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    Mminmediata Ficha

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    Este documento establece un formato para la notificación e investigación de muertes maternas, incluyendo una ficha de notificación inmediata que recopila datos básicos de la fallecida, circunstancias del fallecimiento, causas probables de la muerte y clasificación inicial. La ficha solicita información como nombre, edad, domicilio, momento y fecha del fallecimiento, lugar, causas probables finales, intermedias y básicas de acuerdo al CIE 10, y firma del notificante.

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    Directiva Sanitaria que establece la Notificacin e Investigacin para la Vigilancia Epidemiolgica de la 2016

    Muerte Materna

    ANEXO 1
    FICHA DE NOTIFICACIN INMEDIATA
    DE MUERTE MATERNA
    I. DATOS NOTIFICACION

    FECHA DE NOTIFICACIN: Da_____ Mes________ Ao ____________ HORA DE LA NOTIFICACIN (24 horas) : HORAS ______ /MINUTOS_______
    DISA/DIRESA/GERESA QUE NOTIFICA: RED DE SALUD:
    NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOTIFICANTE IDENTIFICADO POR: VIGILANCIA ACTIVA ( )
    VIGILANCIA PASIVA ( )

    INSTITUCIN QUE NOTIFICA: MINSA ( ) ESSALUD ( ) Sanidad de FFAA/FFPP ( ) PRIVADO ( ) OTRA INSTITUCION ( )
    ESPECIFICAR: ..

    II. DATOS BSICOS DE LA FALLECIDA


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

    EDAD ________ Aos DNI__________________ N DE HISTORIA CLINICA___________


    DOMICILIO :
    Jr/Calle/Avenida/Comit/Sector N/Interior/Manzana/Lote Urbanizacin/AAHH/Barrio/Comunidad/Localidad

    DEPARTAMENTO (procedencia): PROVINCIA: DISTRITO:


    III. DATOS DEL FALLECIMIENTO
    MOMENTO DEL FALLECIMIENTO: Embarazo ( ) Parto ( ) Puerperio ( ) Desconocido ( )
    EDAD GESTACIONAL (al momento del fallecimiento o en que termin el embarazo)_____________ Semanas Desconocido ( )

    FECHA DE FALLECIMIENTO: Da_____ Mes_____________ Ao__________ HORA: Horas _________Minutos_________

    LUGAR DE LA FALLECIMIENTO: EESS MINSA ( ) EESS ESSALUD ( ) EESS Sanidad FFAA/FFPP ( ) EESS PRIVADO ( ) TRAYECTO ( ) DOMICILIO ( ) OTRO ( )
    NOMBRE DEL EESS U OTRO LUGAR DEL FALLECIMIENTO______________________________________________________________
    PERMANENCIA (ESTADA ) EN EL EESS : _______________ DAS ____________ HORAS ___________MINUTOS
    DEPARTAMENTO (fallecimiento): PROVINCIA: DISTRITO:
    REFERENCIA
    REFERIDA: SI ( ) NO ( ) EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA:
    DEPARTAMENTO (origen de la referencia): PROVINCIA: DISTRITO
    CAUSAS DE FALLECIMIENTO CIE 10 CAUSA GENERICA
    CAUSA FINAL PROBABLE:
    ( ) HEMORRAGIA
    CAUSA INTERMEDIA PROBABLE: ( ) HIPERTENSIN GESTAC.
    ( ) SEPSIS
    CAUSA BASICA PROBABLE:
    ( ) OTRA CAUSA ___________

    CLASIFICACIN INICIAL DE LA MUERTE: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ) INCIDENTAL ( ) POR DETERMINAR ( )

    Nombre y apellidos del notificante Profesin Cargo Firma

    CAUSA FINAL PROBABLE: Responsable directa de la muerte y la que justifica el desenlace fatal
    CAUSA INTERMEDIA PROBABLE: La complicacin principal que lleva a la causa final de la muerte
    CAUSA BASICA PROBABLE: La enfermedad o afeccin que dio inicio a la cadena de eventos mrbidos que llev a la muerte o las circunstancias
    del accidente o del episodio de violencia que produjeron una lesin fatal.

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