SISTEMA DE AUTOCONTROL Y GESTIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO - SAGRLAFT -

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES

1. Fecha de Diligenciamiento: DD
24 MM
09 AA
19

Dando cumplimiento a los requisitos establecidos en el Capítulo X de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia de Sociedades de Colombia y para adelantar el adecuado procedimiento de Debida
Diligencia de la Contraparte, solicitamos la entrega de la siguiente información:

2. Contraparte: Accionista Cliente Empleado

Junta Directiva Proveedor X Aportante de Terrenos Otra Cuál?

1. IDENTIFICACIÓN DE LA CONTRAPARTE
PERSONA NATURAL
3. Primer Apellido 4.Segundo Apellido 5. Nombres

6. C.C. X C.E. PA Otro Número Lugar de Expedición

7. Nacionalidad 8. Profesión / Ocupación

Independiente Asalariado Pensionado Ama de Casa Estudiante Socio Otro ¿Cuál?

9. Empresa donde trabaja: 10. Cargo
11. Ciudad Oficina 12. Dirección Oficina 13. Teléfono Oficina
14. Dirección Residencia 15. Ciudad Residencia
16. Telefóno Fijo Residencia 17. Celular 18. Correo Electrónico

PERSONA JURÍDICA
19. Nombre de la Sociedad M.U ESTRUCTURAS Y EQUIPOS S.A.S 20. NIT
900.721.555-4
21. Primer Apellido 22. Segundo Apellido ROJAS 23. Nombres MAURICIO
Representante Legal: USECHE

24. C.C. X C.E. PA Otro Número: 79.657.707 Lugar de Expedición BOGOTA

25. Dirección 26. Ciudad 27. Teléfono 28. Correo electrónico
Datos Oficina Principal KRA 81D#13-33 BOGOTA 6946804 mauriciousecherojas@hotmail.com
m.uestructuras@gmail.com
29. Tipo de Empresa Pública Privada X Mixta

30. Actividad Comercial Industrial X Comercial Transporte Construcción X

Agrícola Civil Servicios Financieros Otra

Cuál? 31. Codigo CIIU

32. Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente aporte o participacion en la sociedad hasta el Beneficiario Real Persona Natural (en caso de requerir mas
espacio debe anexarse la relación en hoja independiente)
PORCENTAJE DE
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO PARTICIPACIÓN

MAURICIO USECHE ROJAS X 79.657.707 100%

C.C C.E PA NIT

C.C C.E PA NIT

C.C C.E PA NIT

C.C C.E PA NIT

C.C C.E PA NIT

2. DECLARACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE o "PEPs"

33. Desempeña funciones públicas destacadas? Si No X

34. Por su cargo, maneja o administra recursos públicos? Si No X

35. Detenta algún tipo de Reconocimiento Público? Si No X

_________________________________________
36. Si alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, por favor especifique: _______________________________________________________________

37. Declaro que en la sociedad que represento laboran o están suscritos como miembros de Junta Directiva o Accionistas las siguientes personas:
__________________________
NOMBRE: ___________________________________________________ IDENTIFICACIÓN: ___________________________________________________
_________________________
NOMBRE: ___________________________________________________ IDENTIFICACIÓN: ___________________________________________________
 3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

38. ¿Realiza operaciones en moneda extranjera? Si No X Importaciones Exportaciones

Inversiones (titulos valores) Transferencias

___________
Otra Indique cuál ___________________

39. Productos financieros en el exterior Si No X

Identificación o número del

Tipo de producto Entidad Ciudad País Moneda
producto

____________________________

4. DECLARACIONES DE LA CONTRAPARTE
Actuando en nombre propio y/o en representación legal de manera voluntaria declaro expresamente que:
1. Nuestros recursos provienen de las siguientes fuentes (detallar la fuente: salario, prestación de servicios, dividendos o participaciones, rentas de capital, etc. ):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________.
2. Tanto mi actividad económica, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
3. La información que he suministrado a Prodesa y Cía S.A. es veraz y verificable y me obligo a actualizarla cuando así se requiera o a entregar cualquiera documentación adicional que consideren
pertinente.
4. De manera irrevocable autorizo a Prodesa y Cía S.A. para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar
en/con bases de datos incluídas las entidades gubernamentales la información contenida en este formulario.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
6. Ninguno de nuestros accionistas, socios, miembros de Junta Directiva y Empleados se encuentras registrados en listas restrictivas y bases de datos de información pública relacionadas con los
delitos fuente del lavado de activos y la financiación del terrorismo.

5. ANEXOS DEL FORMULARIO

PERSONA NATURAL:
Copia Documento de Identificación: C.C. (Cédula de Ciudadanía) C.E. (Cédula de Extranjería) PA (Pasaporte)

PERSONA JURÍDICA:
1. Original del Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, expedido por Cámara de Comercio.
2. Copia del documento de identificación del Representante Legal.
3. Copia del Registro Unico Tributario (RUT).

6. FIRMA DE LA CONTRAPARTE

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO:

FRIMA PERSONA NATURAL / REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE: ____________________________________________.
MAURICIO USECHE ROJAS DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ______________________________________.
79.657.707

ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR PRODESA Y CIA S.A.

VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
40. Lugar de entrevista

41. Fecha de la entrevista DD MM AA 42. Hora

43. Consulta en Listas Restrictiva

44. Observaciones:

45. Nombre del Empleado responsable: 46. Firma del Empleado Responsable:

Versión 2 Fecha de Implementación: Diciembre 1 de 2018.