ANESTESIA REGIONAL

Bloques epidurales caudales en pacientes pediátricos: una revisión y consideraciones prácticas

Marion Wiegele1, Peter Marhofer1 * and Per-Arne Lonnqvist2, 3

1
Departamento de Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor, División de Anestesia General
y Medicina Intensiva, Universidad Médica de Viena, Viena, Austria, 2Departamento de Anestesia
Pediátrica y Cuidados Intensivos, Sección de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Hospital
Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia. y 3Department of Physiology and Pharmacology,
Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia.

*Autor correspondiente. Correo electrónico: peter.marhofer@meduniwien.ac.at

Resumen
El bloqueo epidural caudal en niños es una de las técnicas de anestesia regional más ampliamente
administradas. Estudios clínicos recientes han respondido las principales preguntas
farmacodinámicas y farmacocinéticas, proporcionando así los antecedentes científicos para los
bloqueos seguros y efectivos en la práctica clínica diaria y demostrando que la selección de
pacientes puede ampliarse para abarcar desde partos prematuros extremos hasta 50 kg de peso
corporal. Esta revisión narrativa discute los principales hallazgos en la literatura actual con respecto
a la selección de pacientes (indicaciones sub umbilicales vs abdominales medias, contraindicaciones,
pacientes de bajo riesgo con anomalías espinales); consideraciones anatómicas (problemas de
acceso, edad y posicionamiento del cuerpo, palpación para la inserción de la aguja); consideraciones
técnicas (verificación de la posición de la aguja por ultrasonido versus puntos de referencia versus
prueba de "whoosh" o "swoosh"); requisitos de capacitación y equipamiento (curva de aprendizaje,
tipos de agujas, riesgo de diseminación de tejidos); complicaciones y seguridad (anestesia regional
pediátrica, bloqueos caudales); anestésicos locales (bupivacaína versus ropivacaína, riesgo de
toxicidad en niños, manejo de eventos tóxicos); medicamentos adyuvantes (clonidina,
dexmedetomidina, opioides, ketamina); dosificación de volumen (alcance dermatomal, rebote
craneal); anestesia lumbar o torácica con acceso caudal (riesgo de contaminación, verificación de la
colocación del catéter); y dolor postoperatorio. Los bloqueos caudales son una forma eficiente de
ofrecer analgesia perioperatoria para intervenciones subumbilicales dolorosas. Realizados en niños
sedados, permiten no solo la deambulación temprana, sino también la estabilidad hemodinámica
periprocedural y la respiración espontánea en grupos de pacientes con el máximo riesgo de una vía
aérea difícil. Estas son ventajas importantes sobre la anestesia general, especialmente en bebés
prematuros y en niños con comorbilidades cardiopulmonares. En comparación con otras técnicas
de anestesia regional, todavía se puede justificar el bloqueo caudal.

Palabras clave: anestesia regional; bloqueo caudal pediátrico; cuidado perioperatorio; dolor
postoperatorio; guiada por ultrasonido.

Puntos clave del editor

 El bloqueo caudal es una de las técnicas anestésicas regionales más frecuentes en niños.
 Los hallazgos y desarrollos recientes podrían aumentar las tasas de éxito y la seguridad.

La anestesia regional en niños se ha vuelto cada vez más popular en las últimas décadas. Se ha
desarrollado una variedad de bloqueos nerviosos periféricos y centrales para garantizar que el dolor
perioperatorio se pueda controlar de manera efectiva. Los mismos desarrollos han permitido
reducir las concentraciones de dosis de fármacos sistémicos, preparando así el escenario para la
respiración espontánea periprocedural y la deambulación temprana. Aún más importante, estas
concentraciones de dosis reducidas han mejorado la estabilidad hemodinámica en una población
de pacientes con riesgo alto. Ejemplos notables de estos riesgos específicos incluirían insuficiencia
cardiopulmonar, depresión respiratoria o prematuridad.
Si los parámetros de resultado a largo plazo pueden verse afectados por la anestesia regional per se
sigue sin estar claro. Sin embargo, dados los debates en curso sobre la neurotoxicidad de la anestesia
general, especialmente en poblaciones de pacientes más jóvenes, todavía es razonable suponer que
la anestesia regional puede ofrecer algunas ventajas. 1 El presente artículo de revisión se centrará
en el bloqueo caudal, una de las técnicas de anestesia regional más ampliamente administradas en
pacientes pediátricos que se someten a intervenciones subumbilicales. Los autores se han esforzado
por resaltar los aspectos prácticos de los procedimientos caudales, proporcionar una visión general
de la literatura actual y discutir las controversias en curso.

Consideraciones históricas
El primer autor en describir la anestesia caudal aplicada a los niños (aquí en relación con los
procedimientos quirúrgicos urológicos) fue Meredith Campbell en 1933.2 Con el tiempo, esta idea
se ha convertido en una técnica de gran interés, especialmente para su uso en bebés prematuros y
recién nacidos, considerando que estos subgrupos pediátricos están, como resultado de un estado
inmaduro del SNC, en alto riesgo de depresión respiratoria perioperatoria. Veyckemans et al.3, En
1992, informaron la primera experiencia importante de un solo centro, que incluía una cohorte de
1100 niños y confirmó la fiabilidad del método. También fueron los primeros en relacionar las tasas
de complicaciones con la experiencia de los anestesistas, concluyendo que la técnica fue fácil de
realizar incluso para principiantes.
Casi una cuarta parte de los procedimientos anestésicos que hoy se realizan en niños implican
anestesia regional.4 El principal de ellos son los bloques caudales de inyección única, que
representan el 34-40% de los pacientes en anestesia regional pediátrica.4, 5 Basado en los bloqueos
centrales, su participación oscila entre el 80% en los centros europeos y el 97% en los EE. UU.4, 5 De
acuerdo con los datos de los dos estudios multicéntricos más grandes disponibles sobre la incidencia
y la morbilidad de la anestesia regional en pacientes pediátricos, los bloqueos caudales se
administran con mayor frecuencia a niños en el rango de edad de 12 meses a 3 años.

Indicaciones, contraindicaciones, trampas.

Indicaciones subumbilical frente a abdomen medio

La anestesia caudal está indicada para intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas dolorosas en
áreas corporales desde la región subumbilical hacia abajo. Los ejemplos incluyen procedimientos
tales como reparación de hernia inguinal, cistoscopia/manipulación transuretral, circuncisión,
atresia anal, tratamiento de isquemia de extremidades, tratamiento de intususcepción o aplicación
de yeso para inmovilizar a los recién nacidos con displasia de cadera. La experiencia clínica diaria ha
demostrado que la tasa de éxito es limitada, y la posibilidad de éxito básicamente impredecible,
cuando se usa anestesia caudal para intervenciones quirúrgicas del abdomen medio, como la
reparación de la hernia umbilical. Las razones de esta deficiencia podrían ser las diferencias
dependientes de la edad en los niveles de analgesia sensorial que se pueden lograr mediante el
bloqueo caudal y la diseminación secundaria impredecible de los anestésicos locales. Por lo tanto,
las intervenciones de este tipo se manejan mejor mediante el bloqueo de la vaina del recto 8, 9 o la
anestesia epidural lumbar/torácica.
Contraindicaciones frente a pacientes de bajo riesgo con anomalías espinales.

Las contraindicaciones para la anestesia caudal en niños incluirían infección en el sitio local, quiste
pilonidal o disrafismo espinal, como el síndrome del cordón umbilical. En presencia de otras
anomalías espinales/meníngeas, sugerimos realizar una investigación anatómica preoperatoria por
ultrasonido o resonancia magnética. Realizar un cuidadoso análisis de riesgo-beneficio sobre esta
base puede ayudar a identificar a los pacientes con bajo riesgo de lesiones nerviosas involuntarias,
que podrían beneficiarse de la anestesia regional en lugar de la anestesia general a pesar de su
anomalía (por ejemplo, niños con una vía aérea difícil o bebés prematuros con antecedentes
respiratorios episodios de depresión). Cualquier bloqueo caudal en estos pacientes específicos debe
realizarse con guía de ultrasonido y solo por anestesistas altamente experimentados con esta
técnica. En una nota relacionada, recientemente se ha informado que cinco niños con disrafismo
espinal han sido manejados con éxito por bloques del plano transverso del abdomen para cirugía
abdominal mayor.10

Otras evaluaciones preoperatorias

Se requiere una historia clínica prequirúrgica exhaustiva para descartar cualquier trastorno de
coagulación congénita o anticoagulación terapéutica. Las pruebas de laboratorio preoperatorias
están indicadas solo si el paciente o alguno de los miembros de su familia tienen un historial de
hemorragias positivo.11

Consideraciones anatómicas

Acceso para anestesia caudal

Una comprensión profunda de las características anatómicas es clave para el éxito del bloqueo
caudal, y los bebés difieren de los adultos con respecto a su anatomía sacra y distribución de grasa.12
Como resultado de la naturaleza individual de los procesos de fusión del desarrollo que las vértebras
y ligamentos sacros Durante la infancia, la anatomía del sacro es muy variable. El espacio epidural
se puede ingresar a través del hiato sacro. Las estructuras de palpación para la identificación pueden
ser difíciles si los cuernos tiene un grosor considerable, y el acceso al espacio epidural puede ser
difícil en niños mayores si la membrana sacrococcígea no puede ser penetrada debido a una etapa
avanzada de osificación. Aparte de eso, y farmacológicamente hablando, los bloqueos caudales son
factibles y se pueden aplicar de manera segura en niños de hasta 50 kg de peso corporal.13

Edad y posicionamiento corporal

A qué nivel segmentario la médula espinal y el saco dural terminan en un paciente dado, variará con
la edad y la posición del cuerpo. Con respecto a la edad, se ha descubierto que el crecimiento
acelerado de la pubertad implica un movimiento craneal de la terminación de la médula espinal
desde el nivel L3 a un nivel L1-L2 en solo 12 meses.14 En contraste, Shin y colegas15 observaron en
una población de estudio de niños que el saco dural terminó más bajo que S2-S3 en el 8% de los
pacientes. Esta posición más baja de la médula espinal y la duramadre aumenta el riesgo de punción
dural inadvertida en recién nacidos y niños pequeños. En cuanto a la posición del cuerpo, Koo y sus
colegas16 demostraron que la colocación lateral de los pacientes con el cuello, las caderas y las
rodillas flexionadas al máximo estaba asociada con un desplazamiento cefálico significativo del saco
dural. En otras palabras, encontrar la posición correcta para un paciente puede ayudar a evitar
complicaciones.

Palpación para la inserción de la aguja.

Con el paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo y las caderas y rodillas flexionadas, el
hiato sacro puede identificarse utilizando la técnica convencional o la ecografía (Fig. 1). En primer
lugar, las espinas ilíacas superiores posteriores se palpan a través de puntos de referencia
anatómicos, la línea entre ambas espinas (la línea de Tuffier) representa la base de un triángulo
equilátero cuya punta indica la posición del hiato sacro.17 El ligamento sacrococcígeo se puede
palpar entre las dos cuernos sacros, que es donde la aguja debe penetrar la piel en un ángulo
aproximado de 45°. Una vez que se ha pasado el ligamento, se ajusta un ángulo más plano
descendiendo la aguja antes de que pueda avanzar a la posición final correcta.18 Cabe señalar que
la línea de Tuffier no parece ser un punto de referencia adecuado en neonatos colocados en un
lateral posición flexionada, ya que cambiará a una posición significativamente más caudal en este
escenario.19 Antes de que se pueda aplicar la anestesia local, se requiere aspiración cuidadosa o
drenaje pasivo para descartar una ubicación inadvertida de la aguja intravascular o espinal.

Consideraciones técnicas

Ultrasonido vs puntos de referencia

Si bien el enfoque basado en un hito para la anestesia caudal produce tasas de éxito convincentes,
también es, como una complicación bien conocida, propensa a bloquear el fracaso con el resultado
de una anestesia inadecuada.5, 17 La guía de ultrasonido, en comparación, ofrece dos ventajas clave:
ayuda a identificar pequeñas estructuras anatómicas y permite ver la diseminación del anestésico
local (Figs. 2 y 3). 1, 17, 20, 21 La guía de ultrasonido tampoco impone requisitos especiales para el
posicionamiento del paciente o una técnica aséptica adicional. Una preparación estéril de la sonda
de ultrasonido es obligatoria. Las Figuras 2-4 ilustran cómo un transductor de matriz lineal de alta
frecuencia con una cubierta estéril se coloca longitudinalmente en una posición ligeramente
paramediana a la columna lumbar y cómo se puede ver la extensión del anestésico local con esta
técnica.1 La superioridad de la punción guiada por ultrasonido es tan obvio que no se cuestiona,
especialmente en bebés prematuros y en bebés cuya anatomía sacra no se comprende bien15, 19. Sin
embargo, actualmente no hay datos de estudios prospectivos a gran escala disponibles para
confirmar que el ultrasonido ofrezca una mejor morbilidad y resultados a largo plazo en niños de
cualquier grupo de edad manejados por anestesia caudal.17, 20

Fig. 1. Una vista de ultrasonido transversal que ilustra el ligamento sacrococcígeo (flecha hacia arriba) y las dos cuernas sacras (dos flechas hacia abajo).
Las pruebas de 'whoosh' y 'swoosh'

En los EE. UU., La mayoría de los bloqueos caudales de inyección única en niños tienen lugar sin
ayuda técnica ni imágenes5. La guía de ultrasonido periférico, aunque carente de efectos
secundarios, se usó solo en el 3% de los pacientes. Esto plantea la pregunta de qué otros métodos
podrían garantizar la punción/inyección en el espacio correcto y qué tan seguros son. La palpación
del hiato sacro basada en puntos de referencia no puede garantizar que una aguja se inserte
correctamente en su posición de destino. Los riesgos conocidos a este respecto incluyen, como se
ha señalado anteriormente, la punción accidental de la duramadre o el acceso intravascular. Lewis
y sus colegas22 describieron por primera vez la prueba de "whoosh" en un informe de 1992 que
incluía pacientes adultos como un método específico y sensible para confirmar la colocación de la
aguja en la anestesia caudal. La inyección de 2 ml de aire en el espacio epidural dio como resultado
un sonido de "whoosh", que se verificó a través de un estetoscopio sobre la columna toracolumbar.
Después de los informes de los efectos secundarios neurológicos y hemodinámicos de esta inyección
de aire, 23, 24 el método se redefinió inyectando no aire, sino anestésicos locales, por lo que se
denominó la prueba "swoosh".25

Ultrasonido vs prueba de swoosh/whoosh

Tanto la prueba de 'whoosh' como la de 'swoosh' demostraron ser igualmente confiables cuando se
usan adecuadamente, con recomendaciones actuales que respaldan el uso de aire o solución salina
para la técnica de pérdida de resistencia.26-28 Lo que ha seguido siendo una limitación importante
de ambas pruebas son la subjetividad de los examinadores al juzgar el ruido correcto. Habiendo
observado en 2006 que incluso la introducción de la ecografía Doppler no pudo compensar esta
limitación, 26 Raghunathan y colegas29 presentaron datos 2 años más tarde confirmando su hipótesis
de 2006 de que la ecografía era el método superior. Descubrieron que el mejor indicador individual
de una inyección epidural exitosa era visualizar mediante ultrasonido en tiempo real la turbulencia
generada por el anestésico local dentro del espacio caudal. Desde entonces se ha reunido más
evidencia que respalda el beneficio de la guía de ultrasonido en los bloqueos neuroaxiales. Una
reciente Revisión Cochrane descubrió que el uso de ultrasonido mejora la tasa de éxito de los
bloqueos y aumenta su duración, especialmente en niños pequeños30.

Fig. 2. La posición paramediana longitudinal de la sonda de Fig. 3. Imagen de ultrasonido del espacio epidural en un bebé que
ultrasonido lineal de alta frecuencia para la observación de pesa 3 kg. La flecha hacia arriba indica la duramadre, la flecha de
la administración de anestesia local para el bloqueo caudal. doble punta el espacio epidural y la flecha hacia abajo el proceso
espinoso L5. (De izquierda a derecha = craneal a caudal).
 Fig. 4. Visualización por ultrasonido de cómo se está diseminando el
anestésico local dentro del espacio epidural. La flecha de doble
punta indica el aumento dimensional del espacio epidural en el
plano anteroposterior. (De izquierda a derecha = craneal a caudal).

Requisitos de capacitación y equipamiento.

Curva de aprendizaje

Los bloqueos caudales en los niños son fáciles de aprender. En un estudio que investigó la curva de
aprendizaje, se encontró que los residentes que no tenían experiencia previa en anestesia pediátrica
o en la realización de bloqueos caudales requerían solo 32 bloqueos para una tasa de éxito del 80%.
La curva de aprendizaje comenzó en un fuerte aumento, seguido de un ligero fluido una vez que se
realizaron 15 bloqueos. Las tasas de éxito eventual de estos residentes no capacitados fueron
comparables con las de los anestesistas pediátricos experimentados. La evaluación de las curvas de
aprendizaje en este contexto también es relevante cuando el ultrasonido se usa como un método
de confirmación de una extensión correcta del anestésico local, porque la punción del bloqueo
caudal se basa en puntos de referencia.

Tipos de agujas

Seleccionar el equipo adecuado es esencial para la anestesia caudal. Un estudio a gran escala mostró
que las herramientas incorrectas condujeron a complicaciones neurológicas prevenibles.32 No es
apropiado usar los mismos materiales en niños que en adultos. Las cánulas para bloqueos caudales
de inyección única están disponibles actualmente en diferentes tipos y tamaños, incluyendo una
gama de agujas Tuohy y Crawford de bisel corto de calibre estrecho (de 22 a 25 calibres) con o sin
una línea de inyección conectada1, 33. El traumatismo tisular disminuye con el calibre de la aguja.12
Si bien las agujas de estilete se han convertido en una parte establecida de los procedimientos
operativos estándar en la anestesia epidural espinal y torácica, los bloqueos pediátricos caudales se
realizan con mayor frecuencia con agujas que no tienen un estilete.34

¿Difusión del tejido epidermoide?

Se ha planteado la hipótesis de que las agujas huecas podrían aumentar el riesgo de tumores
epidermoides después de la punción lumbar debido a la extracción de tejido en el espacio
espinal35,36. Sin embargo, la incidencia de tumores epidermoides adquiridos es tan baja que los
informes de casos esporádicos son la única fuente de datos disponibles.37-40 Un estudio de 2008
sugiere que el transporte celular por agujas caudales de cualquier tipo está confinado a células
epiteliales no nucleadas.36 Agregue a esto el menor riesgo de punción espinal accidental en los
procedimientos epidurales torácicos caudales y el riesgo de desarrollar tumores epidermoides
después de la anestesia caudal debe ser infinitesimal. En cualquier caso, como la mayoría de los
centros tienen la política de aplicar anestésicos locales transdérmicos antes de los bloqueos, la
prepunción con una aguja hipodérmica podría ser una estrategia adecuada y humana para evitar la
propagación del tejido epidérmico.

Complicaciones y seguridad

Anestesia regional pediátrica

La anestesia regional en niños proporciona un buen equilibrio entre seguridad y riesgos durante el
período perioperatorio. Los datos de un gran estudio europeo multicéntrico (Ecoffey y colegas4)
sugieren que la anestesia regional es notablemente segura y tiene una tasa de complicaciones
general muy baja del 0,12% en pediatría.4 Los datos de un gran estudio multicéntrico en los Estados
Unidos (Polaner y colegas5) dibujan una imagen aún más fuerte con el mismo efecto. Los factores
que aparentemente aumentan el riesgo de manera significativa incluyen una edad de < 6 meses,
bloqueos nerviosos centrales y el uso de un catéter.4, 5

Bloqueo epidural caudal

Se sabe que los bloques caudales implican eventos adversos hemodinámicos/sistémicos o locales.
Los ejemplos incluyen arritmia, hipotensión cuando se combina con anestesia general, depresión
respiratoria como resultado de la expansión accidental de anestésicos, convulsiones relacionadas
con la toxicidad, infección/inflamación del sitio de punción, osteomielitis sacra o lesión nerviosa
local. Sin embargo, la morbilidad asociada con cualquiera de estos eventos es baja. Ecoffey et al.4
analizaron datos de 31132 procedimientos anestésicos regionales e identificaron solo ocho
pacientes con complicaciones relacionadas con bloqueos caudales: seis punciones durales (sin dolor
de cabeza por punción postdural), una lesión nerviosa y un caso de toxicidad cardíaca. Polaner y sus
colegas5 incluso informaron 'no hubo complicaciones en el grupo caudal', señalando que los
principales problemas periprocedimientos fueron la incapacidad de colocar el bloqueo y la falla del
bloqueo.5 Si bien las técnicas regionales centrales en adultos se realizan preferiblemente con el
paciente despierto para obtener retroalimentación instantánea sobre parestesias, dolor o síntomas
de toxicidad sistémica anestésica local, los niños generalmente están sedados, para garantizar la
inmovilidad durante la punción.41-44 La literatura disponible confirma que la anestesia regional es
segura durante sedación profunda o anestesia general. 27, 32, 41, 42

Elección de anestésicos locales.

Bupivacaína vs ropivacaína

Los fármacos comunes para el bloqueo caudal son (levo)bupivacaína 0.125-0.25% y ropivacaína 0.1-
0.375%, utilizados en un volumen de 0.5-1.5ml/kg dependiendo del nivel dermatómico
deseado.12,27,41 Pautas actuales recomiendan que las dosis no deben exceder los 2 mg/ml para
ropivacaína y 2.5 mg/ml para bupivacaína, y los volúmenes recomendados son 0.5 ml/kg para los
dermatomas sacros, 1.0 ml/kg para los dermatomas lumbares, o 1.25 ml/kg para los dermatomas
tórax inferiores.45 Dicho esto, recientemente se ha proporcionado evidencia de que la anestesia
caudal es segura y efectiva con ropivacaína utilizada a 3.1mg/ml para un volumen de 1ml/kg en
niños de hasta 50kg de peso corporal.13 Ropivacaína se sabe que causa menos bloqueo motor
postoperatorio que la bupivacaína.18, 45 Su absorción sistémica desde el espacio epidural caudal se
prolonga, pero puede extenderse aún más mediante la adición de epinefrina,46 para diluirse en una
proporción de 1: 200000.41

Mayor riesgo de toxicidad en niños.

Dos factores contribuyen al mayor riesgo de toxicidad de los anestésicos locales en niños:
alteraciones en las concentraciones plasmáticas de la glucoproteína ácida alfa-1 (AGP) y la
inmadurez del sistema del citocromo P450 (CYP). Ambos factores dependen de la edad. Los
anestésicos locales se unen al AGP en la administración, de modo que una concentración baja de
AGP da como resultado una fracción circulante libre (no unida a proteínas) de los anestésicos
locales. La literatura reciente muestra que las concentraciones de AGP son comparativamente bajas
al nacer y aumentan durante el primer año de vida.45, 47 El sistema CYP madura durante la
adolescencia. La bupivacaína es metabolizada por el subtipo CYP3A4 y alcanza el aclaramiento
máximo a los 12 meses de edad, pero la ropivacaína es metabolizada por el CYP1A2 y puede no
alcanzar el aclaramiento máximo antes de 6-8 años.12, 45 Afortunadamente, un mayor volumen de
distribución en comparación con los adultos mitiga el riesgo de toxicidad en los niños.12, 41 Si bien
este mayor volumen reducirá las concentraciones máximas en plasma después de una sola inyección
en bolo, no puede ser debido a la inmadurez del metabolismo mencionada anteriormente, y evita
la acumulación del fármaco cuando se aplica continuamente.45

Eventos tóxicos y su manejo.

Los eventos tóxicos sistémicos de los anestésicos locales pueden implicar cardio o neurotoxicidad.
Las pautas actuales recomiendan que cualquier deterioro hemodinámico se trate con Intralipid® al
20% como terapia de primera línea junto con epinefrina/adrenalina para la reanimación
cardiopulmonar hasta que se restablezca la circulación o se haya instalado una oxigenación por
membrana extracorpórea.27,41 El Intralipid® debe administrarse en estos situaciones IV como una
inyección rápida en bolo de 1-1.5 ml/kg seguido de una infusión continua (0.25mg/kg/min) y bolos
repetidos cada 3-5 min hasta 2-5 (-10) ml/kg. Algunos regímenes hacen que la administración de un
fluido de mantenimiento (0.25 ml/kg/min) parezca útil.41 Las convulsiones neurotóxicas deben
tratarse con propofol, benzodiacepinas o barbitúricos.41 Discusiones recientes sobre el gasto
cardíaco que afecta la absorción vascular de los fármacos del tejido han sugerido que puede ser útil
tener en cuenta la mayor HR en menores de 2 años reduciendo las dosis de anestésicos locales, lo
que disminuye aún más el riesgo de toxicidad sistémica.45

Uso de medicamentos adyuvantes.

Recomendaciones y fundamentos

La morfina y la clonidina sin conservantes son medicamentos registrados para uso epidural.45
Cualquiera de los otros medicamentos enumerados a continuación se administran ampliamente,
pero fuera de etiqueta en este contexto. Las últimas recomendaciones emitidas por la Sociedad
Europea/Americana de Anestesia Regional respaldan el uso de agonistas alfa-2 (clonidina,
dexmedetomidina), morfina sin conservantes y ketamina como adyuvantes en los bloques
caudales.45 Todos estos agentes prolongan efectivamente la duración de un bloqueo establecido, lo
que ayuda a reducir las dosis de sedoanalgesia sistémica durante la cirugía y un punto que es
principalmente de interés en la cirugía de día para mantener el alivio del dolor en el curso
postoperatorio.45
Drogas aplicables

La clonidina es el fármaco adyuvante más común para los bloqueos caudales de inyección
única. Se han propuesto varios mecanismos para explicar su efecto favorable.48, 49 El principal de
ellos es, presumiblemente, que la clonidina se une a los receptores alfa-2 en el asta dorsal de la
médula espinal.50, 51 Dosis de 1-2 μg/kg se recomienda como efectiva. El uso de clonidina en bebés
prematuros y en bebés < 3 meses de edad se está debatiendo debido a un riesgo hipotético de
apnea en este grupo de niños.50, 51
La dexmedetomidina tiene una vida media más corta que la clonidina. Las guías europeas
no indican dosis específicas, pero varios autores han sugerido que 1-2 μg/kg es efectivo.45,51,53 Según
una revisión actualizada, la anestesia caudal durará más con la dexmedetomidina que con la morfina
como adyuvante, mientras que se mantendrá a la par con la calidad de la clonidina.54 Los efectos
hemodinámicos, especialmente la bradicardia, fueron poco frecuentes y se relacionaron
principalmente con la concentración de dosis más alta (2 μg/kg) .54
Los opioides tienen una larga tradición como fármacos adyuvantes en la anestesia caudal.55
Las guías actuales recomiendan 10-30 μg/kg para la morfina, pero desaconsejan el fentanilo o el
sufentanilo. Estos dos, que son opioides lipofílicos, proporcionan hasta 4h de anestesia efectiva,
mientras que la morfina como fármaco soluble en agua es efectiva hasta 24h.56 La morfina epidural
caudal tiene efectos secundarios de movilidad gastrointestinal reducida y náuseas/vómitos
postoperatorios. El prurito es otro problema bien conocido y común, pero el verdadero riesgo es la
depresión respiratoria, a veces con un inicio tardío.50 Por lo tanto, el uso de morfina debe limitarse
a pacientes estrictamente seleccionados.
La ketamina se une a los receptores espinales de opioides y N-metil-D-aspartato y no tiene
efectos secundarios respiratorios. En una forma libre de conservantes, tanto la ketamina racémica
como la esketamina pueden administrarse de manera segura a 0.5-1mg/kg en el espacio
epidural.57,58 Sin embargo, como los modelos animales han revelado la apoptosis neuronal tras la
aplicación intratecal,59 las guías europeas actuales recomiendan concentraciones de dosis
conservadoras de 0.5 mg/kg para minimizar los efectos secundarios.45

Dosificación de volumen y extensión craneal

Alcance dermatómico

Tanto para garantizar un nivel adecuado de analgesia durante el bloqueo caudal como para evitar
efectos secundarios, es esencial calcular la cantidad adecuada de anestésico local. En la literatura
actual se discute una serie de factores de confusión que afectan la propagación craneal de los
anestésicos locales. Incluyen peso corporal, altura corporal, edad y velocidad de inyección. Las
fórmulas basadas en el peso tienen una larga tradición en la anestesia regional pediátrica, pero
calcular la dosis de un anestésico local requiere más que el peso del paciente. También se debe
considerar el alcance deseado de un bloqueo en términos de nivel dermatómico. Se sabe que el
volumen del espacio epidural aumenta continuamente de caudal a craneal. Un estudio reciente
reveló volúmenes medios de 1.30, 1.57 y 1.78 ml/kg en los niveles L1, T10 y T6, respectivamente.60
Por lo tanto, es lógico que las pautas actuales continúen recomendando la fórmula bien establecida
introducida por Armitage 61 en 1979, por la cual se puede esperar que 0.5 ml/kg alcancen el sacro,
1.0 ml/kg lumbar y 1.25 ml/kg - torácica media dermatomas.45
Rebote craneal

Varios estudios se han basado en el ultrasonido para investigar la diseminación craneal de los
anestésicos locales en los bloqueos pediátricos caudales.6,7,62,63 Se encontró que el alcance de los
bloqueos de alto volumen está inversamente relacionado con la edad.64 La radiografía y el
ultrasonido revelaron que, sin importar la cantidad de anestésico local utilizado, su extensión
craneal nunca pareció alcanzar el nivel de T-10 inmediatamente después de la inyección.62,64,65
En contraste, las pruebas cutáneas revelaron niveles de dermatoma T-4 dentro de varios minutos
de llevar a cabo el inyección. Lundblad y sus colegas7 descubrieron un mecanismo de rebote de LCR
detrás de este fenómeno. En la fase I de este mecanismo, el LCR retrocede en la dirección del cráneo
a medida que la presión epidural se acumula rápidamente durante la inyección del anestésico local.
Las mediciones Doppler han demostrado, de hecho, aumentos resultantes en la presión
intracerebral y reducciones significativas en el flujo sanguíneo cerebral al administrar bloqueos de
alto volumen (1,5 ml/kg).7,66
En la fase II, las interacciones fisiológicas entre los gradientes de presión intracraneal y
espinal hacen que el LCR regrese en una dirección caudal, lo que obliga en su lugar a que el volumen
epidural del anestésico local fluya en la dirección del cráneo. Esta propagación secundaria del
medicamento cubre una distancia de aproximadamente dos segmentos más de la médula espinal
dentro de los 15 minutos posteriores a la inyección.7 En contraste con los cambios relativos de
presión, la velocidad de inyección no afecta la propagación craneal de los anestésicos locales.63 A
pesar de la evidencia disponible, los mecanismos de esta diseminación craneal no se entienden
completamente. Las fórmulas basadas en el peso pueden ser una promesa imaginaria de garantizar
la analgesia intraoperatoria, pero, en la práctica clínica diaria, los bloqueos caudales son
ocasionalmente inadecuados incluso a concentraciones de dosis lo suficientemente altas como para
afectar el suministro de oxígeno intracerebral, con implicaciones desconocidas a largo plazo.62, 66
Hay una necesidad urgente de investigar estos temas más a fondo.

Abordaje caudal para anestesia lumbar y torácica

Razón fundamental o base lógica

Si bien el término "bloqueo caudal" se usa principalmente para los procedimientos de inyección
única, también se puede tomar un enfoque caudal para el cateterismo epidural lumbar y torácico.
En la práctica clínica, sin embargo, esta variante es tan poco común que solo el 1% de los niños
fueron manejados con catéteres insertados caudalmente en el mencionado estudio multicéntrico a
gran escala de procedencia europea.4 Los primeros autores que informaron sobre la anestesia
epidural torácica a través de la ruta caudal en los niños eran Bosenberg y colegas67 en 1988. Su idea
era permitir la administración continua postoperatoria de analgésicos en niños pequeños sin tener
que realizar una punción epidural torácica, dado el fondo anatómico difícil y el riesgo asociado de
complicaciones peri-intervencionistas.

Riesgo de contaminación

Surgen dos problemas principales, el primero con respecto al alto riesgo de que los catéteres
caudales se contaminen bacterialmente en este entorno de órganos excretores cercanos. Se han
informado tasas de 25% y 16% para la colonización Gram-positiva y negativa, respectivamente, a
pesar de la inserción aséptica.68 Afortunadamente, sin embargo, las complicaciones graves como
meningitis, absceso epidural o sepsis sistémica son raras,68 y la tunelización subcutánea de el catéter
o un punto de inserción ligeramente más alto (L-5/S-1 en un 'enfoque de Taylor modificado en la
línea media') puede ayudar a controlar el riesgo de infección.69,70

Verificación de la colocación del catéter

La segunda cuestión se refiere al requisito de verificar la colocación correcta del catéter, con
respecto tanto a un nivel adecuado de la médula espinal como a la posición epidural. Aunque se han
reportado tasas de falla de 20-30% en la colocación de la punta del catéter epidural, solo la mitad
de los catéteres epidurales que están colocados caudalmente pero roscados a un nivel torácico se
verifican mediante el uso de técnicas de imagen para ubicarse en el nivel espinal correcto.5,71,72 El
resto se verifica exclusivamente mediante examen clínico y retroalimentación táctil. La colocación
incorrecta de estos catéteres puede conducir no solo a efectos secundarios clínicos durante la
cirugía, sino también a una sobredosis de anestésicos locales debido a una analgesia postoperatoria
inadecuada.71 Los enfoques válidos para verificar la colocación incluirían métodos radiológicos como
epidurogramas o fluoroscopia, estimulación eléctrica y ultrasonido . Sigue un breve resumen.
La verificación por epidurograma es el enfoque más popular en los EE. UU.5 Taenzer y sus
colegas71 informaron la colocación de catéteres que no están dentro del espacio epidural en el 1,6%
de los pacientes, aunque ninguno de los hallazgos se realizó mediante examen clínico y
retroalimentación táctil (utilizando técnicas de pérdida de resistencia) había estado fuera de lo
común. En 0.4%, los epidurogramas incluso revelaron la posición abdominal de los catéteres. Las
principales limitaciones de este método por lo demás muy confiable, a saber, la exposición a la
radiación y el contraste,71 impulsaron los esfuerzos para desarrollar una alternativa válida.
La estimulación epidural eléctrica a través de un catéter especialmente diseñado fue
descrita por primera vez por Tsui y sus colegas73 Todo realizado por Tsui y sus colegas74 el 2001 y
2002, respectivamente. Una corriente eléctrica baja generada en su punta provocó respuestas
motoras de los músculos intercostales, lo que indica que la punta estaba dentro del espacio
epidural.73 A medida que se insertaba el catéter, se observaron contracciones musculares que se
movían desde la extremidad inferior hasta los niveles torácicos. Debido a que este método original
no funcionó después del bloqueo neuromuscular, se desarrolló aún más al hacer que el catéter
epidural sea capaz de monitorear las señales de ECG. A medida que la punta de este catéter
avanzaba cranealmente, los complejos QRS capturados a lo largo del camino coincidirían cada vez
más con los trazados de ECG torácico monitoreados desde la superficie. Este método nunca ha sido
popular en la práctica clínica diaria, dado que no es capaz de distinguir entre el posicionamiento
epidural, intratecal e intravascular.71 Además, los catéteres de estimulación eléctrica utilizados en
un modelo porcino condujeron a complicaciones graves como lesiones de la médula espinal o
subdurales sangrante.75
La guía de ultrasonido continúa siendo debatida en lo que respecta a este escenario
específico (es decir, acceso caudal para anestesia lumbar o torácica). Taenzer y sus colegas71 se
oponen a su uso debido a su calidad de imagen subóptima en niños mayores y su incapacidad para
mostrar la extensión del contraste desde el espacio epidural al intratecal. Simpao et al.76, en un
estudio reciente, recomendaron específicamente el uso de la ecografía para verificar después de la
operación dónde se localizó el catéter, dar una alta incidencia documentada de luxaciones
perioperatorias después de un posicionamiento inicialmente preciso en recién nacidos y
lactantes.71,76 Otros informes han enfatizado que los lactantes jóvenes con excelentes condiciones
para la ecografía, sobre todo porque la osificación vertebral todavía es incompleta en este
momento.1,77
Estándar de oro versus consideraciones de dolor postoperatorio

Dolor postoperatorio persistente?

Los bloqueos caudales se describen como una forma segura y eficiente de ofrecer analgesia
perioperatoria en pacientes pediátricos, incluidos los recién nacidos. Todavía falta evidencia sobre
si contribuyen al dolor postoperatorio persistente. En un estudio de última hora, el 4% de los
pacientes pediátricos tenían dolor neuropático persistente 6 meses después de procedimientos
quirúrgicos ambulatorios (reparación de hernia inguinal y orquidopexia) que se habían manejado
mediante combinaciones de bloqueo caudal de inyección única y anestesia general.78 Mientras que
los autores de ese estudio, en ausencia de un grupo de control, no estaban en condiciones de
discutir la contribución de los bloqueos caudales a la incidencia de este dolor persistente, sin
embargo, argumentaron a favor de la anestesia regional. Se necesitan urgentemente más estudios
sobre este tema.

Estándar de oro versus consideraciones de dolor postoperatorio

¿Dolor postoperatorio persistente?

Los bloqueos caudales se describen como una forma segura y eficiente de ofrecer analgesia
perioperatoria en pacientes pediátricos, incluidos los recién nacidos. Todavía falta evidencia sobre
si contribuyen al dolor postoperatorio persistente. En un estudio de última hora, el 4% de los
pacientes pediátricos tenían dolor neuropático persistente 6 meses después de procedimientos
quirúrgicos ambulatorios (reparación de hernia inguinal y orquidopexia) que se habían manejado
mediante combinaciones de bloqueo caudal de inyección única y anestesia general.78 Mientras que
los autores de ese estudio, en ausencia de un grupo de control, no estaba en condiciones de discutir
la contribución de los bloqueos caudales a la incidencia de este dolor persistente, sin embargo
argumentaron a favor de la anestesia regional. Se necesitan con urgencia estudios adicionales sobre
este tema, la creciente popularidad de los bloqueos de la pared abdominal en los últimos años,
todavía se puede hacer un caso para favorecer los bloqueos caudales.