TRASTORNO BIPOLAR EN LA INFANCIA

Introducción

El trastorno bipolar (TB) se encuentra entre las enfermedades psiquiátricas infantiles más
perjudiciales. En las últimas dos décadas, ha habido un marcado aumento en el conocimiento
sobre el comienzo de la infancia BD.

En este capítulo, primero revisamos los datos sobre las características y el diagnóstico de BD
de inicio en la infancia, incluida su fenomenología, la distinción del desarrollo típico, el
impacto en el funcionamiento y el diagnóstico diferencial. A continuación, describimos la
evaluación de BD, incluida la psicopatología comórbida, como el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH). Luego, discutimos su epidemiología, curso longitudinal
y factores de riesgo, antes de resumir los datos recientes sobre la fisiopatología y el
tratamiento del BD de inicio en la infancia. Concluimos prediciendo las direcciones futuras
para la investigación y el cuidado clínico para el BD de inicio en la infancia.

Características y diagnóstico de la condición

Fenomenología

En su esencia, BD es un trastorno afectivo que implica un cambio del estado de ánimo normal
inicial al estado de ánimo elevado, expansivo o irritable más los cambios conductuales
concomitantes (sección "Diagnóstico en DSM, ICD, en otro lugar"). Algunas formas de BD
también requieren episodios depresivos.

Distinción entre lo normal y lo patológico

Los episodios de manía y depresión difieren de las fluctuaciones normales en el estado de

ánimo y el comportamiento porque duran más tiempo, se asocian con otros síntomas (p. Ej.,
Síntomas "B" de la enfermedad o disfunción neurovegetativa en la depresión) y causan
deterioro, incluidas interrupciones de los pares, ocupacional / educativa y la función familiar.

Problemas culturales

Se sabe relativamente poco sobre las diferencias culturales en la fenomenología de BD de

inicio en la infancia. Se necesitan más estudios de este tipo, que evalúen el impacto de la
cultura en la expresión y el tratamiento de la BD.

Diagnóstico en DSM, ICD, en otra parte

En el Manual Diagnóstico y Estadístico 5ª edición (DSM-5), el diagnóstico de BD se basa en la

presencia de episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos mayores (American Psychiatric
Association, 2013). Un episodio maníaco implica un estado de ánimo elevado, expansivo o
irritable que debería ser diferente del estado de ánimo inicial del niño. Concomitante con el
cambio de humor, los síntomas adicionales deben incluir una menor necesidad de dormir,
una mayor actividad dirigida a objetivos [p. Ej., Practicar canto todo el día e ignorar otras
actividades], y fuga de ideas [por ejemplo, pensamientos saltando de tema a tema sin
conexión lógica ] La duración del cambio de humor más los síntomas asociados debe ser de
al menos siete días o requerir hospitalización por un episodio maníaco, o de cuatro a siete
días por un episodio hipomaníaco.

Es importante destacar que el estado de ánimo y los cambios de actividad deben representar
un episodio, es decir, un período claro de función alterada en comparación con el estado
habitual del joven. Debe quedar claro que están presentes durante todo el día y ocurren casi
todos los días durante el episodio. Las características asociadas también deben haber
aparecido (o empeorado) durante el episodio, y no reflejan simplemente la condición normal
de la persona joven. La episódicidad es, por lo tanto, una parte importante de la definición:
un episodio debe durar al menos una semana para constituir un período maníaco (y puede
durar más tiempo). Un episodio hipomaníaco es un período que dura menos tiempo: 4-7 días
de estos cambios de actividad y actividad y características asociadas.

Un episodio depresivo mayor consiste en depresión o disminución del interés o placer la

mayor parte del día, casi todos los días durante un período de 2 semanas, que representa un
cambio con respecto al funcionamiento anterior y acompañado de síntomas adicionales, por
ejemplo, pensamientos recurrentes de muerte e incapacidad experimentar placer
["anhedonia"]. El DSM-5 tiene una modificación específica del niño que permite que el
estado de ánimo irritable, en lugar de deprimido, cumpla con el criterio del estado de ánimo
para un episodio depresivo mayor. Se diagnostica un episodio mixto cuando se cumplen los
criterios completos para un episodio depresivo mayor y maníaco durante al menos 1 semana
(ver también el Capítulo 63). Si la irritabilidad es el único cambio de humor, el médico debe
recordar que no es muy específico para la manía (ver Capítulo 5) y se debe tener cuidado en
la evaluación.

El DSM-5 reconoce tres tipos de BD, basados en la historia de la vida del tipo de episodio: el
tipo I requiere al menos un episodio maníaco (no se requiere episodio depresivo mayor), el
tipo II requiere al menos un episodio hipomaníaco más al menos un episodio depresivo
mayor; y "no especificado de otra manera" (BD-NOS) incluye pacientes cuyos síntomas no
cumplen los criterios para un tipo específico de BD, que incluyen pero no se limitan a
pacientes cuyos síntomas no satisfacen los criterios de duración de un episodio maníaco o
hipomaníaco.

Tres cuestiones dificultan el establecimiento del diagnóstico de TB en niños: (i) duración del
episodio amanico, (ii) el papel de la irritabilidad versus euforia en la definición del episodio
amanico, y (iii) superposición con otras enfermedades, incluido el TDAH. Los cambios del
DSM-IV al DSM-5 están destinados a abordar estos problemas.

En cuanto a la duración, el DSM-5 tiene un cambio sustancial del DSM-IV-TR que ahora
requiere que el estado de ánimo irritable o eufórico en manía / hipomanía dure "la mayor
parte del día casi todos los días" similar a las especificaciones DSM-IV y DSM-5 un episodio
depresivo mayor. Este lenguaje se aplica independientemente de la edad del paciente, es
decir, a los niños y a los adultos por igual. Este cambio está diseñado para refutar
afirmaciones previas de que BD en niños o adolescentes es una enfermedad crónica, con
fluctuaciones entre los tres estados de humor que a menudo ocurren en un solo día (por
ejemplo, "ciclismo ultradiano") (Geller et al., 1998; Biederman et al. al., 2004). En cambio,
esto promueve la visión clásica de que el BD tanto en niños como en adultos es una
enfermedad episódica, con distintos períodos (días a semanas) de manía, depresión y
eutimia (Leibenluft et al., 2003; Birmaher et al., 2006).

En segundo lugar, el estado de ánimo eufórico es exclusivo de la manía, pero no es necesario

para el diagnóstico en el DSM-5, que permite que el estado de ánimo irritable cumpla este
criterio. La irritabilidad y la euforia se ponderan de forma diferente, por lo que se requieren
tres síntomas "B" asociados si el estado de ánimo es principalmente eufórico, y cuatro si el
estado de ánimo es principalmente irritable. Además, la irritabilidad es un criterio
diagnóstico no solo para la manía, sino también para muchos otros trastornos que incluyen
el trastorno de ansiedad generalizada, el criterio modificado específico del niño para un
episodio depresivo mayor y el trastorno oposicional desafiante (TND). La irritabilidad
también es un síntoma asociado para trastornos que incluyen trastornos del espectro autista
y TDAH (American Psychiatric Association, 2000). A diferencia del DSM-IV, DSM-5 ha
intentado aclarar cómo la irritabilidad es diferente entre los trastornos. Por ejemplo, en el
DSM-5, la irritabilidad en la manía debe ocurrir simultáneamente con los cambios de
síntomas "B" (por ejemplo, disminución de la necesidad de dormir).

El tercer factor relacionado con el DSM que conduce a una posible confusión es la
superposición entre algunas de las características asociadas de la manía y las del TDAH. Por
ejemplo, ¿cómo se puede distinguir el habla presurizada inmania del habla excesiva y las
respuestas abruptas en el TDAH? ¿Cómo distinguir la distracción en la manía de la distracción
en el TDAH? A diferencia del DSM-IV, DSM-5 se basa en el trabajo de Geller et al. que
encontró que cinco síntomas distinguen mejor a los niños con BD de aquellos con TDAH [(i)
euforia, (ii) grandiosidad, (iii) hipersexualidad, (iv) fuga de ideas / aumento de la actividad
dirigida a objetivos, y (v) disminución de la necesidad de dormir], ahora requieren que estos
síntomas "B" solo cuenten para el diagnóstico de manía si están presentes durante el
episodio del estado de ánimo y el cambio de actividad / energía (Geller et al., 2002a, b).
En contraste, el enfoque de ICD-10 para BD es más conservador que el de DSM.
Específicamente, requiere euforia en un episodio maníaco o hipomaníaco, así como dos o
más episodios de hipomanía, manía o depresión para establecer el diagnóstico de trastorno
afectivo bipolar. Con respecto a los niños específicamente, las directrices BD del Instituto
Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido establecen que los
mismos criterios deben usarse para diagnosticar BD en niños como en adultos, excepto que
(i) la manía debe estar presente (no solo hipomanía), (ii) la euforia debe estar presente la
mayoría de los días, la mayoría de las veces durante al menos 7 días, y (iii) consistente con
ICD-10, mientras que la irritabilidad puede ser útil para hacer un diagnóstico de BD si es
grave, episódico, no característico, y produce un deterioro funcional, no debe considerarse
un criterio de diagnóstico central (NICE, 2006).

Impacto del desorden en el funcionamiento

La BD en la niñez se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas, que incluyen altas
tasas de hospitalización psiquiátrica (más del 52-74% hospitalizado al menos una vez),
ideación suicida (70-85%) e intentos de suicidio (30-65%) (Axelson et al., 2006; DelBello et
al., 2007; Algorta et al., 2011a).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para el BD de inicio en la infancia incluye cualquier trastorno que

involucre euforia, irritabilidad o depresión, así como psicosis. Esto incluye la intoxicación por
sustancias y el estado de ánimo relacionado con sustancias o trastornos psicóticos. También
incluye problemas médicos primarios que incluyen toxidromes (por ejemplo, ingestión
anticolinérgica que da como resultado psicosis / manía), anomalías tiroideas (por ejemplo,
hipotiroidismo / depresión o hipertiroidismo / manía) o trastornos convulsivos (epilepsia del
lóbulo temporal).

En particular, notamos el nuevo diagnóstico del DSM-5 "Desorden de la Disregulación del

Humor Disruptivo" (DMDD) que debe considerarse en el diferencial de niños con irritabilidad
que deteriora funcionalmente. A diferencia de BD, DMDD involucra irritabilidad crónica y
severa caracterizada por (i) brotes de temperamento frecuentes desproporcionados en
relación con la situación y el nivel de desarrollo del niño, manifiestos verbal o físicamente y
con frecuencia (p. Ej., Tres o más veces por semana) y (ii) persistentemente humor irritable
o enojado (Tabla 62.1).
La DMDD se agregó a la nosología de DSM en base al trabajo que demuestra que los niños
con irritabilidad crónica representan una población única en comparación con aquellos con
euforia episódica. Específicamente, Leibenluft et al. operacionalizó criterios para la
desregulación severa del estado de ánimo (DME) (tabla 62.1) para determinar si los niños
con irritabilidad crónica difieren de aquellos con BD clásica y euforia episódica ("BD de
fenotipo estrecho" [NP-BD] (American Psychiatric Association, 2000; Leibenluft et al. al.,
2003). En contraste con otros trastornos DSM donde la irritabilidad no se operacionaliza
claramente, los criterios SMD lo definen como estallidos de temperamento (es decir,
reactividad marcadamente aumentada a estímulos emocionales negativos manifiestos
verbal o conductualmente) y un estado de ánimo anormalmente triste o enojado (es decir,
presente la mayoría de los días, la mayoría del tiempo).
En la última década, se han estudiado más de 150 jóvenes NP BD y 200 jóvenes SMD. Tanto
los jóvenes SMD como NP-BD no difieren en la evaluación inicial de la discapacidad, el
número de medicamentos psiquiátricos y el número de hospitalizaciones psiquiátricas.
Prospectivamente, solo uno de los 84 sujetos SMD (1.2%) experimentó un episodio (hipo)
maníaco o mixto durante una mediana de 28.7 meses de seguimiento, mientras que 58 de
93 participantes NP-BD (62.4%) experimentaron tal episodio (Stringaris et al. al., 2010a).

Brotman y col. (2006) realizaron un análisis post hoc de los datos del Gran Estudio Smokey
Mountain (GSMS), una encuesta comunitaria longitudinal basada en la población. La
prevalencia de vida de SMD entre los niños de 9 a 19 años (N = 1420) en la primera ola fue
del 3,3% (Brotman et al., 2006). Los niños que cumplieron los criterios SMD durante la
primera ola (edad promedio 10.6 ± 1.4 años) tenían más probabilidades de ser
diagnosticados con un trastorno depresivo durante la edad adulta que aquellos que nunca
cumplieron los criterios SMD (edad promedio 18.3 ± 2.1 años; OR 7.2, CI 1.3 38.8, p = 0.02)
(Brotman et al., 2006). Esto sugiere que la SMD en la infancia se asocia con depresión
unipolar, en lugar de BD, más adelante en la vida.

Esto se alinea con otro estudio de 631 participantes cuyos padres fueron entrevistados
cuando los participantes estaban en la adolescencia temprana (edad media = 13.8 ± 2.6 años)
y que fueron entrevistados 20 años después (edad media = 33.2 + 2.9 años). Mientras que la
irritabilidad en la adolescencia predijo MDD (odds ratio = 1.33, 95% CI = 1.00-1.78), trastorno
de ansiedad generalizada (OR = 1.72, IC 95% = 1.04 2.87) y distimia (OR = 1.81, 95% CI = 1.06
-3.12) a los 20 años de seguimiento, no predijo BD en la edad adulta (Stringaris et al., 2009).
Otros estudios longitudinales confirman la asociación entre la irritabilidad (a menudo en
forma de ODD) y la posterior depresión unipolar y / o trastornos de ansiedad, en lugar de BD
(Copeland et al., 2009; Rowe et al., 2010). Desentrañar el diagnóstico diferencial de BD en
niños requiere una historia psiquiátrica cuidadosa con los niños y sus cuidadores principales;
detección de afecciones médicas o relacionadas con sustancias; fuentes de información
colaterales (por ejemplo, maestros, médico de atención primaria, otros proveedores de
salud mental); y repetir evaluaciones

En general, a diferencia de los trastornos de ansiedad, la irritabilidad en manía no es el

resultado de miedo o temor. Es complicado distinguir si un niño tiene BD primario, TDAH
primario o ambos (consulte la sección "Diagnóstico en DSM, ICD, en otro lugar"). Aunque la
psicosis puede acompañar a la manía o la depresión, la psicosis no acompañada de manía o
depresión sugiere esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

Resumen

Los recientes cambios nosológicos en DSM-5 se alinean con investigaciones previas que
utilizan las mismas técnicas de diagnóstico que en estudios de adultos y confirma que BD en
la infancia incluye episodios de euforia (además de irritabilidad) y episodios claramente
definidos que cumplen los criterios de duración DSM-IV (Findling et al. al., 2001; Birmaher et
al., 2006; Dickstein et al., 2007). Sin embargo, los niños con BD tienden a pedalear con más
frecuencia que los adultos con TB, y todos los estudios coinciden en que la aparición en la
infancia es una enfermedad muy debilitante, que deja a los niños afectados sintomáticos la
mayor parte del tiempo.

Evaluación

Aspectos centrales

Evaluar a un niño para BD requiere determinar si un niño ha tenido episodios de manía y

depresión. Una vez que se identifican los episodios, el entrevistador debe determinar si las
características asociadas con manía o depresión (por ejemplo, cambios en el sueño y la
actividad, mayor distracción, etc., el criterio "B" del DSM-5) ocurrieron al mismo tiempo que
los cambios de humor. Si la familia no puede identificar episodios distintos, se cuestiona la
idoneidad del diagnóstico de BD.

La euforia debe exceder lo que un niño en desarrollo típico experimenta en una situación
muy emocionante, como ir a Disneyland, y la verdadera grandiosidad se debe distinguir de
la fantasía de desarrollo apropiado o el comportamiento de oposición. La grandiosidad o
euforia debe representar un cambio distinto del nivel de función habitual del niño, y debe
ocurrir al mismo tiempo que otros síntomas maníacos (p. Ej., Disminución de la necesidad de
dormir, aumento de la actividad dirigida al objetivo). La disminución de la necesidad de
dormir debe diferenciarse de un insomnio más típico, en el que los jóvenes preferirían dormir
y dormir la siesta durante el día.

Cuando sea posible, los médicos deben ver a un niño cuando el padre dice que el niño exhibe
un comportamiento maníaco. Es posible que se requiera un enfoque longitudinal, con datos
de múltiples informantes, incluidos los padres y otros cuidadores importantes, como los
maestros, y con el niño visto repetidamente a lo largo del tiempo. Las evaluaciones
prospectivas de movilidad diaria y la tecnología comúnmente disponible pueden ser útiles,
incluidas las grabaciones de comportamiento maníaco o depresivo de la cámara del teléfono
celular, para que los médicos y los padres puedan lograr una comprensión compartida de los
comportamientos y síntomas objetivos.

Los médicos deben equilibrar las preocupaciones sobre el exceso o defecto de diagnóstico
de BD. Se requiere un abordaje longitudinal, ya que los niños que inicialmente presentan un
diagnóstico, como la depresión unipolar o el TDAH, podrían desarrollar posteriormente la
enfermedad. El seguimiento cuidadoso está especialmente justificado en jóvenes con
antecedentes familiares de BD.
Las enfermedades comórbidas deben diagnosticarse solo si los síntomas están presentes
cuando el paciente no está en un episodio de humor agudo. Por ejemplo, un niño con BD
debe ser diagnosticado con TDAH solo si los síntomas del TDAH están presentes cuando él /
ella es eutímico o subsindromalmente enfermo. La historia familiar de BD en un familiar de
primer grado genera preocupación sobre BD en el niño; Sin embargo, los niños deben ser
diagnosticados y tratados sobre la base de su propia presentación clínica. Por ejemplo, en el
estudio Curso y resultado de la juventud bipolar (COBY), un estudio prospectivo de niños con
BD tipos I, II y NOS, la mayoría de los niños con BD tenían parientes de primer grado con
depresión o ansiedad mayor unipolar y no BD. (Axelson et al., 2006).

Errores comunes y cómo evitarlos

El error más común al evaluar la presencia de BD en un niño ocurre cuando el niño no

muestra episodios de manía, a pesar de los síntomas, como irritabilidad severa. Esto plantea
preguntas sobre el curso de acción más apropiado. La respuesta a tales preguntas es tratar
al niño, no para BD, sino para diagnósticos que están claramente presentes. BD puede
permanecer en el diagnóstico diferencial para la evaluación longitudinal en curso si la
sospecha persiste. Otro error común ocurre cuando se intenta determinar si un estallido
irritable es parte del desarrollo típico, manía u otro trastorno. Sin embargo, la manía tiene
una duración específica más un cambio de humor concomitante y otros síntomas "B",
mientras que los arrebatos irritables / temperamento no lo tienen.

Uso de escalas de calificación, entrevistas de diagnóstico y observaciones estandarizadas

Actualmente no hay escalas de calificación bien validadas que sean sensibles y específicas
para BD en niños. La comparación de Galanter y sus colegas de seis entrevistas de diagnóstico
de investigación destaca los problemas asociados con las herramientas de evaluación
estandarizadas actualmente disponibles (Galanter et al., 2012). Estos autores informaron
una variación considerable en cómo cada entrevista conceptualizó el criterio del estado de
ánimo, si los síntomas tenían que representar un cambio del estado habitual del paciente y
si los síntomas B tenían que coincidir con los síntomas A (estado de ánimo) (Young et al.,
1978). Con respecto a los cuestionarios evaluados por los padres, Faraone et al. encontró
que el Child Behavior Checklist (CBCL) "fenotipo BD juvenil" (es decir, puntuaciones T
mayores de 70 en las subescalas problemas de atención, agresión y ansiedad / depresión)
tenía sensibilidad y especificidad aceptables para identificar BD (Faraone et al., 2005). Sin
embargo, otros estudios indican que el CBCL no identifica específicamente a los jóvenes con
BD (Hazell et al., 1999; Boomsma et al., 2006; Youngstrom et al., 2005; Volk y Todd, 2007).
En base a esta inespecificidad, Althoff et al. (2012) sugirieron que esto se rebautice como el
"perfil de desregulación" del CBCL.
Este es un área de investigación importante y activa. Por ejemplo, en N = 2252 jóvenes
estadounidenses que presentaron ya sea en un centro médico académico urbano (N = 813)
o en un centro urbano de salud mental comunitaria (N = 1439), la versión de 10 ítems del
Inventario general de comportamiento de los padres (PGBI) 10M) discriminó BD de inicio en
la infancia de otros diagnósticos mejor que el azar (AUROC = 0.79) (Freeman et al., 2012). Sin
embargo, el PGBI-10M requiere más investigación y no debe usarse de manera rutinaria para
detectar la manía en los niños.

Problemas coexistentes: TDAH, ansiedad, ODD / CD y problemas de aprendizaje

La comorbilidad es la regla más que la excepción en la infancia BD. En todos los estudios, más
del 70% de los niños con TB también tienen TDAH. Los trastornos de ansiedad oscilan entre
el 14-76%, el ODD del 46-80% y el trastorno del comportamiento del 12-41% (Wozniak y col.,
1995; Geller y col., 2002a; Harpold et al., 2005; Axelson et al., 2006). Los trastornos por abuso
de sustancias han recibido poca atención, aunque un estudio encontró que el 32% de los
adolescentes con BD (N = 57) tenían un trastorno por consumo de sustancias (Wilens et al.,
2004). Es posible que el sesgo de referencia pueda afectar estos datos, con muestras clínicas
que involucran niños más enfermos y que resultan en tasas elevadas de comorbilidad. Sin
embargo, la pregunta sigue siendo si estos son realmente trastornos psiquiátricos
comórbidos, es decir, totalmente presentes por derecho propio, o si representan el uso de
una etiqueta separada para capturar los mismos síntomas. En la atención clínica y los
estudios de investigación, la evaluación más verdadera de la psicopatología comórbida
proviene de examinar un período de eutimia para determinar si los síntomas de trastornos
concurrentes están presentes cuando disminuyen los síntomas de manía y / o depresión.

Contexto familiar y escolar

Se han informado alteraciones múltiples en las familias de jóvenes con TB, que incluyen
disminución de la función familiar y del calor materno, y aumento de la emoción, el conflicto
y el estrés familiar (Esposito-Smythers et al., 2006; Miklowitz y Scott, 2009; Algorta et al.,
2011b). Se han encontrado una variedad de déficits neurocognitivos en niños con TB y las
asociaciones se han demostrado con dificultades académicas (Pavuluri et al., 2006).

Investigaciones físicas

Actualmente no hay pruebas de laboratorio o escaneos que sean diagnósticos de BD. Es

posible que se justifiquen estudios de laboratorio selectivos para excluir las afecciones
médicas del diagnóstico diferencial, en particular el hipertiroidismo y la intoxicación /
ingestión de sustancias.
Resumen y conclusiones

Evaluar a los niños para BD requiere la integración de información de muchas fuentes para
evaluar los síntomas de diagnóstico específicos y si son apropiados para el desarrollo y / o
funcionalmente perjudiciales. Una perspectiva longitudinal es particularmente importante
para garantizar la presencia de episodios.

Epidemiología

Incidencia y prevalencia

En general, los estudios epidemiológicos demuestran que BD no es tan rara, con una
prevalencia menor que la del TDAH (3,7%) pero más que cualquier trastorno de pánico o
trastorno de ansiedad generalizada (0,7%) o trastornos alimentarios (0,1%) (Merikangas et
al., 2010). Sin embargo, las diferencias metodológicas entre los estudios, por ejemplo, si se
evaluaron niños solos o niños y padres y / o si BD-NOS se incluyó o no, pueden falsamente
hacer parecer que la mayoría de los casos de BD comienzan en la infancia.

Un metaanálisis reciente de estudios epidemiológicos de niños y adolescentes con BD

publicados de 1985 a 2007, que incluyó a 16.222 jóvenes de seis estudios de EE. UU. Y seis
estudios no estadounidenses, encontró que la tasa general de BD fue del 1.8% (rango 1.1-
3.0%). Es importante destacar que no encontraron diferencias significativas en las tasas
medias entre los estudios de EE. UU. Y de otros países. Sin embargo, los estudios que
utilizaron definiciones amplias de BD, incluido BD-NOS, informaron las estimaciones de
prevalencia más altas, y los estudios de EE. UU. Tuvieron un rango más amplio de tasas. Al
controlar las cuestiones metodológicas del estudio, no encontraron un aumento significativo
en las tasas de aparición de la infancia BD en el tiempo entre 1985 y 2007 (Van Meter et al.,
2011).

Como era de esperar, la prevalencia de TB aumenta desde la infancia hasta la edad adulta.
Por ejemplo, Merikangas et al. (2012) realizaron una encuesta transversal de 10,123
adolescentes de los EE. UU. Que mostró que el 2,5% cumplía los criterios de BD-I o BD-II de
por vida, con un aumento de casi el doble en la manía al comparar a los de 13-14 años con
los 17-18- Sin embargo, este estudio utilizó una versión modificada de la Entrevista
Diagnóstica Internacional Compuesta administrada a adolescentes, sin la corroboración de
informantes parentales, que puede resultar en un diagnóstico excesivo (Merikangas et al.,
2012). Los estudios longitudinales de Lewinsohn corroboran este hallazgo, con el 1,1% de los
adolescentes (N = 1507) cumpliendo los criterios para BD cuando se evaluaron los informes
de ambos padres y niños, mientras que el 2,1% de un subconjunto se reevaluó utilizando
solo informe individual a los 24 años (N = 893) lo hizo (Lewinsohn et al., 1995; Lewinsohn et
al., 2000).
Estos datos se alinean con los de estudios epidemiológicos internacionales cruzados previos
de adultos que muestran una prevalencia de vida de 1-3% para BD (Weissman et al., 1996;
Kessler et al., 2005). Dos grandes estudios epidemiológicos de adultos con BD informan una
mediana de edad de aparición de 18 (Christie et al., 1988) o 25 (Kessler et al., 2005) años.
Sin embargo, los estudios indican que la edad de inicio de BD no se distribuye normalmente,
con dos estudios (Bellivier et al., 2003; Lin et al., 2006) que informaron tres picos de edad de
inicio. El inicio temprano puede ser familiar o estar asociado con una historia familiar fuerte
de BD (Kennedy et al., 2005; Lin et al., 2006). Sin embargo, estos datos están sujetos a sesgos
de recuerdo ya que son retiradas retrospectivas del inicio de BD, en lugar de datos
prospectivos recopilados de niños.

Variaciones globales y horarias

A pesar del metanálisis mencionado anteriormente por Van Meter et al., en el que sugirie
tasas similares de BD entre los estudios de niños estadounidenses y no estadounidenses,
sabemos muy poco sobre las diferencias globales en morbilidad, mortalidad y utilización de
servicios que resultan de la BD en niños y adolescentes.

Preguntas metodológicas

Si bien los estudios epidemiológicos con evaluaciones estandarizadas de BD han demostrado

una estabilidad relativa en la BD entre niños y adolescentes a lo largo del tiempo, los estudios
clínicos sugieren que cada vez más niños son diagnosticados con TB. Por ejemplo, el
porcentaje de menores dados de alta de hospitales psiquiátricos en los Estados Unidos con
un diagnóstico de TB ha aumentado de menos del 10% a mediados de la década de 1990 a
más del 20% a mediados de la década de 2000 (Blader y Carlson, 2007). Otro estudio
demostró un aumento de 40 veces en la incidencia de visitas ambulatorias en los EE. UU.
Asignadas al diagnóstico de BD durante un período similar, de 25 / 100,000 en 1993-1994 a
1003 / 100,000 en 2002-2003 (Moreno et al., 2007). Este fenómeno puede no estar
restringido a los Estados Unidos, con un estudio que muestra que las tasas de menores de
19 años ingresadas en hospitales psiquiátricos alemanes aumentaron 68.5% entre 2000 y
2007, un incremento que excedió el de otros diagnósticos (Holtmann et al. ., 2010).

Consecuencias para la salud pública

Desde una perspectiva de salud pública, la inconsistencia entre datos epidemiológicos que
sugieren estabilidad relativa en las tasas de niños y adolescentes diagnosticados con BD y
datos clínicos que sugieren un número creciente de jóvenes diagnosticados con BD en todo
el mundo respalda la necesidad de herramientas más específicas que los médicos puedan
emplear para diagnosticar la manía y BD. Sin ellos, corremos el riesgo de un exceso, defecto
y diagnóstico erróneo y un tratamiento potencialmente incorrecto o subóptimo para niños y
adolescentes.

Resumen

Las inconsistencias entre las muestras epidemiológicas y clínicas resaltan la necesidad del
desarrollo de herramientas de evaluación que se puedan utilizar en la investigación y en la
clínica para evaluar a los niños con TB.

Resultado longitudinal

Factores metodológicos

Los estudios longitudinales son claramente necesarios para determinar qué sucede con los
niños con BD a medida que se vuelven adolescentes y finalmente adultos. Específicamente,
existe la necesidad de tener muestras de jóvenes con BD con distintos episodios de manía e
hipomanía que satisfagan DSMcriteria para BD-I y II, así como para aquellos con BD-NOS.
También incluye la necesidad de estudios comparativos de jóvenes con BD versus aquellos
con irritabilidad no episódica crónica. Sin embargo, como se ilustra a continuación, las
variaciones en la forma en que los investigadores conceptualizan la enfermedad pueden dar
forma a sus datos.

Por ejemplo, COBY es un estudio longitudinal de niños con BD tipo I o II, o BD no especificado
(BD-NOS). COBY usó definiciones DSM-IV para BD-I y II. También pusieron en práctica los
criterios para BD-NOS: (A) síntomas de BD clínicamente relevantes de un estado eufórico o
irritable que duran un mínimo de 4 horas dentro de un período de 24 horas; (B) al menos 2
síntomas "B" si el estado de ánimo fue principalmente eufórico (tres si es principalmente
irritable) y (C) al menos cuatro días acumulados de por vida que cumplen con estos criterios.
El enfoque de COBY fue, por lo tanto, en los niños con episodios de manía de duración
variable.

El estudio COBY encontró que en la ingesta, los participantes con BD-I (N = 255), BD-II (N =
30) y BD NOS (N = 153) no difirieron en la edad de inicio, la duración de la enfermedad, las
tasas de comorbilidad trastornos, ideación suicida o síntomas maníacos durante el episodio
más grave. Se encontró un estado de ánimo elevado y / o expansivo en el 91.8% de BD-I y el
81.9% de los participantes BD-NOS. Los participantes con BD-I tuvieron síntomas maníacos
más severos, mayor deterioro funcional general y tasas más altas de hospitalización
psiquiátrica, psicosis e intentos de suicidio que aquellos con BD-NOS (Axelson et al., 2006).
Sin embargo, los datos de seguimiento longitudinal a 4 años indican que los participantes de
BD-NOS tuvieron un tiempo promedio significativamente mayor para recuperarse del
episodio índice y un tiempo promedio significativamente más largo para la recurrencia. Por
lo tanto, los datos COBY indican que los niños tienen episodios de manía que incluyen euforia
e irritabilidad (Hunt et al., 2013). Además, COBY ha demostrado que BD puede diagnosticarse
de manera confiable en niños y adolescentes, su deterioro es similar en BD-I, II y NOS, y con
el tiempo, números progresivos de participantes BD-NOS desarrollan episodios más
distintivos consistentes con BD-I o II.

Otro ejemplo de un estudio longitudinal de BD es el realizado por el grupo de Barbara Geller

en la Universidad de Washington en St. Louis. Tomado en conjunto, sus datos se alinean con
los del estudio COBY para indicar que la manía puede comenzar en la infancia (edad
promedio de inicio = 7.4 ± 3.5) y que los jóvenes con BD padecen síntomas maníacos y / o
depresivos recurrentes. Específicamente, un estudio de 4 años de 86 niños con trastorno
bipolar I del DSM-IV (maníaco o mixto) con al menos 1 síntoma cardinal (euforia y / o
grandiosidad) para asegurar la diferenciación del TDAH mostró que los participantes
gastaron 56.9% ± 28.8% de semanas totales con manía o hipomanía (unipolar o mixta), y
47.1% ± 30.4% del total de semanas con depresión mayor y menor y distimia (unipolar o
mixta) (Geller et al., 2004b).

Como se describió anteriormente (sección "Diagnóstico diferencial"), Leibenluft et al. en

NIMH también se realizó un estudio longitudinal centrado en dos grupos de niños: (i) "BD
pediátrico de fenotipo estrecho" (NP-BD) y (ii) SMD. Tomados en conjunto, los datos de más
de 150 participantes de NP-BD también muestran que BD puede comenzar temprano en la
niñez y causar un deterioro considerable. Además, los padres de los jóvenes NP-BD tenían
significativamente más probabilidades de tener BD ellos mismos que los padres de jóvenes
SMD (Brotman et al., 2007). Los datos prospectivos mostraron que solo uno de 84 sujetos
SMD (1.2%) experimentó un episodio (hipo) maníaco o mixto durante una mediana de 28.7
meses de seguimiento, mientras que 58 de 93 participantes NP-BD (62.4%) experimentaron
tal (hipo) episodio maníaco o mixto (Stringaris et al., 2010b).

Resumen

Los estudios prospectivos longitudinales se encuentran en las etapas iniciales para ver cómo
los jóvenes de BD se convierten en adultos. Los datos sugieren que la irritabilidad episódica
y crónica en los niños predice diferentes resultados en la edad adulta, y que los niños con TB
continúan experimentando considerable sintomatología y deterioro.

Factores de riesgo

Estudios familiares

Aquellos con un pariente de primer grado con BD tienen un riesgo aproximadamente 10

veces mayor de BD, en comparación con aquellos sin dicha historia (Hodgins et al., 2002;
Smoller y Finn, 2003). La psicopatología entre los que están en riesgo los niños es de
considerable interés. Seis estudios con N> 50 han evaluado niños de adultos con BD
(Grigoroiu Serbanescu et al., 1989; Carlson & Weintraub, 1993; Chang et al., 2000; Wals et
al., 2001; Henin et al., 2005; Hillegers et al., 2005). Todos encuentran tasas muy altas de
psicopatología en estos jóvenes, con el 44-63% cumpliendo los criterios para al menos un
diagnóstico del DSM-IV-TR, que incluye TDAH, ansiedad, trastorno depresivo mayor y
trastorno bipolar.

Estudios gemelos y de adopción

Los estudios con gemelos sugieren que la heredabilidad de BD en adultos es mayor al 60%,
con una mayor concordancia para BD en monocigóticos (60-70%) que en gemelos dicigóticos
(20-30%) (Smoller y Finn, 2003).

Con respecto a las interacciones gen / ambiente y su relación con la patología neuronal de
BD, Van der Schot et al., encontró que el riesgo genético de desarrollar BD estaba relacionado
con la disminución de la densidad de materia gris en la circunvolución frontal medial derecha,
circunvolución precentral e ínsula, y disminución de la densidad de materia blanca en los
fascículos longitudinales superiores (N = 232 participantes, incluidos N = 49 pares de gemelos
BD - 16% concordante monocigótico, 31% monocigótico discordante, 8% concordante
dicigótico, 45% dicigótico discordante) y N = 67 pares gemelos sanos (58% monocigótico,
42% dicigótico) (van der Schot et al., 2010)).

Estudios genéticos moleculares

La genética de BD es compleja y evoluciona rápidamente, pero surgen varios temas. Primero,

BD se debe a múltiples genes, no a un solo gen (Kelsoe, 2003). En segundo lugar, los genes
que confieren riesgo para BD y aquellos implicados en la esquizofrenia pueden
superponerse, como lo indican los estudios de asociación de genoma completo (GWAS)
(Priebe et al., 2012; Craddock & Sklar, 2013; Cross Disorder Group del Psychiatric Genomics
Consortium et al., 2013a, b). En tercer lugar, muchos genes implicados en BD median la
señalización celular, que incluye el crecimiento de células de calcio o, por ejemplo, el factor
neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) (Geller et al., 2004a). En cuarto lugar, los datos
que implican variantes del número de copias (CNV) son menos sólidos que otros trastornos,
como el autismo.

Pródromos clínicos / factores de riesgo

Varios estudios longitudinales basados en la comunidad han preguntado qué diagnósticos de

la niñez o la adolescencia están asociados con un mayor riesgo de TB posterior. Un estudio
longitudinal de 10 años de Tijssen sugiere que la progresión de los síntomas de BD a BD
completa fue predicha por la persistencia de los síntomas, es decir, cuanto más largos son
los síntomas, más progresan (Tijssen et al., 2010). Los estudios que siguen a niños deprimidos
hasta la adolescencia tardía o la adultez temprana encuentran que el MDD prepuberal se
asocia con un mayor riesgo de BD (Harrington et al., 1990; Kovacs et al., 1994; Rao et al.,
1995; Weissman et al., 1999). Sin embargo, la prevalencia de BD varió ampliamente, tal vez
debido a los pequeños tamaños de muestra o debido a las diferencias en las características
del paciente (por ejemplo, pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios). Los
antecedentes familiares positivos, la psicosis y el inicio rápido de los síntomas pueden
predecir BD (Strober y Carlson, 1982; Geller et al., 1994). Los datos del estudio COBY indican
que después de 5 años de seguimiento longitudinal, el 45% (63/140) de los pacientes BD-
NOS se habían convertido a BD tipo I (32/63) o tipo II (31/63), siendo el más fuerte el
predictor de la conversión es un historial familiar de manía o hipomanía de primer o segundo
grado (Axelson et al., 2011). Los estudios de seguimiento basados en la clínica de niños con
TDAH no respaldan sistemáticamente un riesgo elevado de desarrollar BD en la edad adulta
(Mannuzza et al., 1998; Hazell et al., 2003).

Resumen y conclusiones

Aunque BD es claramente hereditario, no existe un único gen de riesgo, ni existe una matriz
de factores de riesgo que sea clínicamente aplicable todavía. El trabajo continuo y futuro,
dirigido a comprender la interacción cerebro / comportamiento / gen responsable de la
manía, la depresión y la eutimia, incluido el trabajo centrado en comprender la enfermedad
categórica en toda regla, así como los síntomas dimensionales subyacentes a estos
trastornos, puede ser más fructífero para identificar tales marcadores bioconductuales de
riesgo de BD que BD en sí mismo como un diagnóstico categórico.

Fisiopatología

Circuitos neuronales: tareas conductuales computarizadas y neuroimágenes

La neurociencia afectiva, el estudio de las interacciones cerebrales / conductuales

subyacentes a la emoción y los trastornos neuropsiquiátricos, ha avanzado mucho en nuestra
comprensión fisiopatológica de la BD en niños y adolescentes. Con respecto a la resonancia
magnética estructural (MRI), el hallazgo más replicado en BD de inicio en la infancia es un
volumen de amígdala significativamente disminuido, en comparación con los controles
(Blumberg et al., 2003; DelBello et al., 2004; Chang et al., 2005). ; Dickstein et al., 2005;
Pfeifer et al., 2008; Hajek et al., 2009); los datos en adultos BD son menos consistentes
(Altshuler et al., 1998). El trabajo en curso es evaluar el desarrollo potencial, el género, la
medicación y los efectos de comorbilidad en las alteraciones estructurales de la RM.

Con respecto a los procesos cognitivos y emocionales, utilizando tareas fuera del escáner y
resonancia magnética funcional (fMRI), los estudios han demostrado que los jóvenes con BD
tienen un funcionamiento aberrante en al menos cuatro procesos: procesamiento facial
emocional, inhibición de la respuesta, frustración y flexibilidad cognitiva.
Los déficits de procesamiento facial son quizás la alteración más demostrada con mayor
fuerza en los jóvenes con BD. Específicamente, los jóvenes con BD presentan
significativamente más errores categorizando caras emocionales que los niños con desarrollo
típico (TDC) sin psicopatología y aquellos con trastornos de ansiedad (Guyer et al., 2007) y
jóvenes con TDAH primario, especialmente en caras felices de baja intensidad (Seymour et
al., 2013). Se han identificado déficits similares en jóvenes con riesgo familiar de BD (Brotman
et al., 2008). Los estudios de fMRI de varios grupos indican que los jóvenes con BD tienen
una activación neuronal anormal de la corteza prefrontal (PFC) -amydala-estriatal en
comparación con sujetos sanos cuando ven caras con emociones felices, enojadas o neutras
(Rich et al., 2006; Pavuluri et al. 2007; Kalmar et al., 2009). Finalmente, los estudios sugieren
que diferentes mecanismos neuronales median los déficits del procesamiento facial en niños
y adolescentes con BD o SMD (Rich et al., 2008; Brotman et al., 2010; Thomas et al., 2013).

La inhibición de la respuesta está relacionada con la distracción y la impulsividad. Leibenluft

y col. encontraron que, en comparación con los controles, los jóvenes con BD tenían una
"señal de error" estriatal reducida durante la inhibición motora fallida (Leibenluft et al.,
2007), un déficit que podría contribuir a la incapacidad de los pacientes para inhibir
eficazmente. Otro estudio encontró que los jóvenes con BD tenían mayor activación
neuronal que los CDP en el DLPFC correcto durante los ensayos "no ir versus ir", lo que
sugiere una mayor dependencia de las áreas de control cognitivo para mantener un
comportamiento conductual adecuado (Singh et al., 2010).

Las tareas que utilizan comentarios amañados para inducir frustraciones son
particularmente relevantes para avanzar en lo que se sabe sobre la irritabilidad en niños y
adolescentes, dado que la irritabilidad puede ser parte de ambos trastornos. Por ejemplo,
Rich et al. encontró amplitud P3 EEG alterada en BD versus participantes SMD y TDC usando
una tarea con retroalimentación amañada, que refleja las deficiencias en la atención
ejecutiva en el grupo BD. En contraste, independientemente de la condición, los jóvenes con
DME tenían una amplitud N1 más baja que los participantes BD o TDC, lo que refleja
deficiencias en la etapa inicial de atención (Rich et al., 2007). En un estudio separado usando
magnetoencefalografía para identificar actividad cerebral aberrante durante esta tarea de
frustración, (después de retroalimentación negativa), los participantes con BD tuvieron
mayor activación del giro frontal superior y disminución de la activación de la ínsula que SMD
y TDC, mientras que los participantes con SMD tenían mayor corteza cingulada anterior y
frontal medial activación de gyrus que TDC (Rich et al., 2011).

La flexibilidad cognitiva, definida como la capacidad de adaptar el pensamiento y el

comportamiento en respuesta a recompensas y castigos cambiantes, es relevante para BD
porque las características clínicas de BD pueden reflejar alteraciones específicas en cómo la
recompensa modela el comportamiento de manera imprecisa, es decir, hiper hedonia en la
manía ( ej., participación excesiva en actividades placenteras con alto potencial para
consecuencias dolorosas) e hipo-hedonia en la depresión (p. ej., anhedonia) (Cools et al.,
2002). La flexibilidad cognitiva se puede estudiar utilizando tareas de aprendizaje inverso. En
estos, los sujetos usan el aprendizaje de prueba y error para determinar primero, que un
objeto es inicialmente recompensado, y luego, que esta relación estímulo / recompensa se
cambió, de modo que el objeto previamente recompensado ahora se castiga y viceversa. Los
jóvenes con BD han alterado la flexibilidad cognitiva y el aprendizaje de reversión en
comparación con los controles de TDC y jóvenes con DME (Dickstein et al., 2004; Gorrindo
et al., 2005; Dickstein et al., 2007; Dickstein et al., 2010a). Los estudios de FMRI han
demostrado que los jóvenes con BD tenían la respuesta neural opuesta a la de los
participantes del TDC durante el aprendizaje de reversión (Dickstein et al., 2010b).

Neuroquímica: espectroscopia de resonancia magnética (MRS)

La investigación de espectroscopía de resonancia magnética (ERM) en BD se ha centrado en

el asparatato de N-acetilo (NAA), un marcador intraneuronal cuyos niveles están disminuidos
en neuropatología, y myo-inositol (mI), un segundo mensajero intracelular, que se cree que
es excesivamente maníaco , cuyos niveles disminuyen con el litio (Moore et al., 1999;
Silverstone et al., 2002).

Los jóvenes con BD familiar (Chang et al., 2003) y los adultos con BD (Winsberg et al., 2000)
han disminuido significativamente la NAA en la PFC dorsolateral en comparación con los
controles. Los estudios también indican que las EB han aumentado la ACCmI en comparación
con los controles sanos o los jóvenes con trastorno explosivo intermitente (Davanzo et al.,
2003), y que los niveles de IM responden al tratamiento con litio (Davanzo et al., 2001). En
conjunto, estos estudios de MRS sugieren que BDyouths puede caracterizarse por
alteraciones neuroquímicas específicas que responden al tratamiento psicofarmacológico; el
trabajo futuro en esta área puede, en última instancia, informar tal tratamiento.

Imagen de tensor de difusión (DTI)

Los estudios de imagen de tensor de difusión (DTI) han demostrado integridad disruptiva de
la sustancia blanca en tractos que conectan el PFC indexado por anisotropía fraccional
disminuida (FA) entre los jóvenes con BD versus TDC (Adler et al., 2006). Los niños con BD y
aquellos en riesgo de BD en virtud de tener un pariente de primer grado con BD tuvieron una
FA menor frente a los controles en el fascículo longitudinal superior de forma bilateral, lo
que sugiere que podría ser un marcador de BD (Frazier et al., 2007). Sin embargo, otros han
sugerido que estos cambios podrían no ser específicos de BD, ya que se han demostrado
alteraciones similares en jóvenes con TDAH primario (Pavuluri et al., 2009).
Resumen

En resumen, la investigación ha demostrado alteraciones cerebrales / conductuales en niños

y adolescentes con TB, incluidas alteraciones estructurales y funcionales en circuitos fronto-
temporo-estriatales que median comportamientos como el procesamiento facial, la
inhibición de la respuesta, la respuesta a la frustración y la flexibilidad cognitiva. El trabajo
en curso es necesario para determinar la especificidad de estas alteraciones cerebrales y de
comportamiento, y así identificar si son objetivos útiles para biomarcadores de diagnóstico
o para nuevos tratamientos o monitoreo de tratamiento.

Tratamiento

Enfoque general

La última década ha sido testigo de la publicación de varios ensayos aleatorios doble ciego
controlados con placebo (ECA) para agentes antimaníacos en niños y adolescentes. Los datos
actuales impiden designar a cualquier tratamiento psicofarmacológico o psicoterapéutico
como un soporte probatorio "fuerte". Dada la escasez de datos pediátricos, los médicos a
menudo confían en los datos de adultos BD a pesar de la controversia en curso sobre las
diferencias fenomenológicas en niños con BD frente a adultos con BD. Por lo tanto, cuando
corresponda, resumimos brevemente los datos de adultos más relevantes. Sin embargo, se
recomienda precaución al basar el tratamiento en datos de adultos, ya que los jóvenes
pueden responder de manera diferente a los adultos, como en la depresión mayor.

Los médicos deben enfocar el tratamiento en los aspectos más agudos e incapacitantes de
la BD, por ejemplo, manía aguda, depresión, psicosis, abuso de sustancias y tendencias
suicidas (Figura 62.1). El tratamiento posterior aborda otros problemas, por ejemplo,
ansiedad comórbida, TDAH, abuso de sustancias y habilidades sociales deficientes. Las
decisiones de tratamiento requieren la colaboración entre médicos, pacientes y familias para
identificar los síntomas diana, educar acerca de los efectos secundarios y evaluar la eficacia
de cada tratamiento. Las calificaciones diarias de los síntomas objetivo por parte de los
padres y / o pacientes permiten que el tratamiento se base en datos prospectivos, en lugar
de retrospectivos. Además, la seguridad del paciente, incluido el deterioro funcional, los
pensamientos suicidas y los efectos secundarios emergentes del tratamiento, deben
evaluarse continuamente. Esto incluye consideraciones de nivel de cuidado requerido para
administrar al paciente de manera segura, aunque no existen estándares universales para la
atención hospitalaria versus la atención ambulatoria.
Además, los médicos deben considerar los problemas comunes que afectan a los niños y
adolescentes, incluido el consumo de sustancias y el embarazo. La mayoría de los agentes
antimaníacos y antidepresivos se metabolizan en el hígado. Por lo tanto, cualquier otro
medicamento o droga de abuso también metabolizado por el hígado, incluido el alcohol,
puede influir en la respuesta al tratamiento y el riesgo de efectos secundarios. Con respecto
al embarazo, ciertos agentes antimaníacos, que incluyen medicamentos antiepilépticos (por
ejemplo, valproato) y litio, tienen efectos adversos conocidos sobre el desarrollo del feto.
Por lo tanto, los médicos deben analizar estos riesgos con sus pacientes, así como posibles
alternativas a los medicamentos y la necesidad de anticoncepción.

Idealmente, los ensayos de medicamentos deberían durar al menos 6-8 semanas, con un
nuevo agente agregado a la vez. Sin embargo, este enfoque puede no ser factible en
pacientes agudamente maníacos o psicóticos. Los médicos deben evaluar continuamente la
necesidad de cada medicamento para determinar si alguno puede suspenderse. Además, los
síntomas generalmente no se resuelven solo con medicamentos; más bien, el tratamiento
integral generalmente requiere tanto psicofarmacología como psicoterapia. Finalmente, el
tratamiento debe abordar la fase de la enfermedad del niño, ya que las intervenciones
agudas y de mantenimiento son diferentes.

Psicofarmacología para el trastorno bipolar pediátrico

Farmacoterapia de la manía

Los medicamentos antimaníacos actualmente disponibles destinados a reducir los síntomas

y prevenir la aparición de hipo / manía incluyen: (i) litio, (ii) medicamentos antipsicóticos de
segunda generación (SGA) y (iii) medicamentos antiepilépticos (FAE, por ejemplo, valproato
y carbamazepina) (ver Figura 62.1). Los ECA recientes respaldan las siguientes conclusiones:
(i) los SGA son efectivos, y potencialmente superiores a otros agentes antimaníacos, en el
tratamiento de la BD. Sin embargo, tales medicamentos están asociados con efectos
secundarios significativos, en particular el deterioro del aumento de peso y las anomalías
metabólicas; (ii) el papel del litio en niños con BD es menos claro que en adultos con BD,
aunque se justifica un estudio adicional, dado los estudios que muestran su eficacia en
pacientes pediátricos con agresión extrema; y (iii) los FAE pueden ser menos eficaces que
otros agentes antimaníacos para niños con TB. La falta de una "bala de plata" o el mejor
agente antimaníaco único complica los esfuerzos para seleccionar cualquier agente como
tratamiento de primera línea y nuevamente enfatiza la importancia de discusiones
exhaustivas con los pacientes y sus familias. Para una persona, a menudo se necesita un
enfoque paso a paso, que implica probar diferentes agentes antimaníacos si los intentos
iniciales no tienen éxito. El tratamiento de la manía aguda puede requerir un aumento con
medicamentos ansiolíticos a corto plazo. Centramos nuestra discusión en la eficacia y los
efectos secundarios más importantes, pero para las pautas de dosificación y una discusión
más completa de los efectos secundarios, ver Kowatch et al. (2005), Correll et al. (2006).

Medicamentos antipsicóticos de segunda generación (SGA)

Los SGA tienen los datos de eficacia más fuertes en jóvenes con BD; sin embargo, existen
inquietudes sobre los efectos secundarios, como el aumento sustancial de peso y el síndrome
metabólico, y sobre el potencial de prescripción para los niños en general (Andrade et al.,
2011). La risperidona, el aripiprazol y la quetiapina tienen indicaciones de la FDA para tratar
la manía o los estados mixtos asociados con la TB en personas de 10 a 17 años.

El aripiprazol se evaluó en un ECA doble ciego controlado con placebo de 4 semanas de N =

296 10-17 años de edad, actualmente en un episodio mixto o maníaco. A 10 mg / día o 30
mg / día, el aripiprazol fue mejor que el placebo en la reducción de los síntomas maníacos
(Findling et al., 2009). Un segundo estudio encontró que después de 16 semanas de
tratamiento abierto, los niños de 4 a 9 años con BD (N = 96) aleatorizados para permanecer
en aripiprazol tenían más probabilidades de permanecer sin un episodio de estado de ánimo
frente a los que cambiaron a placebo (N = 30 por grupo semanas sin episodio de humor 6.14
+ 11.8 con aripiprazol, 2.29 + 0.38 con placebo) (Findling et al., 2012).

Los estudios de risperidona incluyen un estudio de 10-17 años de edad con BD tipo I
actualmente maníaco o mixto aleatorizado para recibir risperidona 0.5-2.5mg / día (N = 50),
3-6mg / día (N = 61), o placebo (N = 58) durante 3 semanas. Ambos grupos de risperidona
mostraron reducciones significativas en la manía en comparación con el placebo (Haas et al.,
2009). Otros estudios han comparado el resultado clínico y neural de jóvenes con BD tratados
con risperidona versus divalproex (Depakote), y demostraron que ninguno de los
tratamientos fue claramente superior, aunque puede haber sido un error de tipo II, dado un
tamaño de muestra pequeño (N = 24 en total). Encontraron que la risperidona puede haber
reducido la manía más rápidamente (Pavuluri et al., 2011a).

Una preocupación particular es la asociación de SGA con el "síndrome metabólico", es decir,

el aumento de peso extremo y rápido y las anomalías endocrinas, incluida la diabetes
mellitus. Un estudio de N = 338 niños de 4 a 19 años tratados durante una mediana de 10.8
semanas con SGA mostró que el peso aumentó en una media de 8.5 kg para olanzapina, 6.1
kg con quetiapina, 5.3 kg con risperidona y 4.4 kg con aripiprazol, frente a 0,2 kg en un grupo
no tratado. También se observaron aumentos en el colesterol total, los triglicéridos y las
lipoproteínas de alta densidad (Correll et al., 2009). Los niños tratados con SGA tienen un
mayor riesgo de desarrollar diabetes (3.23 / 1000) que aquellos que reciben antidepresivos
(1.86 / 1000) o ningún tratamiento (0.76 / 1000) (Andrade et al., 2011). Los pacientes deben
ser monitoreados rutinariamente por peso, altura e índice de masa corporal, y glucosa en
ayunas y panel de lípidos cada 6 meses. Finalmente, para SGA, las conclusiones firmes sobre
el riesgo de discinesia tardía no son posibles debido a la falta de datos a largo plazo (Ghaemi
et al., 2006).

Litio

El apoyo para la eficacia del litio en BD de inicio en la infancia es mixto. Los datos de eficacia
y seguridad lo ubican en el medio de las tres categorías de medicamentos que se usan
habitualmente en el BD de inicio en la infancia, antes de los FAE pero más débiles que los
SGA. Además, el litio tiene una indicación de la FDA para el tratamiento de la manía en
pacientes de tan solo 12 años, pero fue "protegido" y no se otorgaría sobre la base de los
estándares actuales. Sin embargo, en los adultos con BD, hay pruebas contundentes de la
eficacia del litio en la manía aguda en adultos (Bowden et al., 2005), la profilaxis a largo plazo
(Bowden et al., 2003) y la reducción del riesgo de suicidio (Cipriani et al. 2005). Por lo tanto,
puede ser razonable prescribir litio para los jóvenes BD individuales, especialmente aquellos
que no responden a SGA.

El conjunto de datos más grande y más reciente sobre el litio proviene del estudio
Tratamiento de la manía temprana (TEAM) de N = 279 niños de entre 6 y 15 años con BD
tipo I aleatorizados para recibir 8 semanas de litio, risperidona o divalproex sódico. El litio no
fue significativamente mejor en el tratamiento de la manía que el divalproex, y dio como
resultado una mayor tasa de interrupción que la risperidona (Geller et al., 2012). Sin
embargo, uno se pregunta si las características atípicas de esta muestra pueden reducir su
posibilidad de generalización a casos típicos de BD de inicio en la infancia. Específicamente,
la edad promedio de inicio de la manía fue de 5.2 ± 2.6 años, y su duración promedio de
manía de 4 años, lo que se traduce en el hecho de que la mayoría se encontraba en un estado
continuo de episodio maníaco o mixto. Otro estudio de ECA no logró encontrar una
diferencia significativa entre los adolescentes (N = 108) cuya manía aguda se estabilizó
inicialmente con tratamiento con litio abierto, y luego se aleatorizaron para continuar litio o
cambiar a placebo durante un estudio de interrupción doble ciego (Kafantaris et al., 2004).

Los estudios en adultos sugieren que los niveles óptimos de litio están entre 0,6 y 1,0 mEq /
l para la manía aguda y hasta 0,4 mEq / s para el tratamiento de mantenimiento, pero esto
no se ha probado rigurosamente en jóvenes (Gelenberg et al., 1989). Es de destacar que un
estudio de MRS mostró que los jóvenes con BD (N = 9) tenían concentraciones de litio
cerebral / sérico más bajas que los adultos con BD (N = 18) (Moore et al., 2002), lo que sugiere
que los jóvenes con BD pueden necesitar dosis más altas de litio para lograr la misma
concentración cerebral de litio que los adultos. Sin embargo, las implicaciones clínicas de
este hallazgo no se han estudiado sistemáticamente.

Medicamentos antiepilépticos (AED)

En relación con el litio o SGA, el apoyo para la eficacia terapéutica de los AED en BD de inicio
en la infancia es más débil. Sin embargo, los datos de seguridad para los antiepilépticos (en
gran parte extraídos de estudios de epilepsia pediátrica) son generalmente fuertes, con la
excepción de preguntas sobre insuficiencia hepática o pancreática aguda y posibles efectos
adversos sobre la función gonadal femenina (de Silva et al., 1996).

Los datos de dos ECA no demuestran los beneficios de los antiepilépticos en el BD de inicio
en la infancia (Wagner et al., 2006, 2009). Aunque los ensayos abiertos, la mayoría de ellos
pequeños, documentan alguna evidencia de beneficio para la carbamazepina, el valproato o
la lamotrigina, en ausencia de un control con placebo estos estudios pueden proporcionar
solo un apoyo débil para la eficacia (Wagner et al., 2002; Chang et al., 2006).
Los estudios en adultos de FAE han demostrado eficacia para el tratamiento antimaníaco
agudo y de mantenimiento en adultos, lo que lleva a las indicaciones de la FDA para el
valproato y una forma de carbamazepina de acción prolongada (Pope et al., 1991). La
lamotrigina es otro DEA con una indicación de la FDA para BD en adultos, aunque los datos
sugieren que es más eficaz como tratamiento de mantenimiento, previniendo la recaída
depresiva y maníaca que para la manía aguda (Bowden et al., 2003).

El valproato tiene una advertencia de FDA de caja negra debido a la posibilidad de

insuficiencia hepática y pancreatitis aguda, que pone en riesgo la vida, ambas son más
comunes en aquellos con medicamentos múltiples o menores de 2 años (Grauso-Eby et al.,
2003) . Por lo tanto, cualquier paciente que tome valproato que desarrolle un inicio agudo
de náuseas, vómitos o dolor abdominal agudo debe recibir una evaluación médica inmediata.
Además, la menstruación irregular y el síndrome de ovario poliquístico (PCOS, es decir,
morfología ovárica poliquística, aumento de testosterona sérica o hormona luteinizante y
menstruación irregular) pueden estar asociados con el uso de valproato, particularmente en
mujeres jóvenes (McIntyre et al., 2003).

La lamotrigina también tiene una advertencia de recuadro negro de la FDA para niños
menores de 16 años debido a la posibilidad de dos erupciones potencialmente mortales, el
síndrome de Stephens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. Más erupciones benignas
son comunes, y un metanálisis encontró que el aumento del riesgo de tales erupciones se
asoció con la edad del paciente menor de 12 años o la administración concomitante de
medicamentos que inhiben el metabolismo hepático (por ejemplo, valproato) (Calabrese et
al., 2002).

Farmacoterapia de la depresión en la infancia BD

La falta de datos de ECA para guiar el tratamiento de la depresión o la ansiedad en los jóvenes
con BD es problemática. Los datos sugieren que (i) los jóvenes de BD pasan una cantidad
considerable de tiempo luchando contra la depresión y / o la ansiedad; (ii) los jóvenes con
BD a menudo reciben ISRS para aumentar su tratamiento antimaníaco sin la inducción de la
manía; (iii) hay alguna sugerencia de que el riesgo de manía inducida por antidepresivos es
mayor en niños prepúberes que en adolescentes mayores o adultos (Martin et al., 2004), y
(iv) en adultos BD, no está claro si los antidepresivos ISRS o el litio es preferible en el
tratamiento de la depresión bipolar en adultos (Thase, 2007). Específicamente, Martin et al.
usó datos de farmacia representativos a nivel nacional para mostrar que, entre 87,920 niños
de 5-29 años, el 5,4% (N = 4781) experimentó conversión maníaca durante una mediana de
41 semanas de seguimiento. Esto fue más común en niños prepúberes que en adolescentes
mayores o adultos (número necesario para dañar [NNH] = 10 10-14 años de edad vs 23 en
15-29 años de edad) y también más común después de la exposición a los antidepresivos
tricíclicos que los ISRS.

En adultos con depresión y adultos con depresión, los ECA demuestran la eficacia de
lamotrigina, quetiapina y la combinación de olanzapina más fluoxetina (Calabrese et al.,
2005; Tohen et al., 2005).

Farmacoterapia del TDAH en la infancia BD

Existe una falta similar de orientación basada en la evidencia para tratar el TDAH entre niños
con TB. Aunque se han expresado preocupaciones acerca de la posibilidad de manía inducida
por la medicación para el TDAH, un gran número de estudios de fenomenología muestran
que estos agentes se usan comúnmente sin dicha exacerbación (Carlson et al., 2000). Un ECA
cruzado doble ciego en niños con BD y TDAH de inicio en la infancia descubrió que, una vez
que la manía remitía al valproato, las sales de anfetamina más valproato eran más efectivas
para reducir los síntomas del TDAH que el placebo más valproato, sin exacerbar la manía
(Scheffer et al., 2005). Por lo tanto, los médicos que tratan a los jóvenes con BD y TDAH
comórbido deben tratar la manía del paciente y luego considerar el tratamiento
psicoestimulante.

Psicoterapia para el trastorno bipolar pediátrico

Cuando se combina con la farmacoterapia, varios tipos de psicoterapia son prometedores en

el tratamiento del BD de inicio en la infancia. La terapia psicoeducativa centrada en la familia
(FFT) incluye psicoeducación, mejora de la comunicación y habilidades para resolver
problemas. Cuando se administró durante 21 sesiones durante 9 meses a jóvenes con BD
después de un episodio índice, la FFT resultó en una recuperación más rápida y menos
semanas deprimidas frente a los aleatorizados para recibir solamente tres sesiones familiares
enfocadas en la prevención de recaídas. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en
las tasas de recuperación de la manía o el tiempo hasta la recurrencia de la manía o la
depresión (Miklowitz et al., 2008). Los grupos psicoeducativos multifamiliares están
diseñados para aumentar el conocimiento de los padres sobre BD y la capacidad de obtener
servicios. Los grupos psicoeducativos multifamiliares administrados en ocho sesiones de 90
minutos mostraron una mayor reducción en el índice de gravedad del estado de ánimo, una
combinación de la escala de calificación de Young mania y Children's Depression Rating Scale,
que aquellos que recibieron un control de lista de espera (Fristad et al., 2009). La terapia
conductual cognitiva (TCC) con participación familiar se asoció con una reducción
significativa de los síntomas en una prueba abierta de N = 34 jóvenes con BD (Pavuluri et al.,
2004). Se necesitan más ECA para documentar la eficacia y las comparaciones cara a cara.
Resumen

El tratamiento del BD de inicio en la infancia requiere un enfoque integral para satisfacer las
complejas necesidades del trastorno, con farmacoterapia y psicoterapia dirigidas. El trabajo
en curso es evaluar el mecanismo neuronal y el resultado del tratamiento. Importantes
incógnitas que requieren estudios adicionales incluyen (i) cómo abordar la ansiedad, el TDAH
y la depresión asociada con la TB; (ii) qué agente usar para un paciente en particular; y (iii)
¿cuáles son los moderadores / mediadores de la respuesta al tratamiento?

Desarrollos futuros e investigación necesaria

Afortunadamente, el futuro traerá una mayor comprensión fisiopatológica de la enfermedad

de Newcastle iniciada en la infancia. Los nuevos criterios diagnósticos en el DSM-5
indudablemente darán forma al trabajo clínico y de investigación sobre el estado de ánimo y
los trastornos del comportamiento en los niños, incluidos BD y DMDD. Es probable que surjan
avances adicionales de (i) estudios longitudinales de jóvenes con BD que se están
convirtiendo en adultos jóvenes y (ii) tratamientos novedosos.

Los estudios longitudinales llegan a la mayoría de edad

Varios estudios han seguido prospectivamente a estos participantes que están llegando a la
mayoría de edad: ingresan en la adultez temprana. Estos estudios longitudinales son
cruciales para comprender lo que les sucede a estos jóvenes cuando crecen para responder
preguntas tales como: ¿Cómo cambia la fenomenología de su enfermedad (duración y
frecuencia de episodios, identificación de riesgos para desarrollar episodios maníacos y
depresivos)? ¿Cuál es su patrón de utilización de la asistencia sanitaria (búsqueda de
tratamiento, entornos y costos de la atención)? ¿Cómo serán las interacciones cerebro /
comportamiento subyacentes a BDchange cuando estos niños con BD se conviertan en
adultos con BD?

Tratamientos novedosos

Algunos han expresado su preocupación sobre el futuro de nuevos tratamientos

farmacológicos para trastornos neuropsiquiátricos, incluido BD, dado que la industria
farmacéutica informa sobre la escasez de nuevos compuestos en preparación para su
disponibilidad clínica, la reducción del número de empresas que proporcionan dichos
agentes o la reducción de los mecanismos de financiación disponible para estudiar tales
agentes. Sin embargo, el futuro puede no ser tan sombrío, ya que los enfoques novedosos,
que incluyen farmacoimágenes o farmacogenómica (Pavuluri et al., 2011b), dan como
resultado un enfoque de tratamiento más personalizado, ya que la biología de un individuo
se toma en cuenta qué tratamiento es más probable El resultado es una mejora, o es menos
probable que produzca efectos secundarios, similar a lo que se hace actualmente en el
tratamiento del cáncer, aunque esto está claramente muy lejos.

El futuro probablemente requiera tal unión de técnicas de neurociencia afectiva y estudios

de tratamiento. Más allá de los objetivos terapéuticos tradicionales de manía y depresión,
mejorar la función cognitiva mediante opciones no farmacológicas es un objetivo importante
para la investigación de intervenciones, dado que las discapacidades cognitivas en personas
con psicopatología están estrechamente relacionadas con el funcionamiento en la escuela,
el trabajo, el hogar y las relaciones sociales (Martínez-Aran et al., 2004). Este enfoque,
conocido como remedio cognitivo, ha demostrado ser muy prometedor en adultos con
trastornos, incluida la esquizofrenia (McGurk et al., 2007) y en niños con TDAH (Shalev et al.,
2007).

En suma, si bien se sabe mucho sobre los bebés y niños mayores de BD, hay un amplio trabajo
para las generaciones actuales y futuras de médicos e investigadores de salud mental infantil.