Este curso

fue escrito
para Dentistas
y Asistentes
Dentales.

Cicatrización Ósea y Materiales

para Injerto Óseo.
Publicación escrita y revisada por el Dr. Aron Gonshor

Resumen Objetivos Educacionales: Perfil del autor

Entender los distintos elementos y procedimientos Al concluir esta actividad educacional, los El Dr. Aron Gonshor es cirujano maxilofacial, práctica en Montreal,
que envuelven la regeneración ósea y porqué es participantes serán capaces de: Canadá. El recibió su PhD en neurofisiología en 1974 y su DDS y
importante la selección de casos y la planeación 1. Describir las propiedades y componentes del especialidad maxilofacial en 1975 ambos en la Universidad de
del tratamiento para completar exitosamente los periostio, hueso cortical y esponjoso Mc Gill. El Dr. Gonshor tiene múltiples publicaciones en terapia
procedimientos de injertos óseos. La regeneración 2. Describir las células y los procesos que ocurren con implantes e injertos óseos, entre otros. Ha sido presidente de
ósea incluye una serie de eventos muy complejos en la regeneración ósea la Asociación Canadiense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales y
que inician con las células madre que al final en el 3. Definir autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto y pertenece al Real Colegio de Odontología. También ha servido por
desarrollo en hueso. La supervivencia de los injertos aloplásticos, así como las propiedades ideales 10 años a la Academia de Oseointegración.
óseos requiere de una adecuada regeneración de los materiales de injerto
ósea y los elementos necesarios para asegurar la 4. Discutir los injertos inlay y onlay y los Author Disclosure
regeneración contemplada en la fase de planeación factores que pueden asegurar una adecuada El Dr. Aron Gonshor aclara que no tiene ningún trato comercial o
del tratamiento. Este curso discute la histología y regeneración ósea financiero referente con la divulgación de su artículo.
fisiología de la regeneración ósea, materiales de injerto
óseo, así como los diferentes procedimientos de injerto
óseo.

Fecha de publicación: mayo 2014

Fecha de expiración: abril 2017

Sea ecológico, tome el curso en línea

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provides direct benefit to the patient and improvements in oral health.
Objetivos Educacionales: Clínicamente, a nivel macroscópico, el hueso posee dos
Al concluir esta actividad educacional, los participantes regiones principales, la región interna es el área de la médula
serán capaces de: ósea, también conocida como hueso esponjosoesponjoso,
1. Describir las propiedades y componentes del periostio, medular o hueso trabecular. Esta área es de donde obtenemos
hueso cortical y esponjoso nuestro primer aporte sanguíneo hacia el hueso, y se conoce
2. Describir las células y los procesos que ocurren en la como aporte sanguíneo que proviene del endostio. La
regeneración ósea médula interna está rodeada por un hueso más fuerte, el
3. Definir autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto y cual es más denso y provee la integridad estructural del
aloplásticos, así como las propiedades ideales de los hueso. Rodeando todo esto existe una membrana llamada
materiales de injerto periostio. Dentro del periostio existen vasos sanguíneos
4. Discutir los injertos inlay y onlay y los factores que que ayudan a mantener el hueso vivo. Es importante
pueden asegurar una adecuada regeneración ósea para nosotros entender los componentes del hueso y la
ubicación de los dos aportes sanguíneos del mismo porque
Resumen es importante en los procedimientos de injertos óseos. Los
Entender los distintos elementos y procedimientos que dos aportes sanguíneos son el periostio y el endostio. La
envuelven la regeneración ósea y porqué es importante figura dos muestra las fibras que unen el periostio con el
la selección de casos y la planeación del tratamiento para hueso. Estas son llamadas fibras de Sharpey. Las células del
completar exitosamente los procedimientos de injertos hueso vivo se llaman osteocitos. Cada osteocito, con su vaso
óseos. La regeneración ósea incluye una serie de eventos sanguíneo abarca un área alrededor aproximadamente de
muy complejos que inician con las células madre que al 200-300 micrones alrededor de la célula. El hueso necesita
final en el desarrollo en hueso. La supervivencia de los tener células vivas que le den el aporte sanguíneo al área
injertos óseos requiere de una adecuada regeneración ósea circundante. Este es un concepto importante relacionado al
y los elementos necesarios para asegurar la regeneración injerto de hueso porque el volumen del material de injerto
contemplada en la fase de planeación del tratamiento. Este es miles de veces más grande que el área que un osteocito
curso discute la histología y fisiología de la regeneración pueda mantener viva.
ósea, materiales de injerto óseo, así como los diferentes
Figura 2.
procedimientos de injerto óseo.

Las situaciones clínicas más comunes en donde se

utilizan injertos óseos incluyen lo siguiente: preservación Fibras de
de alveolo, defectos periodontales, defectos en los Sharpey
implantes, quistes o tumores y áreas con altura o grosor Periostio
insuficiente de hueso en la mandíbula.
Existen dos categorías principales de hueso: hueso
intramembranoso y hueso endocondral. El hueso
intramembranoso deriva directamente de las células madre.
La mandíbula y el maxilar son huesos intramembranosos. Hay ciertos requisitos para el crecimiento óseo. Se
El hueso endocondral deriva de un paso intermedio en el requiere de una base de hueso estable, la cual no debe tener
cual la célula madre forma cartílago, el cual va a derivar en movimiento, porque si se mueve no se formará hueso. Otro
hueso. La Fig. 1 explica los diferentes tipos de hueso. requerimiento es el aporte sanguíneo desde esa base ósea.
También necesitamos células madre que se originan en la
Figura 1. médula ósea. Las células madre son capaces de dar origen
a diferentes tipos de células incluyendo los osteoblastos.
Embriogénesis El cuarto requerimiento es algo que va dar la señal para
• Huesos intramembranosos: que todo esto suceda. Hay un grupo de glicoproteínas que
+ mandíbula (Excepto apófisis coronoides y sínfisis media) son las moléculas indicadoras. Ellas dan la señal para que
+cráneo.- parietal, occipital, escama del frontal ocurran una variedad de procesos. Estos procesos incluyen
+temporal (escama), esfenoides (parte de las alas mayores) la angiogénesis, la cual crea vasos sanguíneos. Los otros
+cresta iliaca, escápula y clavícula procesos incluyen la diferenciación celular y la mitogénesis.
• Huesos endocondrales: Mitogénesis es el proceso por el cual las células forman más
+huesos apendiculares.- costillas, pectorales, faja pélvica células iguales a ellas. Finalmente una matriz extracelular
+vértebras necesita formarse. Si todo esto ocurre adecuadamente,
entonces se puede formar un hueso funcional.

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 El hueso cicatriza en respuesta a un número diverso de El punto principal es que cada uno de estos factores de
procedimientos dentales incluyendo la extracción dental, crecimiento es capaz de realizar todas estas actividades y
osteotomías durante la colocación de implantes junto con otra existen cientos de factores de crecimiento. Otro grupo de
variedad de procedimientos que incluyen la manipulación factores de crecimiento es el de factores de transformación
ósea. El proceso por el cual el hueso sana es primariamente (TGF). Uno de los factores de crecimiento transformadores
regeneración ósea. La regeneración ósea primaria es el son las proteínas morfogenéticas (BMP). La función
procedimiento más importante en la oseointegración de principal de los BMP es inducir a las células madre a
los implantes. La figura 3 muestra la triada de la ingeniería diferenciarse en osteoblastos. La función principal de los
celular, el cual es el mecanismo por medio del cual muchos factores de crecimiento transformadores es la diferenciación
tipos de tejido se forman, incluido el hueso. El primer de los precursores de osteoblastos en osteoblastos. La
paso es la formación de una matriz o andamio. La matriz principal función de los factores de crecimiento derivados de
provee de un área sobre la cual las células pueden moverse las plaquetas es la proliferación de la multiplicación celular.
a través, y proveen un área donde los tejidos se pueden Los TGFs estimulan a las células para transformarse en
formar correctamente. La matriz puede estar hecha de varios células diferentes. Existen muchos factores de crecimiento
materiales incluida la colágena, huesos minerales o sintéticos. para cada tipo de tejido. Combinando estos factores se
Diferentes tipos de células son requeridas incluidas: células produce una aceleración en la reparación del hueso.
madre, plaquetas y osteoblastos, además de otras. También La regeneración ósea ocurre en respuesta al trauma.
se requieren las moléculas señalizadoras. Cuando estos tres Este puede ser por un accidente o por un procedimiento
factores se presentan, y se provee de tiempo suficiente para quirúrgico incluyendo un injerto óseo. Todos los materiales
que esto ocurra, entonces la regeneración tisular va a ocurrir de injerto óseo no están vivos porque no tienen aporte
de una forma muy predecible. La predictibilidad para un sanguíneo al momento de su colocación para mantenerlos
resultado positivo es crítico en el escenario clínico. vivos. Este aplica para todos los tipos de materiales de injerto
incluyendo los sintéticos o incluso de material de injerto
Figura 3.
derivado del mismo paciente. En el área en la cual se coloca
Cicatrización de la herida el injerto existe sangrado y como resultado de éste hay
Tríada de la ingeniería tisular plaquetas y células madre en el área injertada. Los vasos
Matriz o Soporte sanguíneos de la zona se cortan al momento de la incisión y
colágena, mineral óseo, sintético colocación del injerto. La fase inflamatoria de la regeneración
ósea ocurre en un período de horas. De 3 a 5 días ocurre la
Microambiente Regeneración de revascularización en la cual los vasos sanguíneos proliferan
Tiempo Tejidos/Órganos hacia el área del injerto (Figura 4). La revascularización del

Células Moléculas señaladorass Figura 4.

Plaquetas factores de crecimiento Mitosis de Células Madre
Osteoblastos morfogenes
Células madre adhesiones
Las plaquetas son una parte importante en el proceso de Macrófagos
regeneración tisular. No tienen núcleo y su período de vida (MDAF)
(MDGF)
es aproximadamente de 5 a 9 días. Las plaquetas contienen (OAF)
muchos gránulos los cuales contienen muchos tipos de Formación (bFGF)
de capilares (PDGF)
glicoproteínas que son las moléculas señalizadoras. Las
plaquetas son los iniciadores universales de la cicatrización de
la herida. En adición de que producen el coágulo sanguíneo,
también contienen muchos factores de crecimiento que son Figura 5.
necesarios en la regeneración tisular. Células madre circulantes Hueso
BMP producido por
Hay cientos de factores de crecimiento. Las el factor de células madre
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es uno de esos
factores de crecimiento. Su función principal es estimular Fibrina Liberación
la proliferación de diferentes tipos de células. Por ejemplo, PDGF de BMP del
los osteoblastos y células madre son estimulados por los pH x 7.42 Osteoclasto
Gradiente O2
PDGF para formar más osteoblastos y más células madre. MDGF
PDGF también es quimiotáctico atrayendo más factores
de crecimiento y células. Este estimula la angiogénesis y la
síntesis de la matriz ósea.

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área del injerto es obligatoria porque sin ésta no es viable Figura 7.
la creación de hueso. Durante este período también hay
multiplicación de células madre, las cuales se transformaran Mecanismos del Injerto Óseo
en otras células necesarias para la regeneración ósea. Los
osteoclastos remueven el tejido muerto del injerto para que • Osteogénesis
la creación de hueso nuevo sea viable. En la siguiente etapa, • Osteoinducción
la osteogénesis ocurre durante varias semanas después de la • Osteoconducción
colocación del injerto. En este período de tiempo, los vasos • Osteopromoción
sanguíneos ya se han desarrollado por completo en el área,
las células madre ya se diferenciaron en osteoblastos las Todos los materiales de injerto óseo tienen
cuales están formando hueso (Figura 5). Los osteoclastos uno o mas de estos modos de acción
siguen removiendo el hueso muerto del material de injerto.
Curiosamente, los injertos óseos que derivan de fuentes La osteogénesis sólo ocurre con los autoinjertos, y no
biológicas están liberando factores de crecimiento al mismo ocurre con ningún otro tipo de injerto. La osteoinducción
tiempo que son reabsorbidos por los osteoclastos. involucra la transformación de células madre en osteoblastos
Inicialmente, el hueso nuevo es inmaduro. Es hueso o condroblastos. Los factores de crecimiento inducen esta
desorganizado y estructural y funcionalmente inadecuado. diferenciación de las células madre en células formadoras
Es hueso en formación. Después de aproximadamente 4 de hueso. La osteoconducción es una matriz física la cual
meses ocurre la remodelación ósea en la cual el hueso ya está es inerte y provee de un andamio o soporte paralas células
bien organizado, estructurado y funciona adecuadamente. precursoras osteogénicas para depositar hueso nuevo. La
La remodelación ósea puede ocurrir durante meses. osteopromoción es la aceleración del crecimiento óseo por los
La remodelación ósea es una serie de eventos complejos factores de crecimiento en forma de hormonas y citoquinas,
que empiezan con las células madre que finalmente derivan entre otros.
en hueso. Hay dos procesos principales que se llevan a cabo: ¿Qué es lo que hace un material de injerto ideal?
diferenciación y proliferación. Primero, es necesaria una matriz, así que se requiere la
Existen distintos tipos de injertos como se muestran en osteoconducción. Sin el soporte del andamio, las células
la Figura 6. El autoinjerto, que es de la misma constitución no tendrían de donde sujetarse y se moverían libremente
genética y misma especie. En otras palabras un autoinjerto en el espacio. Segundo, la osteoinducción es necesaria
proviene del mismo paciente. El aloinjerto proviene de una porque se necesitan los factores de crecimiento como las
constitución genética diferente, pero de la misma especie. proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) para que las células
En otras palabras, proviene de humanos y es principalmente madre puedan transformarse en osteoblastos. Idealmente,
hueso de cadáveres. El xenoinjerto, tiene una constitución el material de injerto no debería de provenir del mismo
genética diferente y proviene de una especie diferente. Estos paciente. Esto es por sentido común, porque si podemos
injertos son bovinos, de vacas, o porcinos. También se llevan obtener de otra fuente todas las propiedades que necesitamos
a cabo injertos de otras especies. Finalmente, los aloplásticos, en un injerto, no corremos el riesgo de infecciones, dolor,
que son los sintéticos, hay muchos materiales de injertos daño a nervios o arterias, etc., que pueden acompañar a
sintéticos. Los materiales sintéticos se están usando mucho un autoinjerto. Otra propiedad importante del material de
en injertos ortopédicos y dentales. injerto ideal es que no cause enfermedades o rechazo del
mismo. Por último, debe tener potencial osteogenético. En
Figura 6.
cuanto a la cicatrización del hueso, es necesaria una base
Clases de Materiales de Injerto estable y una matriz, la cual se inicia con la formación del
coágulo en el sitio del injerto. Las células precursoras del
Autoinjertos - Misma constitución genética (CG) hueso y la vascularización interna del injerto también son
Misma especie. necesarias para la cicatrización ósea.
Aloinjertos – Diferente CG, Misma especie. Los factores que pueden retrasar una adecuada
cicatrización ósea incluyen la inflamación. Si la respuesta
Xenoinjertos – Diferente CG, Diferente especie. inflamatoria se prolonga mucho tiempo puede retrasar la
cicatrización. La ausencia de una matriz suficiente en forma
Aloplásticos – Material Sintético. de barrera de tejido conectivo, también puede inhibir la
cicatrización ósea. Un aporte sanguíneo insuficiente, también
Existen diferentes procesos que necesitan ser definidos lo puede retrasar. Si el aporte sanguíneo es inadecuado, no
(Figura 7). La osteogénesis es la habilidad biológica para crear obtendremos regeneración, sino sólo una reparación. Existen
hueso nuevo originado por precursores osteogénicos. Esto sólo diferencias entre éstas. La reparación es la creación de una
ocurre cuando el autoinjerto se cosecha en el mismo momento. cicatriz. Regeneración es la formación adecuada de tejido.

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 La supervivencia de los injertos óseos depende de Figura 10.
dos factores: revascularización y el entorno mecánico. El
entorno mecánico se refiere a la posición del injerto, por
ejemplo, injertos inlay vs injertos onlay. Los injertos onlay
se colocan encima del hueso residual. Cuando el injerto
onlay es colocado, el material de injerto se coloca encima del
hueso residual y por debajo de los tejidos blandos (Figura Células
osteogénicas
8). El tejido blando se eleva. Como el tejido blando tiene
memoria, empuja hacia abajo, tratando de regresar a su
posición original. Si esto ocurre, el injerto puede fallar. Un
tipo de injerto apropiado es aquel que mantiene su forma y Los vasos penetran fácilmente
no es presionado hacia abajo por los tejidos blandos. Esto
se puede lograr teniendo hueso cortical lo suficientemente
fuerte para resistir las fuerzas de empuje del tejido blando. Figura 11.
De tal manera, los injertos onlay deben ser colocados donde
exista hueso cortical.

Figura 8.
Injerto Onlay de hueso Cortical Fuerzas compresivas Células
osteogénicas

Los vasos no
Injerto de hueso pueden penetrar
cortical
Revascularización limitada Otro factor importante para el éxito del injerto que
vamos a colocar es el sitio receptor. El organismo tiene
ciertos límites biológicos que puede llegar a tolerar. Si
estos se exceden, ocurrirá una reabsorción que regrese
Remodelación ligera
con poca pérdida de volumen a los límites biológicos que el cuerpo puede tolerar.
Puesto que los injertos onlay son colocados encima del
Figura 9. hueso, se agreden los límites biológicos y están sujetos
Injerto Inlay de hueso esponjoso Fuerzas remodeladoras fisiológicas a una reabsorción excesiva. No así los injertos inlay que
Tejido blando
son colocados dentro del hueso. Un resumen de esto se
muestra en la Figura 12. Los injertos onlay alteran la zona
y están sujetos a las fuerzas de presión del tejido blando
que está superpuesto. Los injertos inlay no alteran y no
Injerto de hueso esponjoso con están sujetos a las fuerzas funcionales y no se reabsorben,
revascularización completa aumentando la probabilidad de supervivencia del injerto.
Tejido blando
Figura 12.

Resumen Límites Biológicos

Remodelación con engrosamiento Ambiente del Ambiente Posición del injerto
de trabéculas, reducción de porosidad y buen mantenimiento de vo sitio receptor mecánico (Inlay vs Onlay)

Los injertos inlay, descansan dentro de los confines del Injerto Onlay Injerto Inlay
hueso residual (Figura 9). Con los injertos inlay, el colocarlos
Alteración Sin Alteración
en un lugar donde la revascularización sea inmediata, es Cubierto con tejido blando Cubierto con tejido blando
de suma importancia. Esto se logra mejor, con material de
injerto esponjoso, el cual se conoce como hueso medular, Fuerzas de presión Fuerzas funcionales
como se observa en la Figura 10. Los injertos de hueso
cortical son considerablemente más densos que el hueso Resorción neta Sobrevivencia del injerto
esponjoso o medular y tienen un pobre aporte sanguíneo
como se observa en la Figura 11. Debido a esto, la reabsorción Otro elemento para el éxito en los injertos óseos es
y regeneración de los injertos de hueso cortical toma mucho conseguir una rígida fijación para que el hueso no se mueva.
más tiempo comparado con los injertos de hueso esponjoso. Si el hueso tiene movimiento, los vasos sanguíneos que

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están intentando penetrar la interfase entre el injerto y el Figura 14.
hueso residual son cortados repetidamente, resultando en
un injerto débil o en un fracaso del mismo.
Injertos óseos inertes
A nivel clínico, un trauma es creado cuando fresamos 1 Matriz: Osteoconducción
un agujero para colocar un implante. El primer evento que
sigue a este procedimiento es la formación de un coágulo. Crecimiento Partículas
Capilar de sustituto
El coágulo sanguíneo tiene plaquetas, fibrina, células Óseo
sanguíneas rojas y blancas. A la formación primaria de 2 - Células
hueso, la acompaña la formación de hueso fasciculado. Paredes Óseas
Matriz de
Finalmente, el hueso maduro y bien organizado se crea en Fibrina
Señaladores FC Osteoprogenitor
el sitio receptor, progresando a lo largo de la red de fibrina.. Proliferación celular Fibronectina
paquetarios Vitronectina
Cuando la oseointegración se lleva a cabo en el lugar
donde colocamos un implante ocurren procesos similares. la colocación del injerto, sólo el 12 a 28% de hueso viable
. La Figura 13 muestra este proceso. El implante está al se ha formado, comparado con la cantidad final de hueso
lado izquierdo de la figura y el hueso adyacente en el lado viable que se formará. Adicionalmente, en éste punto, las
derecho. Entre ellos existe una red de fibronectina. Los radiografías pudieran mal interpretarse dado que el hueso
macrófagos se mueven a lo largo de esta red, y se forman muerto es radiopaco. El punto es que al utilizar material
osteocitos detrás de ellos. Cuando el hueso se mueve de injerto no vascularizado, es crítica la espera de tiempo
sobre una superficie, como la superficie de un implante, suficiente para completar la regeneración de hueso viable.
se mueve muy rápidamente creciendo en promedio entre El Dr. Gonshor recomienda esperar 6 meses para el
30 y 50 micrones por día. Si el hueso se mueve sin el apoyo desarrollo completo de hueso viable.
de una superficie el crecimiento es muy lento, de 0.6 a 1.0 Cuando la elevación o aumento de seno maxilar se
micrones por día. realiza para la futura colocación de implantes, la meta va
más allá de sólo el procedimiento de elevación sinusal.
Figura 13. Las metas incluyen el desarrollo de hueso vital en la parte
posterior de la maxila, la oseointegración de los implantes
y el funcionamiento de la restauración bajo fuerzas de
carga funcionales a las que va a ser sometido. Sólo cuando
hemos alcanzado la tercera meta podremos concluir que
hemos tenido éxito.
La supervivencia del implante va a depender de
diversos factores. El primero es el tipo de material de
injerto que se va a colocar. El segundo es el uso de una
membrana. En muchos casos, la membrana natural,
el periostio es dañado por procedimientos como
extracciones, enfermedad periodontal, etc. En muchos
Cuando se va a injertar un defecto tridimensional, se casos, la investigación ha demostrado que la colocación de
necesita una cantidad de injerto mayor. Este es el caso de membranas artificiales aumenta el rango de supervivencia
la elevación del piso del seno maxilar, o en un alveolo post de los implantes. En tercer lugar está el desarrollo de la
extracción. En estos casos, se coloca un material óseo no técnica quirúrgica. Por ejemplo, en un procedimiento de
vascularizado como se ve en la Figura 14. Específicamente elevación de seno el no hacer un levantamiento completo
este injerto sería de hueso bovino o de cadáver. Este de la membrana del seno puede llevar al fracaso del injerto.
mismo proceso se lleva a cabo al reemplazar el material de La vascularización del injerto puede ser incompleta si
injerto muerto con hueso nuevo. La matriz de fibronectina la membrana del seno no es elevada por completo. La
descansa, ofreciendo una superficie a los macrófagos y planeación del tratamiento para los injertos de hueso debe
osteocitos para que se muevan a través de ella. La matriz estar basada en la literatura disponible cuando se decide
de fibras conectan las partículas de material de injerto el tipo de injerto por utilizar, si se va o no a colocar una
muerto. Los capilares crecen dentro del material de membrana y la técnica quirúrgica.
injerto proveniente del hueso adyacente y de la membrana Cuando se extrae un diente, el hueso va a rellenar el
sinusal. Los espacios entre las partículas del injerto óseo defecto desde las porciones apical y laterales del alveolo,
se interconectan con el hueso recién formado, finalizando como se muestra en la Figura 15 donde se realizó una
el relleno de éstos con hueso funcional viable. El material extracción en un perro. Si una membrana no fuera
de injerto es removido por los osteoclastos. Estudios colocada en esta situación, tejido fibroso crecerá hacia
han demostrado que después de 2 a 3 meses posterior a abajo, rellenando una porción del alveolo. El tejido fibroso

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 Figura 15. Figura 16.
Cantidad de Hueso Receptor
Defectos de 3-5 paredes, Reborde
Seno, Alveolo muy reabsorbido

Interposicional Onlay Interposicional

Bloque Separación cortical

Particulado Sandwich

ósea, se requerirá de un injerto tipo onlay, o de una cirugía

adicional donde se realice la separación de las tablas óseas,
permitiendo un injerto de tipo inlay. Una consideración
adicional es el tipo de membrana a colocar. Las alternativas
crece mucho más rápido que el hueso. Esto daría como incluyen: reabsorbibles, no reabsorbibles, reforzadas con
resultado un llenado óseo incompleto del sitio de extracción. titanio y tornillos para hueso, entre otros.
Colocando una membrana oclusiva u obstructiva (en al Las primeras elecciones de material de injerto son el
figura 15 se muestra en forma esquemática como una línea hueso natural o el material sintético. Hueso autógeno, el
amarilla horizontal), prevenimos el crecimiento hacia cual proviene del paciente, que puede obtenerse de sitios
abajo del tejido fibroso permitiendo la formación de hueso intraorales o extraorales. La Figura 17 muestra un cuadro
hasta completar el relleno completo del sitio de extracción. de las distintas regiones del cuerpo humano de donde se
Adicionalmente, la membrana provee de una superficie puede obtener el hueso.
donde el hueso pueda desarrollarse, como lo mencionamos
Figura 17.
previamente; el hueso crece más rápidamente a lo largo de
una superficie. El crecimiento lateral del hueso a lo largo Recolección Ósea
de la superficie de la membrana se muestra en la Figura 15
como flechas de color naranja.
Los factores que necesitan considerarse para los • Ilium Anterior -Posterior
casos de injertos incluyen lo siguiente. Primero, debe • Huesos tubulares -Tibia, peroné. costillas
considerarse el tipo de hueso que está siendo tratado , por • Cráneo
• Mandíbula - Sínfisis, Cuerpo, Rama
ejemplo, cortical, esponjoso o una combinación de ambos. • Maxila - Tuberosidad
Siguiente, necesitamos considerar el tipo de material de • Zigoma - Cuerpo
injerto. Tercero, la cantidad de hueso disponible, o la
Marx & Morales, Morbidity from Bone Harvest in Major Jaw Reconstruction.
cantidad de hueso que tiene que ser examinado. Se debe
1998 JOMS, 46(3) 196-203
determinar la cantidad de reabsorción y la presencia
de múltiples paredes en el sitio quirúrgico. Por último,
debemos considerar el tipo de cirugía, por ejemplo, onlay Cuando el injerto de hueso debe ser tomado para la
o inlay. El tipo de hueso disponible va a determinar el tipo colocación de un implante, en lugar de colocar el implante
de material de injerto a utilizar. Si el sitio receptor es hueso donde exista hueso, el injerto se debe colocar para obtener
cortical entonces el material de injerto autógeno es el más un resultado protésico ideal. Los injertos óseos pueden
comúnmente usado. Si el sitio receptor es hueso esponjoso, ser colocados en forma horizontal o vertical. El aumento
entonces cualquiera de los cuatro tipos de material de horizontal es bastante predecible y se llevan a cabo con
injerto óseo puede ser utilizado (autógeno, aloinjerto, injertos en bloque, injertos de hueso particulado y por
xenoinjerto o aloplástico). Si en el sitio receptor existe medio de la separación de tablas óseas. El hueso autógeno,
una combinación de hueso cortical y esponjoso entonces ya sea en bloque o en hueso particulado, puede ser tomado
el hueso predominante en el sitio va a determinar el tipo de varios lugares, incluido el mentón o sínfisis mentoniana
de material de injerto. La cantidad del hueso también es como vemos en la Figura 18. En la Figura 19 se muestra
importante como se demuestra en la Figura 16. Si el injerto una vista clínica de la toma de un injerto en bloque de la
estará rodeado de hueso, como en el caso de elevación de sínfisis mentoniana el cual es posteriormente colocado
seno, sitios de extracción, o defectos de paredes múltiples, en el sitio de extracción de un incisivo anterior inferior.
se podrían colocar un injerto de tipo inlay o de tipo Durante el mismo proceso quirúrgico, se obtuvo el injerto
interposicional. En una reabsorción severa de la cresta en bloque y se colocó en el sitio de extracción. La Figura

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20 muestra el injerto en bloque colocado, el cual se fija en La obtención del hueso de la sínfisis puede lograrse con
su lugar por medio de un tornillo. Vistas postoperatorias el uso de trefinas, las cuales sólo cortan en la superficie del
clínicas y radiográficas se muestran en la Figura 21. Se borde, dejando el hueso en pequeños bloques o núcleos
puede notar que el sitio donador también se injerta, más dentro de ellas (Figura 22). En la Figura 23 se muestra el
comúnmente con material de injerto óseo particulado. hueso que se obtuvo de un modelo de mandíbula obtenido
con una trefina. El injerto contiene ambos tipos de hueso,
Figura 18. cortical y esponjoso. Este hueso puede ser utilizado para
injertar un defecto en cualquier lugar de la cavidad oral.

Figura 22.

Figura 19.

Sitio
Sitio donador receptor
del mentón Figura 23.

Figura 20.

En este caso, se ha creado una osteotomía y el hueso se ha

colocado dentro del sitio donde se mantiene por fricción
(Figura 24). La pared bucal era delgada en este caso y la
osteotomía no estaba completamente incluida en el hueso.
El núcleo de hueso crea una nueva pared bucal como se
muestra en la Figura 25.
Figura 21. Figura 24.

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 Figura 25. Figura 28.

Las fotos preoperatorias del caso se muestran en la Figura 29.

Figura 26. En este caso, había una pérdida de hueso en
el área edéntula del incisivo central superior izquierdo.
Se había perdido una cantidad sustancial de hueso
como podemos observar en la Figura 27 posterior al
levantamiento de colgajo. En la Figura 28 vemos una
pequeña incisión vertical en la sínfisis la cual se realizó para
tener acceso al sitio donador. En la Figura 29 se ve como
se está removiendo un núcleo de hueso del mentón. Las
Figuras 30 y 31 muestran la colocación de este núcleo en
el sitio de la osteotomía, el cual se va a retener por fricción.
Una membrana fue colocada en este caso, seguida por el Figura 30.
cierre del colgajo. Las posibles complicaciones con el
uso de la técnica de trefina son mínimas a menos que el
sitio donador esté muy cercano al agujero mentoniano,
o si la técnica se realiza de forma inadecuada y la tabla o
cortical lingual es lastimada o cortada. Las complicaciones
generalmente ocurren en el sitio donador. Es de suma
importancia comentar las complicaciones posibles antes
del tratamiento y tener un consentimiento informado
firmado y con testigos previo a los procedimientos.
Figura 26.
Figura 31.

Figura 27.
Recientemente, el material de injerto se está obteniendo
de la cresta oblicua externa y rama de la mandíbula, como
se muestra en la Figura 32. Es muy importante tener cuidado
con la posición del nervio alveolar inferior, el cual cursa a
través de la mandíbula, cercano al sitio donador.
El siguiente caso involucra el área maxilar anterior
edéntula que se va a injertar con hueso obtenido de la
cresta oblicua externa (Figura 33). Un injerto en bloque
fue tomado de ésta área y colocado en la región anterior.
La radiografía del hueso injertado se muestra en la Figura

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34. Después de tres meses, se tiene acceso al sitio injertado Figura 35.
y los tornillos de fijación son evidentes (Figura 35). Al
remover los tornillos, es importante verificar que el injerto
no tenga movilidad. Después de esto los implantes pueden Tornillos
ser colocados. El Dr. Gonshor no coloca los implantes en la de fijación
misma cirugía de remoción de tornillos. El prefiere esperar
varios meses más para asegurar el éxito del injerto y de los
implantes. Es necesario planear restauraciones provisionales
especialmente en la región anterior.
Figura 32.

Rama anterior

Cresta oblicua
externa
En el siguiente caso, el hueso se obtuvo de la región
anterior de la rama de la mandíbula para utilizarse en un área
NDI de atrofia mandibular como vemos en la Figura 36. El área
edéntula inferior izquierda presenta hueso residual que se ha
vuelto más estrecho en la dimensión buco lingual. Para tener
Figura 33. acceso al aporte sanguíneo del hueso residual, se utiliza una
fresa para perforar el hueso cortical, creando unos puntos
o agujeros sangrantes como se muestra en la Figura 37. El
sitio donador anterior de la rama se encuentra cerca de la

Figura 36.

Sitio donador de la
cresta oblicua de
la rama

Figura 37.

Figura 34.

Agujeros sangrantes

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 Figura 38. El siguiente caso involucra un canino superior el cual
presenta una severa reabsorción interna y externa como
vemos en la Figura 41. El sitio donador para este caso fue la
tuberosidad. Después de remover la raíz residual del canino,
el único hueso remanente era la porción palatina del alveolo. Se
colocó un injerto en bloque del área de la tuberosidad y fijado
con un tornillo. Xenoinjerto particulado de hueso bovino
fue colocado sobre el injerto en bloque (Figura 42), seguido
de una membrana. Un implante y una corona atornillada se
colocaron para completar la fase restaurativa del tratamiento.

Figura 39. Figura 41.

Hueso de la tuberosidad – Caso 8a
• Canino superiror fallido

Transferencia a la
Cresta atrófica
Figura 42.
atrofia mandibular que recibirá el injerto. En la Figura 38 Xenoinjerto
se muestra el injerto en bloque obtenido de la rama. Este
va a ser injertado justo por debajo del área donante, en la
mandíbula (Figura 39). El injerto en bloque se mantiene
en su lugar con dos tornillos de fijación. El injerto en bloque
se cubre entonces con injerto óseo particulado, seguido de
una membrana. El injerto particulado ayuda a crear una
transición suave desde el injerto al hueso que lo rodea y le
ayuda a proveer un efecto amortiguador entre la membrana Tuberosidad
y las cabezas de los tornillos (Figura 40).
Similar al caso descrito arriba, en el cual se hizo una
incisión para tener acceso al sitio donador en la sínfisis y el Con una apropiada selección del caso y entendiendo
sitio receptor del injerto, que fue una extracción anterior los factores que contribuyen al éxito, así como también
inferior, este caso también se llevó a cabo con una incisión. realizando una excelente técnica quirúrgica, el injerto es
Siempre que sea posible, los casos de injertos deben realizarse un procedimiento con el cual podemos obtener mejores
de la manera menos invasiva. resultados para muchos pacientes.
Figura 40.
Perfil del Autor:
El Dr. Aron Gonshor es cirujano Maxilofacial con práctica en
Montreal, Canadá. Recibió su PhD en Neurofisiología en 1974 y su
DDS y Especialidad Maxilofacial en 1975, ambos en la Universidad
de Mc Gill. El Dr. Gonshor tiene múltiples publicaciones en terapia
con implantes e injertos óseos, entre otros. Ha sido presidente de
la Asociación Canadiense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales y
pertenece al Real Colegio de Odontología. También ha servido por
10 años a la Academia de Oseointegración.

Deslinde del Autor:

El Dr. Aron Gonshor aclara que no tiene ningún trato comercial o
financiero referente con la divulgación de su artículo.

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 Preguntas

1. El efecto primordial de la proteína 8. Cuál de los siguientes factores se requiere 15. Las propiedades ideales de un material de
morfogenética es: para el crecimiento óseo: injerto incluyen:
a. Proliferación a. Una base estable a. Potencial osteogénico
b. Adhesión celular b. Aporte sanguíneo b. Una matriz y una base estable
c. Diferenciación c. Células madre c. Que no se obtenga del mismo paciente
d. Síntesis de colágeno d. Todas las anteriores d. Todas las anteriores
2. El efecto primordial de las plaquetas 9. Todos los materiales para injerto óseo no
16. La supervivencia de un injerto óseo
derivadas de los factores de crecimiento, es: están vivos debido a:
a. Proliferación a. La revascularización ocurre al momento de la depende de:
b. Quimiotaxis colocación a. Revascularización y el medio ambiente mecánico
c. Angiogénesis b. No hay aporte sanguíneo al momento de la b. Revascularización y un injerto onlay
d. Síntesis de la matriz colocación c. Medio ambiente mecánico e inflamación
c. No hay células madre al momento de la colocación d. Medio ambiente mecánico y células precursoras de
3. En la regeneración tisular las plaquetas d. No hay osteocitos al momento de la colocación hueso
son importantes debido a:
a. Por su habilidad para dar inicio a la cicatrización 10. Referente al hueso inmaduro, cuál de los 17. Referente a los injertos inlay, cuál de los
b. Por los factores de crecimiento que contienen siguientes factores es correcto: siguientes es correcto:
c. Por las moléculas glicoproteínicas señaladoras a. Está pobremente organizado a. Preferentemente de hueso cortical
d. Todas las anteriores b. Es estructural y funcionalmente adecuado b. Preferentemente de material aloplástico
c. La remodelación ósea empieza dentro de las
4. Las dos principales categorías de hueso son: primeras cuatro semanas c. Preferentemente de hueso esponjoso
a. Hueso intramembranoso d. Que sea colocado donde exista hueso cortical
b. Hueso endocondral d. Ninguna de las anteriores
disponible
c. Hueso cortical 11. Referente a los autoinjertos, cuál de los
d. AyB siguientes es correcto: 18. Referente a los injertos onlay, cuál de los
5. La mandíbula y el maxilar son ejemplos a. Diferente constitución genética, misma especie siguientes es correcto:
de: b. Misma constitución genética, diferente especie a. Colocarlos bajo el hueso residual y bajo el tejido
a. Hueso endocondral c. Diferente constitución genética, diferente especie blando
b. Hueso intramembranoso d. Ninguna de las anteriores b. Colocarlos sobre el tejido blando y sobre el hueso
c. Hueso esponjoso 12. Referente a los aloinjertos, cuál de las residual
d. Hueso cortical siguientes es correcta: c. Colocarlos sobre el hueso residual y bajo el tejido
a. Hueso bovino principalmente blando
6. De acuerdo a las dos principales regiones
b. Hueso de cadáver principalmente d. Colocarlos bajo el hueso cortical y encima del hueso
del hueso, cuál de las siguientes es esponjoso
c. Hueso porcino principalmente
verdadera: d. Hueso sintético principalmente
a. El primer aporte sanguíneo para el hueso está en el 19. Referente a los injertos óseos, cuál de los
hueso cortical 13. A la habilidad biológica para crear hueso siguientes es correcto:
b. El hueso medular provee de una estructura de nuevo se le define como: a. Los injertos inlay alteran la región.
soporte a. Osteoinducción b. Los injertos onlay no alteran la región.
c. El periostio está entre el hueso cortical y el hueso b. Osteopromoción c. Los injertos inlay están sujetos a las fuerzas de
esponjoso c. Osteogénesis
d. Ninguno de los anteriores presión
d. Osteoconducción
d. Ninguna de las anteriores
7. Los dos aportes sanguíneos para el hueso 14. La osteoconducción incluye:
son: a. Aceleración del crecimiento óseo 20. Los osteocitos se forman a partir de:
a. Endosteal y periosteal b. Desarrollo de una matriz física a. Macrófagos
b. Cortical y trabecular c. La habilidad de crear hueso nuevo b. Plaquetas
c. Endosteal y medular d. Transformación de células madre en osteoblastos y c. Osteoclastos
d. Ninguno de los anteriores condroblastos d. Proteína morfogenética

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