Caso Clinico
Caso Clinico
Caso Clinico
(CASO CLINICO)
Fecha: 30-04-19
PUCALLPA_PERU
2019
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
CAPITULO I
NEUMONIA BACTERIANA
I. GENERALIDADES
II. DEFINICION
III. ETIOLOGIA
Son varios los gérmenes que pueden causar neumonía. Los más
frecuentes son las bacterias y los virus que se encuentran en el aire
que respiramos. Generalmente, el cuerpo evita que estos gérmenes
infecten los pulmones. Sin embargo, a veces, estos gérmenes pueden
ser más poderosos que tu sistema inmunitario, incluso cuando tu salud
en general es buena.
V. FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO:
Exploración:
Pruebas de laboratorio:
CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.4. Valoración
a) Datos subjetivos
Mi bebé se puso mal el día que se dio esa fuerte lluvia desde ahí el
empezó a enfermarse tosía mucho y no le pasaba, de la nada se
enfermó, la primera noche no podía dormir estaba lloroso y un poco
intranquilo, al segundo día la tos persistía y empezó a tener fiebre y eso
ya me estaba preocupando un poco más, el tercer día la tos persistía
pero esta vez estaba votando una flema con restos de sangre y eso fue
ya el motivo por el cual ya lo traje de emergencia al Hospital porque ya
sentía que la salud de mi bebe estaba en peligro y me sentía súper
preocupada.
b) Datos objetivos
La recolección de datos se realizó en el Hospital Regional de Pucallpa
en el servicio de pediatría. En donde se encontró a paciente pediátrico
de sexo masculino de 1 año de edad en su ambiente en compañía de
su mamá, con diagnóstico médico de SDR, se observa al paciente un
poco lloroso e intranquilo, ventilando espontáneamente con abdomen
blando depresible, mucosas hidratadas, no cianosis, con piel
ligeramente pálida, con branula salinizada permeable recibiendo
tratamiento conforme, con funciones vitales; T°: 36.8C°, F.C: 135X´,
SAT O2: 94%. Peso: 8.300 Kg y Talla: 71 cm.
- Normocefálica.
- Ojos simétricos sin presencia de
secreciones.
CABEZA - Nariz con fosas nasales permeables.
- Oídos limpios y pabellón auricular bien
implantando.
- Piel ligeramente pálida.
- Cilíndrico.
CUELLO - Móvil.
- No adenopatías.
- Brazos simétricos.
EXTREMIDADES - Dedos de manos completos.
SUPERIORES - Uñas cortas.
- Presencia de BS en mano derecha.
- Aparentemente limpias.
AXILAS
- No hay presencia de anomalías.
TORAX ANTERIOR - Glándulas mamarias palpables.
ABDOMEN - Blando depresible a la palpación.
COLUMNA VERTEBRAL - Simétricas no se aprecia malformaciones.
MIENBROS - Simétricos.
INFERIORES - Pies limpios.
GENITALES - Genitales externos de sexo masculino.
- Perforado.
RECTO
- Permeable.
CLASIFICACION DE DATOS
DATOS DE ENTREVISTA
Mi bebé se puso mal el día que se dio esa fuerte lluvia desde ahí el
empezó a enfermarse tosía mucho y no le pasaba, de la nada se
enfermó, la primera noche no podía dormir estaba lloroso y un poco
intranquilo, al segundo día la tos persistía y empezó a tener fiebre y
eso ya me estaba preocupando un poco más, el tercer día la tos
persistía pero esta vez estaba votando una flema con restos de
sangre y eso fue ya el motivo por el cual ya lo traje de emergencia al
Hospital porque ya sentía que la salud de mi bebe estaba en peligro
y me sentía súper preocupada.
DATOS DE OBSERVACION
Josué:
T°: 36.8 C°
FC: 135 X´
FR: 40 X´
SAT O2: 94%
Peso: 8.300 kg
Talla: 71 cm
Dominio 4:
Actividad/Reposo Inspiración y/o
espiración que no Patrón
Clase 4: proporciona una Respiratorio Enfermedad.
Respuestas ventilación Ineficaz.
Cardiovasculares/ adecuada.
Pulmonares.
Vulnerable a una
invasión y
Dominio 11:
multiplicación de
Seguridad/Protección Riesgo de
organismos Procedimiento
Infección
patógenos, que Invasivo.
Clase 1: (00004)
puede
Infección
comprometer la
salud.
2.1. Validación
HIPERTERMIA
Hipertermia se refiere a la temperatura corporal anormalmente muy alta. La temperatura promedio corporal en una persona es
más o menos de 98.6oF (37oC).
RIESGO DE INFECCION
El estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un
agente oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas
ESCALA ESCALA
DIAGNOSTICO LIKERT LIKERT
NOC NIC NOC
ENFERMERO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
- Manejo de la nutrición:
Determinar el estado
nutricional del
paciente y su
capacidad para
satisfacer las
necesidades
nutricionales.
Monitorizar las
tendencias de
pérdida y aumento de
peso.
Monitorización de los signos vitales: Nos permite vigilar el equilibrio hemodinámica del paciente.
Monitorización respiratoria: La monitorización respiratoria representa un importante rol en el cuidado del niño con falla respiratoria
aguda. Por tanto, su apropiado uso y correcta interpretación (reconociendo qué señales y variables deben ser priorizadas) deberían
ayudar a un mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y de los efectos de las intervenciones terapéuticas.
Control de infecciones: Los procedimientos de control de infecciones son precauciones adoptadas en entornos de atención sanitaria
para evitar la propagación de enfermedades.
Manejo de la nutrición: Incluye comprobar el estado nutricional de una persona y dar los alimentos o nutrientes apropiados para
tratar afecciones a su vez puede ayudar a que los pacientes se recuperen más rápido y pasen menos tiempo en el hospital.
IV. EJECUCIÓN
- Manejo de la nutrición:
Patrón respiratorio ineficaz r/c Patrón respiratorio. Mejoramiento del patrón Control del patrón respiratorio.
enfermedad respiratorio ineficaz.
http://files.sld.cu/bmn/files/2018/03/salud-del-barrio-marzo-2018.pdf
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%2
0de%20temas%20de%20Urgencia/21.Pediatricas/Neumonia%20en%20
pediatria.pdf
ANEXOS