinitus, epistaxis, secreción, odinofagia.

    PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad,


    emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida,
    delirios.

    DIAGNOSTICO Y
    TRATAMIENTOS
    PREVIOS

    VI: EXAMEN FISICO. Signos Vitales


    T.A 150/110 mmHg F.C 88 lpm F.R 24 rpm T 38.5 °C
    Peso 100 Kg Talla 1.65 m IMC 36.73 PESO HABITUAL 65 Kg
    Paciente normal con test morena, no presenta palides ni pigmentacion anormal de la piel
    presenta sudoracion y refiere gesticulaciones de dolor, cabello normal y aspecto normal.
    HABITUS
    EXTERIOR Se le ve ansiosa y tiende a hablar rapido.

    PIEL Y ANEXOS

    Forma, cabello

    CRANEO
    Ojos, oídos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

    CARA

    Ganglios linfáticos, tráquea, tiroides, grandes vasos.

    CUELLO

    Pared torácica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

    TORAX

    Trastornos gastro-intestinales, peritoneales, urinarios y renales, hernias.

    ABDOMEN

    GENITALES
    FEMENINOS,
    MAMAS

    Ano, recto y próstata.

    GENITALES
    MASCULINOS

    SISTEMA Ligamentos, tejidos blandos, articulaciones.


    LOCOMOTOR,
    ARTICULACIONES,
    COLUMNA
    VERTEBRAL
    Exploración vasculares, Fuerza muscular

    EXTREMIDADES
    SUPERIORES

    Exploración vasculares, Fuerza muscular

    EXTREMIDADES
    INFERIORES

    Estado mental, conciencia, orientación, memoria, atención, nervios craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos.
    EXPLORACION
    NEUROLOGICA

    DX presuntivo
    PLAN
    TERAPEUTICO

    PRONOSTICO

    ESTUDIANTE Avendaño Suriano Luis Eduardo MATRICULA 9011372


    FIRMA
    CATEDRATICO Manuel Leon Rodriguez Vudoyra
    CLAVE MATERIA MED 237

    EL PRESENTE ES UN DOCUMENTO DE INSTRUCCIÓN ACADEMICA, POR LO ANTERIOR ENTIENDO


    QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS NO TENDRAN NINGUN USO AJENO A LA
    FORMACION ACADEMICA DE LOS ESTUDIANTES.

    _______________________________________________
    Maria del Carmen Peña Moctezuma
    NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FECHA_________________________
    19/03/2019

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