Disfagia Neurogenica

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
MÓDULO 2
DISFAGIA NEURÓGENA;
DiSFAGIA TRAS CÁNCER DE
CABEZA Y CUELLO, NEUMONIA
POR ASPIRACION
TUTORES:
SERGIO OBESO AGÜERA

LOURDES LÓPEZ DE MUNAIN MARQUES
PROFESORES:
ENRIQUE PALACIO PORTILLA

MARCOS PAJARÓN GUERRERO
MÓDULO 2. DISFAGIA NEURÓGENA
I N D I C E
Página
MÓDULO 2
DISFAGIA NEURÓGENA; DISFAGIA TRAS CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO,

NEUMONIA POR ASPIRACION
TEMA 6
DIAGNÓSTICO DE DISFAGIA EN EL PACIENTE CON DÉFICIT NEUROLÓGICO. EL ABORDAJE
DE AL DISFAGIA TRAS ICTUS Y EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
PROGRESIVA 3
TEMA 7
DISFAGIA TRAS EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 12
TEMA 8
INGRESO HOSPITALARIO POR NEUMONÍA: ¿ESTÁ ASPIRANDO EL PACIENTE? 27
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TEMA Nº 6
DIAGNÓSTICO DE DISFAGIA EN EL PACIENTE

CON DÉFICIT NEUROLÓGICO. EL ABORDAJE DE
AL DISFAGIA TRAS ICTUS Y EN EL PACIENTE
CON ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
PROGRESIVA
PROFESOR:
ENRIQUE JESUS PALACIO PORTILLLA
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NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
La deglución es un proceso fisiológico, aparentemente simple, pero realmente de gran

complejidad en el que están involucrados múltiples músculos y nervios craneales. Para
conseguir una adecuada sincronización en los movimientos de los músculos
implicados en la deglución se requiere la participación de distintas estructuras del
sistema nervioso (SN)
- Tronco del encéfalo. Es la principal estructura del SN implicada en el control

de la deglución, encargándose de la organización y coordinación de la
secuencia de movimientos reflejos relacionados con la deglución. De ello se
encargan una serie de núcleos localizados en el bulbo raquídeo
o Formación reticular. Se encarga de generar los patrones centrales de

la deglución
o Núcleo del tracto solitario (NTS). Implicada en el inicio y organización

de las secuencias motoras de la deglución
o Núcleo ambiguo (NA). Encargado de la ejecución de las órdenes

motoras por medio del IX, X y XI nervios craneales
Distintas estructuras localizadas por encima del bulbo (suprabulbares) y la

información sensitiva procedente de la cavidad orofaríngea puede modular la
actividad de estos núcleos tronco-encefálicos
- Cerebro. Distintas estructuras participan en la regulación de la deglución

voluntaria e involuntaria
o Corteza cerebral. El control de la deglución voluntaria se lleva a cabo

en el lóbulo frontal, fundamentalmente a nivel del surco precentral
inferior localizado en el córtex motor lateral y en el área motora
suplementaria. Otras regiones del córtex cerebral implicadas en el
control de la deglución son la ínsula anterior, el cíngulo anterior y el
cortex sensitivo caudal.
ENRIQUE PALACIO PORTILLA Página 4 de 47

o Núcleos subcorticales. Distintos núcleos subcorticales participan en la

regulación de la deglución, sobre todo a nivel de ganglios basales,
donde se modula la ejecución de los movimientos automáticos
o Sustancia blanca subcortical. Los fascículos corticobulbares se

encargan de la conexión del córtex cerebral con los núcleos bulbares
implicados en la deglución.
- Cerebelo. El hemisferio izquierdo participa en la coordinación y sincronización

de los movimientos deglutorios
- Nervios craneales
o V (trigémino). Inerva a los músculos de la masticación y es

responsable de la sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua, de los
labios, encías y porción superior de la boca
o VII (facial). Responsable de la sensibilidad gustativa de los 2/3

anteriores de la lengua
o IX (glosofaríngeo). Responsable de la inervación de músculos de la

faringe, de la sensibilidad táctil del velo del paladar, la faringe y el tercio
posterior de la lengua y la sensibilidad gustativa del tercio posterior de
la lengua
o X (vago). Inerva los músculos laríngeos, el cricotiroideo y el

palatogloso, y de la inervación sensitiva de laringe y epiglotis
o XI (espinal o accesorio). Participa en la inervación de músculos

laríngeos a través de anastomosis con el X nervio craneal
o XII (hipogloso). Implicado en la motilidad lingual
- Músculos y unión neuromuscular

DISFAGIA NEURÓGENA
Disfagia ocasionada por la alteración de una o varias estructuras

neuromusculares implicadas en el control de los mecanismos de la deglución,
alterando la secuencia de eventos que permiten una deglución segura y eficaz.
La disfagia neurógena (DN) es un síntoma frecuente en las enfermedades

neurológicas, a menudo infradiagnosticado. Es predominantemente para líquidos,
aunque puede aparecer también con alimentos sólidos.
Las principales complicaciones que conlleva la existencia de DN son:
- Desnutrición
- Deshidratación
- Aspiraciones (30-40% silentes), con riesgo de neumonía y asfixia
Estas complicaciones implican un aumento de la mortalidad y un deterioro de la

calidad de vida del paciente.
ETIOLOGÍA
La DN puede aparecer en cualquier enfermedad que afecte a las estructuras del SN

implicadas en la deglución (patología vascular, TCE, tumores, demencias, síndromes
parkinsonianos, enfermedades de la motoneurona, neuropatías, miopatías, etc…). En
patologías de inicio agudo la disfagia suele aparecer en la fase aguda y con el paso de
los días suele mejorar o desaparecer. Por el contrario, en enfermedades crónicas y
progresivas, la disfagia suele aparecer durante el curso de la enfermedad y se agrava
con el paso del tiempo. Algunas de las causas más frecuentes de disfagia son
- Ictus (isquémico y hemorrágico). La DN está presente en la fase aguda en un

elevado porcentaje de pacientes (22-70%), siendo más frecuente si existe
afectación del tronco encefálico. Con frecuencia mejora espontáneamente.
Presenta un gran riesgo de aspiración y como consecuencia de ello, de

neumonías. La presencia de disfagia en un ictus aumenta la mortalidad y el

pronóstico funcional del paciente.
- Enfermedad de Parkinson. La disfagia es un síntoma frecuente que suele

aparecer en fases avanzadas.
- Demencias. Suelen presentar con frecuencia disfagia en estadios avanzados.
- ELA. La disfagia puede ser el primer síntoma en la ELA bulbar, en la quel está
presente en el 100% de los casos. En otras formas de ELA aparece en un 60%
de los casos.
- Esclerosis múltiple. Síntoma frecuente (24-34%), infradiagnosticado.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA NEURÓGENA
SÍNTOMAS DE SOSPECHA
- Tos durante las comidas

- Voz húmeda
- Dificultades en la progresión del bolo faríngeo, sensación de residuo en la
garganta
- Residuos en cavidad oral
- Sofocaciones
- Degluciones fraccionadas
- Incremento del tiempo para comer
- Babeo
- Regurgitación nasal u oral
- Rechazo a tomar determinados alimentos
- Disminución de peso
- Infecciones respiratorias de repetición

ETIOLOGÍA DE LA DN
En patología aguda debe detectarse la disfagia precozmente durante el ingreso,

evaluándose diariamente su presencia los primeros días y si persiste al alta
hospitalaria en cada visita ambulatoria. En patología crónica se evaluará en cada visita
ambulatoria
ANTECEDENTES MÉDICOS
Evaluar otras enfermedades que presente el paciente y toma de fármacos que

disminuyan el nivel de consciencia o favorezcan la sequedad bucal
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Examen general. Prestar atención a aspectos como el estado de la vía aérea,

nivel de consciencia, control postural, otros signos deficitarios neurológicos
y la existencia de deterioro cognitivo.
- Evaluación de la deglución
o Fase oral
 Inspección de estructuras de la cavidad oral
 Valoración de la motilidad de músculos masticadores, labios y la

lengua (incluyendo valoración de la apraxia lingual)
 Evaluación de alteraciones sensitivas
 Examen de la sensibilidad gustativa
 Salivación adecuada
o Fase faríngea. La exploración física está limitada por imposibilidad de

acceso a la mayoría de estructuras implicadas. Es posible valorar la
posición de la úvula y velo de paladar, el tono de la voz, la elevación

laríngea, la coordinación respiración-deglución mediante auscultación

cervical y reflejos como el velo-palatino y el nauseoso.
Test de valoración de la deglución (se han expuesto ampliamente en el módulo 1

del curso)
En el paciente con DN puede ser de utilidad la realización de determinados test que

evalúen la deglución con alimentos. Algunos de estos test son:
- Test del agua. En general, es poco recomendable en pacientes neurológicos,

sobre todo si existe alteración del reflejo tusígeno o existe hiposensibilidad
faríngea.
- Método viscosidad-volumen. Es un método sencillo y seguro que permite

detectar signos frecuentes de disfagia orofaríngea como tos, cambios de voz,
residuos orales, degluciones fraccionadas o incompetencia del sello labial.
También nos orienta sobre la viscosidad y volumen del bolo más seguros para
el paciente y para seleccionar candidatos a exploraciones instrumentales.
Exploraciones instrumentales (se han expuesto ampliamente en el módulo 1 del

curso)
Son útiles entre otros aspectos en la detección de aspiraciones silentes y para

planificar el tratamiento de la disfagia
- Videofluoroscopia de la deglución
- Fibroendoscopia de la deglución
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO

(se exponen ampliamente en el módulo 3 del curso)
Objetivos:
- Reducir el riesgo de aspiración

- Evitar la desnutrición y deshidratación

El tratamiento de la disfagia se basa principalmente en 2 tipos de técnicas,

estrategias compensadoras y estrategias terapeúticas.
Estrategias compensadoras
- Modificación del volumen y viscosidad del bolo. En el paciente neurológico

generalmente el bolo será más seguro cuanto más viscoso y menor volumen
tenga.
- Maniobras posturales. Su objetivo es facilitar la deglución segura y eficaz

mediante la modificación de las dimensiones faríngeas y la redirección del flujo
del bolo
o Flexión cervical
o Rotación cefálica hacia el lado lesionado
o Inclinación cefálica al lado sano
- Técnicas de incremento sensorial. Alertan al SN de la deglución antes de su

inicio
o Estimulación táctil
o Estimulación gustativa
o Estimulación térmica
- Praxias. Entrenamiento de la motilidad, el tono y la sensibilidad de los órganos

de la deglución
Estrategias terapeúticas
Maniobras voluntarias que mejoran aspectos concretos de la deglución. Precisan

colaboración del paciente, un nivel cognitivo adecuado y buen nivel de alerta. En
función de su objetivo se dividen en:
- Maniobras para cerrar la vía aérea.

- Maniobras para facilitar el paso del bolo.

- Maniobras para facilitar el paso del bolo y prolongar la apertura del esfínter
esofágico superior.
Información al paciente y familiares para una deglución más segura
Es importante enseñar al paciente y familiares una serie de normas que faciliten una
deglución más eficaz y segura como la postura más adecuada del paciente y el
cuidador a la hora de comer, evitar distracciones visuales o auditivas y evitar las prisas
a la hora de comer.
Nutrición enteral
En aquellos pacientes que presenten alteración del nivel de consciencia o disfagia

grave con elevado riesgo de aspiración será necesaria la nutrición enteral. En el caso
de que la disfagia sea permanente o prolongada se recomienda la realización de una
PEG.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
- Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento. Mª

MercedesVelasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé, Carolina Puiggros. Nutr Clin
Med 2007, Vol1 Nº 3 174-202
- Disfagia neurógena – Fresenius Kabi. Disponible en www.fresenius-
kabi.es/nutriciónenteral/pdf/infogeriatria/infogeriatria_04.pdf
PÁGINA WEB RECOMENDADA
Dysphagia ans Swallowing Resource Center. www.dysphagia.com

TEMA 7
DISFAGIA TRAS EL TRATAMIENTO DEL

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
PROFESOR:
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La disfagia es un síntoma que aparece con frecuencia en el paciente afecto por

patología oncológica de cabeza y cuello. Los trastornos de la deglución aparecen tanto
durante el proceso diagnóstico como tras el tratamiento.
La disfagia oro-faríngea como síntoma de presentación reviste poco interés

desde el punto de vista rehabilitador. En esa fase de la enfermedad, los esfuerzos irán
dedicados al tratamiento de la neoplasia mientras que la rehabilitación de la deglución
van a tener una utilidad muy limitada. Ante un paciente mayor de 40 años, con
hábitos tóxicos y disfagia, debe ser excluida la posibilidad de enfermedad
oncológica subyacente. Para tal efecto, el paciente debe ser valorado por un
otorrinolaringólogo de forma preferente que realice una exploración fibroendosópica de
las vías aerodigestivas superiores.
El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, tanto si este es quirúrgico,

radioterápico o combinado, va a implicar la alteración de las estructuras implicadas en
la deglución orofaríngea, bien como resultado de la aparición de complicaciones o
como consecuencia de efectos colaterales predecibles al inicio del tratamiento. Es en
la fase post-tratamiento donde mayor márgen de mejoría existe y más eficaz será el
tratamiento rehabilitador.
Finalmente, en numerosas ocasiones, durante el seguimiento del paciente

oncológico es necesario recurrir al uso de sonda nasogástrica o traqueotomía,
circunstancias que se asocian a un incremento de la incidencia de disfagia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Podemos dividir los tratamientos quirúrgicos del cáncer de farínge y laringe en dos
grandes grupos: las técnicas que implican la realización de una laringectomía total y
los procedimientos conservadores de la larínge. La protección de la vía aérea al
paso del alimento es la función principal de la laringe y prioritaria para la supervivencia
del individuo. Es un mecanismo filogénicamente muy antiguo y debe anteponerse a
SERGIO OBESO AGÜERA Página 13 de 47

otras funciones secundarias como el mantenimiento de una vía aérea permeable sin
traqueostoma o la conservación de la voz laríngea.
Laringectomía total: separación de la vía aérea superior de la vía digestiva. No hay

riesgo de aspiración. Se pierde la voz laríngea y requiere un traqueostoma
permanente (Figura 1).
Cirugía conservadora de laringe: alteración de los mecanismos de la deglución. Hay

riesgo de aspiración. Se conserva la voz laríngea y no requiere traqueostoma
permanente.
Figura 1. Situación fisiológica tras la laringectomía total.
Para poder realizar una cirugía oncológica conservadora de laringe son necesarias
dos condiciones. En primer lugar, la extensión tumoral debe ser la adecuada para
que al ser extirpada junto con las estructuras anatómicas que afecta, la nueva
configuración laringo-faríngea sea funcional. En segundo lugar y no menos importante,
el paciente debe tener una función pulmonar adecuada que le permita tolerar cierto
grado de aspiración.
No es posible predecir completamente la posibilidad de que la cirugía conservadora

obtenga un resultado funcional satisfactorio. Sin embargo, existen varios factores que
posibilitan realizar una estratificación de los riesgos. Los factores más determinantes
para predecir la disfagia postquirúrgica son el estadiaje local del tumor y la localización

del mismo. Otros factores asociados son el tipo de técnica quirúrgica realizada, la
edad del paciente y la necesidad de tratamiento radioterápico adicional.
La cirugía oncológica de la vía aerodigestiva superior va a implicar la alteración de

varias estructuras implicadas en la deglución. A continuación se detallan las
implicaciones que este tratamiento:
o Disrupción de músculos implicados en la deglución. La fibrosis secundaria o la

extirpación de los mismos generará déficits en su capacidad motora.
- Sección de nervios sensitivos y motores.
- Fibrosis postquirúrgica. Disminuye la elasticidad de los tejidos.
- Alteración anatómica. La configuración normal de las vías digestiva y respiratoria

es alterada, se extirpan estructuras y subunidades anatómicas y se modifican
otras. Se alteran las relaciones entre estructuras anatómicas.
- Uso de colgajos e la reconstrucción. Son fragmentos de tejido que se emplean

para cerrar defectos oncológicos extensos. Su única función es de cobertura,
careciendo de capacidad motora o sensitiva.
1- CIRUGÍA CONSERVADORA DE LARÍNGE
CIRUGÍA DE LA CAVIDAD ORAL
Las resecciones oncológicas que afectan a la cavidad oral originan unos trastornos
deglutorios que van a depender de la parte de la cavidad afectada. A estos efectos,
podemos dividir los defectos en anteriores o posteriores
Los defectos anteriores generan trastornos en la fase oral preparatoria y en menor

grado, la propulsiva. Generalmente generan trastornos en la eficacia pero no en la
seguridad.

Los defectos posteriores provocan una afectación de la fase faríngea, ya que existe
un déficit propulsivo en el inicio de la misma y además, puede causar un trastorno en
el funcionamiento del sello palatogloso.
Paladar duro
Los defectos del paladar duro generan una alteración de la fase oral propulsiva, ya que
en el contacto de la lengua con el paladar, el alimento tiende a fluir hacia la cavidad
nasal. Este déficit propulsivo genera un trastorno de la eficacia pero no de la
seguridad.
Mandíbula, suelo de boca, dientes

Se produce una alteración de la fase oral preparatoria y de la función esfinteriana
labial. Al igual que otros trastornos de la fase oral, no se socia habitualmente a
trastornos de la seguridad.
Lengua
Si el tema que nos ocupa es la disfagia, la lengua es el órgano clave a este respecto.
Las resecciones extensas de la lengua se asocian a disfagia por varios mecanismos.
La resección muscular se asocia a un déficit propulsivo. En ocasiones, esta resección

implica la extirpación de musculatura suprahioidea, con la consiguiente alteración en la
elevación laríngea y las consecuencias que de ello se derivan, como la deficiente
apertura del EES. Todo ello redunda en una menor capacidad propulsiva del alimento.
La resección de la mucosa implica una pérdida sensitiva. Como consecuencia, el

centro de la deglución a nivel troncoencefálico perderá información sobre el desarrollo
del proceso deglutorio.
La extirpación de nervios motores y/o sensitivos contribuye a incrementar los

trastornos tanto motores como sensitivos explicados en párrafos anteriores.
La lengua necesita volúmen para contactar con el paladar duro y facilitar la propulsión
del alimento. Por ello, la pérdida de volumen se asocia a un déficit propulsivo.
CIRUGÍA DE LA OROFARINGE

Considerando las distintas sublocalizaciones de la orofaringe, la base de la lengua es

la localización tumoral que se asocia a una mayor incidencia de disfagia
postquirúrgica. Tras esta localización, en orden decreciente son la pared posterior
faríngea, la pared lateral y el velo de paladar las zonas que provocan mas disfagia
postoperatoria. Es preciso señalar que en no pocas ocasiones, los tumores afectan a
varias localizaciones, siendo necesario en estos casos una resección oncológica mas
amplia y mayores las secuelas deglutorias.
Base de lengua
Los tumores de la base de la lengua que ocupan menos del 25% de su volumen,
pueden ser manejados a través de un abordaje transoral. Generalmente no provocan
disfagia. Cuando la cantidad de base de lengua resecada es mayor, el riesgo de
disfagia se dispara.
La pérdida de musculatura y volumen en la base de la lengua causa un déficit

propulsivo por varios mecanismos: disminuye el ascenso de la laringe, disminuye la
apertura del EES y también la transferencia del bolo al inicio de la fase faríngea. Por
esta última circunstancia, existen dificultades para disparar el reflejo de la deglución.
La falta de volumen provoca que el cierre palatogloso no sea completo y que durante
la fase faríngea; la consecuencia es que la relación entre la base de la lengua y el
vestíbulo laríngeo se altere y no proteja frente a la aspiración.
Pared posterior
La resección de la pared posterior de la faringe genera una pérdida de musculatura
constrictora. El resultado es un déficit en el peristaltismo faríngeo con acúmulo de
residuos hipofaríngeos y la posibilidad de aspiración post-deglución. A este problema
se añade la pérdida de mucosa sensitiva.
Los tumores de pared posterior en estadios iniciales son bastante infrecuentes. Es

habitual que en el momento del diagnóstico afecten a otras localizaciones. En el caso
de que sean tumores pequeños, el riesgo de disfagia es muy bajo. Si afectan a otras
áreas o descienden hacia la hipofarínge, se incrementa este riesgo.

Pared lateral
Genera muy poca disfagia si no se afectan estructuras adyacentes, como la base de la
lengua o la pared posterior.
Velo del paladar

Puede provocar una alteracción en el sello palatogloso, lo cuál no es habitual. Es más
frecuente que provoque un trastorno del sello palatofaríngeo. Se puede asociar a una
alteración de la eficacia sin apenas alteración de la seguridad. Sin embargo, la
repercursión en la calidad de vida del paciente no depende de la disfagia leve que
genera; las molestias para el paciente vienen derivadas de la regurgitación nasal y la
rinolalia abierta.
CIRUGÍA DE LA HIPOFARINGE
Las indicaciones para tratar quirúrgicamente los tumores de hipofaringe sin practicar
una laringectomía total son pocas. La cirugía parcial se limita a lesiones de pequeño
tamaño que no provoquen la fijación de la cuerda vocal. Se consiguen mejores
resultados con la cirugía transoral láser que con las técnicas abiertas convencionales.
La cicatrización de los tejidos cortados (pérdida de distensibilidad), la pérdida de

musculatura constrictora (déficit en el peristaltismo faríngeo), la alteración sensitiva
asociada (extirpación de la mucosa y resección de nervios) y la necesidad frecuente
de reconstrucción mediante colgajos, provoca que sea habitual la presencia de
residuos faríngeos y aspiración post-deglución.
CIRUGÍA PARCIAL DE LA LARINGE
El resultado funcional tras una laringectomía parcial va a depender de las estructuras

que sea necesario sacrificar. Básicamente, se pueden realizar resecciones parciales
transorales mediante Láser CO2 o cirugía abierta transcervical. Mediante la cirugía
transoral es posible realizar resecciones más conservadoras y además se evita la
traqueotomía postquirúrgica. En la figura 2 se detallan los riesgos de distintos
procedimentos quirúrgicos.

La cordectomía transoral Láser CO2 prácticamente ha acabado con las

cordectomías a través de abordajes cervicales. A igualdad de estadio, la voz no es
peor que el tratamiento radioterápico y la satisfacción del paciente no arroja
diferencias significativas. Respecto a la deglución, puede aparecer disfagia durante el
postoperatorio inmediato que se resuelve habitualmente en los primeros días. La
excepción son las resecciones que implican la realización de una aritenoidectomía; en
estos casos, se produce disfagia importante por fracaso del cierre laríngeo a varios
niveles.
Las laringectomías parciales verticales, realizadas fundamentalmente a través de

abordajes transorales, producen disfagia con las mismas características que la
cordectomía láser. La disfagia es severa sólo si se extirpa un aritenoides.
Dentro de las laringectomías parciales abiertas, destaca la laringectomía horizontal

supraglótica. Mediante esta técnica, se elimina la epiglotis, bandas ventriculares y
repliegues aritenoepiglóticos. Las consecuencias son la eliminación del cierre
supraglótico, la disrupcion de nervios sensitivos y la disminución de la elevación
laríngea. Como resultado de estas alteraciones, hasta el 75% de los pacientes
presentan disfagia a corto y medio plazo. Cuando la resección se limita a tejido
laríngeo la norma es la recuperación funcional en el plazo de un mes. Sin embargo, si
esta resección se amplía a base de lengua, aritenoides o seno piriforme, la disfagia es
severa y persistente. El contacto entre la base de la lengua y los aritenoides es un
factor predictor de buena función postquirúrgica.

Figura 2. Riesgo de disfagia en función del tipo de cirugía parcial de laringe.
2- LARINGECTOMÍA TOTAL
La laringectomía total es una técnica quirúrgica en la cual se produce una separación

entre la vía aérea y la digestiva. Por ese motivo, aunque estos pacientes pueden
presentar disfagia, no presentan trastornos de la seguridad. Sólo hay dos condiciones
en las que se pueden producir trastornos de la seguridad:
- Presencia de fístula faríngea. Se produce como complicación postquirúrgica. En

estos casos, la saliva y el alimento pueden atravesar la pared faríngea dehiscente
y ser aspirados.
- Prótesis fonatoria. Es un sistema artificial consistente en una válvula

unidireccional que comunica vía aérea y vía digestiva. Permite que al ocluir el
traqueostoma, el aire sea inyectado en la faringe y el paciente pueda fonar. En

ocasiones, bien porque la válvula se estropea o se produce drenaje periprotésico,

se puede producir aspiración.
Una cuarta parte de los pacientes laringectomizados va a realizar cambios dietéticos.

Al mes de la intervención quirúrgica, hasta el 27% de laringectomizados presentarán
disfagia. Si la resección es ampliada a la faringe, esta cifra se eleva hasta el 65%.
El principal problema al que se enfrenta el laringectomizado es el déficit

propulsivo. Las causas son la ausencia de ascenso laríngeo, la pérdida de
musculatura constrictora y la descoordinación de los mismos. A largo plazo, existe el
riesgo de estenosis del EES.
De forma compensadora, el paciente realiza degluciones múltiples e incrementa el

gradiente de presion en la base de la lengua. Cuando el paciente es sometido a una
laringectomía ampliada a la base de la lengua, o se realizan reconstrucciones
mediante colgajos, el resultado funcional empeora y el déficit propulsivo se acentúa,
empeorando la eficacia.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
En estadios iniciales, los resultados en el control oncológico del carcinoma

epidermoide de faringe o laringe son similares con radioterapia o cirugía. Desde
principios de los años 90, en el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada, la
combinación de radioterapia y quimioterapia se ha convertido en el tratamiento de
elección en el caso de que el paciente requiera una laringectomía total como
tratamiento curativo. Aproximadamente el 70% de estos pacientes incluidos en
protocolos de conservación de órgano evitan la laringectomía total. Por otra parte,
desde hace una década la quimiorradioterapia está desplazando a la cirugía como
tratamiento unimodal en el carcinoma localmente avanzado de la faringe. Este
creciente protagonismo de los tratamientos no quirúrgicos en el cancer de cabeza y
cuello, ha incrementado la frecuencia con la que el especialista se enfrenta a
complicaciones derivadas de estos tratamientos.

Tras el tratamiento radioterápico, puede aparecer una toxicidad aguda que se

caracteriza por eritema y mucositis. Se pueden formas membranas en la faringe, saliva
espesa y existe el riesgo de sobreinfección y empeoramiento sintomático.
Durante la fase crónica, la toxicidad predominante está caracterizada por la fibrosis

de los tejidos y la xerostomía.
Los principales factores predictores de disfagia post-tratamiento son la localización del

tumor, el estadiaje, la edad del paciente, la combinación con quimioterapia y el tipo de
técnica radioterápica empleada. Dentro de los mecanismos por los que la radiación
ionizante provoca trastornos deglutorios, destacan lo siguientes:
- Xerostomía. Pérdida de saliva, tanto en cantidad como, sobre todo, en su

composición.
- Mucositis. Es más frecuente en las lesiones de orofaringe. En una fase inicial se

produce eritema, que posteriormente evoluciona hacia la formación de úlceras y
seudomembranas, las cuales posteriormente pueden sobreinfectarse. En fases
más avanzadas, la destrucción tisular puede avanzar hasta la muconecrosis y
osteocondronecrosis.
- Alteración de la motilidad faríngea. En la fase aguda, se produce por

inflamación. En la fase crónica, la fibrosis tanto de la musculatura faríngea como
de los tejidos perilaríngeos provoca la disminución del peristaltismo. Esta fibrosis
puede afectar al EES y empeorar la capacidad de aclaramiento del alimento.
Los tumores en estadíos iniciales, especialmente en la cuerda vocal, raramente

provocan disfagia. En general y dependiendo de las series clínicas, la incidencia de
disfagia tras el tratamiento radioterápico oscila entre el 5 y el 90%, intervalo amplísimo
que evidencia tanto la variabilidad en los métodos de medida de la disfagia, como el
diferente riesgo en función de las características del tumor. Entre el 20 y 40% de
pacientes con disfagia post-tratamiento, presentan aspiraciones silentes.

Las alteraciones deglutorias que aparecen en el paciente que sufre disfagia tras el
tratamiento radioterápico son similares independientemente de la localización tumoral.
Entre estas alteraciones se incluyen las siguientes:
- Alteraciones de la fase oral: disminución de la motilidad lingual, la capacidad de

formación del bolo y el transporte del bolo. Se produce de forma paralela un
incremento del residuo oral.
- Alteraciones de la fase faríngea: descoordinaciónd de la base de lengua y de la

función velofaríngea, retraso en el inicio del reflejo deglutorio, disminución de la
contracción faríngea, elevación laríngea, cierre glótico, y apertura del EES,
aumento del residuo faríngeo, descoordinación del reflejo tusígeno y pérdida de
sensiblidad.
A largo plazo, en los pacientes supervivientes, se pueden producir trastornos

deglutorios diferidos. Hay toxicidades post-radioterápica que aparecen incluso al cabo
de 20 años de tratamiento. El trastorno deglutorio crónico aparece cuando la disfagia
se prolonga más de un año y puede estar asociado o no a estenosis esofágica. La
fibrosis caracteriza esta toxicidad y el principal factor predictor es el estadio local.
La estenosis faríngea o faringoesofágica aparece entre el 8 y 24% de los pacientes

sometidos a tratamiento mediante la combinación de quimioterapia y radioterapia.
Suele diagnosticarse a partir de los 6 meses y el principal factor predictor es la dosis
recibida por la musculatura constrictora. Si el constrictor inferior recibe más de 60 Gy,
el riesgo de estenosis está en torno al 50%.
TRAQUEOTOMÍA y SNG
La traqueotomía es una técnica habitual en el manejo del paciente oncológico, tanto

en su proceso terapéutico como en el contexto del paciente que recibe cuidados
paliativos. Pacientes sometidos a intubación prolongada portarán también una
traqueotomía.

Es preciso señalar que la traqueotomía no es un tratamiento de la disfagia, sino todo lo

contrario. Entre los distintos tipos de cánula, destacaremos aquellas que incorporan un
neumobalón y las que no (Figura 3). El neumobalón permite que al inflarse, la vía
respiratoria esté aislada de la digestiva, de forma similar a lo que ocurre en una
laringectomía total. Sin embargo, entre el 40 y 80% de pacientes con traqueotomía
aspiran y alrededor del neumobalon, se ha demostrado que existen microaspiraciones.
Entre los distintos mecanismos por los cuales la traqueotomía causa disfagia y
aspiración, se encuentran las siguientes:
- Fijación de la larínge a la piel, con la consiguiente disminución del ascenso

laríngeo.
- Pérdida de presión subglótica. La comunicación de la subglotis con el exterior

disipa la presión subglotica positiva que protege frente a la aspiración.
- Alteración de la función propioceptiva laríngea.
- Tos improductiva, consecuencia de la falta para generar presión subglotica.
- Alteración del gusto. Se produce de forma secundaria a la ausencia de flujo aéreo

a través de la cavidad nasal.
- Descoordinación deglutoria-respiratoria.
- Compresión del neumobalón sobre en esófago.
- Prolongación del tiempo de transito.

Figura 3. Situación fisiológica tras la traqueotomía.
El mejor método para mejorar la deglución de los pacientes traqueotomizados es

decanularlos en cuanto su situación respiratoria lo permita. Si el paciente no puede
prescindir de la traqueotomía, se debe ocluir la cánula cuando realice la ingesta. Es
posible que el paciente no pueda tolerar la oclusión, en cuyo caso una alternativa
menos eficaz es el uso de válvulas tipo Montgomery o Passy-Muir. Estas válvulas
permanecen abiertas durante la inspiración y se cierran con la espiración, por lo que
permiten mantener la presión subglótica. Si ninguna de estas maniobras es tolerada, al
menos sería conveniente que el paciente portase un neumobalón de baja presión.
La sonda nasogástrica es un elemento frecuentemente empleado durante los

tratamientos oncológicos de cabeza y cuello. La sonda provoca una descoordinación
velopalatina y faríngea, entra en conflicto de espacio con el alimento en la hipofaringe,
produce decúbito en la faringe y dificulta la rehabilitación deglutoria. Ante un paciente
con un trastorno de la deglución que se prologue más de 3 meses, es conveniente
sustituir la sonda nasogástrica por una sonda gástrica.

BIBLIOGRAFÍA:
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Diego,Singular Publishing Group;2001:68-72.
2. Jaume G, Tomas M. Manejo de la Disfagia y Aspiración. Madrid,

Salvat;2007:87-97.
3. Jaume G, Tomas M. Manejo de la Disfagia y Aspiración. Madrid,

Salvat;2007:39-47.
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preservation treatment in head and neck cancer: a critical review of the literature. Int J
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Harrington KJ, Kazi R. Dysphagia in Head and Neck Cancer. Cancer Treat
Rev.2009;35:724-32.

TEMA Nº 8
INGRESO HOSPITALARIO POR NEUMONÍA:

¿ESTÁ ASPIRANDO EL PACIENTE?
PROFESOR:
MARCOS PAJARÓN GUERRERO
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CONCEPTO
La Neumonía Aspirativa (NA) consiste en la presencia de una condensación pulmonar

confirmada radiológicamente causada por el paso al árbol traqueo-bronquial de una
cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias patógenas, ya sean
orofaríngeas o del aparato digestivo alto, en pacientes con alteraciones de la motilidad
orofaríngea o gastroesofágica.
La aspiración de secreciones orofaríngeas suele producirse en pacientes con disfagia

orofaríngea, mientras que la aspiración de secreciones gastroesofágicas se produce
en pacientes que presentan vómitos, regurgitación o reflujo gastroesofágico
La localización de la afectación radiológica vendrá determinada por la posición física

del paciente en el momento de la aspiración. Si se halla en bipedestación o medio
incorporado, la afectación predominará en el segmento basal de los lóbulos inferiores
y, si se halla en decúbito, será el segmento posterior del lóbulo superior derecho y/o el
segmento apical del lóbulo inferior derecho el más afectado.
EPIDEMIOLOGIA
La ausencia de marcadores específicos y sensibles de neumonía aspiración complica

el estudio epidemiológico de los síndromes de aspiración.
Hay estudios indican que del 5 al 15 por ciento de los casos de Neumonía adquirida en
la comunidad la neumonía son por aspiración. La tasa puede llegar a un 20% cuando
la edad es superior a 80 años. Los ancianos institucionalizados, y en especial los
denominados «frágiles», son los que presentan mayor riesgo de neumonía,
observándose una incidencia 10 veces superior al compararlos con población anciana
no institucionalizada.
Es la causa más frecuente de mortalidad durante el primer año después de un ictus.

Es la tercera causa de mortalidad en mayores de 85 años. La mortalidad durante el
ingreso puede ser del 34%. La NA supone la principal causa de muerte en los
pacientes con trastornos neurológicos y disfunción deglucional.
MARCOS PAJARÓN GUERRERO Página 28 de 47

En pacientes con enfermedades neuromusculares (enfermedad de Parkinson, ELA,

miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer), la aspiración crónica
de secreciones orofaríngeas y la retención de secreciones o neumonía es la principal
causa de morbilidad y mortalidad
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
La NA se produce cuando el material aspirado al árbol traqueo-bronquial esta

colonizado por bacterias. Si no es así, la aspiración de secreciones estériles provocara
una neumonitis química, pero no una neumonía. Por tanto, la patogenia de la NA
supone la coexistencia de 2 grandes grupos de factores de riesgo: a) factores que
favorecen la colonización por gérmenes de las secreciones orofaríngeas o secreciones
gastroesofágicas, b) factores que alteran la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica y
permiten la aspiración del contenido orofaríngeo o gastroesofágico al árbol bronquial.
1. FACTORES DE RIESGO DE COLONIZACIÓN OROFARÍNGEA
a. Edad. A mayor edad, aumenta la colonización orofaríngea por determinados

gérmenes como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos (BGN) aerobios
como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.
b. Mala higiene dental. La mala higiene de la cavidad bucal aumenta el grado de

colonización dental y de la mucosa por gérmenes patógenos respiratorios, lo que
supone un reservorio potencialmente infectante en caso de aspiraciones
pulmonares. Se ha observado coincidencia de gérmenes en cultivos de placa
dental y del lavado broncoalveolar.
c. Desnutrición. Si bien la desnutrición está directamente relacionada con la disfagia,

también se ha demostrado que la concentración de albúmina y/o el índice de
masa corporal es factor de riesgo independiente de neumonía.
d. Tabaquismo. Existen evidencias sobre la relación directa entre consumo de

tabaco y neumonía, que además desaparece cuando se deja de fumar. Se debe a

que el tabaco altera los mecanismos del sistema de defensa del huésped y/o
superficie de la mucosa del aparato respiratorio, debilitando la aclaración ciliar, lo
que favorece la adhesión bacteriana y la consecuente colonización.
e. Tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico previo al diagnóstico puede

influir en la infección por determinados gérmenes, debido a selección de la flora
bacteriana orofaríngea con microorganismos más virulentos.
f. Inhaladores y aerosoles. Los aparatos utilizados para administrar tratamientos a

pacientes con asma o broncopatía crónica pueden suponer una fuente de
contaminación orofaríngea que, a falta de estudios específicos, podría deberse a
mala higiene.
g. Deshidratación. El flujo salival y la deglución mantienen la flora orofaríngea

normal, eliminando los BGN. La deshidratación, senectud y/o fármacos
(antidepresivos, antiparkinsonianos, diuréticos, antihipertensivos o
anticolinesterásicos), disminuyen flujo salival lo que provoca un aumento del
número de bacterias en la cavidad orofaríngea..
Situaciones especiales:
h. Portadores de sonda naso-gástrica. Las sondas poseen biopelícula que favorece

el crecimiento de microorganismos, alterando el ecosistema orofaríngeo y
aumenta la colonización de la vía respiratoria alta.
i. Aumento del pH gástrico. El jugo gástrico se mantiene estéril por su pH ácido, si

el pH aumenta, favorece la colonización gástrica y, a su vez, la orofaríngea. Esto
se ha descrito en situaciones de gastroparesia, nutrición enteral o por tratamiento
con anti- H2 o inhibidores de la bomba de protones. Un estudio asocia inhibidores
bomba protones con neumonía.
j. Intubación orotraqueal. El riesgo de desarrollar una neumonía nosocomial en

pacientes intubados es 5 veces mayor que en los no intubados. El mecanismo se
explica por el paso desde la faringe y el estómago de bacterias que contaminan
las secreciones subglóticas y crean un reservorio, que puede aspirarse hacia la
tráquea

2. FACTORES QUE ALTERAN LA MOTILIDAD OROFARÍNGEA Y/O

GASTROESOFÁGICA
a. Disfagia orofaríngea neurógena.
Es el trastorno de la motilidad digestiva que con mayor frecuencia se asocia a la NA.

Las causas más frecuentes de disfagia orofaríngea son las de origen neurológico, con
una prevalencia superior al 30% tras un accidente cerebrovascular (ACV), del 52-82%
en la enfermedad de Parkinson y del 84% para la enfermedad de Alzheimer. Afecta al
30-80% de los afectos por una miopatía inflamatoria y es superior al 20% en las
conectivopatías, como la esclerodermia, el síndrome de Sjögren o el lupus eritematoso
sistémico. Por último, no hay que olvidar la disfagia afecta en diferentes grados a más
del 15% de los mayores de 65 años y hasta el 56-78% de los ancianos
La disfagia orofaríngea surge cuando hay alteraciones en las estructuras que

intervienen en las 2 primeras fases de la deglución. Estas alteraciones se plasman en
la presencia de un obstáculo mecánico propiamente dicho o una obstrucción funcional
por mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea,
alteraciones en la coordinación entre la contracción faríngea y la relajación del EES, o
apertura inadecuada de este esfínter.
La disfagia orofaríngea puede ocasionar dos tipos de complicaciones: a) Si se produce

una disminución de la eficacia de la deglución, el paciente presentará desnutrición y/o
deshidratación b) Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución, se
producirá la aspiración.
En los pacientes que presenten neumonía y disfagia orofaríngea se ha estimado

elevada mortalidad anual de aproximadamente del 50%. Siendo de vital importancia el
diagnostico adecuado; ante la sospecha de NA se precisa el diagnostico de disfagia
orofaríngea para posteriormente establecer una terapia adecuada para mejorar la
seguridad de la deglución en un intento de evitar la recurrencia de la aspiración
pulmonar.

b. Alteraciones de la motilidad gastroesofágica.
Tienen menor relevancia como factor fisiopatológico de la NA Neumonía aspirativa y

se observan en el curso de enfermedades neurológicas y metabólicas, en pacientes
ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), asociadas al envejecimiento y a
alteraciones del estado de conciencia.
En ancianos, diabéticos y en pacientes con enfermedades neurodegenerativas

presentan alteraciones de la actividad motora del esófago con una disminución de la
presión del esfínter esofágico causando una disminución del vaciamiento esofágico
favoreciendo regurgitación y RGE. Los cambios en la motilidad gástrica, entre ellos el
enlentecimiento del vaciamiento gástrico predisponen a la regurgitación y al reflujo
gastroesofágico. Además, el envejecimiento también ocasiona la alteración de
diversos reflejos esófago-glóticos y esófago- esfínter superior, que directa o
indirectamente protegen de las aspiraciones. Por otro lado, en pacientes que reciben
ventilación mecánica el reflujo gastroesofágico se debe a la disminución de la presión
del esfínter esofágico inferior, combinada con un incremento en la presión
intraabdominal asociado a tos o esfuerzo.
c. Situaciones especiales que pueden causar aspiración:
 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño: Se sabe que durante el sueño

los pacientes con dicho síndrome aspiran mayor cantidad de secreciones
orofaríngeas que los individuos sanos aunque el mecanismo aun no esta bien
definido
 Disminución del nivel de conciencia por afectación neurológica o medicamentosa.

Se ha observado que el riesgo de aspiración aumenta con el grado de disminución
de la conciencia, evaluada según la escala de Glasgow.
 Sedación: Los fármacos sedantes pueden provocar trastornos en la deglución en

relación con la relajación muscular
 Pacientes críticos: En éstos se ha demostrado que la posición en supino provoca

reflujo gastroesofágico, con la subsiguiente aspiración. También se ha demostrado

mayor riesgo de NA después de un recambio del tubo orotraqueal debido al efecto

residual de fármacos sedantes, sonda nasogástrica o trastornos deglutorios por
alteraciones de la sensibilidad de la vía aérea superior, lesión glótica o disfunción
muscular laríngea.
 Portadores de sonda nasogástrica, en los que queda anulado el sistema mecánico

de limpieza natural (masticación y deglución).
MICROBIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASPIRATIVA
En principio, los gérmenes que están contaminando la nasofaringe y orofaringe

deberían ser la causa de la NA. Los más habituales son Haemophilus influenzae y
Streptococcus pneumoniae, pero en ancianos podemos encontrar BGN
(enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos como S. aureus.
La colonización orofaríngea por BGN puede llegar a afectar al 22-37% de los que
viven en residencias asistidas; lo mismo ocurre en pacientes ingresados en una UCI.
En dos estudios recientes, los microorganismos mas frecuentes fueron S. aureus, H.
influenzae y S. pneumoniae cuando la neumonía era extrahospitalaria, y BGN
aerobios (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis) si la
neumonía era nosocomial. Cabe resaltar la escasa implicación de gérmenes
anaerobios, al contrario de lo que antes se creía. Incluso en otra serie reciente
consiguieron aislar 20% gérmenes anaerobios pero la mayoría se acompañaba de
BGN entéricos, y los mismos autores destacan la resolución clínica en 72 h a pesar de
no tratar con anaerobicidas.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico de Neumonía aspirativa se basara en la evidencia radiológica de

infiltrado pulmonar en paciente con factor de riesgo para la aspiración pulmonar. Es
decir, el diagnostico de la neumonía aspirativa es clínico, no existen marcadores ni
pruebas especificas para su diagnostico.

En definitiva; el diagnostico se alcanza con la identificación de uno o mas condiciones

que favorezcan la aspiración pulmonar provocando la neumonía. En mas del 85% de
las ocasiones el factor de riesgo mas influyente será la patología orofaríngea
subyacente. En todo paciente adulto con neumonía adquirida en la comunidad se
debería estudiar posible presencia de factores de riesgo para aspiración así como
evaluar posible alteración de la motilidad orofaríngea o gastroesofágica.
El estudio consistirá en una adecuada historia clínica junto con una detallada
exploración física sistémica y orofaríngea, complementada con una valoración de la
función deglutoria con sencillas pruebas bedside “a pie de cama”. Este abordaje
lograra el diagnostico en un 80% de los casos, en el caso de no lograr un diagnostico
satisfactorio se indicara la realización de exploraciones complementarias
instrumentales para completar la búsqueda etiológica y definir el tratamiento más
adecuado. La importancia del diagnostico viene determinada por el hecho de que para
algunas etiologías hay un tratamiento específico y efectivo. A la variedad etiológica se
suma la dificultad de la evaluación clínica del componente orofaríngeo de la deglución,
dado que supone enfrentarse a un mecanismo neuromuscular complejo que obliga a
utilizar exploraciones específicas que, entre otras cosas, requieren la cooperación del
paciente, situación no siempre posible, ya que en muchas ocasiones se trata de
pacientes con afecciones neurológicas severas.
 Historia clínica:
Inicialmente realizaremos una anamnesis rigurosa para la identificación de posibles

factores de riesgo para la aspiración además de reconocer si el paciente es portador
de patología orofaríngea o gastroesofágica.
Es crucial la obtención de datos sobre sus antecedentes personales de enfermedad en

la región orofaríngea, o región gastroesofágica, así como su tratamiento (cirugía de
cabeza-cuello, radioterapia, quimioterapia). además se revisara procesos clínicos que
puedan ocasionar disfagia gastroesofágica sin embargo estos ultimos tienen menor
relevancia en la neumonía aspirativa.
Finalmente, no hay que olvidar realizar un interrogatorio dirigido a descubrir la toma de

fármacos que pueden facilitar la aparición de disfagia orofaríngea (anticolinérgicos,

psicofármacos o algunos que causan extrapiramidalismo, como ocurre con ciertos

antieméticos) Una vez revisados sus antecedentes personales, hay que profundizar en
la anamnesis para averiguar si el paciente presenta una alteración de la deglución.
 Disfagia:
El paciente suele describir como dificultad para el inicio de la deglución o

sensación de parada del bolo en algún lugar del cuello o de la región esternal.
Según su etiología, la disfagia se divide en mecánica y motora. La disfagia de
origen mecánico se produce por la estenosis del trayecto sea intrínseca o
extrínseca y se manifiesta fundamentalmente con la ingesta de sólidos. La
disfagia de origen motor se debe a la alteración o incoordinación de los
mecanismos de la deglución, y se puede producir tanto con la ingesta de líquidos
como de sólidos. Se reconocen 2 tipos de disfagia, según las fases de la
deglución afectadas, orofaríngea y esofágica. Para esta diferenciación, el primer
dato que se debe investigar es el relativo al lugar donde el paciente localiza el
obstáculo para la deglución, que suele describir como detención del bolo. En
general, el paciente suele referirla en el mismo nivel o por encima de donde
asienta la alteración causante de la disfagia. Por tanto, si se refiere la localización
del trastorno por debajo del hueco supraesternal, debe sospecharse que la
disfagia es de origen esofágico. Sin embargo, si éste se describe a la altura del
cuello, deben investigarse otros datos que ayuden a diferenciar ambos trastornos,
ya que tanto la disfagia orofaríngea como la esofágica pueden presentar esta
localización.
 Disfagia orofaríngea:
La disfagia oral puede ir acompañada de alteración en la formación del bolo,

dificultad para iniciar la deglución, escape de la comida por la boca, sialorrea o
xerostomía, deglución fraccionada o disartria. La disfagia faríngea suele
ocasionar sensación inmediata de parada del bolo, regurgitación nasal, intentos
repetidos de deglución, síntomas de aspiración, como tos y asfixia,
coincidentes con la deglución o disfonía. La expulsión inmediata del alimento
ingerido suele estar relacionada con su retención en la hipofaringe, mientras

que la regurgitación tardía de comida debe hacer sospechar la presencia de un

divertículo faríngeo. Por otro lado, la dificultad para la deglución puede
depender de la consistencia del material ingerido, cuando la dificultad aparece
sólo con alimentos sólidos, suele estar relacionada con una causa orgánica, ya
sea orofaríngea o esofágica. La disfagia a sólidos indica que hay un problema
obstructivo, mientras que la disfagia a líquidos señala a una disfagia funcional.
Dentro la disfagia obstructiva es mandatorio descartar la neoplasia a ese nivel,
dentro las entidades benignas están los trastornos a nivel superior del esófago
como la acalasia, divertículos zenker, trastornos secundarios al tratamiento
quirúrgico o radioterápico por tumores de orofaríngeos, laríngeos y del área
maxilofacial. Sin embargo lo mas frecuente es la dificultad en la ingesta a
liquidos; denominándose disfagia neurogena o funcional; provocada por
enfermedades que afectan al sistema nervioso central, como las enfermedades
neuromusculares, (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica,
miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer) la enfermedad
cerebrovascular, entre otras. La regurgitación nasal, la necesidad de múltiples
degluciones para un bolo pequeño (fraccionamiento) y una historia de
infecciones respiratorias repetitivas también orientan a una disfagia neurógena
El dolor con la deglución, esté o no asociado a la disfagia, se denomina
odinofagia. Es un síntoma que puede reflejar la existencia de una lesión
orgánica, tanto esofágica como orofaríngea, y es frecuente su presencia ante
infecciones, más habituales en estados de inmunosupresión. En ocasiones, los
trastornos de la deglución se manifiestan por sus complicaciones, y las más
frecuentes son las respiratorias y la impactación alimentaría. La tos durante
una comida indica una aspiración traqueobronquial concomitante. La deglución
asociada a un ruido gorgoteante puede sugerir la presencia de un divertículo de
Zenker. Una de las consecuencias más graves de la aspiración son las
infecciones respiratorias, La sospecha de aspiración es en ocasiones difícil de
establecer, ya que no es infrecuente que curse de manera silente. Las
características evolutivas de la disfagia proporcionan pistas importantes para
orientar el diagnóstico etiológico y permite diferenciar en muchos casos si se
trata de un trastorno benigno o maligno. Una disfagia de instauración brusca, a
menudo asociada a otros síntomas y signos neurológicos, sugiere que la causa

pueda ser aguda, y lo más frecuente es que se trate de un ACV. Si la disfagia

presenta una progresión rápida y se acompaña de pérdida de peso debe
sospecharse una neoplasia, mientras que si su evolución es lenta, las causas
más probables sean las miopatías inflamatorias y degenerativas, la miastenia
gravis y las enfermedades neurológicas no vasculares. La presencia de
síntomas asociados a la disfagia permite acotar las posibilidades etiológicas en
el paciente con disfagia orofaríngea, dado que puede caracterizar entidades
clínicas concretas. Así, por poner algunos ejemplos, la presencia de temblor y
ataxia sugiere que el origen del problema puede ser la enfermedad de
Parkinson; un episodio brusco de pérdida de conciencia sugiere un ACV o un
tumor cerebral; una alteración generalizada del músculo esquelético obliga a
pensar en una miopatía o en la miastenia gravis.
 Disfagia Esofágica:
La localización de la disfagia por debajo del hueco supraesternal permite

establecer que el paciente padece una disfagia como consecuencia de la
alteración de la fase esofágica de la deglución. La anamnesis y la exploración
física permiten realizar un diagnóstico sindrómico de la disfagia esofágica,
estableciendo si se trata de una causa orgánica, benigna o maligna, o
funcional. Además, posibilitan realizar una aproximación fiable al diagnóstico
etiológico en un 80% de los pacientes. El primer objetivo en el diagnóstico del
paciente con disfagia esofágica es realizar una aproximación a la etiología,
estableciendo un diagnóstico sindrómico. En la tabla III se presentan las
principales características de la disfagia que permiten establecer su carácter
orgánico, maligno o benigno, o funcional. El paradigma de la disfagia funcional
es la acalasia esofágica. La disfagia es paradójica; aparece indistintamente y
de forma variable para sólidos y líquidos, de manera que un mismo alimento es
deglutido en ocasiones con normalidad y otras veces no; en ello pueden influir
las situaciones que provocan estrés. Su localización puede variar en un mismo
paciente. Su presentación es intermitente, aunque en pacientes con acalasia
en estadios avanzados suele aparecer a diario e incluso en cada comida. La
progresión suele ser lenta, en ocasiones trascurren años hasta que el paciente
consulta por primera vez. El ejemplo más representativo de la disfagia orgánica

benigna es la estenosis péptica esofágica. En esta situación se presenta una

disfagia lógica, que aparece primero para alimentos sólidos y sólo si persiste
durante muchos meses puede aparecer para alimentos blandos o rara vez para
líquidos. Su localización es fija y su presentación constante. Progresa en el
tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o
moderada en el estado general del paciente. El carcinoma esofágico es la
causa más habitual de disfagia maligna. La dificultad para la deglución aparece
primero para sólidos y rápidamente también para alimentos blandos e incluso
líquidos. Su localización es fija y su presentación constante. Progresa
rápidamente en el tiempo y repercute significativamente en el estado general
del paciente, provocando una notable pérdida de peso. Con la historia clínica
se puede obtener información que permita una aproximación al diagnóstico
etiológico; sin embargo, con frecuencia es necesario recurrir a pruebas
diagnósticas que confirmen la impresión inicial
 Exploración Física:
La exploración física no sólo proporciona pistas útiles para el diagnóstico etiológico (p.
ej., la presencia de exoftlamos, taquicardia, temblor y sudoración puede orientar hacia
la existencia de un hipertiroidismo; o la evidencia de alteraciones cutáneas como
eritema en alas de mariposa, telangiectasias o púrpura obliga a descartar
conectivopatías), sino que aporta información general relativa a las consecuencias de
la disfagia (estado de hidratación y nutrición, signos respiratorios indicativos de
complicaciones pulmonares por aspiración).
 La exploración física debe comenzar con la inspección de la cavidad oral, cabeza,

cuello y zonas supraclaviculares, lo que permitirá descartar adenopatías, masas,
debilidad de la musculatura facial, bocio, rigidez cervical o alteración en la
dentición. Además se prestara atención a alteraciones de la postura y posición de
la cabeza, indicaría probable trastorno neurológico. Debe valorarse, además, el
estado nutricional del paciente.

 La exploración debe incluir la valoración de aspectos conductuales, cognitivos, y

de lenguaje necesarios para evaluar los mecanismos de disfagia y las
posibilidades de tratamiento
 La exploración neurológica general puede ayudar en el proceso diagnóstico al

revelar otros hallazgos, la evaluación de la fuerza y sensibilidad junto con los
reflejos osteotendinosos y pruebas de funcion cerebelosa (pueden hacer
sospechar un ictus o identificar una enfermedad crónica no diagnosticada). La
debilidad de la musculatura proximal (dermatomiositis o poliomiositis), ptosis
palpebral (enfermedad muscular) o rigidez en rueda dentada (enfermedad de
Parkinson). El hallazgo de signos de parálisis bulbar o pseudobulbar (disartria,
disfonía, ptosis, atrofia de la lengua y reflejo mentoniano exaltado) orientan hacia
una enfermedad neuromuscular.
 Se deben explorar todos los pares craneales, con especial atención a aquellos
involucrados en la deglución (ramas sensitivas de pares craneales V, IX y X, y
ramas motoras de pares craneales V, VII, X, XI y XII). Asi como los reflejos
involucrados en la deglución.
o Par V: Al cerrar la boca apretando los dientes, deben palparse los músculos
maseteros y temporales contraídos. O al abrir la boca contra la mano del
explorador, debe notarse la resistencia que ejercen los músculos.
o Par VII superior: Al elevar las cejas y mirar hacia arriba, la inexistencia de
arrugas en un lado de la frente indicaría la existencia de parálisis de esta rama.
También puede observarse la parálisis de Bell (el ojo queda entreabierto, sin
poder cerrarse).
o Par VII inferior: Al enseñar los dientes, si existe parálisis hemifacial se observa
asimetría de la cara, con inmovilidad del lado afecto.
o Par IX y X: Al pronunciar la letra “a” de forma sostenida, si existe parálisis

unilateral de alguno de los dos, la úvula se desvía hacia el lado sano. Si,
además, se desplaza también la pared faríngea, existe afectación del IX,

mientras que si, además de desviarse la úvula se objetiva disfonía, la parálisis

es del X.
o Par XI: Cuando existe afectación de este par, el paciente no puede elevar los
hombros ni girar la cabeza a un lado y a otro contra la mano del explorador.
o Par XII: Al sacar la lengua se desvía hacia el lado afecto en las parálisis
unilaterales.
 Exploración Reflejos
o Reflejo palatino: se desencadenará al tocar en la línea media justo después de

su unión al paladar duro,
o Reflejo nauseoso: se provoca al tocar la base de la lengua o la pared posterior

de la faringe.
o Reflejo tusígeno: se produce con la entrada de material extraño en la vía aérea.
En el caso de la disfagia esofágica, la exploración física suele ser anodina. La

presencia de alteraciones en la piel puede orientar al diagnóstico de esclerodermia u
otras colagenosis.
 valoración de la función deglutoria con sencillas pruebas bedside
El programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea debe iniciarse con la exploración

clínica de la deglución en la cabecera del paciente. El objetivo es determinar si los
síntomas del paciente corresponden a una disfagia orofaríngea y actuar para decidir si
el paciente va a requerir pruebas mas complejas. Estas pruebas se han detallado
ampliamente en el tema 3 del modulo 1.
 Valoración de la función deglutoria con pruebas instrumentales
Aunque la anamnesis y la exploración física permiten descifrar la causa de la disfagia

en muchos pacientes, con frecuencia es necesario indicar exploraciones

complementarias para alcanzar el diagnóstico etiológico. Entre ellas, cabe destacar el

esofagograma baritado, la fibroscopia, la videorradiología de la deglución, la
manometría esofágica. Es el clínico quien debe considerar cual es la más apropiada
en función del paciente y su situación.
Las pruebas instrumentales se han explicado en los temas 4 y 5 del módulo 1.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA NEUMONÍA ASPIRATIVA:
La elección del antibiótico dependerá del lugar de adquisición de la NA y del estado de

salud previo del paciente. Por tanto debemos utilizar cobertura antibiótica para los
gérmenes habituales de la flora orofaríngea, como S. pneumoniae, H. influenzae y
gérmenes gramnegativos. Es incierta la necesidad de tratar empíricamente los
gérmenes anaerobios, ya que en varios estudios se ha demostrado mejoría clínica sin
este tratamiento antibiótico. En todo caso, se debería reservar sólo para los pacientes
con afectación periodental importante, esputo pútrido o evidencia radiológica de
neumonía necrosante o absceso de pulmón. Resumimos las tres posibles pautas de
antibióticos en función de determinadas circunstancias clínicas;
a) En el caso de neumonías aspirativas de origen extrahospitalario, los patógenos

predominantes incluyen a Staphylococcus aureus Meticilin sensibles,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, por lo que se recomienda el
empleo de levofloxacina y/o ceftriaxona o amoxicilina-clavulamico o ertapenem.
b) En contraste, en la neumonía intrashospitalaria predominan organismos

gramnegativos, y/o Staphylococcus aureus MR que requieren el empleo de
levofloxacina, piperacilina-tazobactam o ceftazidima acompañándose de
vancomicina o teicoplanina o linezolid.
c) En los pacientes con enfermedad periodontal, esputo pútrido, neumonía

necrotizante y absceso pulmonar predominan los organismos anaerobios, en cuyo
caso debe utilizarse piperacilina-tazobactam, imipenem o una combinación de 2

antibióticos (levofloxacina, ciprofloxacina o ceftriaxona más clindamicina o

metronidazol).
La duración del tratamiento en neumonías por aspiración no complicadas

habitualmente de 10-14 días, sin embargo en el empiema y/o absceso pulmonar la
terapia se prolongara al menos como mínimo 6 semanas.
 TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Y LA ASPIRACIÓN
El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea es el mantenimiento de la vía oral

mientras sea posible, mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones
respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea y las
aspiraciones pueden agruparse en 5 grandes grupos, que pueden aplicarse
simultáneamente en el tratamiento de cada paciente:
1. Estrategias posturales.
2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo.
3. Estrategias de incremento sensorial.
4. Técnicas neuromusculares.
5. Maniobras deglutorias específicas.
Todos estos aspectos se explicarán ampliamente en los temas 9 y 10 del módulo 3
La mejor práctica clínica consiste en la selección del tratamiento de los pacientes con
disfagia en función de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad
identificadas durante el estudio funcional: Las estrategias de tratamiento de la disfagia
orofaríngea se agrupan en cuatro grandes grupos de tratamiento.
a. Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta

seguridad pueden seguir una dieta libre;
b. Los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a

disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario;

c. Los pacientes con alteraciones severas requieren además estrategias basadas

en el aumento de la viscosidad y la introducción de técnicas del tipo postural,
maniobras activas e incremento sensorial oral.
d. Existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible

tratarlas mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación, en los que la
vía oral no es posible y es necesario colocar una gastrostomía endoscópica
percutánea
PREVENCIÓN
Actualmente existen claras posibilidades de prevención y tratamiento de la NA

Siguiendo los dos pilares fisiopatológicos en que se basa la aparición de NA, podemos
intervenir tanto en la prevención de la colonización orofaríngea y gastroesofágica
como en la mejora de los trastornos de la motilidad que permiten la aspiración
endobronquial.
Podemos prevenir la colonización orofaríngea mediante los siguientes puntos:
1. La administración de vacunas antineumocócica y antigripal que han mostrado

mayor eficacia cuando se administran juntas.
2. Aconsejar el abandono del hábito tabáquico.
3. Cuidar la higiene bucal y una buena hidratación, reduce la colonización de

gérmenes virulentos y la incidencia de neumonía
4. Controlar adecuadamente el reflujo gastroesofágico podría disminuir los episodios

de neumonía, aunque en la actualidad no hay evidencia de que los fármacos
antirreflujo reduzcan el riesgo de aspiración del contenido gástrico.
5. Considerar que la sonda nasogástrica no evita la aspiración en pacientes con

disfagia y demencia avanzada, por lo que se debería utilizarla sólo cuando fuera
estrictamente necesaria (en caso de nutrición enteral continuada durante 24 h, se
recomienda interrumpirla durante 8 h/día, tiempo suficiente para que el pH gástrico

logre normalizarse y erradicar las bacterias que podrían ser la causa de la

contaminación orofaríngea
6. Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con el paciente con jabón
antibacteriano (clorhexidina) y a continuación solución alcohólica.
7. No administrar sedantes con el fin de evitar la relajación de la musculatura

orofaríngea (también se debería evitar la administración de antihistamínicos y
anticolinérgicos).
8. Evitar tratamiento antibiótico innecesario, aunque por el momento no disponemos

de suficiente evidencia de que ello lleve a una disminución de la incidencia de
neumonía.
9. Mantener una buena higiene y sequedad de los aparatos presurizados y aerosoles

usados para administrar tratamientos broncodilatadores.
10. En pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria, se ha de priorizar el uso de

ventilación mecánica no invasiva, ya que, entre otras ventajas, comporta una
menor incidencia de neumonía nosocomial
11. En caso de que un paciente necesite intubación orotraqueal durante más de 3

días, se ha demostrado la eficacia de aspiraciones subglóticas. La
descontaminación bucal con clorhexidina es una atractiva posibilidad para reducir
las neumonías asociadas a ventilación mecánica.
12. Considerar en los pacientes ingresados la posición de la cama a 45º, aunque no se

ha demostrado efectividad en pacientes ingresados fuera de la UCI.
En cuanto a la prevención dirigida a identificar precozmente, las alteraciones de la

motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica, hasta el momento se dispone de métodos
de cribado y de exploración clínica de la deglución, que pueden realizarse en la
cabecera del paciente, y de la confirmación diagnóstica con videofluoroscopia. En
función de las mismas se establece un plan integral terapéutico persiguiendo la mejora
de los trastornos de la motilidad esófago-gastricos en un intento de prevenir futuras
aspiraciones pulmonares

CONCLUSIONES
 La prevalencia de NA es mayor en pacientes ancianos y en pacientes con

enfermedades neurológicas, lo que está relacionado con una mayor prevalencia
de disfagia orofaríngea. Comporta una mortalidad que puede llegar al 50%.
 Los gérmenes más asociados a la NA son H. influenzae, S. pneumoniae y S.

aureus cuando la neumonía es extrahospitalaria, y BGN aerobios si es nosocomial.
Cabe resaltar la poca implicación de gérmenes anaerobios. No justificado
anerobicidas.
 Los factores de riesgo de la NA están vinculados directamente con los trastornos

asociados a la fisiopatología de la disfagia orofaríngea, pero además son
imprescindibles aquellos factores que favorecen la colonización orofaríngea,
condición necesaria para el desarrollo de una infección respiratoria de vías bajas.
 La disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con complicaciones nutricionales y

respiratorias que pueden causar la muerte del paciente.
 La disfagia orofaríngea es un síntoma clínicamente poco valorado y poco

estudiado a pesar de que puede diagnosticarse mediante métodos clínicos y
exploraciones complementarias como la videofluoroscopia, FEES y la manometría
faringoesofágica.
 El tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea es coste-efectivo y

ocasiona una importante reducción de la morbimortalidad.
 Existen estrategias terapéuticas para los pacientes con disfagia orofaríngea que
incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales,
praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitación y técnicas de
incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones
 En la mayoría de los pacientes con enfermedades neurológicas,

neurodegenerativas y ancianos la disfagia es un síntoma crónico, el tratamiento
debe mantenerse más allá del alta hospitalaria

 El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea dependen

del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por
médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del
paciente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA

SERGIO OBESO AGÜERA

ENRIQUE PALACIO PORTILLA

DISFAGIA NEURÓGENA; DISFAGIA TRAS CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO,

DIAGNÓSTICO DE DISFAGIA EN EL PACIENTE

ENRIQUE JESUS PALACIO PORTILLLA

La deglución es un proceso fisiológico, aparentemente simple, pero realmente de gran

- Tronco del encéfalo. Es la principal estructura del SN implicada en el control

o Formación reticular. Se encarga de generar los patrones centrales de

o Núcleo del tracto solitario (NTS). Implicada en el inicio y organización

o Núcleo ambiguo (NA). Encargado de la ejecución de las órdenes

Distintas estructuras localizadas por encima del bulbo (suprabulbares) y la

- Cerebro. Distintas estructuras participan en la regulación de la deglución

o Corteza cerebral. El control de la deglución voluntaria se lleva a cabo

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o Núcleos subcorticales. Distintos núcleos subcorticales participan en la

o Sustancia blanca subcortical. Los fascículos corticobulbares se

- Cerebelo. El hemisferio izquierdo participa en la coordinación y sincronización

o V (trigémino). Inerva a los músculos de la masticación y es

o VII (facial). Responsable de la sensibilidad gustativa de los 2/3

o IX (glosofaríngeo). Responsable de la inervación de músculos de la

o X (vago). Inerva los músculos laríngeos, el cricotiroideo y el

o XI (espinal o accesorio). Participa en la inervación de músculos

o XII (hipogloso). Implicado en la motilidad lingual

- Músculos y unión neuromuscular

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Disfagia ocasionada por la alteración de una o varias estructuras

La disfagia neurógena (DN) es un síntoma frecuente en las enfermedades

Las principales complicaciones que conlleva la existencia de DN son:

Estas complicaciones implican un aumento de la mortalidad y un deterioro de la

La DN puede aparecer en cualquier enfermedad que afecte a las estructuras del SN

- Ictus (isquémico y hemorrágico). La DN está presente en la fase aguda en un

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neumonías. La presencia de disfagia en un ictus aumenta la mortalidad y el

- Enfermedad de Parkinson. La disfagia es un síntoma frecuente que suele

- Demencias. Suelen presentar con frecuencia disfagia en estadios avanzados.

- Esclerosis múltiple. Síntoma frecuente (24-34%), infradiagnosticado.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA NEURÓGENA

- Tos durante las comidas

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En patología aguda debe detectarse la disfagia precozmente durante el ingreso,

Evaluar otras enfermedades que presente el paciente y toma de fármacos que

- Examen general. Prestar atención a aspectos como el estado de la vía aérea,

 Valoración de la motilidad de músculos masticadores, labios y la

 Evaluación de alteraciones sensitivas

 Examen de la sensibilidad gustativa

o Fase faríngea. La exploración física está limitada por imposibilidad de

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laríngea, la coordinación respiración-deglución mediante auscultación

Test de valoración de la deglución (se han expuesto ampliamente en el módulo 1

En el paciente con DN puede ser de utilidad la realización de determinados test que

- Test del agua. En general, es poco recomendable en pacientes neurológicos,

- Método viscosidad-volumen. Es un método sencillo y seguro que permite

Exploraciones instrumentales (se han expuesto ampliamente en el módulo 1 del

Son útiles entre otros aspectos en la detección de aspiraciones silentes y para

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO

- Reducir el riesgo de aspiración

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El tratamiento de la disfagia se basa principalmente en 2 tipos de técnicas,