Artículo de investigación

Rev Sanid Milit Mex 2015;69:440-445.

Dra. Claudia García-Talavera1

Reflejo de Moro. Concordancia Dr. Saúl Garza-Morales2
Dr. Mario Enrique Rendón-Macías3
interobservador en la evaluación de Dr. José Iglesias-Leboreiro4
Dra. Isabel Bernárdez-Zapata5
recién nacidos menores de 48 horas 1
Residente de Pediatría en el Hospital Español, Fa-
de vida cultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle.
2
Neurólogo clínico, neurólogo pediatra, Jefe del
Departamento de Neurociencias, Instituto Nacional
de Perinatología, adscrito al servicio de Pediatría,
RESUMEN
Hospital Español de México.
Antecedentes: los reflejos primitivos, como el de Moro, permiten esta- 3
Pediatra con Maestría en Medicina. UIEC Hospital
blecer tempranamente la integridad del sistema nervioso en neonatos, de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,
aunque su valoración depende de la capacitación del observador. Universidad La Salle, Facultad Mexicana de Medicina.
4
Jefe de la División de Pediatría, jefe de Unidad de
Objetivo: evaluar la fuerza de concordancia interobservador del re- Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Español
flejo de Moro entre grupos médicos relacionados con la atención del de México, profesor de la especialidad en Pediatría
neonato. y Neonatología, Universidad La Salle, Facultad Mexi-
cana de Medicina.
Material y método: ensayo transversal efectuado en recién nacidos 5
Jefa de Cunero fisiológico, Hospital Español de
de término de menos de 48 horas de vida para conocer su reflejo de México, profesora adjunta de la especialidad en Pe-
Moro. La respuesta del neonato video-filmada fue evaluada, indepen- diatría y Neonatología, Universidad La Salle, Facultad
Mexicana de Medicina, México DF.
dientemente, por médicos de distintas especialidades.Se analizó la
concordancia entre médicos de la misma formación y entre todos con
coeficiente de concordancia de Kappa ponderada (Kp).
Resultados: los médicos consideraron con reflejo de Moro simétrico
entre 51 a 85 de los pacientes, entre 7 a 44 como asimétrico y entre 3
a 8 como ausente. La concordancia interobservador entre todos fue de
Kp=0.30 (IC 95% 0.18 a 0.42); entre los médicos generales de Kp=0.49
(IC 95% 0.30 a 0.69), entre pediatras Kp=0.26 (IC 95% 0.02 a 0.50),
entre neonatológos Kp=0.68 (IC 95% 0.51 a 0.85) y entre neuropediatras
Kp=0.55 (IC 95% 0.32 a 0.69).
Conclusiones: la fuerza de la concordancia interobservador en la eva-
luación del reflejo de Moro encontrada entre diferentes profesionales
de la salud relacionados con la atención de los neonatos fue de regular
a mala (según el índice de concordancia de kappa).
Palabras clave: reflejo de Moro, concordancia.

Moro reflex. Interobserver agreement

in the evaluation of newborns under 48
hours old
ABSTRACT
Recibido: 30 de diciembre 2014
Background: Primitive reflexes like Moro reflex allow establishing early Aceptado: 7 de agosto 2015
the integrity of the nervous system in infants, but its valuation depends
on the observer training.
Correspondencia:
Objective. To assess the strength of interobserver agreement Moro Re- Dra. Claudia García Talavera
flex among medical groups related to the management of the neonate. Ejército Nacional 613
Participants and methods. The Moro reflex was induced in 100 term 11520 México DF
infants with less than 48 hours of life. Videotaped neonate’s responses Tel: 5255-9600, ext. 9511
were independently assessed by nine physicians (two family physicians, claudia_talavera.md@hotmail.com

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García-Talavera C y col. Reflejo de Moro. Evaluación y concordancia interobservador

two pediatricians, two neonatologists and three neurologists pediatri-

cians) as present (symmetric or asymmetric) or absent. Inter-observer
concordance among partnership physicians and all together were
estimated by Kappa weighted coefficients (Kw).
Results. Physicians evaluated as Moro reflex symmetrical between 51
to 85 patients, 7 to 44 as asymmetrical, and 3 to 8 as absent. The inter-
observer agreement among all was Kw = 0.30 (CI 95% 0.18 to 0.42),
among of: family physicians Kw = 0.49 (CI 95% 0.30 to 0.69); pediatri-
cians Kw = 0.26 (CI 95% 0.02 to 0.50), neonatologists Kw = 0.68 (IC
95% 0.51 to 0.85), and neurologists Kw=0.55 (IC 95% 0.32 to 0.69).
Conclusions. The strength of the interobserver agreement in the evalu-
ation of the Moro reflex found between different health professionals
related to the management of neonates was fair to poor. (acording to
the kappa index).
Keywords. Moro reflex, agreement.

ANTECEDENTES La mayoría de los médicos aprende a evocar y

evaluar el reflejo de Moro a través de las des-
El reflejo de Moro es una respuesta neurológica cripciones de libros de texto, y de la experiencia
primitiva que aparece a partir de la semana 25 ganada con años de atención clínica. Sin embar-
de gestación y permanece hasta los cuatro me- go, en nuestro conocimiento no existen estudios
ses de vida.1-6 Para ocasionar este reflejo debe previos que hayan evaluado la concordancia
realizarse una extensión brusca de la cabeza del interobservador de este reflejo para establecer
neonato y provocar una caída ligera de ésta hacia cuál es la confiabilidad en la interpretación.
atrás; esta acción provoca en el neonato una Nuestra hipótesis de trabajo fue que: a mayor
extensión de ambos brazos, con flexión de sus capacitación en la conducta neonatal y de
puños y llanto.5,7-10 Esta respuesta se interpreta neurodesarrollo, los médicos interpretan mejor
como una integración anatómica y funcional este reflejo.
normal del sistema nervioso central, por lo que
una respuesta unilateral (asimétrica) o ausente MATERIAL Y MÉTODO
implica sospecha de daño.2,4,5,9
Estudio transversal en el que participaron madres
La valoración de este reflejo requiere su correcta con hijos con menos de 48 horas de nacidos. Cri-
provocación, que debe hacerse como se refirió terios de inclusión: recién nacidos a las 37 o más
antes o con alguna otra acción, como soplar en semanas de gestación, con peso adecuado para
la cara del recién nacido, dejar caer su cuerpo la edad gestacional, con Apgar a los 5 minutos de
bruscamente a poca altura, aplicación de frío o 8-9 puntos, sin malformaciones congénitas ma-
calor en el pecho y golpear suavemente en el yores y con indicación de cuidados fisiológicos
abdomen. También se requiere la capacitación de recién nacido sano, sin importancia de haber
del evaluador en la observación sistemática y nacido por parto o cesárea. En todos los casos
minuciosa del fenómeno. se solicitó consentimiento firmado por el tutor

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 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015

o responsable para la filmación de la respuesta

de Moro. El proyecto fue aprobado por el comité A
de ética e investigación del Hospital Español,
se consideró una investigación sin riesgos por
ser un procedimiento de revisión habitual. La
filmación solo fue para los fines de investigación,
por lo que se aseguró la confidencialidad y el
anonimato de los neonatos.

La provocación del reflejo de Moro la efectuó

un mismo investigador (CGT), un médico reha-
bilitador con capacitación en neurodesarrollo.
La maniobra se llevó a cabo en una mesa de
exploración neonatal, con buena iluminación
y proyección frontal de la cámara. El reflejo se B
evocó después de revisar la integridad física del
neonato en un estado de vigilia. El estímulo se
realizó con elevación cefálica del neonato a 15
cm de la mesa seguido de caída brusca repenti-
na, en una sola ocasión.

Se invitó a participar a 12 médicos a quienes

se informó que deseábamos evaluar el reflejo
de Moro de recién nacidos. No se les dio in-
formación acerca de cómo evaluarlo, solo que
deberían reportar si había o no el reflejo de
forma simétrica o asimétrica o estaba ausente.
Figuras 1a y b y 2

También se les informó que sus evaluaciones

permanecerían en el anonimato y los resultados
se utilizarían con fines de estudio.

Cada médico evaluó, de forma independiente, Figura 1A y B.

a cada neonato (filmación) de quien descono-
cían todo tipo de antecedentes, a través de un
formulario prediseñado donde solo se solicitaba tos evaluados con reflejo de Moro simétrico,
la formación académica. asimétrico y ausente por médico. Para determi-
nar la confiabilidad se calculó la concordancia
El análisis estadístico lo realizó un investigador interobservador por grados académicos. En un
independiente (MERM) quien desconocía el primer paso se calculó con las tres opciones de
grado académico de los participantes. Solo al respuesta por medio de kappa ponderada. Así
final se abrió esta información para emitir los mismo, se analizó la concordancia juntando
resultados. Se resumió la frecuencia de neona- los casos con o sin simetría versus ausencia y se

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García-Talavera C y col. Reflejo de Moro. Evaluación y concordancia interobservador

analizaron con kappa no ponderada. Para cada Cuadro 2. Calificación del reflejo de Moro por los médicos
(n=100)
estimado se obtuvo el intervalo de confianza
de 95%. El análisis estadístico se realizó con el Variable Presente Presente Ausente
programa estadístico Epidad 4.1. Los valores de simétrico asimétrico
concordancia de kappa se interpretaron com: Médico general A 51 44 5
0.8 -1 excelente, 0.60 - 0.79 buena, 0.40 -0.59 Médico general B 73 21 6
regular, 0.20 -0.39 mala y menor a 0.20 no hay Pediatra A 62 30 8
concordancia. Pediatra B 86 11 3
Neonatólogo A 71 24 5
Neonatólogo B 84 10 6
RESULTADOS
Neuropediatra A 67 27 6
Neuropediatra B 87 7 6
Las características de los neonatos evaluados se Neuropediatra C 85 9 6
encuentran en el Cuadro 1. La mayoría nació por
cesárea, sin trabajo de parto. Todos cumplieron
se calificó con reflejo de Moro simétrico, seguido
con los criterios de peso adecuado al nacimiento
de 1 asimétrico (entre 7 a 44, mediana de 21),
y ser de término. Con respecto al sexo 52 fueron
con pocos casos con ausencia del reflejo (entre
masculinos y 48 femeninos.
3 a 8, mediana de 6). Figuras 1a y b y 2

De un total de 12 médicos invitados, 9 aceptaron

El análisis de la concordancia interobservador
participar y pudieron agruparse en: 2 médicos
medido por la prueba estadística de Indice de
generales, 2 pediatras, 2 neonatológos y 3 neu-
kappa mostró ser poco aceptable (kp= 0.30)
ropediatras. Todos evaluaron el reflejo de Moro
entre todos los evaluadores y no se incrementó
filmado de los 100 neonatos, en una sola sesión
significativamente al considerar solo los simé-
que duró entre 45 a 60 minutos.

Como se observa en el Cuadro 2, la mayoría de

los neonatos (entre 51 a 85 con mediana de 73)
Cuadro 1. Características de los recién nacidos evaluados
(n=100)

Variable n Mediana Mínimo- máximo

Edad de la madre, años 27 16 a 44

Número de gestación* 1 1a5
Trabajo de parto
Si 37
No 63
Semanas de gestación 39 38 a 41
Nacimiento por
Parto 36
Cesárea 64
Apgar a los 5 minutos
8 1
9 99
Peso al nacimiento g 3,025 1,930 a 4,265
Talla al nacimiento cm 49 43 a 54
Perímetro cefálico cm 34,5 31 a 38
Figura 2.

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 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015

tricos contra asimétricos y ausentes (Cuadro de forma más frecuente. Tanto los neonatólogos
3). Para determinar si había grupos con mejor como los neuropediatras, en su quehacer diario,
concordancia, en el mismo Cuadro se expo- se enfrentan a diferentes neonatos con grados
ne el análisis en cada uno de ellos. La mayor variables de madurez neurológica y alteración de
consistencia la tuvieron los neonatológos (Kp = la misma por enfermedades, lo que les pudiera
0.68) seguido de los neuropediatras (Kp=0.55). permitir discernir mejor entre una respuesta
Es de notar que entre los neuropediatras 2 de habitual y una aberrante.
ellos tuvieron alta concordancia (B y C), por lo
que el neuropediatra A explicó la reducción en Es importante aclarar que en su descripción
el análisis grupal. Los médicos con más baja inicial se informó acerca de algunos neonatos
concordancia fueron los pediatras, con una de término con ausencia de este reflejo;5,11 sin
evaluación pobre (Kp =0.26). En ningún grupo embargo, el consenso actual es que todo neonato
se observó concordancia cuando se evaluó el debería tenerlo; por tanto, cualquier anomalía
reflejo de Moro de manera dicotómica (simétrica amerita ser investigada.12-15
normal vs asimétrica o ausente).
Nuestro objetivo inicial fue evaluar si los mé-
DISCUSIÓN dicos podrían detectar un reflejo simétrico
contra uno asimétrico; por ello, incluimos solo
El reflejo de Moro es una conducta valorable a neonatos de término con peso adecuado y
tempranamente al nacimiento, asociada con una sin antecedentes de riesgo neurológico. La baja
integridad anatómica y funcional del sistema concordancia traduce que la observación de un
nervioso, de ahí la importancia de su búsqueda movimiento simétrico no es fácil, salvo que exis-
y valoración. Nuestros datos sugieren que los ta total ausencia de un lado, tal hecho muestra la
médicos con mayor capacitación en el neuro- baja concordancia. Pensamos que ese nivel de
desarrollo pudieran tener más claros los criterios diferencia en el movimiento es el juicio por el
para evaluar este reflejo, tal como se observó por que pequeñas variaciones pueden considerarse
su mejor concordancia en la valoración de los anormales para unos médicos y normales para
niños. Otra explicación pudiera ser la de mayor otros. Puesto que se careció de un patrón de re-
capacitación por su ejercicio profesional, en ferencia para medir esta diferencia, no podemos
virtud de la necesidad de realizar esta evaluación aseverar quiénes la evaluaron correctamente.

Cuadro 3. Concordancia entre los médicos de las diferentes formaciones académicas (n=100)

Variable Todas las categorías Simétrico contra asimétrico o ausente

Índice de kappa ponderada Kappa no ponderada
(IC 95%) (IC 95%)

Entre médicos generales 0.49 (0.30 a 0.68) 0.27 (0.10 a 0.44)

Entre pediatras 0.26 (0.02 a 0.50) 0.08 (-0.08 a 0.24)
Entre neonatólogos 0.68 (0.51a 0.85) 0.47 (0.27 a 0.66)
Entre neuropediatras
A contra B 0.55 (0.33 a 0.78) 0.41 (0.23 a 0.59)
B contra C 0.83 (0.67 a 0.99) 0.75 (0.56 a 0.94)
A contra C 0.67 (0.49 a 0.84) 0.42 (0.23 a 0.60)
Entre neuropediatras* 0.55 (0.32 a 0.69)* 0.48 (0.29 a 0.69)
Entre todos 0.30 (0.18 a 0.42)* 0.30 (0.19 a 0.42)*

IC = IC 95%,* Kappa no ponderada.

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García-Talavera C y col. Reflejo de Moro. Evaluación y concordancia interobservador

Nuestro estudio mostró que todos los médicos entre los diferentes profesionales de la salud
encontraron, al menos, 5 pacientes sin este re- relacionados con la atención de los neonatos,
flejo, pero ninguno fue evaluado por todos con fue de regular a mala (según el índice de con-
esta condición, lo que muestra la percepción cordancia de kappa).
diferencial. El porqué una respuesta ausente
puede considerarse asimétrica o simétrica es REFERENCIAS
difícil de contestar. (Figuras 1a y b y 2) En futuros
estudios será necesario efectuar un análisis más 1. Rianne W. Moro’s Reflex. Neurological Eponyms. Oxford
fino con los evaluadores tratando de esclarecer University Press, 2010;160.

cómo lo evaluaron. 2. Volpe J. Chapter 3. Neurological examination: normal and

abnormal features. Neurology of the newborn. 5th ed.
Boston: Saunders, 2008;121-53.
La principal fortaleza de nuestro trabajo fue: 3. Swaiman K, Ashwal S, Ferreiro D, Schor N. Chapter 4.
controlar la maniobra mediante grabaciones, lo Neurologic Examination of the Term and Preterm Infant.
Swaiman’s Pediatric Neurology. 5th ed. Boston: Saunders,
que aseguró que todos los médicos observaran
2012;e43-e59.
al mismo niño en las mismas condiciones. Su
4. Fenichel GM. The Neurological Consultation. Neonatal
carácter independiente permitió evaluar la con- Neurology [Internet]. Elsevier; 2007 [cited 2015 Feb 9].
cordancia relacionada con criterios propios y no p. 1-18. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/
un consenso previo. También por el número de retrieve/pii/B9780443067242500035

neonatos se pudo evaluar mejor su desempeño. 5. Zafeiriou DI. Primitive reflexes and postural reactions in
the neurodevelopmental examination. Pediatr Neurol
2004;31:1-8.
Las limitaciones de este estudio fueron: la canti- 6. Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or
dad de médicos que pudiera no representar a una Is It? Emerg Med Clin North Am 2007;25:921-46.
comunidad mayor, la imposibilidad de que los 7. Swaiman K, Ashwal S, Ferreiro D, Schor N. Chapter 3.
médicos realizaran sus maniobras para estimular Neurologic Examination after the Newborn Period until 2
Years of Age. Swaiman’s Pediatric Neurology. 5th ed. Boston:
este reflejo, el no haber estudiado neonatos con Saunders, 2012;e33-e42.
inmadurez o daño neurológico (cuya respuesta 8. Katona F. How primitive is the Moro reflex? Eur J Paediatr
alterada sería más evidente) y no tener una va- Neurol EJPN of J Eur Paediatr Neurol Soc 1998;2:105-6.
loración intraobservador. 9. Sohn M, Ahn Y, Lee S. Assessment of Primitive Reflexes in
High-risk Newborns. J Clin Med Res 2011;3:285-90.
10. McGraw M. The Moro Reflex. Am J Dis Child. 1937;54:240-
Por el momento, nuestro estudio apoya la ne-
51.
cesidad de capacitación a médicos con escaso
11. Yeomans JS, Li L, Scott BW, Frankland PW. Tactile, acoustic
contacto con neonatos. Quizá retomar la capa- and vestibular systems sum to elicit the startle reflex.
citación, sobre todo en médicos en formación Neurosci Biobehav Rev 2002;26:1-11.
y personal de salud implicado en la evaluación 12. Jaffrey S. Part VII, Chapter 25, Initial evaluation: History and
de estos neonatos (enfermería, terapistas físicos, physical examination of the newborn. Avery’s disease of
the newborn [Internet]. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2012
etc.) porque esta evaluación puede iniciar una [cited 2015 Feb 9]. p. 277-99. Available from: http://www.
búsqueda más intencionada de probable daño crossref.org/deleted_DOI.html
neurológico. 13. Rönnqvist L. A critical examination of the Moro response
in newborn infants--symmetry, state relation, underlying
mechanisms. Neuropsychologia 1995;33:713-26.
CONCLUSIÓN 14. Koch M. The neurobiology of startle. Prog Neurobiol
1999;59:107-28.
La fuerza de concordancia interobservador en 15. Allen MC, Capute AJ. The evolution of primitive reflexes in
la evaluación del reflejo de Moro, encontrada extremely premature infants. Pediatr Res 1986;20:1284-89.

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