INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

Una intubación de secuencia rápida (ISR), es una técnica especial de intubación en la que se reduce
al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones
adecuadas para:

- Laringoscopia
- IOT

Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos.
Pasado los 90 segundos, el riesgo de bronco-aspiración se incrementa.

Esta técnica se usa en pacientes con ESTOMAGO LLENO (riesgo de aspiración traqueal)
En comparación con la IOT clásica; la ISR, sigue una secuencia de pasos, pero desde que la vía aérea
queda desprotegida se realizará la intubación en menos de 60 segundos, con la característica de que
no se vuelve a bolsear, pues el riesgo de que regurgite es alto.

INDICACIONES ISR

ESTÓMAGO LLENO:
1.- Contenido gástrico aumentado.
2.- Traumatismos.
3.- Obstrucción intestinal.
4.- Incompetencia del esfínter esofágico inferior.
5.- Aumento de las presiones intra-abdominal (gestantes, obesas, HDA)
6.- incompetencia de los reflejos protectores laríngeos (intoxicados, encefalopatía hepática).

COMPLICACIONES DE ISR:
 Hipotensión arterial refractaria
 Arritmias
 Espasmo broncolaringeo
 Vía aérea difícil
 Hipoxemia
 Encefalopatía hipóxico isquemia
 Muerte

PASOS PARA LE PROCEDIMIENTO:

1.- PREPARACIÓN: organización de funciones en el personal, preparar los medicamentos,

considerando reacciones adversas, intubación o ventilación fallida.
Mantener como mínimo SOFAME: succión, oxigenación, fármacos respectivos de acuerdo a
pretratamiento (inducción, parálisis, sedación, drogas vasoactivas por si se requirieran), vía aérea
(evaluando necesidad de vía aérea difícil), ver si se requiere un posicionamiento especial;
monitoreo, preparar equipo necesario.
2.- PREOXIGENACIÓN: etapa especialmente DESNITROGENTANTE, que se logra con el paciente
respirando mediante mascarilla de recirculación o máscara facial con el flujo máximo disponible de
oxígeno durante 3 a 5 minutos con flujo de 15L/min de O2, u 8 inspiraciones forzadas en 1 minuto
con 10L/min de flujo si se requiere menos tiempo, y si el paciente no está ventilando se realiza 8
insuflaciones con ventilación a presión positiva (VPP) a > 10L/min, teniendo en cuenta que no se
debe sobrepasar los 20 cm H2O en la presión de la vía aérea.

En el adulto sano la PREOXIGENACIÓN óptima permite de 3 a 5 minutos (otros dicen de 6 a 10 min.)

de APNEA, tener cuidado de NUNCA VENTILAR al paciente por riesgo de ASPIRACIÓN.

Gestantes (principalmente 3er trimestre), obesos mórbidos y niños (principalmente lactantes); tiene
una CRF disminuida y tienen un consumo de O2 mayor, esto implica que la preoxigenación se logrará
mucho más rápida, incluso hay estudios que dicen que los lactantes no requieren más de 2 minutos
para lograr la preoxigenación, pero en éstos casos el tiempo de APNEA es mucho menor (3 a 4 min).

Los pacientes ancianos, los pacientes con enfermedades pulmonares (principalmente aquellos que
impliquen ocupación alveolar), son pacientes en los que se necesitará mucho más tiempo para
cumplir el objetivo de tener un oxígeno espirado igual o mayor al 90%. El tiempo de APNEA también
estará disminuido (3 a 4 min).

3.- PRETRATAMIENTO: considera la respuesta fisiológica y su mitigación por parte del uso de
diversos mecanismos, ya sea bolenización u oxigenación, si bien no es una droga, la bolenización
activa es fundamental debido a que la intubación y la consiguiente ventilación con presión positiva
pueden ser catastróficas en un paciente hipovolémico.

MEDICAMENTO DOSIS INDICACIÓN

Atropina 0,01-0.02mg/Kg Bradicardia de base, en menores de 10 años
Lidocaína 1-1.5mg/Kg Disminución reflejos laríngeos??, disminuye PIC y PIO
Fentanilo 2-3ug/Kg Disminuye respuesta hipertensiva (40%)
remifentanilo 1-3ug/Kg Disminuye respuesta hipertensiva
Inf:0.05-0.5ug/Kg/min
Esmolol 0.5-1mg/Kg Hipertensos de base o con enfermedad coronaria
Midazolam 0.01-0.03mg/Kg Ansiolisis, disminuye respuesta hipertensiva

Precurarización: técnica que consiste en la administración de relajante neuromuscular no

despolarizante como el ROCURONIO.

4.- PARÁLISIS E INDUCCIÓN: la elección específica del tipo de INDUCTOR va estar determinada por
el escenario clínico, disponibilidad, diagnóstico del paciente, perfil hemodinámico, estado
neurológico, comorbilidades y alergias; siendo los AGENTES SEDANTES más comunes:
a) Barbitúricos (tiopental, pentobarbital)
b) Opioides (fentanilo)
c) Agentes disociativos (Ketamina)
d) Benzodiacepinas (midazolam, lorazepam)
e) No barbitúricos (propofol, etomidato)
Los más común de usar como inductor es el PROPOFOL o PENTOTAL, y como BLOQUEADOR
NEUROMUSCULAR, SUCCINILCOLINA o ROCURONIO.
 AGENTE Dosis Inicio Duración PIC CARDIOVASCULAR BRONQUIAL
(mg/Kg) (Seg) (Min)
Midazolam 0.1-0.2 Disminuye = No efecto
Ketamina 1-2 Aumenta Aumenta Broncodilatación
Propofol 1.5-3 15-45 5-10 Disminuye Disminuye No efecto
Pentotal (Tiopental) 3-5 5-10 5 Disminuye Disminuye Broncoespasmo
Fentanilo 6-10ug/Kg Disminuye = No efecto
Etomidato 0.2-0.4 Disminuye = No efecto
Rocuronio 0.6-1.2 120-240 30-45 Revertor: Sugammadex (16mg/Kg)
Vecuronio 0.1-0.2 60-120 >= 20
Rapacuronio 1.5-2 < 60 5-7
Succinilcolina 1-2 10 5-10

Efectos adversos de SUCCINILCOLINA:

 Cardiovasculares: Taquicardia y bradicardia
 Aumento de la concentración de potasio
 Aumento de la presión intraocular e intracraneana
 Relajación muscular prolongada (pacientes ancianos, pacientes postrados)
 Hipertermia maligna
 Mialgia generalizada

Contraindicaciones de SUCCINILCOLINA:
 Quemaduras recientes
 Trauma medular con paraplejia o cuadriplejia entre los días 2 y 100 después de la lesión
 No usar en pacientes con o propensos a hiperkalemia
 Trauma muscular severo
 Insuficiencia renal o hepática
 Colinesterasa plasmática atípica e historia familiar de hipertermia maligna
 Debe ser usada con precaución en enfermedades musculares
 No usar en pacientes con ESTÓMAGO LLENO
 No usar en pacientes con disfunción del esfínter esofágico inferior.

Artículo 2015: Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation
(Review)

5.- PROTECCIÓN Y POSICIÓN: es necesario alinear los 3 ejes, oral, faríngeo y laríngeo, para tener
una mejor visión de las cuerdas vocales; esto se logra con la extensión y elevación del cuello hasta
lograr la posición de olfateo. Aún es insuficiente la evidencia clínica que permita recomendar el uso
sistemático de la maniobra de SELLICK.
En pacientes obesos mórbidos, se coloca almohadillas en forma de rampa, de tal manera que el
lóbulo de la oreja esté a la altura de la escotadura esternal del paciente.
6.- POSICIONAMIENTO DEL TUBO: procedimiento de intubación propiamente tal con el paciente
bajo sedación y relajación. Antes de iniciar la intubación se recomienda evaluar el grado de
relajación mandibular obtenida, para evitar realizar el procedimiento sin el debido nivel de
relajación y por consiguiente laringoscopias sub-óptimas.
Se debe tomar el laringoscopio con la mano izquierda e ingresar por la comisura labial derecha del
paciente, desplazando la lengua, ejerciendo la fuerza en la misma dirección del mango del
laringoscopio, sin hacer palanca y posicionando la punta de la hoja del laringoscopio en la vallécula,
una vez ubicada las cuerdas vocales y sin perderlas de vista, se solicita el TET, con la mano libre se
ingresa a la vía aérea sin perder de vista nunca las cuerdas vocales y se instala el tubo según el sexo
del paciente, a 20cm si es mujer y a 22cm si es varón; un error frecuente es posicionar mal la punta
de la hoja del laringoscopio e introducirse a esófago o vía digestiva, esto debe evitarse. Luego de
esto, se debe mantener siempre firme el tubo o pasarlo correctamente a quien esté asistiendo el
procedimiento. Se conecta el tubo endotraqueal a la bolsa de ventilación autoinflable o AMBU y se
procede a verificar mediante la auscultación 4 puntos críticos de ventilación del tórax y uno en
abdomen, en donde si el TET quedó bien posicionado, no deberíamos escuchar sonido.

7.- CUIDADOS POST INTUBACIÓN: comienzan inmediatamente después de la intubación con el

examen de la posición del tubo idealmente mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el
TET, es necesaria la monitorización continua y el uso de radiografía de tórax para determinar el
posicionamiento del extremo distal del TET, esto sobre todo por la hipotensión post-intubación,
reacción adversa más frecuente del procedimiento.

ESQUEMA DE LA ISR. ESQUEMA DELAS 8 “P”

ORDEN PROCEDIMIENTO TIEMPO
1 Planificación y Preparación previa - 10’
2 Preoxigenación - 5’
3 Premedicación - 3’
4 Hipnosis y parálisis simultánea TIEMPO “0”
5 Posición del paciente y presión cricoidea + 20”
6 Laringoscopia + 45”
7 Paso y comprobación de TET + 60”
8 Actuaciones Post-intubación > 60”
CONCLUSIONES:

- La ISR está indicada en aquellos pacientes con riesgo de broncoaspiración gástrica en la que
no se sospecha intubación difícil.
- La intubación es rápida, PERO ES UNA SECUENCIA PLANIFICADA Y COORDINADA.
- Se trabaja en equipo.

ISR EN PACIENTES CON TEC:

 FSC: 55ml/100g/min
 25-40: inconsciencia
 < 10: muerte celular
 FSC: PPC/RVC
 PPC: PAM-PIC
Importante entonces manejar la PAM, prevenir la hipotensión y la hipoxia.
A este paciente se le considera con ESTÓMAGO LLENO.
FSC: flujo sanguíneo cerebral
PPC: Presión de perfusión cerebral
RVC: resistencia vascular cerebral

1.- Preparación: considerar que todo paciente con TEC, es un paciente con trauma raquimedular
hasta que se demuestre lo contrario por medio de imágenes radiológicas, por ende, se debe realizar
inmovilización cervical durante todo el proceso de secuencia de inducción rápida.
2.- Preoxigenación: evitar al máximo la HIPOXIA por lo deletérea que es para el paciente.
3.- Pretratamiento y
4.- Parálisis e inducción
SITUACIÓN CLÍNICA PREMEDICACIÓN INDUCTOR RELAJANTE
Lidocaína 1-1.5mg/Kg Etomidato 0.1-0.2mg/Kg
TEC + HIPOTENSIÓN Succinilcolina o rocuronio
Fentanilo 1ug/Kg Ketamina 1-3mg/Kg
Lidocaína 1-1.5mg/Kg Etomidato 0.1-0.2mg/Kg
TEC + NORMOTENSIÓN Fentanilo 1-3ug/Kg Propofol 2-3mg/Kg Succinilcolina o rocuronio
Midazolam 0.5-2mg Ketamina 1-3mg/Kg
Lidocaína 1-1.5mg/Kg
Etomidato 0.1-0.2mg/Kg
TEC + HIPERTENSIÓN Fentanilo 2-3ug/Kg Succinilcolina o rocuronio
Propofol 2-3mg/Kg
Midazolam 1-3mg
Artículo 2015: “Intubación of the Neurologically Injured Patient”
“Es razonable utilizar la ketamina como agente de primera línea para el manejo de la VA del paciente
con TEC, debido a su perfil de seguridad y neutralidad hemodinámica”
5.- Protección y Posición: un anestesiólogo realiza la inmovilización cervical y el otro realiza la
laringoscopia.
6.- Posicionamiento del tubo: se debe verificar por capnografía.
7.- Post-intubación: con un ETCO2 de 35 a 40 mm Hg. Si no hay capnografía, las respiraciones deben
ir de 8 a 10 por minuto.

ISR EN PACIENTES CON BAJO GASTO

Recordar que la LARINGOSPIA: es un estado HIPERDINÁMICO, que puede aumentar la FC y PA
llevando a:
 Arritmias
 Isquemia cardíaca
 Falla cardíaca aguda
 ACV
3.- Pretratamiento y
4.- Parálisis e inducción:
SITUACIÓN CLÍNICA PREMEDICACIÓN INDUCTOR RELAJANTE
Etomidato 0.1-0.2mg/Kg
EC + HIPOTENSIÓN Fentanilo 1ug/Kg Ketamina 1-3mg/Kg Succinilcolina o rocuronio
Propofol 1mg/Kg
Etomidato 0.1-0.2mg/Kg
Fentanilo 1-3ug/Kg
EC + NORMOTENSIÓN Propofol 1-2mg/Kg Succinilcolina o rocuronio
Midazolam 0.5-2mg
Ketamina 1-3mg/Kg
Lidocaína 1-1.5mg/Kg
Etomidato 0.1-0.2mg/Kg
EC + HIPERTENSIÓN Fentanilo 1-3ug/Kg Succinilcolina o rocuronio
Propofol 2-3mg/Kg
Midazolam 1-3mg
Propofol 1mg/Kg
SEPTICO Fentanilo 1ug/Kg Succinilcolina o rocuronio
Ketamina 1-3mg/Kg
EC: enfermedad coronaria
En estos pacientes se usan las dosis mínimas para premedicación e inducción.

Artículo 2013: Secuencia rápida de intubación en cuidados intensivos. Revista colombiana de

anestesiología.
Mencionan que esos pacientes críticos se benefician del bolo de 500ml de cristaloides, pues por lo
general esos pacientes se encuentran hipovolémicos, y las drogas que se usaran para la inducción
tienen la capacidad de bloquear las resistencias SIMPÁTICAS que mantienen las variables
hemodinámicas del paciente, y que la ventilación mecánica a la que será sometido el paciente
disminuye el gasto cardíaco y puede comprometer su precarga.

Artículo 2009: “tomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a
multicentre randomised controlled trial”
Concluyen que la ketamina es una alternativa segura y valiosa al etomidato para la intubación
endotraqueal en pacientes críticos y debe ser considerada como primera elección en el paciente
séptico.

ISR EN PACIENTE CON ASMA

Recordar que el paciente asmático presenta inflamación de la vía aérea con obstrucción
intermitente al flujo aéreo e hiperreactividad bronquial.
 Taquipnea (>30 RPM)
 Taquicardia > 120 LPM
 Uso de músculos accesorios de inspiración
 Diaforesis
 Incapacidad para hablar en frases completas o frases
 Incapacidad para permanecer en decúbito dorsal

3.- Pretratamiento y
4.- Parálisis e inducción

SITUACIÓN CLÍNICA PREMEDICACIÓN INDUCTOR RELAJANTE

Fentanilo 2-3ug/Kg
Midazolam 2-3mg Ketamina 2-3mg/Kg
ESTATUS ASMÁTICO Succinilcolina o rocuronio
Lidocaína 1-1.5mg/Kg Propofol 2-3mg/Kg
Salbutamol

El TIOPENTAL está contraindicado en estos pacientes por la liberación de histamina que produce.
PUNTOS CLAVE DE LA ISR
 La ISR busca disminuir el tiempo en el que se encuentra desprotegida la VA, mientras
disminuye el riesgo de broncoaspiración y la respuesta hemodinámica de la laringoscopia.
 El paciente en falla ventilatoria requiere ISR de manera inmediata. Mientras que el paciente
urgente o electivo requiere de una completa evaluación de la VA, y de cumplir con criterios
de VAD, si se debe intubar despierto.
 El Gold Standard en preoxigenación es la medición expirada de O2 ≥ 90%
 No retrasar la ISR por administrar los fármacos de la premedicación en el paciente
emergente.
 La ISR NO implica titulación de medicamentos
 La succinilcolina crea condiciones de intubación excelentes con mayor fiabilidad que el
rocuronio y debe utilizarse como RNM de primera línea.
 Es razonable utilizar ketamina como agente inductor en el paciente con TEC normo o
hipotenso.
 Se recomienda utilizar dosis mínimas de inductor en el paciente con bajo gasto cardíaco.
 Recordar que la clave del manejo de la vía aérea en el paciente asmático es una profundidad
anestésica adecuada, por lo que se deben utilizar medicamentos a dosis plenas.
 INTUBACIÓN OTROTRAQUEAL

INDICACIONES:
 Apnea
 Insuficiencia respiratoria
 Incapacidad para proteger la vía aérea – alteraciones en el nivel de conciencia, sin reflejos
de protección.
 Mantener la vía aérea permeable.
 PCR
 Anestesia general

Criterios respiratorios de intubación:

 Taquipnea > 30 respiraciones por minuto.
 Presión parcial de O2 < 60 con FiO2 > 50
 PCO2 > 50
 Cianosis
 Respiración paradójica
 Aumento del trabajo respiratorio

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS)

 Lesiones laringotraqueales
 Trauma o deformidades maxilofaciales que impida la IOT.
 Falta de equipo o preparación.

VENTAJAS DE IOT:

 Protege la vía aérea frente a las aspiraciones de sustancias extrañas.

 Facilita la aspiración de secreciones.
 Permite la administración de fármacos en reanimación.

OBSERVACIONES

 Debe ser realizado por personal entrenado.

 No debe interrumpir las maniobras de RCP.
 Cuidado de posible lesión cervical.

CONFIRMACIÓN PRIMARIA DE IOT:

 Visualizar TET pasando cuerdas vocales.
 Expansión del tórax.
 Auscultación AHT y epigastrio.
 Ver condensación del aire en TET.
 Oximetría de pulso.

CONFIRMACIÓN SECUNDARÍA:
 Capnógrafo
 Dispositivo de detección esofágica
 Radiografía de tórax
ANAMNESIS

ANTECEDENTES QUE SUGIEREN VENTILACIÓN DIFÍCIL

 Antecedentes de ventilación difícil

 Ronquidos o apnea obstructiva del sueño
 Tumoraciones en las vías respiraciones

DATOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA QUE SUGIEREN VENTILACIÓN DIFÍCIL

1.- Edad > 55 años

2.- Pelo facial
3.- Falta de dentadura
4.- Obesidad
5.- Cuello grueso o anatomía anormal del cuello

ANTECEDENTES QUE SUGIEREN INTUBACIÓN DIFÍCIL

1.- Intubación difícil

2.- Apnea obstructiva del sueño
3.- Lesión, dolor o disminución del arco de movimiento de la columna cervical
4.- Antecedente de cirugía o traumatismo facial o de cuello
5.- Tumoración facial, cervical o mediastínica
6.- Antecedente de radiación de cuello
7.- Trastorno de la articulación temporomandibular
8.- Síntomas de obstrucción, como ronquidos, dificultades para la deglución, disfonía, estridor o
problemas para respirar en decúbito dorsal

DATOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSCIA QUE SUGIEREN INTUBACIÓN DIFÍCIL

1.- Calificación de Mallampati

2.- Abertura de la boca
3.- Extensión del cuello
4.- Distancia tiroidomentoniana
5.- Protrusión mandibular anormal
6.- Edad > 55 años
7.- Obesidad

EQUIPO

 Guante no estéril
 Lentes protectores
 Equipo de venoclisis permeable
 Fármacos para la inducción
 Fármacos de urgencia
 Relajantes musculares
 Equipo para aspiración de secreciones
 Monitores estándar que incluyan trazos electrocardiográficos
 Fuente de oxígeno de alta presión
 Bolsa y mascara para ventilación manual (AMBU)
  Mascara facial para ventilación asistida
 Cánula bucal (Tubo de Mayo)
 TET
 Jeringa para inflar y probar el cuff
 Mangos y hojas de laringoscopio curvas y rectas
 Detector de CO2 al final de la espiración (ETCO2)
 Estetoscopio
 Cinta adhesiva para fijar el TET
 Mascarilla laríngea en caso de dificultad para ventilar o intubar
 Estilete o guía

POSICIÓN

Cabeza de paciente a nivel del apéndice xifoides del médico.

En caso de obesidad mórbida colocar campos doblados debajo del cuello y espalda de paciente en forma
de rampa (posición de olfateo), lóbulo de la oreja a nivel de la escotadura esternal.

TÉCNICA

 Verificar que el AMBU esté correctamente instalado

 Si paciente está consciente es necesario administrar fármacos de inducción anestésica antes de
intentar la ventilación con mascarilla en la intubación.
 Si no es posible ventilar al paciente será necesario emplear una máscara laríngea.
 Una vez que se administró los fármacos para la inducción anestésica y se determinó que la
ventilación con mascarilla es adecuada (elevación del tórax, presencia de gráfico en la
capnografía) se pasa a administrar el relajante neuromuscular (succinilcolina en primera línea)
Contraindicaciones para la administración de succinilcolina
 Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna
 Hiperkalemia
 Quemaduras
 Lesiones por aplastamiento
 Lesiones de neurona motora superior
 Inmovilización prolongada
 Miopatía
 Traumatismo creaneoencefálico cerrado
 Lesión del globo ocular

Se utiliza la mano derecha para mantener la boca abierta, se coloca el pulgar derecho en la esquina
inferior derecha de la boca del paciente sobre los molares inferiores, se sitúa el dedo índice en la esquina
superior derecha de la boca sobre los molares superiores. Los dedos deben extenderse para lograr una
apertura máxima de la boca.
Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda en el punto donde la base de la hoja se une con el mango,
con el pulgar apuntando hacia arriba sobre el mando del laringoscopio.
Cuando se introduce una hoja Macintosh o curva, desplazar la lengua a la izquierda.
La hoja Miller o recta es útil en pacientes con laringe anterior o con epiglotis laxa, lo cual se observa a
menudo en niños pequeños. Cuando se utiliza una hoja recta o de Miller, se introduce el laringoscopio
en el lado derecho de la boca y se desplaza la lengua hacia la izquierda. La hoja de Miller debe quedar
sobre la epiglotis, de tal modo que sólo se vean las cuerdas vocales.
ISR NEONATAL
Tamaño (mm) Peso (g) Edad gestacional (semanas)
(diámetro interno)
2.5 < 1000 Menor a 28
3.0 1000-2000 28-34
3.5 2000-3000 34-38
DIÁMETRO DEL TUBO EDAD
4mm Lactante 6 meses a 1 año
TET con cuff = 4 + (edad en años/4)
>1 año
TET sin cuff = 3.5 + (edad en años/4)

Tamaño de la hoja de laringoscopia según la edad

RN pre-término RN a término 0-2 años 2-12 años > 12 años
00-0 0 1 2 3
Recta Recta Recta Recta o curva Recta o curva

También el tamaño de la hoja recta del laringoscopio se calcula midiendo la distancia desde el
ángulo de la mandíbula hasta la comisura labial.

SECUENCIA

1.- Igual
2.- Preoxigenación
Dos formas de realización:
 Paciente con respiración espontánea: utilizar una máscara con reservorio por un mínimo
de 3 minutos con O2 al 100%
 Paciente apneico o con respiración inadecuada: utilizar máscara facial con O2 al 100% a un
flujo > 7L/min 1-2 minutos.

3.- Pretratamiento
Atropina: 0.02mg/Kg EV sí: Lidocaína: 1-2mg/Kg EV (máximo 200mg) sÍ:
- < 1 año: Bradicardia - Sospecha de PIC aumentada
- < 5 años con succinilcolina
- > 5 años 2da dosis succinilcolina
4.- Protección y posicionamiento: igual
5.- Parálisis e inducción

Agente paralizante

6.- Procedimiento de intubación: igual, laringoscopia directa

7.- Pos intubación: igual