Acute Pancreatitis

Cirugía de Shackelford del tracto alimentario , capítulo 91, 1076-1084

Resumen
La presentación clínica, el diagnóstico y la clasificación de la pancreatitis aguda
se describen en la Clasificación Revisada de Atlanta de 2012. Tradicionalmente,
pero ahora en debate, el curso de la pancreatitis aguda se ha descrito como un
curso bifásico con dos picos de mortalidad: temprano y tardío. En las primeras
semanas hay signos de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; Las
semanas y los meses posteriores se caracterizan por un síndrome de respuesta
antiinflamatoria compensatoria. La reducción del cambio de infección
secundaria de necrosis pancreática (peri) por alimentación enteral temprana o
probióticos no ha mostrado resultados beneficiosos. El papel de una
esfinterotomía endoscópica en la pancreatitis aguda grave predicha y sin
colangitis aún está en discusión. Después de la recuperación de la pancreatitis
biliar leve,

Según la guía basada en evidencia de 2013 de la Asociación Internacional de

Pancreatología (IAP) / Asociación Pancreática Americana (APA), la principal
indicación de intervención en la pancreatitis necrotizante es la necrosis
infectada. Cuando se comprueba o sospecha la infección, las intervenciones
invasivas deben retrasarse preferiblemente hasta al menos 4 semanas después de
la aparición de la enfermedad para permitir que las colecciones se "tapen".
Basado en el "abordaje quirúrgico", el primer paso es el catéter percutáneo
drenaje. Después del drenaje del catéter, el 65% de los pacientes necesitan
necrosectomía. La ruta preferida de necrosectomía es mínimamente invasiva. En
la necrosis infectada, el enfoque quirúrgico es superior a la laparotomía y,
alternativamente, se puede realizar de forma endoscópica (drenaje de catéter
transgástrico y necrosectomía endoscópica).

Palabras clave
Pancreatitis aguda, clasificación revisada de Atlanta de 2012, colecistectomía de
sincronización, drenaje percutáneo con catéter, desbridamiento retroperitoneal
asistido por video, drenaje de catéter transgástrico, necrosectomía transgástrica

La pancreatitis aguda es la enfermedad gastrointestinal más común en la que los

pacientes están hospitalizados de forma aguda y su incidencia está
aumentando. 1 Alrededor del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda tienen
un curso de enfermedad leve en el que los síntomas generalmente se resuelven en
1 semana. 23Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan pancreatitis
aguda grave con insuficiencia orgánica y / o pancreatitis necrotizante. La
pancreatitis necrotizante se define por necrosis del parénquima pancreática y / o
necrosis grasa peripancreática. 24 Esos pacientes corren el riesgo de un síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica persistente y / o insuficiencia orgánica
(múltiple). La necrosis pancreática estéril y las colecciones peripancreáticas
estériles generalmente se pueden tratar con éxito con medidas
conservadoras. Sin embargo, el 30% de los pacientes desarrollan una infección
secundaria de necrosis, con mayor frecuencia de 3 a 4 semanas después del inicio
de la enfermedad. Cuando se produce una infección secundaria de necrosis, la
morbilidad y la mortalidad aumentan dramáticamente. 56 La mortalidad general
en la pancreatitis grave es alta (15% a 30%) en comparación con la pancreatitis
leve (0% a 1%). 78

Etiología
Los cálculos biliares son la causa más frecuente de pancreatitis en el mundo
occidental, en aproximadamente el 50% al 60% de los pacientes, seguidos del
alcohol en el 20%. Otras causas infrecuentes de pancreatitis aguda son:
hipercalcemia, hipertrigliceridemia, medicamentos, causas hereditarias,
disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum e infecciones. 19 Antes de
realizar el diagnóstico final de pancreatitis idiopática, es importante descartar
causas que tengan implicaciones terapéuticas; Los lodos biliares se pueden
descartar mediante ecografía endoscópica y las neoplasias pancreáticas se
pueden descartar mediante tomografía computarizada con contraste (CECT). 10

Presentación clínica y diagnóstico.

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de las siguientes tres
características: (1) dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda (inicio
agudo de un dolor persistente, severo, epigástrico que a menudo se irradia a la
espalda); (2) actividad de la lipasa sérica (o actividad de la amilasa) al menos tres
veces mayor que el límite superior de lo normal; y (3) hallazgos característicos de
pancreatitis aguda en la CECT y, con menos frecuencia, en imágenes de
resonancia magnética (IRM) o ecografía transabdominal. 23

Por lo general, los dos primeros criterios están presentes y no se requiere CECT
para el diagnóstico. Sin embargo, la CECT puede ser útil en pacientes con dolor
abdominal durante varios días con niveles de amilasa y lipasa ya normalizados. Se
recomienda precaución con la CECT en las primeras 72 a 96 horas de la
enfermedad porque la CECT a menudo no demuestra necrosis pancreática y
colecciones peripancreáticas en este período de tiempo. 1112

Clasificación de la pancreatitis aguda

El simposio de Atlanta de 1992 intentó ofrecer un consenso global y un sistema
de clasificación universalmente aplicable para la pancreatitis aguda. 213 Debido
a las mejoras en la imagenología diagnóstica y la terapia, junto con una mejor
comprensión de la fisiopatología de la insuficiencia orgánica y la pancreatitis, fue
necesario revisar la Clasificación de Atlanta. 2 Los objetivos de la Clasificación
Revisada de Atlanta de 2012 fueron aclarar la terminología y estimular el uso de
definiciones uniformes y el informe estandarizado en pacientes con pancreatitis
aguda. Se definieron tres categorías de pancreatitis aguda, basadas en la ausencia
o presencia de complicaciones locales y / o insuficiencia orgánica: leve, moderada
y grave ( Tabla 91.1 ). En base a las complicaciones locales en las imágenes de
diagnóstico, la pancreatitis aguda se divide en pancreatitis intersticial o
pancreatitis necrotizante. Se pueden definir cuatro tipos de complicaciones
locales: colecciones de líquidos agudos, pseudoquistes, colecciones necróticas
agudas (es decir, estériles o infectadas) y necrosis de paredes (es decir, estériles o
infectadas) ( Tabla 91.2 ).
TABLA 91.1
Gravedad de la pancreatitis aguda tal como se define en la Clasificación revisada de Atlanta
de 2012
Complicaciones 2012 LA CLASIFICACIÓN DE ATLANTA
REVISADA
Templado Moderar Grave
Complicaciones locales No Sí Sí
COMPLICACIONES SISTEMICAS
Fallo transitorio de organos No Sí Sí
Fallo organico persistente No No Sí
Exacerbación de la comorbilidad No Sí Sí
preexistente.
Ver a tamaño completo
TABLA 91.2
Colecciones según lo definido en la clasificación revisada de Atlanta de 2012
Definición Descripción *
 •
Recolección aguda de líquidos (<4 semanas
después de la aparición y pancreatitis
edematosa) Densidad de fluidos
homogéneos

 •

Confinado por los planos

fasciales peripancreáticos
normales.

 •

Ningún muro definible

encapsula la colección.

 •

Adyacente al páncreas (no

intrapancreático)

Pseudoquiste (raro, generalmente> 4 •

semanas después de la aparición y
pancreatitis edematosa) Bien circunscrito,
generalmente redondo /
ovalado.

 •
Definición Descripción *
Densidad de fluidos
homogéneos

 •

Muro bien definido y

completamente encapsulado.

 •

Adyacente al páncreas (no

intrapancreático)

 •
Recolección necrótica aguda (<4 semanas
después de la aparición y pancreatitis
necrotizante) Densidad heterogénea y no
líquida.

 •

Ningún muro definible

encapsula la colección.

 •

Localización: intrapancreática
y / o extrapancreática.

Necrosis amurallada (generalmente> 4 •

semanas después del inicio y pancreatitis
necrotizante) Densidad heterogénea y no
líquida.

 •

Muro bien definido y

completamente encapsulado.

 •

Localización: intrapancreática
y / o extrapancreática.

Ver a tamaño completo

* Definiciones revisadas de la clasificación de Atlanta de las características
morfológicas de la pancreatitis aguda.

La Clasificación Revisada de Atlanta representa un paso adelante en la

clasificación de pacientes con pancreatitis aguda, pero es necesario resolver
algunos problemas prácticos relacionados con la clasificación. Para distinguir
entre una colección necrótica aguda y una necrosis amurallada, se supone un
período de 4 semanas necesario para el desarrollo de una pared que encapsula la
colección. 14 La tasa de encapsulación de colecciones puede diferir entre los
pacientes; por lo tanto, es mejor utilizar la presencia real de la encapsulación de
una colección en lugar del tiempo desde el inicio de la enfermedad para
diferenciar entre una colección necrótica aguda y una necrosis aislada. La RM es
particularmente útil para determinar si una colección contiene
predominantemente desechos sólidos o sólidos. 14 Sin embargo, la RMN puede
ser poco práctica en pacientes críticos. 11 La CECT tiene sus limitaciones para
definir si la colección contiene principalmente material fluido o sólido, una
distinción que es relevante en la toma de decisiones clínicas. El lugar exacto de la
CECT y la RM en el diagnóstico de pancreatitis aguda debe abordarse en estudios
futuros.

Predicción de la severidad
El curso clínico de la pancreatitis aguda es impredecible y puede variar desde la
recuperación completa en unos pocos días hasta la insuficiencia multiorgánica y
la muerte en las pocas horas posteriores al inicio de la enfermedad. La predicción
de la gravedad de la pancreatitis aguda en los primeros días de la enfermedad se
ha intentado en las últimas décadas y se han propuesto muchos sistemas de
puntuación para proporcionar orientación a los clínicos.

Predecir la gravedad de la enfermedad

Debido a la gran variabilidad en el curso clínico de la pancreatitis aguda, se han
desarrollado varios sistemas de puntuación predictiva. Estos sistemas de
puntuación se basan en parámetros clínicos y bioquímicos: por ejemplo, las
puntuaciones de Ranson, APACHE-II, Imrie o Glasgow modificada. Los niveles
en sangre de proteína C reactiva y nitrógeno ureico en sangre también se usan a
menudo para predecir la gravedad en el momento de la admisión
hospitalaria. Todos estos sistemas de puntuación tienen sus propias fortalezas y
limitaciones, y aún no está disponible un sistema con un alto valor predictivo
negativo y un alto valor predictivo positivo, como se describe en una revisión
sistemática reciente. 15 Las puntuaciones más populares y su aplicación se
enumeran en la Tabla 91.3 .

TABLA 91.3
Sistemas de puntuación en la pancreatitis aguda
Corte para la pancreatitis aguda grave pronosticada
APACHE II ≥8 en las primeras 24 h *
BISAP ≥3 en las primeras 24 h
Glasgow modificada (o Imrie) ≥3 en las primeras 48 h
Ranson ≥3 en las primeras 48 h
Urea al ingreso > 60 mmoL / L
Proteína C-reactiva > 150 U / L en las primeras 72 h
Ver a tamaño completo
APACHE, fisiología aguda y evaluación crónica de la salud; BISAP, índice de cabecera de
la gravedad en la pancreatitis aguda.
* Tras la aparición de los síntomas.

La presencia de insuficiencia orgánica (persistente) es el determinante clave de la

morbilidad y la mortalidad en la pancreatitis aguda, en particular, la insuficiencia
multiorgánica (temprana) se asocia con una alta mortalidad. Las pautas de la
Asociación Internacional de Pancreatología (IAP) / Asociación Pancreática
Americana (APA) recomiendan usar el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica persistente (SIRS) (> 48 horas) como marcador para predecir la
gravedad de la pancreatitis aguda. 3 La insuficiencia orgánica persistente es
también uno de los determinantes clave de la gravedad de la pancreatitis aguda
en la Clasificación Revisada de Atlanta (ver Tabla 91.2 ). 2

Sistemas de puntuación morfológica

Las anomalías morfológicas evaluadas por la CECT se pueden usar en un sistema
de puntuación como el grado de Balthazar, el índice de tamaño pancreático, la
inflamación extrapancreática en la puntuación de la TC, el índice de gravedad de
la TC o el índice de gravedad de la TC modificado. Aunque se ha demostrado que
todos estos sistemas de puntuación se correlacionan con la morbilidad y la
mortalidad, sigue siendo difícil, en el momento de su admisión o al inicio de su
hospitalización, identificar con precisión a los pacientes individuales que
desarrollarán una enfermedad clínicamente grave. 121617 Un estudio que
comparó todos los sistemas de puntuación radiológica en la predicción temprana
de la gravedad en la pancreatitis aguda no mostró una ventaja de una TC
temprana en el ingreso como predictor independiente en comparación con los
sistemas de puntuación clínica más fáciles de obtener en términos de precisión
en la predicción de casos de agudeza clínica grave. Pancreatitis y mortalidad. 12

Fases de la pancreatitis aguda

Tradicionalmente, la pancreatitis aguda se describía como un curso bifásico con
dos picos de mortalidad: temprana y tardía. 1819 La fase temprana se caracteriza
por un SIRS y dura aproximadamente 1 a 2 semanas. La fase tardía se caracteriza
por un síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS), que
puede seguir un curso prolongado de semanas a meses. Los datos más recientes
sugieren que el curso bifásico está desactualizado y que no hay dos picos en la
incidencia de insuficiencia orgánica y mortalidad. 5

Es posible que la falla del órgano ya esté presente en la primera presentación al

departamento de emergencias; sin embargo, en los casos más graves, el fallo
orgánico generalmente se diagnostica en la fase temprana de SIRS a una mediana
de 2 días después del ingreso. En general, aproximadamente la mitad de los
pacientes que mueren en la fase temprana de pancreatitis aguda no tienen
necrosis infectada, pero sufren insuficiencia multiorgánica. Una reciente revisión
sistemática de estudios de cohortes demostró que la mortalidad de pacientes con
insuficiencia orgánica en pancreatitis aguda es del 32%. 6 Los pacientes con
insuficiencia orgánica y necrosis infectada tuvieron una mortalidad del 43%.
Fase temprana
Durante la fase temprana de la inflamación pancreática, las cascadas de
citoquinas se activan y son la causa de la respuesta sistémica del huésped al
proceso de la enfermedad pancreática local. Esto se manifiesta clínicamente
como SIRS. 720 Cuando SIRS persiste, a menudo se desarrollará insuficiencia
orgánica. Como se mencionó anteriormente, la presencia y la duración de la
insuficiencia orgánica son importantes para definir la gravedad de la pancreatitis
aguda. 2 La insuficiencia orgánica transitoria se define como la insuficiencia
orgánica que se resuelve en 48 horas. La insuficiencia orgánica persistente dura
más de 48 horas. Si la falla orgánica afecta a más de un sistema orgánico, se define
como falla orgánica múltiple (MOF, por sus siglas en inglés). Un sistema de
puntuación útil para la disfunción del órgano es el sistema de puntuación
Marshall modificado. 2 Las infecciones que se originan en el tracto pulmonar o
urogenital, no relacionadas con las complicaciones locales del páncreas, se
producen en la fase temprana de SIRS y pueden contribuir a la insuficiencia
temprana de los órganos.

Aunque las anomalías morfológicas pueden estar presentes durante la primera

fase, puede ser poco confiable determinar la extensión y el contenido de las
anomalías, en particular la extensión de la necrosis (peri) pancreática. Además,
la gravedad de la pancreatitis aguda no es directamente proporcional al tamaño
de las complicaciones locales. 21112 Por lo tanto, definir la gravedad de la
pancreatitis aguda en la fase temprana depende más de la insuficiencia orgánica
que de la presencia (o extensión) de la necrosis (peri) pancreática solamente.

Fase tardía
En la fase tardía, los SIRS de la fase temprana pueden ser seguidos por un
CARS. La insuficiencia orgánica en la fase CARS está relacionada con
complicaciones locales e infecciones secundarias, como la necrosis pancreática
infectada. También en esta fase, pero más raramente, la infección puede
originarse en el tracto pulmonar o urogenital. Cuando este es el caso, puede ser
difícil determinar la causa de la reacción de CARS (necrosis infectada o infección
de otro sistema orgánico) e iniciar el tratamiento adecuado.

Esto también se demostró en un gran estudio de cohorte observacional de

pacientes con pancreatitis aguda, donde se demostró que estas infecciones se
diagnosticaban con mayor frecuencia en la primera semana de ingreso. 22

En la fase tardía, es importante, con respecto a la decisión de realizar una

necrosectomía, caracterizar adecuadamente las complicaciones locales en la
exploración CECT. En la práctica clínica, esto significa diferenciación entre una
colección necrótica aguda y una necrosis de pared. La combinación de la
caracterización adecuada de las complicaciones locales en las imágenes
radiológicas y la insuficiencia orgánica (persistente) atribuible a la complicación
local sigue siendo la base para realizar alguna forma de necrosectomía.

Tratamiento
Medidas de apoyo tempranas
El manejo del dolor
En la gran mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda, el dolor abdominal
intenso es el síntoma de presentación en el servicio de urgencias. Durante los
primeros días de ingreso, el dolor abdominal sigue siendo una de las
características más dominantes de la enfermedad. No se dispone de un régimen
de tratamiento del dolor específico para la pancreatitis aguda, por lo que se
recomienda el uso de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). 23 El lugar exacto del manejo del dolor y su respuesta fisiológica e
inmunológica aún se desconoce. 24

Terapia de fluidos
La tasa óptima de infusión de fluidos y la medición de la respuesta para la
reanimación inicial de líquidos en la pancreatitis aguda todavía se está
debatiendo porque todavía faltan pruebas de alto nivel. Los estudios de cuidados
intensivos en la sepsis grave y el shock séptico han demostrado que la terapia
temprana dirigida hacia el objetivo proporciona un mejor resultado que la terapia
estándar. 25

La reanimación con líquidos a menudo es necesaria durante los primeros días de

la pancreatitis aguda para corregir o preferiblemente prevenir la hipovolemia
intravascular y mantener la microcirculación del páncreas. 2627 Por el contrario,
la terapia con líquidos agresiva e incontrolada puede inducir morbilidad e incluso
mortalidad, por lo que es necesario un control cuidadoso de la respuesta a la
reanimación con líquidos (frecuencia cardíaca, presión arterial media y
producción urinaria de 0,5 a 1 ml / kg / h). 32829

La reciente actualización de la guía de tratamiento IAP / APA para la pancreatitis

aguda recomienda el uso de Ringer lactate con una tasa de infusión de 5 a 10 ml
/ kg / h hasta que se alcancen los objetivos de reanimación, controlados por
parámetros vitales y producción de orina. 330

Prevención de la infección
En la pancreatitis aguda, las infecciones tempranas (especialmente la
bacteriemia) y en la fase posterior, la infección secundaria de necrosis del
páncreas, a menudo tienen un impacto significativo en la mortalidad. 22 Por lo
tanto, las estrategias profilácticas para prevenir la infección deben iniciarse tan
pronto como sea posible.

Antes del ensayo PROPATRIA, un estudio mostró que los probióticos reducen la
sepsis pancreática y la necesidad de intervención quirúrgica 31 y un segundo
estudio mostró que la alimentación nasoyeyunal con simbióticos puede prevenir
disfunciones de órganos en la fase tardía de la pancreatitis aguda grave. 32 Debido
a la falta de pruebas sólidas en un ensayo multicéntrico controlado aleatorio más
grande, el ensayo PROPATRIA comparó los resultados después de los probióticos
con placebo en pacientes con pancreatitis grave predicha. Se encontró que los
probióticos no tienen efecto en la reducción de las complicaciones infecciosas; sin
embargo, se observó una tasa inesperada de isquemia intestinal (9 frente a 0) y
mortalidad (16% frente a 6%) en el grupo de probióticos.33 El mecanismo que
explica este efecto adverso no estaba claro, pero no se recomienda el uso de
probióticos en la pancreatitis aguda.
Un tema ampliamente debatido es el uso de la administración profiláctica de
antibióticos para prevenir la infección de necrosis en la pancreatitis aguda. Las
revisiones sistemáticas más recientes de ensayos aleatorios han demostrado que
la administración profiláctica de antibióticos intravenosos no previene la
infección de la necrosis (peri) pancreática. 343536 Por lo tanto, los antibióticos
en la pancreatitis aguda solo están indicados como terapia (no como profilaxis)
para una infección comprobada o una fuerte sospecha clínica de necrosis
infectada. 3

La descontaminación selectiva del tracto intestinal reduce la mortalidad en

general en unidades de cuidados intensivos en una amplia variedad de
enfermedades. 37 Los efectos de este enfoque en la pancreatitis aguda se han
probado con efectos beneficiosos sobre la morbilidad, pero sin impacto en la
mortalidad. 38 No se dispone de estudios con un diseño adecuado y con un
número adecuado de pacientes, por lo que el uso de la descontaminación selectiva
debe compararse con la posibilidad de un aumento de la resistencia a los
antibióticos y la colonización de hongos. 39

Nutrición
Hoy en día, se presta mucha atención al tiempo y la vía de alimentación en
pacientes en unidades de cuidados intensivos y en salas de cirugía en
general. 404142 Cuando no se tolera la nutrición oral, se debe iniciar la nutrición
enteral o parenteral. En la pancreatitis aguda grave predicha, una comparación
directa de la nutrición enteral a través de un tubo de alimentación nasoentérico y
la nutrición parenteral mostró que la nutrición enteral fue superior en términos
de reducción del fallo orgánico, necrosis infectada e incluso mortalidad. 43 El
mecanismo subyacente para el efecto beneficioso de la nutrición enteral podría
reducirse la permeabilidad intestinal y menos el crecimiento excesivo de
bacterias con la translocación bacteriana. Esto puede tener una influencia
positiva en la motilidad intestinal y puede ayudar a conservar o restaurar la
mucosa intestinal. 4445

En el ensayo PYTHON, los pacientes con pancreatitis severa predicha fueron

asignados al azar a la alimentación precoz por sonda nasoentérica dentro de las
24 horas posteriores a la presentación al servicio de urgencias, oa una dieta oral
iniciada dentro de los primeros días de la presentación, con alimentación por
sonda solo si la dieta oral No fue tolerado después de 72 horas. 46 El resultado más
importante fue que la nutrición nasoenteral temprana de rutina no redujo el
punto final compuesto de infección o mortalidad. En el grupo a pedido, la
mayoría de los pacientes (69%) toleraron una dieta oral y no requirieron
alimentación por sonda. Por lo tanto, la nutrición enteral solo se recomienda
cuando no se tolera una dieta oral durante los primeros 3 a 5 días de pancreatitis
aguda.

Papel de la colangiografía retrógrada endoscópica y la papilotomía

Una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente (ERC) con
esfinterotomía endoscópica está indicada solo para la pancreatitis biliar con
colangitis concurrente. 3 En la pancreatitis biliar leve y en la ausencia de piedras
del conducto biliar común y / o colangitis sintomáticas, no hay evidencia de que
un ERC influya de manera beneficiosa en el curso de la pancreatitis aguda. 347 En
la pancreatitis aguda grave predicha sin colangitis, se planteó la hipótesis de que
la esfinterotomía endoscópica (alivio de la presión del conducto pancreático)
puede reducir la gravedad del curso de la enfermedad. 48 Sin embargo, la
evidencia sobre este tema es conflictiva y, por lo tanto, el Grupo de Estudio de
Pancreatitis de los Países Bajos está actualmente reclutando pacientes en el
ensayo aleatorizado multicéntrico APEC para comparar el ERC temprano con la
esfinterotomía endoscópica en pacientes con pancreatitis grave predicha sin
colangitis (ISRCTN97372133). 34749

Papel de la colecistectomía
El momento de la colecistectomía en pacientes con pancreatitis por cálculos
biliares se ha debatido durante muchas décadas; Se afirma que la colecistectomía
temprana durante el mismo ingreso hospitalario reduce el riesgo de
complicaciones recurrentes relacionadas con cálculos biliares, pero existe la
preocupación de que la colecistectomía temprana pueda aumentar el riesgo de
complicaciones técnicas. 5051 Faltaban pruebas sólidas y, por lo tanto, se realizó
el ensayo PONCHO. 52 Este ensayo mostró que una colecistectomía temprana
(justo antes del alta hospitalaria, cuando el paciente se ha recuperado y excluida
la enfermedad grave), en comparación con la colecistectomía de intervalo, reduce
efectivamente la tasa de complicaciones recurrentes relacionadas con cálculos
biliares en pacientes con pancreatitis biliar leve, con una adición muy baja Riesgo
de complicaciones. 52Por lo tanto, se debe realizar una colecistectomía temprana
después de que la pancreatitis biliar leve se haya resuelto.

La evidencia sobre el momento de la colecistectomía en la pancreatitis grave es

escasa. Se recomienda la colecistectomía después de que se hayan resuelto todos
los signos de necrosis pancreática o si persisten más de 6 semanas. 353

Manejo de la necrosis infectada

Cuando la condición clínica de un paciente con pancreatitis necrotizante no
mejora o empeora durante las primeras 1 a 2 semanas, es posible que se haya
desarrollado una necrosis infectada. El siguiente paso es realizar una CECT en
busca de colecciones necróticas agudas o necrosis amurallada. 23 Cuando se
detectan burbujas de gas en las colecciones, causadas por bacterias formadoras
de gas con o sin fistulización del tracto digestivo, la infección de necrosis se
considera probada. 11 En ausencia de burbujas de gas y cuando existe una
sospecha persistente de infección y una necesidad de intervención, se puede usar
la aspiración con aguja fina (FNA) de la colección como el siguiente paso de
diagnóstico. 3 Cabe señalar que faltan estudios prospectivos adecuadamente
diseñados sobre la importancia clínica de la FNA, se han notificado resultados
falso negativos de FNA en 12 a 25% de los pacientes, y existe un riesgo de
introducción de infección en la cavidad necrótica. 545556

Los antibióticos intravenosos de amplio espectro deben iniciarse cuando se

sospecha o se comprueba una necrosis infectada, que posteriormente puede
reducirse en función de los cultivos de la colección infectada. 3Algunas series de
casos pequeños muestran que el tratamiento con antibióticos por sí solo puede
tener éxito en evitar la necesidad de intervención quirúrgica, radiológica o
endoscópica en un subconjunto pequeño (es decir, del 5% al 10%) de los pacientes,
pero en la gran mayoría de los pacientes, los antibióticos debe considerarse como
atención de apoyo en esta fase de la enfermedad, donde el drenaje y / o la
necrosectomía de las colecciones necróticas infectadas (sospechosas) se
consideran la única opción para un tratamiento eficaz. 5

Tradicionalmente, se realizó una laparotomía primaria para la necrosectomía,

incluso en una etapa temprana del curso clínico de la pancreatitis necrotizante,
pero esta práctica se ha abandonado en gran medida. 57 Hoy en día, la
intervención quirúrgica o endoscópica se pospone cuando es clínicamente
factible hasta que la necrosis de pared (con encapsulación completa) se
documenta en CECT, un proceso que generalmente toma de 3 a 4 semanas. 11 La
espera de la encapsulación completa y el retraso en la intervención reducen la
morbilidad y la mortalidad en comparación con la intervención temprana en las
primeras 2 semanas, probablemente porque la encapsulación facilita una
necrosectomía efectiva al tiempo que reduce el riesgo de complicaciones como
sangrado y perforación. 558

En la fase aguda (temprana), no hay indicaciones para la intervención de

colecciones estériles, porque el drenaje de las colecciones estériles conlleva un
riesgo de introducción de infección, lo que aumenta el riesgo de morbilidad y
mortalidad. 359 En casos raros de obstrucción del tracto biliar o gastrointestinal
y dolor persistente, las colecciones estériles pueden necesitar drenaje para el
alivio sintomático, pero esto generalmente se realiza al menos 4 a 6 semanas
después de la aparición de la enfermedad. 3

Tratamiento invasivo
El lugar de la necrosectomía quirúrgica abierta primaria por laparotomía ha
cambiado en los últimos años después de la introducción de técnicas
mínimamente invasivas para la necrosectomía. 360 La mortalidad (11% a 39%) y
la morbilidad (hasta 95%) con necrosectomía abierta realizada en las últimas
décadas fueron altas. 6162Como resultado de la mejora en el tiempo y el enfoque
de la intervención invasiva, combinada con la mejora en la atención de apoyo en
la unidad de cuidados intensivos, estudios recientes han demostrado que la tasa
de éxito de la necrosectomía ha mejorado significativamente (11 a 19%). 5560

Después de la introducción de técnicas mínimamente invasivas para el primer

drenaje y desbridamiento selectivo de la necrosis pancreática (es decir, el drenaje
con catéter y el desbridamiento retroperitoneal asistido por video [VARD]), el
número de laparotomías realizadas ha disminuido drásticamente. 586063 Aún
así, la laparotomía de emergencia está indicada en la pancreatitis aguda en
pacientes con síndrome del compartimento abdominal, isquemia intestinal y
perforación intestinal. 5646566 En estos casos, el objetivo del tratamiento
quirúrgico es la descompresión intraabdominal, y no la necrosectomía. Si se
necesita una laparotomía temprana para este propósito, se recomienda
enfáticamente no explorar el retroperitoneo si no se ha documentado la necrosis
infectada antes de la operación. La guía internacional para el tratamiento del
síndrome de compartimiento abdominal propone un abordaje gradual con
medicamentos y drenaje percutáneo, seguido de laparotomía cuando sea
necesario. 67

Intervención mínimamente invasiva

En la actualidad, los centros de derivación terciaria utilizan algún tipo de enfoque
escalonado para tratar la necrosis infectada en la pancreatitis aguda. El primer
paso, que es ampliamente aceptado, es colocar un drenaje percutáneo o
endoscópico, para descomprimir la colección. 6068 Cuando esto no conduce a
una mejoría clínica, se pueden agregar o revisar los drenajes si la CECT muestra
descompresión incompleta o no exitosa. Si aún no tiene éxito, se realiza una
necrosectomía. Este enfoque gradual, también conocido como el enfoque gradual,
no solo reduce el trauma quirúrgico (en comparación con la necrosectomía
primaria) sino también el riesgo de daño iatrogénico, lesión intestinal y
hemorragia que requiere intervención quirúrgica o radiológica. 6068

Existen varias estrategias de intervención mínimamente invasivas para el drenaje

y / o el desbridamiento de la pancreatitis necrotizante infectada: drenaje
percutáneo con catéter, 69 necrosectomía
percutánea, 70 VARDAR,71 necrosectomía laparoscópica, 72 y drenaje transluminal
endoscópico y necrosectomía. 73

Drenaje percutáneo del catéter y desbridamiento retroperitoneal

asistido por video
El drenaje con catéter es la técnica menos invasiva para controlar la sepsis y es el
primer paso para tratar la necrosis infectada. Se usa un drenaje para aliviar el pus
que se encuentra bajo presión en la colección necrótica, prevenir una bacteriemia
adicional y servir de puente para la necrosectomía ( Fig. 91.1 ). Las ventajas
distintivas de esta técnica incluyen su simplicidad y amplia disponibilidad. En el
ensayo PANTER, el 35% de los pacientes fueron tratados únicamente con
antibióticos y drenajes percutáneos; También se han mostrado resultados
similares en otros estudios. 607475

FIGURA 91.1
Imagen de un paciente con pancreatitis necrotizante infectada. El paciente se recuperó
completamente después de colocar un solo drenaje percutáneo grande a través del
retroperitoneo izquierdo, sin procedimientos de drenaje adicionales y sin necrosectomía. Las
flechas apuntan a los bordes de la colección, con puntas de flecha. apuntando a las burbujas
de gas impactadas y al nivel del gas-fluido.
(Reimpreso de van Brunschot S, Bakker OJ, Besselink MG, et al. Tratamiento de la
pancreatitis necrotizante. Gastroenterología clínica y hepatología: la revista de práctica
clínica oficial de la Asociación Americana de Gastroenterología. 2012; 10: 1190–1201, con
permiso de Elsevier. )
La mayoría de las colecciones peripancreáticas se pueden drenar por vía
percutánea a través de la vía retroperitoneal o transperitoneal. La ventaja de la
ruta a través del retroperitoneo es que no es muy exigente y tiene un bajo índice
de complicaciones (es decir, perforación intestinal y contaminación de un
compartimento).6076 Cuando el drenaje con catéter de la colección no tiene éxito
clínico, el drenaje se puede usar como guía para la necrosectomía retroperitoneal
mínimamente invasiva (VARD: Fig. 91.2 ).

FIGURA 91.2
Drenaje percutáneo de catéter y desbridamiento retroperitoneal asistido por video. (A)
Imagen de tomografía computarizada con contraste de un paciente con pancreatitis
necrotizante que muestra una imagen de corte transversal. El drenaje del catéter a través
del lado izquierdo del retroperitoneo es la ruta preferida. (B) Detalles sobre el área
drenada. (C) Cerca del sitio de punción del drenaje percutáneo, se realiza una pequeña
incisión subcostal. El drenaje se utiliza como una guía para la colección necrótica a través
del retroperitoneo. Toda la necrosis visible se elimina directamente. (D) Bajo la visión de un
videoscopio de 0 grados, se realiza un mayor desbridamiento con instrumentos
laparoscópicos.
(Reimpreso de van Brunschot S, Bakker OJ, Besselink MG, et al. Tratamiento de la
pancreatitis necrotizante. Gastroenterología clínica y hepatología: la revista de práctica
clínica oficial de la Asociación Americana de Gastroenterología. 2012; 10: 1190–1201, con
permiso de Elsevier. )
En el ensayo PANTER, el tamaño mínimo de drenaje fue de 12 French y los
drenajes se irrigaron tres veces al día con 250 ml de solución salina normal para
mantenerlos abiertos. 60 Cuando una colección no se drena de manera óptima, se
recomienda el aumento del tamaño del drenaje o la colocación de drenajes
adicionales. 374
En el caso de VARD, los siguientes pasos deben tomarse. Se coloca al paciente
bajo anestesia general en la posición lateral derecha y se realiza una incisión
subcostal de 5 a 7 cm cerca del sitio de entrada del drenaje. Con la exploración y
el drenaje más recientes de la CECT como guía, la ruta hacia la recolección
peripancreática generalmente se encuentra fácilmente. La necrosis no adherente
visible se elimina de la colección con un fórceps. Usando un videoscopio de 0
grados, la necrosis poco adherente se elimina con un largo fórceps atraumático,
para reducir el riesgo de sangrado por el tejido subyacente viable. Para el lavado
postoperatorio (hasta 10 l por 24 horas) se colocan dos catéteres grandes y se
cierra la pared abdominal (ver Fig. 91.2 ). Los videos del procedimiento VARD se
pueden encontrar en YouTube bajo el nombre de Dutch Pancreatitis Study Group.

La evidencia de la seguridad y la eficacia del enfoque escalonado descrito

anteriormente proviene del ensayo aleatorio multicéntrico PANTER. En este
estudio, 88 pacientes con sospecha de pancreatitis necrotizante infectada se
asignaron al azar a necrosectomía abierta primaria (por laparotomía) o un
abordaje quirúrgico que consistía en drenaje percutáneo con catéter como primer
paso, seguido después de 72 horas de VARD si no hay mejoría clínica
observado. 60 En el ensayo, el 35% de los pacientes fueron tratados exitosamente
solo con drenaje percutáneo con catéter. Este enfoque se asoció con una tasa
significativamente más baja del punto final combinado de mortalidad y
complicaciones mayores en comparación con la necrosectomía abierta (40%
frente a 69%). Otras complicaciones, como la formación de fístulas pancreáticas
(28% frente a 38%), hernia incisional (7% frente a 24%) y diabetes de inicio
reciente (16% frente a 38%), fueron menos frecuentes Grupo de abordaje
comparado con necrosectomía primaria abierta. Las complicaciones como el
sangrado intraabdominal (16% vs. 22%) y la fístula enterocutánea o la perforación
de un órgano visceral que requirió intervención (14% vs. 22%) no difirieron
significativamente entre los grupos.

El procedimiento VARD ha sido seguido por varios otros enfoques

retroperitoneales, incluidos los procedimientos de puerto único o multipuerto y
la endoscopia flexible. 70777879

Drenaje endoscópico y necrosectomía

Una alternativa cada vez más popular al enfoque quirúrgico es el drenaje
endoscópico interno con catéter transluminal de la colección necrótica, seguido
de una necrosectomía endoscópica transluminal si el drenaje no es
completamente exitoso. 738081

Esto se puede realizar a través del estómago o a través de la pared duodenal ( Fig.
91.3 ). Si se elige el abordaje endoscópico, se requieren los siguientes pasos. El
procedimiento se inicia con el paciente en la posición lateral izquierda bajo
sedación profunda o anestesia general. El tamaño, el contenido y la relación de la
colección con otras estructuras se exploran mediante ecografía endoscópica. 82 El
drenaje no guiado por ultrasonido es técnicamente factible, pero la tasa de éxito
es inferior al procedimiento guiado por ultrasonido. 8384 Primero, se recolecta
material para cultivo bacteriano. Luego se introducen una aguja FNA de calibre
19 y un alambre guía bajo guía fluoroscópica y se colocan en la colección. 85 Se
crea una fístula de 8 a 12 mm entre la colección y la luz intestinal mediante
electrocauterización con dilatación con balón. Se colocan en la colección un
catéter nasocístico y dos coletas dobles (o stents metálicos para crear una
abertura más grande y más permanentemente “soportada” en la cavidad), que se
utilizará para descargar el contenido en el estómago o el duodeno (1 l por 24
horas). ). 868788 Existen informes que muestran que las endoprótesis metálicas
pueden aumentar el riesgo de hemorragia y, por lo tanto, esta técnica debe
validarse en ensayos aleatorios. Las colecciones múltiples se pueden drenar
mediante múltiples cistogastrostomías o, alternativamente, mediante un drenaje
percutáneo y endoscópico combinado. 899091

FIGURA 91.3
Drenaje transluminal endoscópico y necrosectomía transluminal endoscópica. (A) A través
de la pared del estómago, se perfora la colección necrótica y se coloca un alambre guía en
la colección, bajo la guía de una ecografía endoscópica si es necesario. Sobre el alambre
de guía el tracto se dilata el globo. Se colocan en la colección drenajes de dos coletas y un
catéter nasocístico para un lavado continuo. (B) La dilatación adicional de la
cistogastrostomía y la recolección se realiza a través del endoscopio. Una necrosectomía se
puede realizar bajo visión directa.
(Reimpreso de van Brunschot S, Bakker OJ, Besselink MG, et al. Tratamiento de la
pancreatitis necrotizante. Gastroenterología clínica y hepatología: la revista de práctica
clínica oficial de la Asociación Americana de Gastroenterología. 2012; 10: 1190–1201, con
permiso de Elsevier. )
La necrosectomía endoscópica, como el siguiente paso después de un drenaje
técnicamente exitoso, debe realizarse si no se documenta una mejoría clínica
dentro de las 72 horas posteriores al drenaje. El tracto de la fístula se dilata 15 a
18 mm con un endoscopio de visión hacia adelante y el endoscopio avanza en la
colección. Con los accesorios endoscópicos (es decir, trampas, cestas, redes y
fórceps), la necrosectomía se realiza a través de este tracto, dejando los residuos
en el estómago. CO 2 Se recomienda la insuflación para reducir el riesgo de
embolias aéreas, aunque esto no es 100% protector porque los endoscopios se
insuflan sin control de presión.

Finalmente, se dejan coletas y un catéter nasocístico en la cavidad para asegurar

un drenaje permanente a través del tracto de la fístula. 859293 La necrosectomía
endoscópica se debe repetir cada pocos días hasta que se elimine la mayor parte
del material necrótico. No hay datos que muestren que se necesita una
necrosectomía completa para tratar con éxito a los pacientes.

Comparable con el enfoque quirúrgico, el éxito técnico del drenaje endoscópico y

la necrosectomía se logra en hasta el 91% de los casos. 82 Las complicaciones
mayores son sangrado, perforación espontánea de un órgano hueco y fístula
pancreática.

¿Qué técnica es superior?

Actualmente, faltan pruebas convincentes sobre la ruta preferida de
necrosectomía. Aunque hay un cambio en la preferencia por las intervenciones
mínimamente invasivas sobre la necrosectomía, no se ha demostrado la
superioridad de una de estas estrategias. Por ejemplo, el ensayo holandés
PANTER no comparó VARD y la necrosectomía abierta directamente, porque
VARD siempre estuvo precedido por un drenaje percutáneo en la estrategia de
enfoque ascendente. 60

La comparación de VARD y la necrosectomía transluminal endoscópica se realizó

en el ensayo PENGUIN, un ensayo piloto en 20 pacientes con necrosis
infectada. El punto final primario, la respuesta proinflamatoria
posprocedimiento, fue significativamente más bajo después de la necrosectomía
endoscópica en comparación con VARD (18 pacientes se sometieron a
necrosectomía). 68 Se mostró un efecto similar para el punto final combinado de
complicaciones mayores y muerte.

El ensayo TENSION recientemente completado (ISRCTN09186711) compara los

resultados después de un enfoque endoscópico y quirúrgico (publicación prevista
en 2017). En este ensayo, la atención se centra en los resultados clínicos
(morbilidad y mortalidad principales) y la rentabilidad. 94

Está claro que los pacientes con pancreatitis necrotizante deben ser tratados por
un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos, gastroenterólogos,
radiólogos e intensivistas. La mayoría de los expertos recomiendan una forma de
enfoque escalonado en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada. 95 El
tratamiento se guía por el asesoramiento propuesto en la Clasificación revisada
de Atlanta y las pautas basadas en evidencia de IAP / APA. 23