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    Ficha Epidemiologica

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    jose antonio tafur gonzales
    Este documento es un formato de notificación de casos de influenza, infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) e IRAG inusitadas del Ministerio de Salud del Perú. Contiene secciones para registrar la información del paciente, antecedentes, síntomas clínicos, resultados de laboratorio, tratamiento recibido y, para casos graves de IRAG, detalles sobre hospitalización y defunción. El objetivo es recopilar datos epidemiológicos y clínicos de casos sospechosos y confirmados para la vigilancia de estas enfer

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    jose antonio tafur gonzales
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    Descripción original:

    Epidemiologia

    Título original

    Ficha epidemiologica

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    de 1

    Ministerio de Salud del Perú

    Fciha de investigación clínico epidemiológica de Vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR ),
    Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG), IRAG inusitada, fallecimiento por IRAG
    ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
    Establecimiento de Salud: DIRESA / DISA:
    Nombre del médico tratante: Correo:
    Tipo de Vigilancia Vig. Influenza y OVR IRAG IRAG inusitado Fallecido por IRAG
    IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:
    Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Edad: Años Meses
    Sexo: Masculino Femenino DNI: Ocupación:
    Dirección y/o domicilio: Teléfono:
    Departamento: Provincia: Distrito:
    ANTECEDENTES
    Contactos con otras personas con sintomatología respiratoria en últimos 7 días: Si No
    Contacto con animales: Si No ¿Cuáles?
    País-lugar que visitó últimos 15 días (Lugar, fecha ingreso y salida):
    NINGUNO

    Vacunación Antigripal: Si No Fecha de Vacunación (dd/mm/aa):


    CLINICA Fecha de inicio de síntomas:
    Fiebre: Si No Medida con termómetro: Si No Temperatura Máxima (ºC):
    Tos Si No Otalgia Si No Adenopatías Si No
    Dolor garganta Si No Fotofobia Si No Astenia Si No
    Rinorrea Si No Congestión conjuntival Si No Cefalea Si No
    Expectoración Si No Vómitos Si No Mialgias Si No
    Sibilancias Si No Dolor abdominal Si No Malestar general Si No
    Congestión faríngea Si No Diarrea Si No Erupción dérmica Si No
    Cianosis Si No Taquipnea Si No Hipoxia Si No
    Otras manifestaciones:
    Criterios de gravedad (compromiso sistémico)
    Hospitalización Si No Dificultad respiratoria Si No Colapso circulatorio Si No
    Falla multi orgánica Si No Pérdida de conciencia Si No Muerte Si No
    Diagnóstico presuntivo
    Laboratorio
    Fecha de obtención
    Tipo de muestra Tipo de Prueba Resultado
    (dd/mm/aa)
    Hisopado nasal:

    Hisopado faríngeo:
    Aspirado nasofaringeo

    Suero de fase aguda:

    Suero de fase convalesciente:

    Otros:
    Tratamiento
    Antibióticos: Si No Cuáles: Antivirales: SI No Cuáles:

    Para casos hospitalizados por IRAG/IRAG inusitadas y fallecidos por IRAG


    Fecha de Hospitalización: Fecha de Alta:

    Co-morbilidad 1. 2. 3.
    Fecha de defunción: Causa de la defunción: 1.

    Fecha de llenado de la ficha: 2.


    Fecha de notificación: 3.

    Nombre y firma de la persona que llena la ficha:

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