PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

GUIA DE VALORACIÓN

Fecha: H.C.

1. DATOS GENERALES

Nombre ___________________________________________________________________
Como le gusta ser llamado ____________________________________________________
Edad: _____ Fecha de nacimiento: ____________________ Lugar de nacimiento: ________________________
Sexo: _____ Estado Civil: ____________________________ Religión: ____________ Escolaridad ____________
Dirección: _______________________________________________ Teléfono _____________________________________
Ocupación Actual: ________________Tipo de vivienda _______________Disponibilidad de servicios públicos_____________
Informante: Paciente _____ Otro _____ Confiabilidad: _____%
Servicio: _______________________________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA: (Palabras de paciente)guía

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.

3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL: (iniciación cronológica del síntoma y revisión por sistema comprometido)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________.

4. ANTECEDENTES DE SALUD PERSONALES:

Tóxicos: _____________________________________Transfuncionales:____________________________________
Patológicos: __________________________________Quirúrgicos:________________________________________
Traumáticos: _________________________________Alérgicos:__________________________________________
Farmacológicos: _________________________________________________________________________________
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5. VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES

I. Patrón Cognitivo – Perceptual

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Cuál es su nombre? -----------------------------------------------------------

¿Recuerda que día es hoy? ----------------------------------------------------- Nivel Conciencia: Alerta ____ Somnoliento _____ Estuporoso _____
¿Sabe dónde se encuentra? --------------------------------------------------- Coma superficial ____Coma profundo______________________
¿Utiliza alguna ayuda para ver, oír, especifique cuál? ----------------
¿Ha notado algún cambio dificultad, para ver ------------ Escuchar ------ Niveles de conciencia: Guía de valoración escala de Glasgow :
--sentir, oler ---------- ¿Qué almorzó usted ayer ¿ --------------------------- 1. Apertura ocular. Estímulo: dirigirse al paciente en voz alta
Relate algún acontecimiento agradable o desagradable en la infancia.  4 puntos: mantiene los ojos abierto espontáneamente
–  3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar
 2 puntos: los abre con estímulo doloroso; vuelve a cerrarlos
 1 punto: no abre los ojos
¿Ha experimentado últimamente alguna clase de
dolor?_____________ 2. Respuesta verbal. Estímulo; preguntas sobre orientación en persona,
tiempo, espacio o estímulo doloroso.
¿Usted como hace para tomar una
decisión?______________________  5 puntos: orientado
NOTA :el pensamiento se determinará a través de las expresiones  4 puntos: parcialmente orientado. Confuso
verbales del individuo, durante toda la valoración(coherencia,  3 puntos: palabras no relacionadas entre sí
congruencia lógica)  2 puntos: sonidos ininteligibles
Función sensoperceptiva:  1 punto: no emite sonidos
Visual:
_ ¿Cómo valora su visión?: 3. Respuesta motora: Estímulo: dar órdenes. Estímulo doloroso.
Excelente ____buena ___aceptable ___mala__
_ ¿Usa gafas o lentes de contacto? ____ cuales________  6 puntos: respuesta motora apropiada.
_ Describa cualquier alteración visual reciente____________  5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
_ ¿Tiene alguna dificultad para ver objetos visuales de  4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
cerca________ o de Lejos? _______  3 puntos: respuesta flexora en masa
_ ¿Tiene alguna dificultad para ver objetos noche?________  2 puntos: respuesta extensora
En su visión ha presentado; visión doble ____manchas_____  1 punto: ausencia de respuesta

Lenguaje: Normal ____ Afásica _____ Disartria ____

Cefalea _____ Mareos _____ Convulsiones ____
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Borrosa_______ luces destellantes ________ movimiento delante

de los ojos ____manchas ciegas______ Sensibilidad a la luz_____ CARA: sensibilidad presente ______________ausente________ en qué
halos alrededor de los objetos_____ lugar_ ____________Facies ______ Forma _____ Volumen _____
¿Cuándo fue la última vez que se realizó un examen Sensibilidad____ Simetría _____ Motilidad maxilar ______
visual?______________________ OJOS
Agudeza visual:
Auditiva: Sin lentes OD __________ OI ____________
_¿ Cómo valora su audición por el oído derecho? : excelente?
______buena _____aceptable _____o mala_____ Con lentes OD __________ OI ____________
_¿ Cómo valora su audición por el oído izquierdo? : excelente? Discriminación de color: OD __________ OI ____________
______buena ______aceptable _____o mala_____ Reflejo luminoso corneal: _________________
¿Usa audífonos?_______ en que oído _____Describa cualquier PUPILAS: Redonda _____ Regulares _____ Iguales ______
cambio auditivo reciente ___________¿Puede localizar la dirección Reactivas a la luz directa ____ Reactivas a la luz indirecta _____
de los sonidos y distinguir varias Voces? ___ Acomodación OD ____ OI ____
_ ¿ Siente mareo o vértigo? ____oye pitidos _____zumbidos Parpados: Simetría Si: _____ No: _____
____crujidos-_____o tiene sensación de presión en el oído____ Reflejo corneal: Presente _____ Ausente ______
Cuándo fue la última vez que se realizó un examen auditivo__ Campos visuales: __________________________________________
______________________ _________________________________________________________
Gustativa: OIDO
_ ¿Ha experimentado algún cambio gustativo? (p. ej., dificultad para Pérdida de audición _____ Audífonos _____
diferenciar los sabores: dulces, ácidos, salados, Vértigo _____ Tinitus _____
amargos)_______¿Disfruta con el sabor de las comidas igual que Audición: Weber: Lateraliza ____ Rinne: Conducción aérea ____
antes? _________ Conducción ósea _____
Agudeza auditiva: __________________________________________
Olfativa: Observaciones________________________________________________
_ ¿Ha experimentado algún cambio olfativo?_____________ Audífonos__________________________
_ ¿Siente el olor de las cosas? Alimentos ______flores______ Prueba de Romberg (equilibrio) positiva _____________negativa________
Perfumes_____ Igual que antes? _____ NARIZ
_ Olfato: Discrimina Fosa Der. ________________ Fosa Izq. __________
¿Puede distinguir los alimentos por el olor y avisar cuando se Fosas nasales: Permeables ____
quema Algo ¿ OROFARINGE
_ ¿Ha experimentado algún cambio en el apetito? ( los cambios del Lengua: Centrada ____
apetito pueden estar relacionados con una alteración del sentido del Motilidad y fuerza: Conservada _______________________________
olfato) Discriminación de sabores: _____
Paladar: Desplazamiento Simétrico ______ Reflejo nauseoso _____
Táctil: Faringe: Dificultad al habla _____ Dificultad en la deglución ______
_ ¿Ha experimentado dolor o molestias al tacto ?__________ Disfonía _____ Dolor _____
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En que lugar del cuerpo_________ CUELLO

_ ¿Ha experimentado disminución de la capacidad para percibir el Movimientos voluntarios de cabeza y cuello ______ Dolor _____
calor____ el frío____ o el dolor____ en las extremidades________ Observaciones: ____________________________________________
Siente entumecimiento__________ hormigueo ________en las REFLEJOS
extremidades____ Derecho Izquierdo
Cinestésica: Bíceps bicipital (P) (A) (P) (A)
Ha notado alguna dificultad en la percepción de la postura de las Tríceps
partes del cuerpo___________ Abdominal
Cremasteriano
Rotuliano
Aquiliano
Babinsky
SENSIBILIDAD
Derecha Izquierda
Dolor: Observar expresiones de dolor angustia o tristeza. Tronco (P) (A) (P) (A)
Antebrazo
Observaciones: Muslo
Pierna
POSICIÓN
Manos
Pies
Tobillos

Usos de dispositivos de seguridad

Barandas: ________________________________________________
Restricción de extremidades ________________________________
Chalecos _________________________________________________
Desordenes visuales: Glaucoma ____ Cataratas ___ Disminución del
campo visual __________________________________________
Disminución de la audición_________________________________
Perdida del equilibrio_______________________________________
Imposibilidad para la marcha________________________________
Imposibilidad para levantarse_________________________________
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II. Patrón de Actividad y Ejercicio

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

Realiza ejercicio ___________ Tipo_____________ Frecuencia_________ Marcha: Estable _______ Inestable _______
Tiene dificultad para mover alguna de sus extremidades? _____________ Amputaciones:
Ha tenido dolor _________Deformidades:______________________
?_____________Descríbalo__________________________ Contracturas ________________Rigidez__________
¿Tiene alguna limitación para realizar actividades? Temblores_______________
Dominación : Ambidiestro______ Diestro_____
Durante su actividad diaria ha notado cambios en su Zurdo___________
estabilidad?__________________________________________________ Equilibrio: Uso de prótesis: _______________Uso de aparatos de
Usted es capaz de : sostén________
Alimentarse _____ Bañarse _______ Acicalarse ________Vestirse______ Estado de movilidad: En cama _____ Traslado a la silla _____
Movilidad general _______ Movilidad en la cama __________ Cocinar____ Traslado al baño ______ Marcha ____________________
Comprar________ Mantenimiento del hogar_________ Cuidar de si Función motora:
mismo_____________ Cuidar de otros ___________ 0 = Total independencia, Completo autocuidado ( )
¿Qué cambios ha experimentado en sus habilidades o funciones 1 = Ayudado por aparato, equipo o dispositivo ( )
habituales?________________________________________________ 2 = Ayudado o supervisado por persona ( )
¿Qué actividades recreativas realiza?___________________________ 3 = Ayudado por persona y aparato ( )
Cuál es su actividad laboral?______________ 4 = Dependencia Total y no colabora ( )
Dentro de su actividad diaria realiza esfuerzos físicos?____________-
Cuáles?_____________________ MUSCULOS
Durante sus actividades diarias adopta posturas inadecuadas?______ Constitución General: Flacidez ____ Espasticidad _____
Cuales _____________Le ocasionan: molestia( ), dolor( ) o limitación () Retracción _____ Paresia _____ Plejía _____ Tono ________
Que mecanismos utiliza para resolver esa situación?________________ Simetría ______ Fuerza ______ Movilidad _____ Dolor ______

Observaciones:
MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Rayos
X__________________________________________________
Gama grafías
óseas_________________________________________
Otros
_____________________________________________________
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II. a Actividad y Ejercicio- Circulatorio

Problemas cardiovasculares actuales o pasados
Presión Arterial : MSD--------MSI------- Pulsos periféricos igualdad--------
¿Tiene la presión arterial alta?-------¿Tiene antecedentes de ---------- fuerza----------------------------------
cardiopatías, como angina----- infarto de miocardio------ o insuficiencia pulso apical: frecuencia----- ritmo------, Ruidos cardiacos----------------
cardiaca ¿------ Auscultar arterias carótidas: soplos------ ruidos de turbulencia--------------
¿Le han realizado alguna vez cateterismo cardíaco, -----angiograma, ----- auscultar ruidos pulmonares (son indicadores de la función cardiaca)---
-angioplastia?---- -------
¿Le han diagnosticado alguna vez fiebre reumática, -----endocarditis,-----
- pericarditis--- u otras enfermedades cardíacas?---- en caso positivo, Valoración de la piel: color-----------, temperatura------------distribución
cuándo?------ pilosa---------- lesiones----------- edema----------
¿ Ha sido intervenido quirúrgicamente del corazón o le ha colocado Valoración del corazón y los vasos centrales:-----------------------------------
alguna endoprótesis valvular?----- ---------------------------------------------------------
¿Le han comunicado alguna vez que padece de alguna vasculopatía
periférica?
¿Ha sentido alguna vez dolor en las pantorrillas al caminar?-----¿Qué Procedimientos DX:
distancia puede recorrer antes de que ocurra?-----¿Que hace para Invasivos:
aliviarlo?-----¿Le han practicado una operación quirúrgica en los vasos cateterismo cardiaco-----------angioplastia----angioplastia más stent-------
sanguíneos?---- -------Coronario grafía--------------------------
¿Se le hinchan los pies y los tobillos,----- o los siente fríos,-----
entumecidos -----o con hormigueo?----¿Manifiesta dolor en los pies?----- No invasivos:
¿Cambia el dolor con la postura?----¿Se cansa exageradamente con la EKG ----------ecocardiograma--------- Test de holter--------prueba de
actividad?-----¿Le han dicho alguna vez que padece anemia?----- esfuerzo------------rehabilitación cardiaca------- otros------------------.
Laboratorios:
Enzimas cardiacas----- transaminasas------ troponina-------- colesterol---
---- triglicéridos--------------- otros.
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Datos sobre la medicación:

¿Ha tomado medicamentos con o sin receta para el corazón o la tensión

arterial----- o para aumentar el riego sanguíneo?-----
¿Toma anticoagulante u otros medicamentos para “aclarar” la sangre?---
--

Estilo de vida:-

¿Fuma?----¿Hace ejercicio?----- Qué clase de ejercicio---- --con qué

frecuencia?-----¿Qué cantidad de alcohol bebe?------
En su familia existen antecedentes de problema de corazón? _____
Anemias__--Sangrado-------problemas de Coagulación_____
Hipertensión_____ ¿Ha presentado dolor en el pecho __,fatiga
___desmayos ___mareos__
Sangrados ___o palpitaciones _____.¿Con que actividad se le
presentan?________¿Con que se le mejoran?____¿Con que frecuencia
realiza actividad física?_____¿Qué trabajo realiza usted?_____¿Realiza
periodos de descanso dentro de su jornada laboral?------

OBSERVACIONES:

II. b Actividad y Ejercicio- Respiratorio

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Qué actividades le producen dificultad para F.R. _____ X min.
respirar?_________________________________________________ Frémito ____ Expansión ___ Excursión _________________
¿En su entorno laboral o donde vive existen factores que alteren o Forma del toráx: normal___ simétrico ____barril_____________
modifiquen su estado respiratorio?_____________________________ Ruidos respiratorios: Sibilancias ___ Roncus ____ Estertores ____
Espiratorias ____ Inspiratorias ____
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¿Cómo se protege de los factores que afectan su estado respiratorio? PRESENCIA DE EQUIPO DE SOPORTE RESPIRATORIO
¿Tiene alergias respiratorias? _________polvo____________, Oxigenoterapia ______ a _________ lts x min. FO2: ______
polen__________, latex__ otros_______________ Cánula________mascara_________ventury_______________
Cuáles?_____________________________ Permeabilidad de las vías aéreas:
¿Mientras usted duerme presenta algún problema respiratorio que le Respira por: Nariz ______ Boca _____
impide el sueño continuo?____________________________________ Fosa obstruida______________________________________
¿Si usted tiene algún problema respiratorio como lo
maneja?__________________________________________________ Signos de dificultad respiratoria: Aleteo nasal ________Tiraje
intercostal _____________Uso de músculos accesorios________
¿Cuáles?_______________________________________________
Heridas en tórax_______________________________________

SÍNTOMAS PRINCIPALES : Factores relacionados con las enfermedades respiratorias

(factores causales o agravantes)
Tos. Inicio, duración: súbito--------------gradual-------------episódico--------
---continuo---------- Consumo de tabaco: (tanto actual como pasado) ------------------- tipo
Características: seca--------húmeda--------seca---------ronca----------- de tabaco: cigarrillo---------------puros-----------pipa con sin tragarse el
perruna----------- humo----------------duración-----------cantidad----------edad de
congestiva-------- productiva-------------------no comienzo---------------tragarse el humo-------cantidad consumida
productiva--------- antes ----------- y en la actualidad---------------paquetes al año:-----------
Esputo: presentes------------ausentes---------frecuencia de producción---- --------------
---aspecto-color (claro, mucoso, purulento, hemático)--------olor---------- número de paquetes por día multiplicados por el número de
----------- años que ha fumado el paciente
espumosidad------------------cantidad---------------------------------
Patrón: paroxística---------------relacionada con la hora del día--------------
------------- clima----------------------------------- Ambiente de trabajo: naturaleza del trabajo-----------------riesgos
actividad- ---------- ---habla---------respiración profunda------------ ambientales: productos químicos-------------------vapores----------------
polvos----------irritantes pulmonares-----------alergenos-------------------
Severidad: produce fatiga-------------interrumpe el sueño o la utilización de equipos protectores---------------------
conversación-------------produce dolor torácico-----------------
Síntomas asociados: acortamiento de la respiración--------------dolor
toráxico o tirantez con la respiración -------------fiebre---------------signos Ambiente doméstico: localización--------------------posibles alergeno,
en el tracto respiratorio superior (herpes labial, congestión, aumento de animales domésticos------------ plantas de interior--------------plantas y
la producción de moco-----------------------------respiración ruidosa o árboles fuera de casa u otros riesgos ambientales-------------tipo de
ronquera------------- náuseas o ahogo--------------------ansiedad------------- alimentación----------------------utilización de aire acondicionado o
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---------------- estrés o reacciones de pánico------------ humidificadores--------------------------------ventilación--------------

Intentos de tratamiento: fármacos recetados, o no recetados--------------- escaleras para subir----------------
---vaporizadores------------eficacia o ineficacia-----------------------------------
---------------------------------------------------------- * Inspección:
expansión torácica simétrica, respiraciones regulares en hombres
Acortamiento de la respiración o disnea de esfuerzo: respiración diafragmática, en mujeres torácica o costal, niños,
lactantes, Cheyne- Stokes
Inicio y duración: súbito-------------gradual----------episodio de náuseas o Patrones respiratorios: normal-------------, taquipnea---------------,
ahogo unos días antes del inicio-------------- bradipnea----------------, hiperpnea--------------- o hiperventilación--------
Patrón: en relación con la posición-----------------mejora cuando está -------, atrapamiento aéreo,--------------- Kussmaul,-------------- Cheyne
sentado-------con la cabeza elevada-------------(número de almohadas, Stokes,--------------- apnea--------------, de Biot------------ y atáxica.------
utilizadas para aliviar el problema); en relación con la actividad: --
ejercicio------------comer------------cantidad de ejercicio que produce la
disnea--------------; en relación con otros factores: hora del día---------- * Palpación:
estación----------o exposición a algo en el ambiente--------------------mayor Posición de la traquea ----------- línea media-------------
dificultad con la inspiración o la espiración -------------------------- Expansión torácica adecuada---------- (puede estar reducida en
Severidad: grado de limitación de la actividad -------------------- ancianos con fisiología respiratoria normal) --------------
la respiración por sí misma produce fatiga-----------------------ansiedad por Frémito táctil presente------------------
sensación de falta de aire ------------------
Síntomas asociados: dolor o malestar--------------- localización exacta en * Percusión:
el árbol respiratorio-------------- tos------------sudoración-------------- Percusión indirecta:
edemas en las extremidades inferiores o cianosis--------------- Percusión indirecta:
Intentos de tratamiento: fármacos prescritos---------------------no Excursión diafragmática:
prescritos---------------oxígeno----------------eficacia--------------ineficacia---
----------- * Auscultación:
Sonidos respiratorios:
Dolor torácico Frémito vocal normal:
Inicio y duración: gradual--------------súbito-------------asociado con Sonidos respiratorios adventicios:
traumatismos-------------tos-------------- o infección del tracto respiratorio
inferior------------- Exploración de las vías aéreas superiores: Nariz externa, cavidad
Síntomas asociados: respiración superficial-------------expansión torácica nasal, senos paranasales
asimétrica--------fiebre-------------tos------irradiación del dolor al cuello o a Nariz externa….
los brazos----------ansiedad por sensación de falta de aire__________ Cavidad nasal….
intentos de tratamiento: calor------- inmovilización ---------------------- Senos paranasales
medicación (analgésicos)------------eficacia-----------ineficacia Procedimientos diagnósticos:
------------------------------------------------------------------------------ + Pruebas de función pulmonar
+ Gasometría arterial
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Percepción del problema por parte del paciente + Radiografía de tórax

Grado de interés acerca de los síntomas------------------------------ + Gamma grafía pulmonar
opinión sobre su causa--------------------------------------------------- + Toracocentesis
+ Broncoscopio
+ Pruebas cutáneas
+ Angiografía pulmonar
Observaciones: + Examen del esputo
+ Prueba del sudor
+ Tomografía
+ Biopsia pulmonar percutánea

III. Patrón Nutricional Metabólico

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Cuál es su alimentación diaria? Dieta ¿actual?__________________________________________
Desayuno ____________________________________________ Líquidos endovenosos____________________________________
Almuerzo ____________________________________________ Balance hidroelectrolítico________________________________
Comida ______________________________________________ Valoración nutricional: Peso ____Talla ____________IMC_________
Otros_________ Líquidos_______________________________ Pruebas bioquímicas: Transferrina _________Albúmina sérica
Que alimentos ingiere a cambio de una comida principal __________ _______Proteínas totales____________________________
_______________________________________________________ Valoración de la cavidad oral: Piezas dentarias________________
¿Presenta alguna intolerancia a alguna comida?_______________ Mucosas ________________Reflejo nauseoso_________________
¿Cuál?_______________________________________________ Prótesis dentales _____Fijas ______Movibles__________________
¿Ha perdido o ganado peso en los últimos meses? Si ___ No ___ Trastornos de la deglución_______________________________
¿Cuánto aproximadamente? ____ Kg. paladar hendido ______Labio leporino_______________________
¿A que cree usted que se debe la pérdida o ganancia de Valoración abdominal:
peso?____________________________________________________ Inspección: Piel_______________________________________
¿De los alimentos que usted consume cuales considera usted que le Coloración ________________Contorno___________________
ayudan a mantener su salud?________________________________ Asimetrías________________ Movimientos__________________
¿Cuándo usted tiene heridas le cicatrizan fácilmente? Auscultación: Ruidos peristálticos_ _______Soplos arteriales_____
Roces por fricción______________.
Habito de consumo de bebidas embriagantes Percusión: sonidos_____________________________________
Palpación: Resistencias musculares ______Hepatomegalia_______
Esplenomegalia ________Dolor _______Masas________________
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Utiliza suplementos nutricionales__________ Cuales y por qué? Pruebas de función Hepática_____________________________

_________________________________________ Pruebas de función renal_________________________________
Cuando fue su última visita al odontólogo_______________________ RX de abdomen _______Ecografía abdominal
_________________Resonancia magnética__________
OBSERVACIONES: Otros_________________
Valoración de piel: Turgencia______________ Hidratación_______
Humedad ___________________Edemas _______Hematomas___
________

IV. Patrón de Eliminación

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

ELIMINACIÓN URINARIA ELIMINACIÓN URINARIA
Presencia de sonda vesical :Calibre _____ Fecha de inserción____
¿Cuántas veces orina en el día? ____________ ¿en la Presencia de Mechas_____________________________
noche?_________ Cateterismo intermitente _____ c/cuanto _____
Al orinar usted presenta : Ardor ( ) , Dolor ( ), Incontinencia( ), Presencia de: Poliuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Polaquiuria ( )
Goteo Terminal ( ), Cambios en calibre del chorro ( ). Nicturia ( ) Tenesmo ( ) Disuria ( ) Retención ( )
¿La orina tiene algún color olor o característica diferente?___________ Incontinencia grado ( )
Vejiga Neurogena ( ) Vejiga Neurogenica ( ) Ostomias ( )

ELIMINACIÓN INTESTINAL ELIMINACIÓN INTESTINAL

ABDOMEN
¿Cómo es su hábito intestinal?__________ Día Ruidos intestinales: normales ( ) disminuidos ( )Ausentes ( )
¿Qué dificultades o molestia ha tenido para poder eliminar?________ Ascitis _____ Ostomías _______Permeable______
Uso de laxantes? Cuál? Cambio de bolsa _____
¿Ha notado cambios en la deposición? Esfínter anal: Controla _____ No controla _____
Color________ Consistencia ________Olor ____________Presencia Hemorroides ______
de sangre ________Dolor_______ Drenajes ______Cual ________________________________
Presenta salida involuntario de heces___________________________
ELIMINACIÓN CUTÁNEA
ELIMINACIÓN CUTÁNEA Diaforesis ( ) Hipertermia ( ) Alteraciones en la FR ( )
Últimamente ha notado situaciones que le generen aumento en la
sudoración?_______________________________________ MEDIOS DIAGNÓSTICOS:
Tiene problemas de olor en la sudoración?______________________ Parcial de orina ________________________________________
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_____________________________________________________
Observaciones Coprológico____________________________________________
Colonoscopia___________________________________________
Urografía_____________________________________________
Otros_______________________________________________

V. Percepción y manejo de la salud

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

 Todas aquellas observaciones que se relacionen con los indicadores
 ¿Para usted que significa estar sano y que tan importante es ? valorados en este patrón, se considera datos objetivos.
______________________________________________________  Edad aparente: __________Edad cronológica:_________
Que hace usted para mantenerse sano? _________________________ Manifestaciones de enteres por el régimen terapéutico-
_____________________________________________ _____________________________________________
 ¿Cuáles son los hábitos que usted práctica en beneficio de su Conductas generadoras de
salud?____________________________________________ salud_________________________________________
 ¿Qué hábitos de los que usted tiene considera que le hacen Apoyo de su entorno social: Familia, amigos, otros. Evidenciado por
daño?____________________________________________ visitas, llamadas__________________
 ¿Qué aspectos ha encontrado para conservar su salud o par cumplir _____________________________________________
los tratamientos?______________________________________
 ¿Se ha sentido así como ahora en otros momentos?
_____________________________________________________
Qué sabe usted acerca de su enfermedad? ______________________ OBSERVACIONES
_________________________________________________________

 ¿Hay algo que quiera saber acerca de su enfermedad?__________

 ______________________________________________________
Cómo piensa usted que podemos ayudarle?______________________
_________________________________________________________

VI. Patrón Sueño y Descanso

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

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¿Generalmente se encuentra descansado Horas de sueño:__________________________________________

?__________________________ Apariencia Física:_________________________________________
¿Tiene usted algún problema para ¿Hay cambios en el comportamiento asociados a la falta de descanso y
dormir?___________________________ sueño? Irritable _____ Apático ____ Falta de Atención ____poco
¿Qué actividades realiza para ¿colaborador?
descansar?____________________________ ____medicación____________________________________
¿Qué actividades le producen mayor descanso y cuales no le permiten
descansar?_______________________________________________ Medios diagnósticos:
_ duerme más de lo habitual?______________ Polisomnografía:________________________ EEG_______________
Que ha hecho para enfrentar el problema del Potenciales
sueño_________________ evocados_______________________________________________
Le ha dado resultado?__________
Toma algún medicamento?____ Cual?________

Observaciones:

VII. Patrón de Auto percepción / Auto concepto

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Cómo se siente usted con su imagen corporal?________________ Postura corporal y movimiento que pueda indicar alguna emoción.
¿Cuáles le gustaría cambiar?__________________________________ Observaciones_________________________________________
¿Qué cuidados realiza usted parpara cuidar su imagen?________________ __
¿Realiza alguna actividad bajo exigencia o presión, para mantener su Expresividad facial y
imagen corporal?______________________________________________ corporal_______________________________
¿Los cambios en su cuerpo representan algún problema para Tono de voz y su congruencia con el contenido verbal____________
usted?______________________________________________________ Contacto visual: Atento____ distraído_______________
__ Pérdidas
¿Cómo cree que la ven los significativas_____________________________________
demás?_________________________________ Apariencia
personal________________________________________
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¿Cómo se describe Postura corporal:

asimismo?____________________________________ _________________________________________
¿Qué le gustaría Se observa actitudes, posturas relacionadas con : cansancio ( )
cambiar?________________________________________ ansiedad ( ) miedo ( ) cólera ( )
¿Cómo se siente con las actividades que realiza
diariamente?_________________________________________________ NOTA: cualquier OBSERVACIÖN de manifestaciones comporta
¿Cuáles considera usted que son sus cualidades y cuales considera usted mentales debe ser tenida en cuenta.
que son sus debilidades?________________________________________

¿Cuál es su estado de ánimo

habitualmente?_________________________
¿Tiene interés por desarrollar nuevos proyectos?_____________________
¿Qué aspectos le hacen sentir enfado, aburrición o sentirse mal
emocionalmente?_____________________________________________
¿Qué aspectos le hacen sentir alegría, felicidad y satisfacción?

¿Qué cosas le gustaría que le reconocieran los demás?________________

____________________________________________________________
Es demasiado crítico para consigo mismo y/o los demás?_______________

¿Ha hablado de su enfermedad con su familia? _________

¿Alguna vez ha perdido la esperanza? ___________
¿Se siente capaz de controlar situaciones? _____________

Observaciones:

VIII. Patrón Rol y Relaciones

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ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Ha habido algún problema familiar difícil de tratar? Estado Civil: Casado ___ Soltero ___ Unión libre ____ Separado
¿Cuáles son sus responsabilidades en el hogar? _______________________ ___ Divorciado ____
__________ Hijo único
¿Se siente a gusto con los papeles que desempeña: Familiar ____________ ________________________________________________
¿Laboral _________ Estudiante ____________ Social __________________ Número de hermanos
¿Es usted el que mantiene la familia? ______________________________________
¿Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades? ______________ Estado ocupacional: Empleado_____ Desempleado ____
¿Cómo está afrontando la familia su enfermedad? _____________________ Salario mínimo ____ Más de dos salarios mínimos ____
_____________________________________________________________ Residencia: Casa ___ Apartamento ___ Residencia ____ Otro
¿Qué piensa su familia en cuanto a su enfermedad y tratamiento? ________ ___
_____________________________________________________________ Mantiene contacto visual___________
¿Cómo es la relación con su familia? La comunicación es verbal ______no verbal______
¿Tiene dificultades en sus relaciones con vecinos, amigos, autoridades?
______________________________________________________________
¿Se siente parte (o aislado del barrio donde vive? ______________________

¿Pertenece a algún grupo social? ___________________________________

¿Cree usted que pueda regresas a sus labores diarias después de la Registro de comunicación con el paciente:
hospitalización? __________________________________
Pensamientos y Pensamientos y Análisis de la
A quien recurre en caso de necesitar ayuda?______________- Sentimientos del Sentimientos del comunicación.
paciente enfermero (a)

Observaciones:

IX. Patrón Reproductivo y Sexual

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ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Siente usted que últimamente se han producido cambios respecto de sus Dolor en genitales ____ Secreción uretral ____ Lesiones en piel
relaciones con el otro sexo? ______________________________________ ____
¿Atribuye usted estos cambios a sus problemas de salud? _______________ Tratamiento hormonal ____ Contraceptivos ____ Menarquía _____
¿Usted y su pareja planifican? _____________________________________ FUR ____ FREC. ____ Duración _____ G ___ P ___ A ____ C ____
¿Tienen problemas por esta razón? _____ Cuáles _____________________ Ultima citología
¿Ha recibido educación sexual? ______ ___________________________________________
¿Cada cuánto se realiza examen de mama? ________________________¿ Vello pubiano
¿Ha observado cambios de color, masas en las mamas? _____________________________________________
¿Ha tenido problemas de próstata? _________________________________ Secreciones
______________________________________________
Meato Urinario
____________________________________________
Sonda Vesical ___________________ Tiempo
Observaciones: __________________

MAMAS
Tamaño _______ Simetría: Regular ______ Irregular ________
Masas _______ Ubicar cuadrante _________ Diámetro ________

GENITALES MASCULINOS
Descenso Testicular
________________________________________
Consistencia
______________________________________________
Simetría
_________________________________________________
Epidídimo: Simetría ______ Localización
_______________________
Consistencia _____ Sensibilidad ______ Masa ______ Edema
______
Lesiones en la piel __________ Hernias ________ Traumas
______
Paratiroiditis ______ Valoración de la próstata: (Tacto rectal)
______
GENITALES FEMENINOS
Vagina ______ Dolor _____
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Región anal: Lesiones _____ Fisuras ____ Tono del esfínter _____
Piel ____
Observaciones
____________________________________________

X. Patrón Adaptación y Tolerancia al Estrés

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Qué situaciones le causan a usted estrés?__________________________ OBSERVAR:
¿Cómo enfrenta usted situaciones estresantes?_____________________ Pupilas dilatadas ______diaforesis__________
___________________________________________________________ Palidez ______Resequedad e mucosa oral _____letargo
¿Cómo afecta el estrés en sus actividades?________________________ ______Laxitud____
___________________________________________________________
VALORAR
Hipertensión __________Taquicardia_______
Hiperglicemia_________ Alteraciones de la frecuencia respiratoria
Observaciones: ________Alteraciones relacionadas con diuresis________

APLICAR ESCALA DE HAMILTON PARA EVALUAR ANSIEDAD

OBSERVACIÓN: observar las actitudes del individuo frente a la

hospitalización (por ejemplo colaboración en el tratamiento).

XI. Patrón Valores y Creencias

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS

¿Para usted cuales son los valores más importantes en su OBSERVACIONES: observar la presencia de objetos, imágenes,
vida?_______________________________________________________ tatuajes, alusivos a cultos religiosos u otras creencias.
Describa algunas situaciones que estén bien y otras que estén mal en la Observar la visita de sacerdotes o miembros de su comunidad
sociedad________________________ religiosa ____________________
_____________________________________________________________
¿Coincide esto con sus valores?__________________________________
¿Qué aspectos le motivan a vivir?___________________________________
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FACULTAD DE ENFERMERÍA

________________________________________________________________
¿Existe alguna norma creencia o práctica de su cultura que desea se le tenga
en cuenta en su vida o en el plan terapéutico?

¿Desea realizar alguna práctica religiosa?_

Observaciones :
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Dominio de Seguridad y Protección.

TEGUMENTO TEGUMENTO
Valoración de la Integridad Cutánea: Valoración de la Integridad Cutánea:
Piel: Piel Mucosas y Anexos:
¿Ha notado cambios en la coloración de la piel?_____ Color___________,Uniformidadtonal___________,Humedad__
¿Han aparecido lunares o han cambiado de tamaño o color?________ _________,Escleras_____________Mucosa
¿Han aparecido masas en algunas partes del cuerpo? _______ Oral______________________________ Temperatura
¿Ha estado expuesto mucho tiempo al sol? ______ Corporal_______ Cambios en la pigmentación ___________
¿Ha observado resequedad en la piel?_ ______ Turgencia ________ Elasticidad_________ Edemas_______
Ha presentado prurito? _____ Presencia de
¿Se realiza examen mensual de mama? _____ lesiones(Describir)____________________________________
Como es el proceso de cicatrización de sus heridas?____________ ___________________________________________________
Presenta problemas dentales? ____________________________ ________________________
Escala De
Valoración del Sistema Inmunitario Norton______________________________________________
___
Ha tenido Infecciones anteriormente?____________________ Heridas
_______________________Cuales ____________________ Quirúrgicas:_________________________________________
Ha perdido peso?_________ ___ ----
Ha perdido el apetito?_________ Ha tenido nauseas? _________ ___________________________________________________
Ha presentado cefalea?_________ ___________________________________________________
¿Le han diagnosticado enfermedades como: Cáncer____ Leucemia ___Sida ________________________
___ Diabètes ___ Artritis ___ Esclerosis ____ Lupus ___ Hepatitis ___Cirrosis Piezas Dentarias: Ausencia _____ Caries ______ Prótesis
___ I.R.C. ____ ______
Higiene oral
___________________________________________________
Pelo:
Uniformidad de crecimiento____________ Textura_________
Grosor_______________ Presencia de Infecciones
_________________ Vello_______________
Uñas:
Color__________ Textura_________

Valoración del Sistema Inmunitario

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Adenopatías
______________________________________________

Observaciones: Medios Invasivos

Cateterismo vesical permanente No. Sonda
_____________________
Fecha de inserción
_________________________________________
Venopunción: Sitio _______________ Fecha de inserción
__________
Calibre ________________ Signos de Flebitis
___________________
Catéter Central: Fecha de inserción
___________________________Características
__________________________Presencia de
drenajes___________
Características________________________
Sonda Nasogástrica: Fecha de inserción
_______________________
Características alrededor de las Narinas

Medios diagnósticos:
VDRL
___________________________________________________
VSG
___________________________________________________
_
Cuadro Hemático: _______________________________
Glicemia_________ BUN________ Creatinina___________
Proteína Totales_____________
Hemocultivos ______________ Reporte
______________________
Urocultivos ________________ Reporte
_______________________
Cultivos de secreción _________ Reporte
______________________
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Este instrumento de valoración del individuo adulto es una guía para la recolección de datos; de acuerdo a la situación de salud – enfermedad, en la
adultez y la vejez se harán las preguntas y se buscarán los datos más pertinentes en cada uno de los patrones.
Es responsabilidad del estudiante complementar y anexar observaciones e interrogantes que considere importantes para la valoración y atención
del individuo.

Elaborado y modificado por las Docentes del Departamento de Enfermería clínica V semestre, Facultad de Enfermería de La Pontificia Universidad
Javeriana. Julio- Septiembre 2006

6. BIBLIOGRAFÍA

-. Pinzón María Margarita. Elementos que permiten sensibilizar y orientar al estudiante de enfermería a la práctica en salud
mental y psiquiatría. PUJ. Facultad de Enfermería. 1994.
- Bates Bárbara. Propedéutica Médica. Harla S.A. México. Tercera Edición. 1988.
- Gordon M. Patrones funcionales de salud: una estructura para la valoración. 1994.
- De Reales Edilma, Instrumento guía para la valoración del individuo adulto. Universidad Nacional. Facultad de Enfermería.
Bogotá. 1987.
- Amaya de Peña Pilar. Historia Clínica de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Junio, 1987.
- Marjory Gordon, Manual de diagnósticos enfermeros, décima edición , Mosby, editorial An. Elsevir Imprint, 2003
- Adolfo León Uribe Mesa, Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración, Corporación para
investigaciones Biológicas. 2004.
Gerardo M. Baré, Jorge E. Califano. Semiotecnia – Maniobras de exploración- , McGrauw – Hill. Interamericana, 1977.