Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial

Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

DISFUNCION PLAQUETARIA EN UREMIA

CESAR JERONIMO VILLALOBOS SANCHEZ

Residente de II año de Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José.
Bogotá. Colombia.
Correo electrónico: cesarvillalobosmd@gmail.com.

INTRODUCCIÓN Anatómico-Médica XLI de la «Opera Omnia». En

1827, Richard Bright destacó que los pacientes con
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) insuficiencia renal presentaban frecuentemente
son propensos a desarrollar complicaciones debido púrpuras cutáneas. Esta asociación fue confirmada
alteraciones en dos procesos homeostáticos por Riesmann en 1907, quien concluyó que las
diferentes: sangrado y trombosis. La terapia de complicaciones hemorrágicas en pacientes urémicos
reemplazo renal ha ayudado a reducir los episodios eran probablemente debidas a la acción de una
de sangrado, pero el riesgo de morbimortalidad toxina que «además de actuar sobre las paredes
debido a hemorragia persiste. La hemorragia ocurre vasculares, también podía afectar la integridad de la
en enfermedad renal crónica a pesar de un perfil de sangre». Es hasta la década de los 50 y,
coagulación normal o por la disfunción plaquetaria especialmente durante los últimos 20 años, en que se
inducida por algunas toxinas urémicas. El sangrado ha investigado la fisiopatología de esta diátesis
en ERC puede ocurrir a diferente nivel (cutáneo, hemorrágica y se han desarrollado diversas
gastrointestinal, sistema nervioso central, alternativas terapéuticas.
retroperitoneal y pleural). La patogénesis de la
diátesis hemorrágica en ERC es multifactorial y no FISIOPATOLOGIA
puede ser explicada en base a un solo mecanismo de
acción. Los pacientes con enfermedad renal crónica
A pesar de no estar completamente dilucidado el
(ERC) frecuentemente requieren ser intervenidos
mecanismo fisiopatológico de la diátesis
quirúrgicamente y tienen alto riesgo de hemorragia
hemorrágica en la uremia, los estudios realizados
peri operatoria. La disfunción plaquetaria adquirida
apuntan hacia la existencia de una alteración del
por acumulación de toxinas urémicas, la anemia
funcionamiento plaquetario y de su interacción con
asociada al descenso del filtrado glomerular (FG) y
el subendotelio vascular, ya que no se han descrito
diversos fármacos, son los principales factores
alteraciones importantes de la coagulación o la
implicados en la fisiopatología de la hemorragia en la
fibrinolisis en estos pacientes. El estudio de los
uremia. El conocimiento y abordaje de todos estos
mecanismos específicos de la coagulación no ha
factores, reducirá el riesgo de hemorragia
demostrado alteraciones que expliquen el sangrado
perioperatoria en el paciente con enfermedad renal
urémico. La prolongación del tiempo de protrombina
crónica avanzada.
descrita en los primeros estudios no era constante y
de escasa magnitud, y era probablemente debida a
HISTORIA
insuficiencia hepática y/o a déficit de vitamina K. Por
otro lado, la fibrinolisis frecuentemente se halla
Los enfermos urémicos presentan con frecuencia
disminuida en la uremia. El recuento plaquetario se
complicaciones hemorrágicas que condicionan una
halla dentro del rango de la normalidad en la uremia,
importante morbi-mortalidad. La primera
aunque se han descrito trombocitopenias leves. De
descripción que se conoce de una complicación
todas formas, la trombocitopenia no es constante ni
hemorrágica severa en la uremia fue realizada en
de magnitud suficiente para adquirir repercusión
1764 por Giovanni Battista Morgagni en su Epístola
clínica.

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Con el desarrollo de nuevos ensayos biológicos se – Aumento de la síntesis de prostaciclina vascular.

pudo comprobar que el tiempo de sangría, un – Alteraciones cuantitativas y/o cualitativas del
marcador global de la hemostasia primaria, estaba factor von Willebrand.
prolongado en estos pacientes. La retención y – Aumento de la síntesis de óxido nítrico.
activación plaquetaria sobre superficies extrañas – Hiperparatiroidismo.
estaba igualmente disminuida. Los estudios sobre la – Efecto deletéreo de la hemodiálisis sobre el
agregación plaquetaria in vitro arrojan resultados funcionamiento plaquetario.
discrepantes. Mientras la mayoría de autores han
descrito que la agregación plaquetaria en respuesta CLINICA
a los agentes agregantes ADP, colágeno, epinefrina y
trombina está disminuida, otros han observado una El sangrado urémico se manifiesta frecuentemente
agregación normal o incluso aumentada en la en forma de púrpura, equimosis, sangrado en zonas
uremia. La sensibilidad in vitro de las plaquetas de punción o de mucosas (epistaxis, gingivorragias,
urémicas a diversos agentes agregantes (ADP, etc.). Más raramente puede manifestarse en forma
epinefrina, trombina o colágeno), así como la de hemorragias graves o, incluso potencialmente
respuesta al efecto sinérgico de diversas letales, como sangrado gastrointestinal,
combinaciones de dos de estos agentes a bajas hemopericardio, hemotórax, hematoma subdural o
concentraciones están disminuidas, sugiriendo una sangrado retroperitoneal. Las hemorragias graves
hiporeactividad frente a agentes agregantes. Más raramente ocurren de forma espontánea. El
recientemente se ha descrito que la agregación sangrado gastrointestinal (esofagitis, gastritis,
plaquetaria inducida por cizallamiento (shear duodenitis.), especialmente frecuente en pacientes
stress) y la interacción plaqueta-subendotelio y con insuficiencia renal aguda en hemodiálisis, es
plaqueta-plaqueta en estudios de perfusión ex vivo, debido a ulceraciones en la mucosa o a la presencia
técnicas ambas que simulan las condiciones más de angiodisplasia a nivel digestivo. La hemorragia
cercanas a las condiciones fisiológicas, están cerebral es más frecuente que en la población
disminuidas en la uremia, confirmando la disfunción general. El hematoma subdural o la hemorragia
plaquetaria en la uremia. subaracnoidea (presente en el 5-15% de los pacientes
hemodializados), se asocia generalmente con
Cuando las plaquetas urémicas son incubadas con traumatismo craneal, hipertensión arterial, así
plasma normal se observa una mejoría en la como al efecto deletéreo de la hemodiálisis sobre las
agregación, aunque ésta no se normaliza, sugiriendo plaquetas o la necesidad de anticoagulación durante
la existencia de un defecto plaquetario intrínseco. el procedimiento. Por otro lado, en los pacientes
Cuando las plaquetas de controles sanos son urémicos sometidos a cirugía mayor o a
incubadas en presencia de plasma urémico, la procedimientos invasivos (p. ej. biopsia renal o
agregación disminuye, sugiriendo que factores hepática) el sangrado puede ser una complicación
plasmáticos presentes en pacientes con insuficiencia grave e incluso potencialmente letal.
renal alteran el funcionalismo plaquetario.
DIAGNOSTICO
Sin embargo, la naturaleza precisa de la alteración
hemostática en la uremia es actualmente El diagnóstico del sangrado urémico es
desconocida y su patogenia sea probablemente eminentemente clínico. Sin embargo, un test de
multifactorial.los siguientes son los mecanismos laboratorio sencillo y útil, considerado un marcador
implicados hipotéticamente en la fisiopatología del discriminante de disfunción hemostática en estos
sangrado urémico: pacientes es el tiempo de sangría, aunque su valor
como predictor clínico de hemorragia es cuestionado.
Este test se ha utilizado clásicamente como
– Hematocrito disminuido.
marcador y para la monitorización de la trombopatía
– Alteraciones intrínsecas del funcionalismo urémica, sin embargo el tiempo de sangría depende
plaquetario. del tipo de incisión, de las características de la piel y
– Efecto tóxico de factores plasmáticos (toxinas de la colaboración del paciente. Aunque también se
urémicas). han descrito alteraciones de la agregación
– Disminución de la generación de tromboxano A2 plaquetaria in vitro frente a diversos agonistas en la
plaquetario.

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uremia, éstas son inconstantes y no se ha podido tiempo de sangrado. Tanto la hemodiálisis

demostrar que guarden una correlación con la clínica como la diálisis peritoneal son igualmente
hemorrágica de estos pacientes, por lo que su efectivas en la depuración de toxinas y por
utilidad diagnóstica es limitada. Otros test que tanto en prevenir la hemorragia
miden el funcionalismo plaquetario como la perioperatoria. Por ello aquellos pacientes que
agregación plaquetaria inducida por cizallamiento o se encuentren en fase de una ERC avanzada y
los estudios de perfusión ex vivo, que son técnicas el paciente requiera una intervención
más sensibles, han confirmado la disfunción quirúrgica de forma programada se podría
plaquetaria, aunque no hay estudios que confirmen valorar iniciar diálisis antes de realizar el
su utilidad en el diagnóstico de la gravedad de la procedimiento quirúrgico. En los pacientes
disfunción hemostática en la uremia. Las pruebas de que se encuentren en programa de
coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial hemodiálisis, ésta se hará antes de la
de tromboplastina, fibrinógeno) están generalmente intervención. Para prevenir el sangrado se
dentro de la normalidad en estos pacientes, así como llevará a cabo la hemodiálisis sin heparina,
frecuentemente el recuento de plaquetas. realizando frecuentes lavados del sistema. En
Adicionalmente, no existe en la actualidad un test caso de que se haya realizado hemodiálisis con
screening para evaluar la disfunción plaquetaria: Ni heparina conviene esperar un tiempo
el tiempo de sangría ni el PFA-100 (platelet function prudente antes de ir a quirófano.
analyzer, prototipo de una nueva generación de
analizadores diseñado para screening de defectos de 2. CORRECCIÓN DE LA ANEMIA: El empleo
la función plaquetaria) son sensibles para identificar de EPO recombinante humana y análogos
defectos plaquetarios en personas asintomáticas. Un derivados permite mejorar la anemia asociada
estudio en 148 pacientes con desórdenes a la insuficiencia renal crónica. Su uso
plaquetarios conocidos, la sensibilidad del tiempo de requiere disponer de unos depósitos
sangría fue de 36% y el PFA-100 de 30%; la adecuados de hierro pudiendo precisar la
sensibilidad combinada fue de 48%. administración de hierro oral ó intravenoso.
Con estas medidas podremos corregir la
PREVENCIÓN DEL SANGRADO UREMICO anemia asociada a la ERC y acortar el tiempo
de sangrado. Desde la administración de la
Aunque la diálisis ha reducido la incidencia de EPO hasta obtener una respuesta adecuada
hemorragias severas en los pacientes urémicos, no en los niveles de hematocrito puede pasar un
ha eliminado el riesgo de sangrado. Incluso, la periodo de 2-6 semanas, por lo que el uso de
hemodiálisis podría favorecer el sangrado debido a la estos agentes debería iniciarse de forma
activación plaquetaria inducida por el contacto con precoz, antes de que el paciente acuda al
superficies artificiales, así como por el uso de quirófano. Las transfusiones de sangre no son
heparina para evitar la coagulación del circuito. En recomendables de forma crónica, pues es
pacientes con sangrado gastrointestinal, hematoma posible la inmunización de un paciente que en
subdural u otra hemorragia grave puede un futuro pueda precisar un trasplante renal.
minimizarse el riesgo de sangrado realizando Las transfusiones sanguíneas están indicadas
hemodiálisis sin heparina o diálisis peritoneal. El en casos de sangrado agudo e intervenciones
uso de concentrados de plaquetas en el sangrado quirúrgicas urgentes.
urémico se ha revelado poco eficaz, ya que las
plaquetas normales se vuelven rápidamente 3. SUSPENSION DE FÁRMACOS
disfuncionantes en un medio ambiente urémico. ( A N T I A G R E G A N T E S Y
ANTICOAGULANTES): La suspensión de
a) MEDIDAS GENERALES: fármacos antiagregantes se debe
individualizar según el tipo de cirugía que se
1. ELIMINAR TOXINAS URÉMICAS: Las vaya a realizar y de la valoración del riesgo
toxinas acumuladas en la uremia contribuyen beneficio de su retirada (trombosis/sangrado).
a la disfunción plaquetaria. Su eliminación En general se aconseja suspender los
mediante tratamiento sustitutivo de la antiagregantes al menos 72 horas antes de la
función renal, contribuye a mejorar el cirugía. Igualmente se aconseja retirada de
funcionamiento plaquetario y acortar el anticoagulación oral e iniciarla con heparina y

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evitar el uso de fármacos frecuentemente estrógenos en la prevención del sangrado. Su

empleados en los servicios quirúrgicos como mecanismo de acción para prevenir el
son los AINES, los cuales inhiben sangrado no es del todo conocido. Se cree que
reversiblemente la COX y su empleo conlleva inhiben la L- arginina, precursora del oxido
un elevado riesgo de sangrado. nítrico, mejorando la agregación plaquetaria.
Además han demostrado mejorar el tiempo de
b) MEDIDAS ESPECÍFICAS: sangría por incremento de la reactividad
plaquetaria y disminución de la activación
1. DESMOPRESINA: Este agente es un plaquetaria. Cuando se realiza cirugía mayor
derivado sintético de la vasopresina-ADH con programada es aconsejable administrar
un menor efecto presor. Su mecanismo de estrógenos conjugados (Premarin®, Wyeth,
acción, en la prevención y tratamiento del France) 0,6 mg/kg/día por vía e.v. durante
sangrado urémico, se relaciona con la cinco días en la semana previa a la
liberación de factor VIII y multímeros de fvW intervención quirúrgica, 50 mg por vía oral o a
del endotelio. La desmopresina (Minirin®, traves de un parche trasndérmico de
Ferring Laboratories, Suecia) se administra a estrógeno(estradiol) 50-100mcg/día aplicados
la dosis de 0.3-0.4 mcg/ kg i.v / s.c disueltos en dos veces a la semana. Además es importante
solución salina para pasar en 15-30 minutos. que el paciente presente unas cifras de
Su actividad aparece a los 30-60 minutos, con hematocrito iguales o superiores al 30%, por lo
una duración de su efecto de 6-12 horas. Su que estaría indicado el tratamiento previo con
principal indicación está en la prevención y eritropoyetina recombinante humana si el
tratamiento del sangrado agudo y antes de paciente está anémico. El efecto de los
realizar cirugía menor, extracciones estrógenos aparece a las 24 horas, con un pico
dentarias, biopsias, etc . En una reciente máximo de acción a los 5-7 días, manteniendo
revisión sobre las recomendaciones basadas su efecto durante 2 semanas. Este inicio de
en la evidencia, para el tratamiento del acción más lenta hace que su principal
sangrado urémico, el uso de la desmopresina indicación sea la preparación electiva
se incluiría con un grado de recomendación I y (crónica) antes de la intervención quirúrgica,
de evidencia A. Los depósitos de factor de von muy útil en pacientes quienes necesitan un
willebrand pueden ser depletados después de control sostenido del sangrado tanto en
repetir su administración lo que causa hombre como en mujeres.
taquifilaxis. Los efectos adversos incluyen
cefalea, fluhsing, taquicardia, hipotensión y 4. FÁRMACOS ANTIFIBRINOLÍTICOS: la
raramente eventos trombóticos. inflamación sistémica presente en la uremia
está asociada con la activación del sistema
2. CRIOPRECIPITADOS: El empleo de estos fibrinolítico, por tanto el empleo de estos
crioprecipitados acorta el tiempo de sangrado agentes (ácido tranexámico) podría acortar el
en la uremia. Su mecanismo de acción es tiempo de sangrado en la uremia.
aportar el contenido de un sobrenadante
posterior a la descongelación del plasma rico TRATAMIENTO DEL SANGRADO UREMICO
en fibrinógeno, fibronectina, factor de vWb,
factor VII y factor VIII. Se administran 10 U En caso de sangrados poco importantes (de la zona
i.v iniciándose su efecto en la primera hora y de punción, equimosis, epistaxis, etc.) se
se mantiene entre 12-24horas. El hecho de que administrará desmopresina a las dosis antes
sea una fuente potencial para transmitir señaladas. En caso de sangrados moderado-severos
infecciones ha limitado su uso a aquellos casos se intentará mantener el hematocrito por encima del
refractarios a la desmopresina y frecuentes 30%, se administrará desmopresina y, en caso de no
transfusiones sanguíneas. ser suficiente, se administrarán crioprecipitados. En
caso de preverse que el sangrado sea prolongado se
3. ESTRÓGENOS: La observación de que iniciará la administración de estrógenos conjugados.
pacientes con enfermedad de von Willebrand y Mientras persista el riesgo de sangrado se
telangiectasia hereditaria, mejoraran realizarán hemodiálisis sin heparina o diálisis
durante el embarazo motivo el uso de peritoneal.

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CONCLUSIONES desmopresina. Cirugía mayor programada: medidas

generales + estrógenos conjugados 5 días antes del
De acuerdo a lo revisado se puede concluir que el procedimiento más desmopresina 1 hora antes de la
defecto hemostático presente en los pacientes intervención.
urémicos es debido a una alteración del
funcionalismo plaquetario y de su interacción con el BIBLIOGRAFIA
subendotelio vascular, cuyo origen es multifactorial
y no totalmente esclarecido. La anemia 1. Kaw D. Platelet Dysfunction and End-Stage Renal Disease.
Division of Nephrology, Department of Medicine, Medical
probablemente contribuya de forma importante en
University of Ohio, Toledo, Ohio. Seminars in Dialysis. —Vol
este defecto hemostático, ya que los valores bajos de 19, No 4 (July–August) 2006. pp. 317–322
hematocrito tienen un efecto adverso sobre el 2. M. Heras. Manejo de la hemorragia perioperatoria en el
componente reológico de la interacción plaqueta- paciente renal. Servicio de Nefrología y Anestesiología.
subendotelio. La diálisis sólo corrige parcialmente la Hospital General de Segovia.
3. Cases A. Diátesis hemorrágica en la uremia. Servei de
alteración hemostática, por lo que no se puede Nefrología. Hospital Clínica Provincial. Barcelona. Nefrologia.
establecer un vínculo directo entre las llamadas Vol. XVIII. Núm. 4. 1998
«toxinas urémicas» y la trombopatía urémica. 4. Aznar J. Uraemic medium causes endothelial cell
Finalmente, numerosas evidencias sugieren que la dysfunction characterized by an alteration of the properties of
its subendothelial matrix. Nephrol Dial Transplant 10: 2199-
propia técnica de hemodiálisis podría tener un efecto 2204, 1995.
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Uremic bleeding: Pathophysiology and clinical risk factors.
sería interesante evaluar el valor diagnóstico de los
Thrombosis Research 2006; 118: 417.
nuevos test diagnósticos que se han desarrollado en 7. Boccardo P, Remuzzi G, Galbusera M. Platelet
los últimos años (agregación plaquetaria inducida dysfunction in renal failure. Semin Thromb Hemost 2004; 30:
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8. Sánchez R, Alteraciones de la hemostasia en el paciente con
Finalmente, en el aspecto terapéutico se ha
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establecido el efecto beneficioso aunque corto de la Ergon, 2005: 217-232.
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en el paciente urémico lo podríamos sintetizar: Program 2005: 403-408.
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